Lucien Abenhaïm : Lorsque je suis arrivé à la Direction générale de la santé, j’avais une expérience de chercheur et une expérience de ce qu’était la santé publique dans le monde anglo-saxon. J’avais donc un regard un peu extérieur par rapport à la situation française. J’ai été surpris du fait qu’en France, il n’y a tout simplement pas d’organisation de la santé publique. Il n’y a pas de système. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’institutions et d’acteurs. Au contraire, il y en a pléthore. Il s’agit d’une construction incroyable qui multiplie les institutions et fait qu’on ne sait jamais qui est responsable de quoi. Sur le papier, il y a bien sûr des DDASS, des DRASS et d’autres institutions qui font des programmes. Mais personne n’est jamais responsable de leur mise en œuvre. Cette situation se retrouve sur n’importe quel sujet, du dépistage du cancer à la lutte contre le tabagisme. Cette conjonction entre multiplicité des acteurs et irresponsabilité de fait génère des réunions à n’en plus finir sans qu’il n’y ait jamais personne à qui l’on puisse dire par exemple au bout d’un an, où en êtes-vous en matière de dépistage du cancer du sein ? Mis en parallèle avec l’incroyable centralisation qui caractérise l’administration de la santé, laquelle répond à des fins politiques et bureaucratiques, cela engendre un système qui laisse constamment à celui qui tente d’y intervenir le sentiment de n’avoir aucune action réelle. C’est une énorme différence avec ce que j’ai pu voir au Canada où les régies régionales de santé publique et leurs équivalents locaux représentent un vrai pouvoir et doivent rendre des comptes. Le dépistage du cancer du sein, une des questions sur lesquelles on a un peu avancé, a été typique. Pour mettre en place le dépistage, il a fallu en fait créer d’autres structures, en lien avec les organisations de médecins et les associations.

M. : Quelles sont les origines de cette absence d’influence ?

L. A. : Originellement, le système de santé français de l’après-guerre s’est construit autour du médical et de l’hospitalo-universitaire d’une part, de l’administration d’autre part. Une des raisons pour lesquelles on disait que l’absence de santé publique tenait au pouvoir médical, au renvoi permanent des questions de santé sur le soin. Cela aussi bien dans le colloque singulier entre médecin et patient que dans l’appareil d’État où les questions de santé étaient monopolisées par les hospitalo-universitaires. Cette explication n’est, à mon avis, plus vraie. Ce pouvoir médical n’existe plus. Dans l’appareil d’État son influence est réduite à trois fois rien, aussi bien au niveau des structures que des responsables. Ce, au point où je me suis souvent dit que c’était devenu un handicap, que cette faiblesse du médical dans la prise de décision devenait problématique.

M. : Il y a pourtant le poids considérable de la profession, en particulier de la médecine libérale, à travers ses organisations et ses syndicats ?

L. A. : C’est pour partie vrai. Pour toutes les questions de santé publique qui relèvent du médical, les deux acteurs principaux sont la CNAM et les syndicats médicaux, l’État n’a qu’un rôle marginal. Il n’a pas les rênes du pouvoir. Sur le dépistage du cancer du sein, c’est exactement la situation que nous avons vécue. Tant que l’accord entre la CNAM et les médecins libéraux n’était pas fait, rien n’était possible. Tout se passait au niveau des négociations avec les radiologues sur la nature et le volume de la rémunération. Tant que cela n’était pas réglé, il n’y avait aucun moyen d’avancer sur l’organisation et les conditions du dépistage. Cela a été la même chose au niveau local quand il s’est agi de créer les unités de dépistage. Ceci dit, il faut aussi comprendre que le poids de la médecine libérale est en fait limité. À cause du centrage sur l’hôpital. Un bon révélateur a été, pour moi, la mise en place de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). C’était déjà en cours quand je suis arrivé à la DGS. Les gens n’ont pas réalisé à quel point cette réorganisation a changé les choses. Tout ce qui était de l’ordre de la santé publique et aussi du libéral est d’une certaine façon tombé dans le champ de l’organisation des soins. Le libéral, en particulier, est entré dans une structure gravitant totalement autour de l’hôpital. Par exemple des réseaux où tout est compris comme une périphérie de l’hôpital, organisant les transferts de, et vers ce dernier. Au moment de la préparation du plan cancer, j’ai par exemple demandé à la DHOS de nous fournir quelque chose sur la médecine libérale. Elle n’avait pas de données. On ne réalise pas à quel point la médecine libérale reste comprise comme s’il s’agissait uniquement de soins. En ce sens, c’est un prolongement de l’hôpital, donc il n’y a même pas besoin d’avoir un bureau qui s’en occupe et qui réfléchisse à ce qui s’y fait. Cela pour le contenu. En parallèle, notamment du côté de la CNAM, les pratiques de ville sont surtout conçues comme un enjeu de négociation syndicale et professionnelle. La médecine libérale comme acteur de santé publique n’existe donc nulle part. C’est un problème si l’on songe à ce que font les médecins généralistes, leur activité est à 80 % une activité de santé publique. Tous leurs actes en relèvent et ils font en fait bien peu de soins.

