En un demi-siècle, de 1950 à 1995, la carte européenne des espérances de vie a complètement changé (Vallin et Meslé, 2001). En 1950, le quart nord-ouest de l’Europe, qui bénéficiait des meilleures espérances de vie, s’opposait nettement aux régions méditerranéennes et orientales assez largement défavorisées; en 1965, ce relief géographique s’était beaucoup émoussé, témoignant d’une spectaculaire homogénéisation, la plupart des pays du Sud et de l’Est ayant comblé en moins de vingt ans l’essentiel de leur retard sur ceux du Nord-Ouest (figure 1). Cependant, depuis le milieu des années 1960, la situation s’est de nouveau complètement modifiée. La crise sanitaire qui a frappé les pays d’Europe de l’Est, alors sous régime soviétique, y a considérablement freiné les progrès, voire même entraîné dans certains cas un recul de l’espérance de vie, notamment chez les hommes; dans le même temps, le progrès qui, dans les années 1960, avait marqué le pas à l’Ouest y a repris de plus belle avec le recul des maladies cardio-vasculaires. Cette formidable divergence aboutit, en 1995, à une nouvelle carte des espérances de vie européennes où l’ancien rideau de fer correspond à une ligne de fracture majeure.

Ce passage d’une période de convergence générale, dont le milieu des années 1960 marque la fin, à une phase de divergence Est-Ouest est illustré par la figure 2, où ont été tracées les trajectoires de l’espérance de vie de quatre pays assez représentatifs des quatre types d’évolution sanitaire vécue en Europe : la Suède, l’Italie, la Pologne et la Russie. De la seconde guerre mondiale aux années 1960, les espérances de vie des quatre pays ont fortement convergé. On note en particulier le rattrapage spectaculaire effectué par la Russie de la fin des années 1940 à la fin des années 1950. En une décennie, l’écart d’espérance de vie avec la Suède est passé de plus d’une vingtaine d’années à moins de 10 pour les hommes et même à 3 pour les femmes. Quoique le phénomène y ait été plus précoce, l’Italie et la Pologne ont aussi durant cette période considérablement réduit leur écart à la Suède. Au début des années 1960, toutes les conditions semblaient ainsi réunies d’une prochaine uniformisation des niveaux d’espérance de vie, conforme au schéma de la transition épidémiologique d’Abdel Omran (1971), aux alentours d’un plafond que la Suède semblait en passe d’atteindre.

En réalité, deux événements sont à l’origine de la divergence. Tout d’abord, le progrès sanitaire ne s’est nullement cantonné à la réduction des maladies infectieuses comme le prévoyait Abdel Omran. De nouvelles voies d’accroissement de l’espérance de vie ont vu le jour avec, d’une part, les succès remportés sur les maladies cardio-vasculaires et sur certains cancers et, d’autre part, le coup d’arrêt donné au développement de certaines maladies dites « de société » comme l’alcoolisme, le tabagisme ou les accidents. L’espérance de vie suédoise qui semblait devoir plafonner a au contraire repris (chez les hommes) ou continué (chez les femmes) sa progression. La convergence entre pays de l’Ouest ne s’en est pas moins accentuée comme le montre ici le cas de l’Italie, les pays méditerranéens poursuivant le rattrapage de leur retard historique. Mais, second événement majeur, les pays communistes qui avaient été si rapides à combler leur retard dans le domaine des maladies infectieuses échouent complètement à suivre la nouvelle voie empruntée par les pays de l’Ouest. C’est ainsi qu’en 1995, après trente ans de quasi-stagnation (chez les femmes) ou même de régression (chez les hommes), l’espérance de vie de la Russie est désormais inférieure de près de 10 ans à celle de la Suède pour les femmes et même de près de 20 ans pour les hommes!

Cette divergence entre l’Est et l’Ouest européens est l’une des caractéristiques majeures de l’évolution démographique de la fin du XX^e siècle. C’est cet événement marquant que nous souhaitons décrire ici en montrant qu’il recèle en fait une profonde divergence des profils de mortalité par âge, elle-même liée au fait que les pays communistes ont raté leur entrée dans la révolution cardio-vasculaire qui a permis à l’Ouest de renouer avec le progrès de l’espérance de vie

D’un côté, tous les pays d’Europe du Nord [1], de l’Ouest [2] et du Sud (y compris les pays balkaniques) [3] se trouvent, tant pour les hommes que pour les femmes, nettement au-dessus de la ligne diagonale qui marque l’absence de changement entre 1965 et 1995. Dans tous ces pays, la durée de vie a beaucoup progressé en trente ans. Au contraire, tous les pays européens de l’ex-URSS [4] se trouvent, du moins du côté des hommes, nettement en dessous de la diagonale, en raison du recul de l’espérance de vie au cours de la même période. Leur situation est un peu moins négative du côté des femmes mais à part la Lituanie et l’Estonie qui se trouvent exactement sur la diagonale, tous les autres ont légèrement régressé. Entre ces deux blocs franchement divergents, les pays d’Europe centrale [5] occupent une position intermédiaire, tout proches de la diagonale chez les hommes et légèrement au-dessus chez les femmes.

