Mais cette mise en compatibilité est devenue plus centrale ces dix dernières années encore avec le développement de la flexibilité à tous les niveaux de l'industrie, la reconnaissance du caractère distribué des organisations et l'impératif d'adaptation à la demande de la clientèle. Ce qui, selon Dodier, a « élevé la négociation au rang de principe généralisé des rapports établis entre l'ensemble des acteurs » (p. 261). Il semble ainsi que le développement des organisations flexibles reconnaisse la négociation, à la fois comme un principe de fonctionnement nécessaire, et comme une compétence à part entière pour les acteurs.

Toutefois, même dans ces organisations flexibles, l'objet commun du travail reste largement encadré par des spécifications, une certaine standardisation, et une mise en compatibilité au moins minimale des tâches et des actions, des pratiques et des outils demeure assurée en amont par une organisation du travail et de la coordination ou dans le cas de la sous-traitance par des impératifs en termes d'objectifs, de cahiers des charges et de normes ISO. Enfin, même si le statut de l'emploi lui-même est à géométrie variable et le système d'autorité moins clair qu'il n'était, des embauches sont faites, des contrats régissent le travail à effectuer, des responsables sont en charge des produits.

Or, dans certaines nouvelles formes de production de service qui se développent en réseau dans différents secteurs (travail social, médical, notamment), c'est le produit lui-même qui est adaptatif en fonction de chaque client. Quant aux modalités de sa production et de sa dispense, elles doivent être co-configurées entre plusieurs acteurs économiques indépendants, de statut hétérogène (public/privé/associatif/libéraux), plus ou moins différents à chaque fois, sans autorité, sans pouvoir pour requérir les professionnels nécessaires et imposer modes opératoires ou normes de qualité. Sur la base d'une étude ethnographique menée dans un de ces nouveaux services, un Réseau Ville-Hôpital-Clinique (Barcet, Bonamy, Grosjean, Martin, 2002; Henry, 2002), nous montrerons que la négociation y devient le principe constitutif de la production du service, tant en ce qui concerne la définition même du produit que ses modalités de production. En l'absence d'autorité sur les acteurs et d'organisation les reliant, elle est la seule ressource pour rendre compatibles les divers systèmes d'activité (domestique, médicale hospitalière / privée, associative, citoyenne, libérale, commerciale...) des partenaires indépendants qui ont à y contribuer. Elle s'exerce à deux niveaux : au niveau du soin de chaque patient à domicile, et au niveau de la co-configuration de nouvelles pratiques visant à l'amélioration générale de la qualité des soins par l'homogénéisation des pratiques et à la diminution corrélative des coûts quotidiens de transaction des partenaires engagés dans la configuration du soin de chaque patient.

Mais l'analyse des effets de ces différents aspects contextuels est loin d'être réalisée et la manière dont ce type de négociations se déroulent effectivement a été peu étudiée. L'étude des interactions enregistrées en milieu de travail, telles qu'on les trouve dans les travaux se réclamant assez largement de courants dits « d'action située », menés dans le cadre des Workplace Studies d'inspiration ethnométhodologique (Goodwin et Goodwin, 1996) et du groupe « Langage et Travail » en France (Grosjean et Lacoste, 1999 ; Borzeix et Fraenkel, 2001) a contribué à mettre en évidence divers aspects que les études plus sociologiques laissaient dans l'ombre et notamment différents mécanismes langagiers de coopération et d'ajustement entre les interlocuteurs. Ces modes d'approche ont permis de regarder autrement les négociations de travail, du point de vue de leur déroulement effectif (Ehlich et Wagner, 1995) et de montrer, à partir du matériau langagier, que l'intrication entre négociations sur les objets, le sens, les places, les identités et le travail de face était consubstantielle aux interactions de travail (Sarangi et Roberts, 1999, Grosjean et Mondada, 2004,).