M. : Mais collectivement, ils partagent cette vision centrée sur le soin et l’hôpital.

L. A. : Absolument. Leur rôle n’est pas pensé comme celui d’acteurs de santé publique. Pas plus qu’ils ne se voient de cette façon. Une des choses que j’ai tentées était la création d’un contrat de santé publique. Celui-ci a été formellement adopté. Mais il n’a jamais été mis en place. L’idée était d’inscrire dans la convention un contrat de santé publique par lequel les médecins auraient dans leurs attributions pour la CNAM de passer une partie de leur temps à des activités de santé publique et d’être rétribué pour cela. La CNAM et la Direction de la sécurité sociale se sont battues pour que ce contrat soit ramené à un dispositif de vacations. Par exemple, pour aller faire des cours sur le tabac dans les écoles. Ils ont refusé qu’une partie de l’activité médicale relève de la santé publique pour des raisons de contrôle. Comme s’il était plus difficile de savoir ce que les médecins font quand il s’agit de santé publique que quand ils prescrivent des médicaments. Il y a en fait une volonté de garder les relations où elles en sont. C’est-à-dire de s’en tenir à cette négociation syndicale sur la rémunération des actes. L’ironie de l’histoire est que cela a engendré une bureaucratie sans effets. Le grand mythe en France, c’est la faiblesse du contrôle médical. En fait le contrôle médical occupe plus de 10000 personnes (environ 3000 médecins plus 7500 administratifs). Soit plus que l’ensemble de l’administration sanitaire. Mais il ne s’agit ni de contrôler les médecins hospitaliers, ni ceux de l’industrie pharmaceutique. Ces 10000 personnes s’occupent des 100000 praticiens libéraux. Le ratio est très élevé. Mais avec aucun effet réel sur l’évolution des pratiques. Le résumé de tout cela est qu’on a affaire à une machine très bureaucratisée, avec une multiplicité paralysante des acteurs. Il n’y a pas de système, il n’y a pas de logique de décision. De ce point de vue le contraste avec le Canada ou l’Angleterre est frappant. On a beaucoup décrié la situation britannique. Mais là au moins, il y a une logique. L’image est qu’on y est très mal soigné. Par rapport à n^os standards, c’est sans doute vrai. Mais il faut prendre en compte le fait que les dépenses de santé représentent seulement 7 % de leur PIB. Je n’ose pas imaginer la catastrophe si en France on était au même niveau de dépenses.

M. : L’une des spécificités françaises, en matière d’organisation du champ académique et scientifique, est que l’épidémiologie a, du fait de son histoire et de ses structures, été largement séparée de la santé publique, en tant qu’administration et en tant qu’action. Est-ce un des paramètres des difficultés rencontrées ?