En 1965, les situations étaient assez variées pour faire apparaître, tant chez les femmes que chez les hommes, des dendrogrammes (ou arbres hiérarchiques) permettant de distinguer des groupes de pays, mais sans faire éclater d’oppositions très franches. Un groupe de pays apparaît certes assez distant du reste mais, d’une part, il rassemble des pays qui ne sont pas tous géographiquement proches (Danemark, Grèce, Norvège, Pays-Bas et Suède, chez les hommes; Norvège, Pays-Bas, Suède et Suisse, chez les femmes) et, d’autre part, la distance du premier nœud au deuxième n’est pas tellement plus grande que celle qui sépare les deux nœuds suivants, ce schéma se répétant jusqu’aux derniers rameaux de l’arbre. En réalité, en partant du nœud le plus éloigné, on augmente pas à pas le nombre de partitions, sans rencontrer réellement de stade où une partition finale s’impose. On peut ainsi isoler un nombre plus ou moins grand de groupes de pays mais sans que cela reflète d’opposition très nette entre eux.

Au contraire, en 1995, les arbres hiérarchiques font immédiatement apparaître une opposition flagrante pour les hommes entre l’Est et l’Ouest de l’Europe (à l’exception toutefois du Portugal qui se trouve rattaché aux pays de l’Est). Pour les femmes, l’opposition est presque aussi flagrante mais les groupes de pays diffèrent : les pays de l’ex-URSS, associés à deux pays d’Europe centrale (Roumanie et Bulgarie) s’opposent à tous les autres. Dans les deux cas, le deuxième nœud se trouve très loin du premier. Il faut descendre très bas dans les niveaux de distance pour obtenir une partition en trois groupes et aller très près des éléments terminaux pour avoir une partition en quatre ou cinq groupes.

En 1995, chez les hommes, la partition en trois groupes distingue clairement, au sein du groupe de l’Europe de l’Est, l’ex-URSS (Estonie, Lettonie, Lituanie, Russie, Ukraine) des autres anciens pays communistes (Bulgarie, Hongrie, Pologne, RDA, République tchèque, Roumanie, Yougoslavie) auxquels s’ajoute ici le Portugal. Le cas du Portugal est un peu l’exception qui confirme la règle. On verra en effet plus loin que le principal facteur de divergence des profils de mortalité est l’évolution des risques de décès aux âges adultes. Or, de ce point de vue, les Portugais se trouvent dans une situation assez atypique en Europe de l’Ouest, avec une mortalité anormalement élevée chez les jeunes adultes par rapport aux autres âges. Si l’on veut diviser le troisième groupe masculin en deux sous-groupes, il faut descendre très bas dans le dendrogramme; on trouve alors deux groupes assez larges, présentant une bonne continuité géographique : un groupe nordique allant de l’Allemagne de l’Ouest aux îles britanniques et aux pays scandinaves et un groupe de pays méditerranéens et alpins auxquels s’ajoute la Belgique.

Chez les femmes, les partitions que suggère l’arbre hiérarchique en 1995 sont un peu différentes. À trois groupes, les distances sont assez grandes mais la continuité géographique est moins forte. L’Europe centrale s’oppose certes au gros des pays de l’Ouest mais elle se trouve néanmoins associée au Portugal et aussi au Royaume-Uni, à l’Irlande et au Danemark.

En fait, on le sait, les différences de mortalité sont traditionnellement plus accusées chez les hommes que chez les femmes. Il nous paraît donc intéressant de constituer les groupes de pays à retenir pour l’analyse en fonction de la hiérarchie masculine. On pourrait au vu de celle-ci se contenter de deux groupes, en opposition radicale : l’Est et l’Ouest. Mais, de part et d’autre, on vient de le voir, on peut distinguer des sous-ensembles géographiquement disjoints, même s’il faut pour cela aller très bas dans le dendrogramme. Nous retiendrons donc les quatre groupes suivants :

En 1995, le tableau est radicalement différent. Que ce soit chez les hommes ou chez les femmes, l’écart s’est considérablement creusé entre les pays de l’ex-URSS et ceux de l’Europe du Nord et de l’Europe méditerranéenne, dont les pays d’Europe centrale se sont aussi clairement dissociés. Ce changement, beaucoup plus marqué chez les hommes que chez les femmes, s’observe à presque tous les âges mais particulièrement aux âges adultes, mêlant à la divergence des niveaux une différenciation des profils de mortalité.

Les figures 6 et 7 précisent cette différenciation des profils propres à chaque groupe de pays. Tout d’abord, la figure 6, rapportant le profil de mortalité observé en 1995 au profil qui prévalait en 1965, montre comment les schémas de mortalité par âge ont divergé. Alors qu’en Europe du Nord et en Europe méditerranéenne, les risques de décès des hommes sont, à tous les âges, plus faibles en 1995 qu’en 1965, les risques de mortalité adulte ont augmenté dans les deux autres groupes de pays. Chez les femmes, le profil de mortalité de l’Europe centrale s’écarte moins de ceux de l’Europe méditerranéenne et du Nord mais on observe malgré tout une résistance à la baisse aux âges adultes (35-65 ans).