Les théories de l'activité issues de l'approche fondatrice de Vygotski (1920), développées ensuite par Leontiev (1978) et élargies par Engeström (1987) aux situations de travail complexes et collectives, offrent un modèle théorique issu de la psychologie permettant d'intégrer les dimensions situées et contextuelles auxquelles Strauss accordait tant d'importance, mais dans un cadre centré sur l'activité de travail et non sur l'étude de l'ordre social comme chez cet auteur. Selon le modèle proposé par Engeström, l'activité des sujets passe, pour réaliser son objet, par des médiations diverses - médiations symboliques dont le langage est le cœur - et par des outils divers. L'activité individuelle est aussi collective et socialement définie. Du fait de leur place dans la division du travail, les divers professionnels utilisent des outils et des médiations spécifiques et obéissent à des règles liées à leur communauté de travail. Ce qui génère des manières de voir divergentes, des contradictions, voire des conflits entre leurs systèmes d'activité tant pour la définition de l'objet de leur activité que pour ce qui concerne les règles et les moyens à mettre en œuvre. Pour la théorie de l'activité, ces contradictions de règles, les interprétations diverses et parfois conflictuelles des définitions de l'objet de l'activité et la visibilisation qui en est faite lors de conflits et d'explicitation sont sources de développement. Curieusement pourtant, la question de la négociation qui pourrait y être centrale n'est pas réellement traitée.

Pour notre part, dans un travail récent, certains d'entre nous (Grosjean 2004; Henry et Grosjean 2004) ont cherché à lier théorie de l'activité et analyse des interactions dans l'étude des négociations dans les services. En utilisant une définition de la négociation proche des définitions de sens commun et de celle d'Ehlich et Wagner (1995) comme « tentative de résolution de divergence et/ou de conflit d'intérêts entre personnes interdépendantes contraintes de trouver une solution dans la réalité », nous avons étudié ces conflits entre systèmes d'activité dans les services en analysant les interactions et les négociations qui s'y déroulent. Nous avons notamment étudié l'enchaînement des interactions et des négociations nécessitées par la prise en charge d'un des malades de ce réseau de soins. Ces analyses permettent de rendre visible l'objet des conflits et la nature des contradictions qui surviennent entre les divers systèmes d'activité. Elles font aussi apparaître les ressources différentielles de la négociation (ressources argumentaires et d'action) en fonction des sites, des systèmes d'activité, des dispositifs, validant ainsi la nécessité d'étudier le contexte structurel et local mais aussi le détail des interactions pour faire une théorie de la négociation.

Le RVHCM réalise un « service global » (Barcet, Bonamy, Grosjean, 2003) dans le sens « d'une combinatoire d'actes de nature différente mais complémentaires entre eux afin que la solution soit complète et dans une large mesure acceptable » (p. 1910) et choisie par le client qui peut en réaliser une partie. Ce service est rendu au confluent de systèmes d'activité hétérogènes : celui de l'hôpital, celui des patients et des familles, celui du centre de coordination, ceux des divers professionnels de ville, médecins, infirmiers, kinésithérapeute, celui des assurances sociales. À la lumière des théories de l'activité, on peut alors faire l'hypothèse que les contradictions innombrables qui surgissent entre ces systèmes d'activité lors de la mise en place du service vont générer nombre de négociations qui peuvent être source de développement pour le réseau. Nous avons pu les étudier lors d'une recherche ethnographique centrée sur le fonctionnement de ce réseau (Bonamy, Barcet, Grosjean, Martin, 2002; Henry 2002).

L'articulation de trajectoire est centrée sur chaque patient et vise à rendre compatible les actions et les types de tâches des différents professionnels contribuant aux soins. À l'hôpital, elle est partagée entre différents acteurs; les médecins y jouent un rôle important. Dans le réseau, cette articulation de trajectoire constitue le cœur du travail des infirmières coordinatrices. Centrée sur chaque patient, l'articulation de trajectoire vise à définir un dispositif de soins particulier pour chaque patient du fait de son domicile et à organiser une petite structure contingente ad hoc composée d'acteurs et d'actants divers y compris le patient et sa famille, réunis autour d'un objectif, le retour et le maintien à domicile du patient. Déjà fort complexe à l'hôpital, l'articulation de trajectoire l'est bien plus encore en réseau.

À l'hôpital, l'articulation opérationnelle a pour but de coordonner pratiquement et temporellement l'activité des différents protagonistes entre eux pour le soin de tous les patients présents dans le service et d'organiser l'activité des acteurs professionnels de l'équipe dans le temps. Elle a peu de place en réseau car il n'y a pas d'équipe s'occupant d'un groupe de patients comme dans un service hospitalier. Dans le réseau, les négociations liées à ce niveau sont en grande partie intégrées à celles relevant de l'articulation de trajectoire.