L. A. : On a affaire à la plus grande déconnexion qu’on puisse imaginer. On a d’un côté les publications prestigieuses dans les revues internationales émanant d’un petit groupe de spécialistes. De l’autre, le travail de terrain. Et très peu de liens entre les deux. Au Canada, les deux choses sont beaucoup plus liées. À Montréal, on rencontre plus d’épidémiologistes de haut niveau à la régie régionale de santé publique, l’équivalent de la DRASS, qu’à l’université. Ou que dans toutes les structures de recherche parisiennes. C’est inimaginable ici. Une illustration parlante. À la DGS, on a essayé de créer un système de délégation pour des médecins qui viendraient travailler dans l’administration. On a passé des centaines d’heures à discuter pour rien. Non pas parce que les médecins ne le voulaient pas – nous avions beaucoup de volontaires – mais à cause de la résistance de l’administration. Un des enjeux de la santé publique en France, c’est d’arriver à contourner l’appareil d’État en créant des lieux spécifiques comme ces régies canadiennes. Un des échecs de ces dernières années est ainsi le fait que dans un gouvernement qui ne cesse de parler de décentralisation, la seule chose qui a finalement été centralisée à nouveau est la santé publique.

M. : Une autre explication de ce peu de poids de la santé publique est la prégnance de la culture biomédicale…

L. A. : C’est moins cela que l’absence de prise en compte des données de l’épidémiologie et des résultats de la recherche en santé publique. Ce n’est pas très surprenant du côté des politiques dont ce n’est pas le problème. Ce n’est pas non plus très étonnant du côté des hauts fonctionnaires qui, passant d’une administration à une autre, n’ont jamais le temps de s’approprier les connaissances dans un domaine spécifique. Mais cela renvoie aussi à ce que je disais sur la faiblesse du pouvoir médical. Il y a une hostilité extrêmement forte vis-à-vis de la médecine au sein des cabinets ministériels et de l’État. L’absence de paradigme de santé publique n’est pas liée à la présence d’un autre modèle médical, scientiste ou centré sur le soin. Cela a pu être le cas. Mais ce n’est plus vrai. Cette absence résulte d’un désintérêt et d’une méfiance globale de l’État pour tout ce qui touche à la médecine et aux médecins. Tout ce qui est fait est le plus facile, ce qui coule de source. Par exemple, acheter les médicaments dans les hôpitaux, et pour ce qui est de l’État, passer un accord sur leur prix. Mais ces actions ne sont pas portées par un discours et une politique. On n’a pas affaire à un paradigme, seulement à la transposition des routines de l’intervention. On encadre financièrement les soins. Mais on est par exemple incapable de mettre sur pied un programme traitant de comment utiliser les médicaments. On est même incapable d’utiliser les bases de données pour savoir ce qu’on en fait au quotidien. Je me suis battu pour pouvoir utiliser les banques de données de la CNAM. Les choses commencent juste à bouger.

M. : Un des grands changements des questions de santé publique au cours des vingt dernières années a été l’irruption de la question des risques sanitaires avec en réponse la création des agences…

L. A. : C’est une évolution importante mais à mon avis incomplète. Le modèle de l’AFSSAPS n’a pas été généralisé et c’est regrettable. Ni l’AFSSE, ni l’AFSSA n’ont un rôle équivalent au pouvoir de décision de l’AFSSAPS sur les produits de santé et donc des moyens correspondants. En conséquence, la gestion du risque est bancale. On met du risque là où il n’y en a pas comme dans le cas des OGM qui est plus un problème de contrôle et d’environnement qu’un problème de sécurité sanitaire. La réforme a été incomplète parce qu’on a, en matière alimentaire et environnementale, laissé le contrôle à l’administration et au politique. On a certes, via l’expertise des agences, introduit des données. Mais on a gardé la primauté du politique. On peut bien sûr se demander si le schéma de l’AFSSAPS est le bon. Si les scientifiques sont capables de prendre de meilleures décisions que les politiques. On a accepté cette idée dans le domaine du médicament puisque l’agence évalue et décide des autorisations d’utilisation. Le ministre intervient à un autre niveau, sur le remboursement, sur la prise en charge collective. Je ne vois pas en quoi cette répartition des rôles ne serait pas valable pour la sécurité alimentaire ou environnementale. Bien sûr les scientifiques ne sont pas exclus de pression, de lobbying. Mais je crois que si les politiques gardent la décision, on mélange en permanence les niveaux et en dernier ressort les politiques se privent de la possibilité du contrôle. De plus, la méfiance du public perdure.