Au-delà de cette opposition très marquée, notamment chez les hommes, entre l’Est et l’Ouest de l’Europe, notons de part et d’autre quelques nuances. D’une part, à l’Ouest, la mortalité n’a guère baissé chez les jeunes hommes de 25-35 ans en Europe méditerranéenne alors qu’elle y a davantage baissé aux âges élevés qu’en Europe du Nord; cet avantage de l’Europe méditerranéenne aux âges élevés est encore plus net chez les femmes pour lesquelles il prévaut en fait dès 35 ans. D’autre part, à l’Est, le désavantage général des adultes est beaucoup plus prononcé chez les hommes et en ex-URSS. Dans les pays de l’ex-URSS, la mortalité masculine entre 40 et 50 ans est plus de deux fois plus élevée en 1995 qu’elle ne l’était trente ans avant et, à tous les âges situés de 15 à 65 ans, le risque de mortalité a augmenté de plus de 50 %. Chez les femmes, le phénomène est moins marqué. En Europe centrale, la mortalité n’a réellement augmenté que chez les hommes entre 30 et 65 ans.

La figure 7 donne une autre image du même phénomène en rapportant, tant en 1965 qu’en 1995, les risques de décès de chaque groupe de pays aux risques moyens pour l’Europe entière. Alors qu’en 1965, les écarts n’étaient pas très grands entre les quatre groupes et la moyenne, on note néanmoins déjà très clairement l’existence d’un profil de mortalité masculine propre à l’URSS et s’opposant à ceux des trois autres groupes. Cette opposition est encore plus flagrante en 1995, et ce pour les deux sexes, en dépit de la détérioration observée en Europe centrale. Cela tient évidemment en grande partie au poids qu’occupent les pays de l’ex-URSS, et notamment la Russie, dans la population totale de l’Europe mais aussi au fait que la situation relative de l’ex-URSS s’est beaucoup plus aggravée que celle de l’Europe centrale, même si cette dernière s’est éloignée depuis 1965 de l’Europe du Nord et de l’Europe méditerranéenne.

L’espérance de vie à la naissance obtenue pour l’Europe entière en partant des moyennes pondérées des quotients de mortalité est passée de 67,0 ans en 1965 à 67,7 ans en 1995 pour les hommes et de 73,5 à 76,9 ans pour les femmes (tableau 1). En trente ans, les premiers n’ont donc gagné en moyenne que moins d’un an d’espérance de vie et les femmes un peu plus de trois. Ces gains finalement très modestes sont évidemment dus aux pertes subies à l’Est qui contrecarrent assez largement les gains réalisés à l’Ouest. Chez les femmes, chaque groupe d’âges a bénéficié d’une réduction de la mortalité qui a contribué à l’augmentation de l’espérance de vie. Cette contribution est cependant très faible à 15-29 ans (à peine un dixième d’année) et à 30-59 ans (0,2 an). Le gain de loin le plus important est obtenu grâce à la réduction de la mortalité infantile (1,2 an), suivi des gains à 60-74 ans et 75 ans ou plus (0,8 an pour chaque groupe d’âges).

Tableau 1
Contributions de l’évolution de la mortalité par grands groupes d’âges aux gains et pertes d’espérance de vie entre 1965 et 1995 pour les quatre groupes de pays européens (en années)

La baisse de la mortalité infantile a eu, chez les hommes, un effet comparable voire supérieur à celui observé chez les femmes (1,3 an) mais ce bénéfice est annulé par l’effet négatif de la hausse de la mortalité à 30-59 ans (– 1,25 an). La longévité des hommes a aussi légèrement reculé en raison de la hausse de leur mortalité à 15-29 ans (– 0,1 an) et elle n’a que très peu gagné du fait des progrès aux autres âges. Mais ce schéma moyen d’évolution, que nous présentons ici parce qu’il n’a, à notre connaissance, encore jamais été décrit, n’est évidemment que la résultante de mouvements contraires se prêtant mieux à l’explication dans la mesure où ils sont le fait d’ensembles plus homogènes.

Du côté des hommes, au cours de ces trente années, l’espérance de vie à la naissance a augmenté de 6,7 ans en Europe méditerranéenne et de 5,6 ans en Europe du Nord, mais seulement de 1,3 an en Europe centrale, tandis qu’elle diminuait de 6,3 ans dans les pays de l’ex-URSS (tableau 1). Partout, le recul de la mortalité infantile et juvénile a permis des gains d’espérance de vie. À elle seule, la baisse de la mortalité infantile a fait gagner plus de 2 ans en Europe centrale et presque autant en Europe méditerranéenne, mais moitié moins en Europe du Nord et à peine plus d’une demi-année en ex-URSS. La différence essentielle entre les deux grands groupes de pays est qu’à l’Ouest, la baisse de la mortalité aux autres âges ajoute des contributions très importantes aux gains réalisés aux jeunes âges, alors qu’à l’Est, elles sont presque négligeables quand elles ne se transforment pas en pertes (figure 8)