L'articulation structurante est centrée sur l'organisation en amont de la coordination et de la coopération. À l'hôpital, elle dépend en partie de l'organisation générale de l'hôpital; surveillantes et chefs de services, en relation ou non avec le reste de l'équipe soignante, prennent en charge la partie locale de cette articulation structurante, souvent très déterminante pour les pratiques des soignants, la coordination et la coopération. Dans le réseau, l'articulation structurante porte sur la structuration des pratiques en réseau, la production collective de savoirs et de procédures à l'usage des professionnels et des patients et de leur entourage, et l'organisation du fonctionnement du réseau lui-même. Le Président du réseau et la cellule de coordination (infirmières, coordinatrices, assistante coordinatrice, animateur réseau) en sont les animateurs, et ils réunissent régulièrement divers partenaires du réseau selon des configurations ad hoc en fonction des questions à traiter, divers partenaires du réseau (Caisses d'assurance maladie, pharmaciens d'officine, infirmières et médecins libéraux...) qui se sentent concernés.

Les étapes de cette co-configuration du dispositif supposent de prendre des décisions successives qui sont sources de très nombreuses négociations entre systèmes d'activités.

Une fois la décision de sortie entérinée, l'infirmière coordinatrice établit une sorte de schéma « idéal » de sortie sur la base d'un recueil d'information et d'une analyse de situation [5] médicale, familiale et sociale réalisée auprès des professionnels médicaux et paramédicaux du service hospitalier, auprès de la famille et du patient avant sa sortie de l'hôpital. Ce premier canevas du dispositif de prise en charge est en fait proposé dès les premiers entretiens par l'infirmière coordonnatrice (désormais : IC) en fonction de ce qu'elle estime nécessaire étant donné l'âge, la pathologie, le traitement du patient, la structure du domicile, la situation familiale de celui-ci et des financements possibles. Il tient compte aussi des inférences que fait l'IC sur la disponibilité des professionnels et des alternatives possibles (maison de retraites, de convalescence...).

Dès l'étape d'analyse de la situation, le schéma idéal va faire l'objet de négociations à tous les niveaux et sur plusieurs plans à la fois : il faut en effet satisfaire à la fois aux dimensions techniques du soin, tenir compte de l'état psychique et physique du malade et de ses proches ainsi que de leur disponibilité, de la situation du domicile, de la dimension économique (financement du dispositif retenu) et enfin de la disponibilité des professionnels. Il faut que le dispositif permette le soin et qu'il soit accepté par les familles.

Dans un certain nombre de cas, le retour à domicile n'est pas vraiment souhaité par les patients et/ou par les familles, le dispositif proposé leur paraissant trop léger faute de disponibilité familiale, de professionnels disponibles, de revenu ou d'assurances. Mais il n'y a pas d'alternative car l'absence de lits à l'hôpital et dans les maisons de retraite contraint au retour. La négociation avec les patients et les familles s'exerce ainsi sous de fortes contraintes, avec peu de marges de négociation, comme on le voit dans l'extrait suivant.

Dans cet exemple, assez typique, une prise en charge satisfaisante pour tous ne peut être trouvée : ce sont des objets (un lit médicalisé à barrière, une télé-alarme) qui jouent le rôle de recours, avec les limites qu'on imagine (refus du patient d'avoir des barrières, télé-alarme qui alerte la famille constamment...).

Parfois au contraire, le dispositif prévu par l'IC paraît trop lourd aux patients et/ou aux familles et les négociations portent sur l'allègement de ce dispositif. C'est notamment le cas avec des femmes qui acceptent mal de voir leur domicile envahi par des aides diverses.

Enfin, le dispositif une fois établi peut aussi être remis en cause par chacun de ces partenaires ou/et par une évolution de l'état du patient ou des aidants.

En mettant en jeu à la fois des valeurs (le confort du malade, ses désirs ceux de la famille, la sécurité médicale), des impératifs économiques macro-économiques (le coût de la santé) et leurs effets (la diminution des lits d'hôpitaux), des mondes sociaux et des systèmes d'activité hétérogènes (vie domestique, médecine hospitalière, libérale, associations, assurance maladie..) elles mettent en évidence nombre de contradictions et obligent les acteurs, pour contribuer au même dispositif, à ajuster le diverses dimensions de leurs systèmes d'activité.