M. : Le débat public sur les risques n’est-il pourtant pas un moyen de « repolitiser » des décisions qui ne sont pas que techniques ?

L. A. : Je ne crois pas qu’on puisse séparer l’évaluation du risque de sa gestion. Un élément d’information n’a de sens que par rapport à l’action que l’on peut ou veut prendre. C’est le problème des agences qui ne font que de la veille et qui du coup peuvent devenir irresponsables, avec des avis du type « tout risque n’est pas exclu ». Mais il n’y a pas de raisons de penser qu’une agence va prendre une plus mauvaise décision qu’un ministère, l’AFSSA que la Direction générale à l’agriculture. Au contraire, car elle est tout de même un peu plus indépendante et plus respectueuse des données scientifiques. La situation actuelle est paradoxale. Par exemple l’AFSSA dit « l’importation de viande britannique peut présenter un risque » mais sans avoir la responsabilité des conséquences de ce qu’elle dit. L’administration résiste des quatre fers pour prendre une décision de santé publique et entend préserver les marchés agricoles. Puis brusquement, sous la pression de l’opinion, on bascule et on prend des mesures drastiques. On lâche tout pour un risque zéro impossible à garantir. On a beaucoup progressé dans la gestion du risque, en particulier pour organiser l’expertise. Je crois toutefois qu’on devrait avoir des agences proches de celles des États-Unis (comme la Food and drug administration ou l’Environmental protection agency) qui prennent des décisions sans lien structurel avec la gestion économique. Aujourd’hui, le mode d’existence du ministère de la Santé devient celui de la gestion du risque sanitaire et des crises. Il est très sollicité que sur ces questions : légionellose, listériose, vache folle et antennes relais. Cela oblitère complètement les questions de santé publique. Je pense qu’il faut sortir complètement les questions de sécurité de son orbite pour pouvoir parler des questions de santé.

M. : Les profanes n’ont donc aucun rôle à jouer dans la définition de ce qui doit compter comme risque ?

L. A. : Par rapport au public et à l’opinion, le rôle des données scientifiques est peut-être d’abord de diminuer l’incertitude et de réduire la perception des risques. Prenons l’affaire des vaccins contre l’hépatite B. Ma position a été double. D’une part, de dire que ce n’était pas aux associations de dire s’il y avait un risque ou non. Si les scientifiques n’en étaient pas capables, ce n’est pas les associations qui allaient pouvoir le faire. D’autre part, il fallait reconnaître qu’on avait un problème social, lié à la perception des dommages potentiels du vaccin, à gérer. Donc, en l’occurrence, de décider d’indemniser. Il fallait séparer les deux. Mon avis est qu’il faut faire entrer dans le risque (son évaluation scientifique) ce qui relève du risque et non pas y mêler des enjeux qui relèvent d’horizons conceptuels et paradigmatiques complètement différents. Le risque, c’est ce qui peut être mesuré. Si vous ne voulez pas de la viande britannique parce que vous n’avez pas confiance, que vous pensez que leurs abattoirs ou leurs contrôles ne sont pas fiables, ce n’est pas un problème de risque, c’est un problème politique. Je ne pense pas que la mise sur le marché d’un médicament soit une décision politique. Je ne pense pas que la décision de retirer des œufs contaminés soit une décision politique. La première ne l’est plus. La seconde l’est toujours. Ce qui est politique c’est de dire, dans le domaine du sida, que l’on est d’accord pour avoir une politique compassionnelle dans les essais cliniques. Savoir si on le fait sur telle ou telle molécule en fonction de son intérêt clinique, ce n’est pas politique. En France, on a tendance à laisser tout à la prééminence du politique et du coup, à avoir une gestion superficielle qui empêche de prendre des mesures de fonds. Autour du risque, on a créé un discours politique. Mais ce n’est qu’un discours.