En Europe méditerranéenne, la longévité des hommes a plus progressé grâce à la baisse de la mortalité au-dessus de 60 ans (2,9 ans) que par celle de la mortalité avant 15 ans (2,5 ans). C’est vrai aussi en Europe du Nord, quoiqu’avec des gains un peu moins importants (2,4 ans à plus de 60 ans contre 1,6 à moins de 15 ans). En Europe centrale, la montée de la mortalité masculine entre 30 et 75 ans a fait perdre à l’espérance de vie plus de la moitié des gains dus à la baisse de la mortalité à tous les autres âges (– 1,5 an contre + 2,8). Dans les pays de l’ex-URSS, enfin, tous les groupes d’âges supérieurs à 15 ans sont affectés par une hausse de la mortalité qui contribue à réduire l’espérance de vie. Les pertes sont particulièrement lourdes à 30-59 ans (– 4,5 ans). Au total, ces pays auraient perdu 7 années d’espérance de vie si la baisse de la mortalité infantile et juvénile ne leur avait permis d’en gagner près d’une.

Si, en Europe du Nord, les femmes ont gagné presque exactement le même nombre d’années d’espérance de vie que les hommes (5,6 ans), partout ailleurs, l’écart s’est fortement creusé entre les sexes. En Europe méditerranéenne, l’espérance de vie féminine a augmenté de 7,7 ans, soit un an de plus que l’espérance de vie masculine. En Europe centrale, les femmes ont gagné 4,1 ans, soit près de trois fois plus que les hommes, et dans les pays de l’ex-URSS elles n’en ont perdu que 2, soit plus de trois fois moins que les hommes (tableau 1).

Comme pour les hommes, la baisse de la mortalité infantile et juvénile a partout contribué à l’accroissement de l’espérance de vie des femmes. Ces gains, légèrement inférieurs à ceux enregistrés chez les hommes, présentent exactement les mêmes variations géographiques. Par rapport à celle des hommes, on peut souligner trois points forts dans l’évolution de la mortalité des femmes. D’abord, dans les deux groupes de pays de l’Ouest, les gains d’espérance de vie ont été particulièrement importants aux plus grands âges : sur les 5,6 ans gagnés en Europe du Nord, 3,2 (57 %) l’ont été grâce à la baisse de la mortalité après 60 ans et cette même contribution est de 4,2 ans sur 7,7 (54 %) en Europe méditerranéenne. Ensuite, en Europe centrale, les contributions sont positives à tous les âges, même si elles ne le sont que faiblement aux jeunes âges adultes. Enfin, les pertes subies dans les pays de l’ex-URSS sont nettement moindres. La montée de la mortalité à 30-59 ans n’a fait perdre aux femmes que 1,2 an d’espérance de vie contre 4,5 chez les hommes.

D’une part, le Royaume-Uni, où la mortalité pour ce groupe de causes était la plus faible des quatre pays dans les années 1950, n’a bénéficié que d’une réduction très lente et se trouve aujourd’hui à un niveau beaucoup plus élevé que les trois autres pays. À la fin des années 1990, le taux comparatif britannique était deux fois plus élevé que ceux de la Pologne ou de la France. Cette évolution particulière au Royaume-Uni n’est cependant, au moins en partie, qu’un artefact. Traditionnellement, la statistique britannique classe dans les pneumonies toute une série d’affections chroniques, notamment cardio-vasculaires, dont la pneumonie n’est que la phase terminale. L’Office of Population Censuses and Surveys (OPCS) a d’ailleurs tenté en 1984 de mieux prendre en compte la véritable cause principale du décès (OPCS, 1985), introduisant ainsi une brusque chute des pneumonies (Meslé, 1995) mais, après 1992, la statistique britannique a repris sa pratique antérieure (OPCS, 1995), ce qui ramène en fait à partir de 1993 la courbe de mortalité par maladies infectieuses et respiratoires dans le prolongement de la tendance ancienne. Nous avons ici corrigé les données brutes de façon à produire une courbe à définition constante, même si cette définition britannique n’est pas comparable à celle des autres pays [23].

D’autre part, si la tendance générale est orientée à la baisse en Russie comme dans les trois autres pays, elle a subi une forte fluctuation dans les années 1980-1990 qui, cette fois, est bien réelle. La mortalité infectieuse et respiratoire s’est en effet montrée très sensible tant à l’effet positif de la campagne anti-alcoolique de Gorbatchev, qui, en 1985-1986, avait fait gagner en Russie 3 années d’espérance de vie aux hommes et plus d’une aux femmes, qu’à celui de la crise économique et sociale résultant du passage brutal à l’économie de marché, qui, de 1991 à 1994 leur en a fait perdre, respectivement, 5,7 et 3,0. Passée cette crise, le taux comparatif de mortalité par maladies infectieuses et respiratoires se retrouve bien aujourd’hui dans la tendance antérieure à cette grande fluctuation.