Le cadre de cet article ne permettant pas d'aborder plus avant cette question, nous prendrons un seul exemple de ce type de travail, celui du « groupe pharmacien » qui a été et reste prioritaire du fait des ses conséquences pour les patients.

Il y a ainsi des incohérences importantes entre les systèmes d'activités de l'hôpital et ceux de la ville. Les contradictions sont à la fois d'ordre économique, d'ordre technique et d'ordre juridique. Elles ont des effets sur la sécurité des soins, l'égalité de traitement et d'accès aux soins.

Pour y remédier des réunions ad hoc sont organisées avec les partenaires concernés (pharmacies et infirmiers libéraux, médecins hospitaliers, pharmacien-conseil de la Caisse Primaire d'assurance maladie) afin de définir de nouvelles pratiques et les stabiliser dans des écrits : liste de matériel et de médicaments, ordonnances-types, liste de prestataires sont ainsi établies entre l'hôpital et les officines de ville afin que les médecins prescrivent correctement et que le matériel le plus couramment prescrit par le réseau soit toujours immédiatement disponible en ville. Ces listes sont diffusées auprès des pharmacies et des médecins prescripteurs.

Les limites de ce type de travail se font toutefois assez vite sentir : les participants professionnels aux soins sont très nombreux, répartis sur toute la région, et personne ne peut les contraindre, ni à participer à ces réunions qui prennent sur leur temps de travail et amputent leur revenu d'autant, ni même à adopter les modes de travail proposés.

1) Au niveau de la production directe du service au client (articulation de la trajectoire du patient), du fait de la double singularité du soin en réseau : singularité du malade (sans possibilité de traiter cette singularité « à grande échelle » comme à l'hôpital), singularité du dispositif de soin du fait du domicile, de l'entourage familial, et des possibilités locales des professionnels. Ce traitement singulier de la singularité nécessite pour chaque patient la négociation et la renégociation du dispositif de soins et des modalités de sa mise en œuvre avec tous les partenaires concernés.

2) À un niveau plus structurant, la négociation y a été instituée autour de questions spécifiques dont le traitement apparaît prioritaire pour le bon fonctionnement des dispositifs de soins en réseau. Les solutions trouvées ne sont pas disponibles telles quelles, elle ne le sont, là encore, que par co-configurations entre partenaires. Elles sont structurantes car susceptibles de régler certaines questions récurrentes liées aux particularités de chacun des systèmes d'activité et aux contradictions que ces particularités génèrent dans la production commune et quotidienne du soin en réseau. Les pratiques plus formalisées qu'elles tendent à instaurer sont susceptibles de limiter des coûts de transaction qui resteront certainement importants, mais qui pourraient être restreints dans l'avenir à ce qui est constitutif même du service, à savoir la définition d'une configuration adaptative et singulière pour chaque patient entre partenaires professionnels, patients et familles. Toutefois leur institution est très précaire. En l'absence d'incitation financière et de contrainte institutionnelle, de représentativité des professionnels libéraux qui négocient à ce niveau, la négociation reste soumise à la bonne volonté de quelques uns. Leur diffusion par le Portail Internet du Réseau est certes importante, mais insuffisante pour la diffusion de nouvelles pratiques susceptibles d'assurer l'égalité de traitement des patients à travers le territoire. En réalité, pour l'instant [6], seuls le rayonnement du réseau, son poids en matière d'information et d'orientation des patients, la pression que ces derniers, s'ils sont bien informés (et s'ils ont des alternatives), pourraient exercer sur des praticiens et pharmaciens soucieux de garder leur clientèle, ainsi que l'attraction de pratiques moins coûteuses pour chacun, peuvent permettre leur diffusion.

La négociation se révèle ainsi constitutive de la pratique du soin en réseau, non comme mode de régulation, mais beaucoup plus fondamentalement comme la seule ressource utilisable pour mettre en compatibilité les systèmes d'activité fondamentalement hétérogènes nécessaires au soin de chaque malade et de tous les malades. La négociation est à la fois le révélateur des contradictions provenant de cette hétérogénéité, son mode de visibilisation, mais c'est aussi un moteur d'évolution et de développement quand elle est, non seulement instituée, mais réellement instituante. Elle implique de la part des acteurs des types de compétences et de pratiques spécifiques.