M. : Quel est le sens, dans ce contexte, de la loi de santé publique actuellement en discussion au Parlement ?

L. A. : Elle a été le résultat d’arbitrages complexes. Son premier mérite est de rappeler aux différents acteurs que la santé publique est une priorité. Pour lutter contre le morcellement et la dispersion. Normalement il devrait en sortir des structures plus opérationnelles que ce qui existe à l’heure actuelle. Même si on est loin d’avoir une réforme de l’ampleur de celle qu’avaient fait les Canadiens en 1974. En France, c’était le maximum de ce qui était politiquement souhaité. J’aurais voulu aller beaucoup plus loin. En particulier transférer aux régions la responsabilité politique et juridique de la santé publique en donnant à l’État central un rôle de contrôle et d’inspection. Pour moi, ce serait cela une grande réforme. Avec des agences régionales de santé publique. C’est l’inverse qui a été fait. Parce que le Ministre était pour une recentralisation. Mais aussi la plupart des acteurs. En l’état, c’est quand même une étape importante. Parce que cela va créer des groupes s’occupant de santé publique globalement au niveau régional, là où il avait une dispersion totale.

M. : Les inégalités de santé y occupent une position marginale, aussi bien en termes d’objectifs que d’indicateurs. À quoi cela est-il dû ?

L. A. : Les objectifs ont été rédigés par la DGS. L’approche par pathologie, j’en suis responsable. Volontairement, par opposition au modèle habituel de la santé publique. Cette entrée a fait beaucoup débat. L’idée était de dire qu’il fallait un premier étage sur lequel on ne s’est jamais engagé en France. Je voulais éviter un discours trop général trop éloigné de la médecine et de la maladie. Du coup, on a moins mentionné les facteurs généraux de la santé, y compris les facteurs sociaux. On aurait pu tenter une approche dans laquelle on réintroduisait le problème pour chacun des enjeux, pour le cancer, pour les maladies cardio-vasculaires, etc. Mais pour le faire on manquait cruellement de données. On sait par exemple que les ouvriers meurent plus jeunes. Et c’est à peu près tout. Ce qui nous ramène à la place de l’épidémiologie dans le système de santé français. On a quelques indicateurs très généraux. Mais rien de plus. On aurait toujours pu rajouter une phrase ici ou là. Mais cela ne donnait pas d’objectifs précis. Je suis conscient du risque qu’il y a à dire que la santé ce sont les cent objectifs techniques retenus dans la loi. Le risque serait par exemple que l’on dise « le cancer, c’est le tabac et donc la conséquence des comportements individuels ». Ou encore que « l’obésité, c’est la conséquence du fait que les gens mangent mal ». Ce qui n’est évidemment pas vrai. Il y a le rôle des facteurs environnementaux. Il y a celui de l’industrie, la publicité, le fait qu’on soit dans une société marchande. Par rapport aux discussions des années quatre-vingt, lorsque la gauche est arrivé au pouvoir et que l’on discutait beaucoup de ces relations entre le social et le sanitaire, notre responsabilité a été d’essayer de sortir de la généralité, d’essayer de trouver un niveau intermédiaire. C’était un choix stratégique, fonction d’où nous partons. Ce, d’autant plus que le discours sur les inégalités est omniprésent mais de façon rituelle, à un niveau de généralité qui le rend inopérant. Il est présent du matin au soir à la DGS, dans les DRASS et en même temps il n’a absolument aucune prise sur les décisions qui pourraient influer les déterminants sociaux de la maladie. Une fois le discours passé, il n’y a aucune action précise qui en découle. Le choix a été de définir des objectifs pour lesquels on peut imaginer une prise. Je reconnais que c’est une approche en apparence technocratique. Mais au moins, elle introduit l’obligation de se fixer des objectifs mesurables et clairs. Cela me semble une étape totalement indispensable, compte tenu de là où nous en étions. •