Cette mortalité, on le sait, varie énormément selon le sexe, justifiant ici une représentation distinguant les hommes des femmes. Elle varie aussi beaucoup d’un pays à l’autre, surtout chez les femmes. Du côté des hommes, on assiste, depuis quelques années, à un retournement de tendance. C’est le Royaume-Uni qui a initié le mouvement, dès la fin des années 1960; aujourd’hui, les Britanniques ont retrouvé un taux comparatif de mortalité par cancer du poumon inférieur à celui qui prévalait au début des années 1960 et ce taux est le plus bas des quatre pays étudiés alors qu’il était le plus élevé en 1965. En France, le retournement n’est pas encore très net mais la montée du fléau a été enrayée dès la fin des années 1970. En Russie et en Pologne, l’augmentation est restée vive jusqu’à la fin des années 1980 mais on note un récent ralentissement en Pologne et, peut-être même, un début de retournement en Russie (si toutefois le changement observé dans les années 1990 est bien réel). Ces différences entre pays et leurs évolutions résultent pour l’essentiel de différences dans les consommations de tabac et dans les politiques conduites pour les réduire.

Le Royaume-Uni a été le premier à réagir à l’explosion du tabagisme, à la suite d’une célèbre enquête conduite auprès des médecins praticiens sur les habitudes tabagiques et l’apparition de cancers chez leurs patients, dont la première conséquence avait été de provoquer une prise de conscience et une réduction du tabagisme chez les médecins eux-mêmes (Royal College, 1962). De là est parti un mouvement de prévention conduisant à la réduction du tabagisme et finalement au recul décisif de la mortalité par cancer du poumon.

En France, la lutte contre le tabagisme a commencé plus tardivement. Néanmoins, sous l’impulsion notamment de Simone Veil dans les années 1970 et de Claude Évin dans les années 1980, toute une série de mesures (campagnes de sensibilisation, interdiction de la publicité, taxes sur le tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics, etc.) ont finalement permis de casser la tendance à la hausse de la mortalité masculine par cancer du poumon.

Rien de tout cela n’a été fait ni en Pologne ni en Russie jusqu’au début des années 1980, époque à laquelle de premières mesures ont été prises en Pologne (Przewozniak et Zatonski, 1993), ce qui explique probablement la hausse de la mortalité par cancer du poumon jusqu’à la fin de la décennie.

Il est plus difficile de comprendre le retournement récent de la situation en Russie alors qu’aucune mesure anti-tabagique d’envergure n’a encore été prise et que les quelques données disponibles sur la consommation de tabac (McKee et al., 1998) ne permettent de déceler aucune tendance au recul de la consommation. On peut, certes, se demander si la crise économique et l’effondrement de la production industrielle qui ont suivi la chute du régime communiste et le passage à l’économie de marché n’en sont pas au moins en partie à l’origine, par le biais d’une réduction massive des activités polluantes. Mais on peut aussi douter de la réalité du recul de la mortalité russe par cancer du poumon.

Partout la mortalité des femmes par cancer du poumon est nettement inférieure à celle des hommes mais partout aussi son augmentation est plus récente. Dans les pays où des mesures anti-tabagiques ont été prises et ont eu un effet déterminant sur la consommation des hommes, les résultats se sont fait attendre plus longtemps chez les femmes. Au Royaume-Uni, par exemple, ce n’est que vers la fin des années 1980 que la montée de la mortalité féminine par cancer du poumon a été enrayée et c’est seulement au cours de ces toutes dernières années qu’une baisse s’est timidement amorcée. En France, la tendance reste nettement à la hausse [24], il est vrai à un niveau trois fois inférieur à celui du Royaume-Uni. Deux raisons peuvent contribuer à expliquer cette moindre sensibilité aux campagnes de lutte contre le tabagisme : d’une part, partant d’un niveau de consommation très bas, l’évolution du tabagisme féminin concerne une population plus spécifique, moins accessible aux arguments développés par ces campagnes; d’autre part, l’usage du tabac peut apparaître lui-même d’une certaine façon comme un instrument d’émancipation et il est possible que le symbole l’emporte ici sur le souci de la santé.

En Pologne, la mortalité féminine par cancer du poumon a commencé à augmenter plus tôt qu’en France et aucun signe de retournement n’y est perceptible. Tout cela rend encore plus suspecte l’apparente baisse observée récemment en Russie chez les femmes comme chez les hommes. La mortalité russe par cancer du poumon n’est peut-être qu’un artifice statistique sans rapport avec la réalité.

Il est toutefois intéressant de souligner que l’évolution de la mortalité cardio-vasculaire s’est tout récemment inversée en Pologne. Elle avait déjà cessé d’augmenter au milieu des années 1980 et, depuis 1990, elle diminue à un rythme voisin de celui qu’on observe au Royaume-Uni. La Pologne est encore loin d’avoir rattrapé les pays de l’Ouest, mais ce retournement de situation est peut-être le signe que, à l’instar de la République tchèque ou de la Hongrie où le même phénomène est apparu (Vallin et Meslé, 2001), elle est en passe de sortir de la longue crise qui caractérise les pays de l’Est de l’Europe depuis le milieu des années 1960.

L’importance de ce groupe de causes de décès dans l’évolution de la mortalité européenne mérite bien que l’on tente d’entrer dans un plus grand détail nosologique. On se heurte cependant à d’importantes difficultés d’observation. Même en se limitant à un très petit nombre de sous-groupes de causes médicales de décès, on est immédiatement confronté au problème posé par les différences d’interprétation de la nomenclature. La figure 11 illustre l’évolution depuis 1965 de quatre groupes de maladies cardio-vasculaires : les cardiopathies ischémiques, les autres maladies du cœur, les maladies cérébro-vasculaires et les autres maladies de l’appareil circulatoire.

Deux anomalies sautent immédiatement aux yeux. La première concerne la France et le Royaume-Uni. Alors qu’au Royaume-Uni, la mortalité ischémique est nettement plus élevée qu’en France, bien au-delà de ce qu’on aurait pu attendre au vu des différences constatées plus haut au niveau de l’ensemble des maladies cardio-vasculaires, les autres maladies du cœur y causent au contraire une mortalité plus faible qu’en France. Il apparaît ainsi assez clair que la pratique de codage des décès cardio-vasculaires est différente au Royaume-Uni de ce qu’elle est en France, le premier pays donnant une nette priorité à l’identification d’une maladie ischémique alors que le second classe sans doute davantage de décès dans les autres maladies du cœur. On peut d’ailleurs se demander si, en France même, l’apparente convergence de la mortalité ischémique et de la mortalité par autres maladies du cœur jusqu’au milieu des années 1980 n’est pas due, au moins en partie, à une amélioration progressive du diagnostic ischémique. Il nous semble en tout cas que, pour comparer ces deux pays, on ne peut s’appuyer que sur l’ensemble des maladies du cœur réunies.

De façon assez semblable, il semble que la Pologne fasse un partage différent de celui des autres pays entre les maladies cérébro-vasculaires et les autres maladies de l’appareil circulatoire. Les premières, qui provoquent partout une mortalité très importante alors que les secondes n’y jouent qu’un rôle marginal, n’apparaissent qu’au dernier plan en Pologne alors que les autres maladies de l’appareil circulatoire y écrasent le reste de la pathologie cardio-vasculaire. Encore une fois, pour comparer les quatre pays retenus ici, il nous semble indispensable de regrouper les maladies cérébro-vasculaires avec les autres maladies de l’appareil circulatoire. C’est ce qui a été fait à la figure 12.

Deux constatations s’imposent alors. Dans la grande divergence entre l’Est et l’Ouest de l’Europe, ce sont les maladies cérébro-vasculaires et autres maladies de l’appareil circulatoire qui pèsent le plus lourd (2^e graphique de la figure 12). Alors qu’au début des années 1950, les quatre pays se trouvaient à des niveaux de taux comparatifs assez voisins, aujourd’hui l’écart de la Pologne ou de la Russie va de 4 à 1 avec le Royaume-Uni et même de 5 à 1 avec la France. À l’inverse, ce sont aussi ces maladies qui, par leur recul récent, entraînent en Pologne l’inversion de tendance de l’ensemble des maladies cardio-vasculaires, au début des années 1990 (cf. figure 9).

Les maladies du cœur elles-mêmes ont bien entendu joué un rôle dans cette divergence mais il est de moindre ampleur (1^er graphique de la figure 12). On peut d’ailleurs constater qu’en Pologne, la mortalité par maladies du cœur n’a pas augmenté de toute la période 1965-1995 et qu’elle est même en légère diminution depuis le début des années 1980. En revanche, ces maladies jouent un rôle déterminant non seulement dans la différence entre la France et le Royaume-Uni, mais aussi dans la divergence entre la Pologne et la Russie, à tel point qu’aujourd’hui la mortalité pour cette cause n’est guère différente entre la Pologne et le Royaume-Uni.

En Russie, les maladies du cœur paraissent aussi avoir été plus sensibles que les maladies cérébro-vasculaires à la grande fluctuation produite par la campagne anti-alcoolique de 1985 puis par la crise économique et sociale de 1992-1994 (figure 12). Cela peut paraître étonnant dans la mesure où il est généralement admis que ce sont plutôt les maladies cérébro-vasculaires qui sont sensibles à la consommation d’alcool. Cependant, des études récentes ont montré que l’effet de l’alcool sur les pathologies cardio-vasculaires varie en fonction du type de consommation (Britton et al., 1998). L’imprégnation par une consommation régulière de boissons à teneur alcoolique modérée, comme le vin en France, est en effet favorable au développement des maladies cérébro-vasculaires mais a aussi un effet protecteur contre les maladies du cœur. En revanche, l’absorption brutale de grandes quantités de boissons fortement alcoolisées, telles que la vodka en Russie, provoque des accidents cardiaques aigus. On comprend alors que de brusques variations de la consommation d’alcool, comme la chute observée en 1985 en Russie, puissent avoir un effet immédiat sur la mortalité par maladies du cœur.

Ce que la France et le Royaume-Uni ont finalement en commun, c’est d’avoir suivi depuis 1950 une évolution en deux temps. Dans un premier temps, jusqu’à la fin des années 1960, les deux principales composantes de la mortalité cardio-vasculaire stagnent pour les hommes et ne diminuent que légèrement pour les femmes (Vallin et Meslé, 2001). Il semble qu’à cette époque, le progrès médical et social reste encore largement impuissant à faire face à cet ensemble pathologique qui, avec le recul des maladies infectieuses, est devenu la principale cause de mortalité. Et ce que l’on observe alors en France et au Royaume-Uni est tout à fait caractéristique de l’ensemble des pays industriels. En revanche, à partir du début des années 1970, les diverses composantes de la mortalité cardio-vasculaire entrent l’une après l’autre dans un mouvement de baisse de plus en plus marqué. Les maladies cérébro-vasculaires ouvrent la voie dès le début des années 1970, notamment avec la généralisation du contrôle de l’hypertension (conjointement à la lutte contre l’alcoolisme en France). Puis les maladies du cœur (ischémiques ou non) reculent à leur tour, grâce au développement de toute une série de technologies ou pratiques nouvelles, au tournant des années 1980 : chirurgie coronarienne, médicaments bétabloquants et thrombolytiques, organisation des secours d’urgence (SAMU en France), surveillance et traitement de l’hypercholestérolémie et, last but not least, réduction de la consommation de tabac. Reste que durant toute cette période, l’écart entre les deux pays s’est creusé. On a parfois évoqué le « paradoxe français » (Criqui et Ringel, 1994); il s’agit en fait davantage d’une différence plus globale entre les pays du Nord et les pays du Sud de l’Europe occidentale, sans douté liée à des différences de modes de vie, notamment dans le domaine alimentaire (Keys, 1986; Kushi et al., 1995).

Tous ces progrès, de plus en plus nets à l’Ouest à partir des années 1970 et qui se sont accélérés dans les années 1980, n’ont pas été accomplis à l’Est où la mortalité cardio-vasculaire a eu au contraire tendance à s’aggraver. D’une part, les régimes communistes ont trop exclusivement compté, pour progresser en matière sanitaire, sur l’administration par le haut des moyens de la médecine moderne, alors que, bien davantage que la réduction de la mortalité infectieuse, la lutte contre les maladies cardio-vasculaires requiert d’importants changements de comportements individuels et donc la participation active des citoyens à la prise en charge de leur santé. D’autre part, les économies de ces pays, engagés dans une concurrence ruineuse avec l’Ouest dans les domaines de l’armement ou de la conquête de l’espace, n’ont pas su ou pas pu mobiliser les moyens nécessaires à une réorientation vers une politique sanitaire efficace dans le domaine des maladies chroniques (prise en charge à long terme de pathologies lourdes nécessitant des thérapeutiques coûteuses, diffusion de moyens techniques sophistiqués, mise en place d’un réseau dense de services d’intervention médicale d’urgence, etc.).

À l’Est, au contraire, la mortalité violente a continué d’augmenter rapidement jusqu’au début des années 1980. Depuis, l’évolution en est très différente en Pologne et en Russie. En Pologne, la montée de la mortalité violente perdure, bien que moins vivement, et est entrecoupée d’aléas importants jusqu’au début des années 1990, où il semble que s’amorce un véritable retournement de situation. Ainsi, comme pour la mortalité cardio-vasculaire, la Pologne pourrait bien être en train d’entrer avec un quart de siècle de retard dans cette nouvelle phase du progrès sanitaire, initiée à l’Ouest à la fin des années 1960. En Russie [25], la tendance à long terme qui semble demeurer défavorable est fortement occultée par une énorme fluctuation au cours des années 1980-1990, enregistrant mieux que tout autre groupe de causes l’effet de la campagne anti-alcoolique de 1985 puis celui de la crise économique et sociale de 1993-1994. Mais finalement, même après la retombée des dernières années, le taux comparatif de mortalité violente est encore en 1998 le double de ce qu’il était en 1965.

Parmi les différentes formes de morts violentes, l’homicide tient une place exceptionnelle dans les pays de l’Est et notamment en Russie. La figure 13 illustre son évolution pour le sexe masculin, nettement plus exposé que le sexe féminin. Sur toute la période, le taux comparatif est beaucoup plus élevé en Russie qu’en France et au Royaume-Uni (de l’ordre de 10 fois au milieu des années 1960 et de 30 à 40 fois dans les années 1990).

Comparativement au reste des morts violentes, ce fléau a été moins atténué par la campagne anti-alcoolique et, au contraire, beaucoup plus exacerbé par la crise économique et sociale de 1993-1994. En Pologne, la situation qui n’était pas très différente de celle des pays de l’Ouest au milieu des années 1960 s’est aggravée jusqu’au début des années 1990 mais semble s’être stabilisée depuis à un niveau beaucoup plus bas que celui de la Russie.

Tableau 2
Contributions de l’évolution de la mortalité par grands groupes de causes aux gains et pertes d’espérance de vie masculine entre 1965 et 1984 au Royaume-Uni, en France, en Pologne et en Russie (en années)

En Russie aussi, ce sont les maladies de l’appareil circulatoire qui ont joué le plus grand rôle dans l’évolution de l’espérance de vie, mais cette fois-ci en négatif, puisque sur les 2,8 années perdues par les Russes entre 1965 et 1984, 1,8 an sont dus à l’accroissement de la mortalité cardio-vasculaire, pertes qui se concentrent pour l’essentiel entre 40 et 70 ans (figure 14). Les morts violentes (incluant, dans ce pays, une part importante de la mortalité par alcoolisme) produisent aussi une lourde perte d’espérance de vie (1,4 an) qui, elle, met en cause des âges adultes plus jeunes (20 à 50 ans). L’influence des autres groupes de causes de décès est en comparaison assez marginale et, finalement, ces lourdes pertes ne sont que faiblement atténuées par un gain de 0,4 an du côté des maladies infectieuses qui, comme le montre la figure 14, tient pour l’essentiel à la baisse de la mortalité infantile.

Malgré le maintien de leur espérance de vie à un niveau à peu près constant durant toute cette période, la situation des Polonais n’est guère différente de celle des Russes (tableau 2), à ceci près qu’ils ont pu réaliser un gain substantiel grâce à la baisse de la mortalité infectieuse et respiratoire (+ 2,2 ans) qui résulte à nouveau essentiellement de la baisse de la mortalité infantile (figure 14). Ces gains sont entièrement annulés par une perte presqu’aussi lourde qu’en Russie pour les maladies de l’appareil circulatoire (– 1,5 an) tandis que l’effet moins important des morts violentes s’accompagne d’un effet négatif des tumeurs de même ampleur (– 0,6 an pour chaque).

Tableau 3
Contributions de l’évolution de la mortalité par grands groupes de causes aux gains et pertes d’espérance de vie masculine entre 1984 et 1991 et entre 1991 et 1996 en Pologne (en années)

La période 1984-1991 se situe exactement dans le prolongement de la période précédente (figure 15) dans la mesure où les Polonais continuent à perdre des années d’espérance de vie aux âges adultes (pertes encore assez largement compensées par des gains sur la mortalité infantile). Les maladies cardio-vasculaires, les morts violentes et les cancers continuent à amputer fortement la durée de vie (respectivement – 0,6, – 0,3 et – 0,2 an).

La période 1991-1996 marque un retournement complet de situation. Le recul des maladies cardio-vasculaires est général. À tous les âges adultes, il produit des gains d’espérance de vie (+ 1,1 an au total). Il semble bien qu’une part importante de ce progrès soit due à une évolution favorable de la diète alimentaire. Le lait, le beurre et la viande rouge, devenus trop chers, ont été en partie remplacés par les légumes, les fruits et les graisses végétales (Zatonski, 2000). Ainsi, de 1989 à 1994, la consommation annuelle de beurre par habitant est passée de 8,8 kg à 3,8 tandis que la consommation de graisses végétales est passée de 8 à 13 kg (Sekula et al., 1996). De même, le recul des morts violentes fait faire des progrès, à tous les âges où cette cause pesait auparavant en négatif (+ 0,5 an). Quant à la mortalité par cancers, elle est quasiment stable durant cette période et son effet sur la variation de l’espérance de vie est devenu presque négligeable.

De 1984 à 1987, l’essentiel du progrès de l’espérance de vie résulte visiblement de la campagne anti-alcoolique de Gorbatchev, puisque ces progrès sont très largement attribuables au recul des morts violentes entre 25 et 60 ans (figure 16). Ce recul qui, comme on le sait, est entièrement dû à celui de l’alcoolisme, est associé à un recul de moindre importance de la mortalité cardio-vasculaire entre 45 et 70 ans (également sous l’effet des restrictions de consommation d’alcool). Au total, en trois ans, le recul des morts violentes a fait gagner 1,8 an d’espérance de vie et celui des maladies cardio-vasculaires 0,7 (tableau 4).

Tableau 4
Contributions de l’évolution de la mortalité par grands groupes de causes aux fluctuations de l’espérance de vie masculine russe depuis 1984 (en années)

Dans les années qui suivent (1987-1992), le phénomène inverse se produit avec le relâchement des mesures anti-alcooliques : recrudescence des morts violentes et accessoirement des maladies cardio-vasculaires. En presque parfaite symétrie avec la période précédente (1^er et 2^e graphiques de la figure 16), la remontée des morts violentes fait perdre aux Russes 2,2 ans d’espérance de vie et celle de la mortalité cardio-vasculaire 0,6.

Depuis 1992, l’espérance de vie, dont la baisse s’est d’abord fortement aggravée, s’est finalement relevée de manière à nouveau très symétrique mais en mettant en œuvre un profil par causes de décès différent (3^e et 4^e graphiques de la figure 16). De 1992 à 1994, toutes les causes participent à presque tous les âges à l’effondrement de l’espérance de vie. Les morts violentes continuent évidemment à jouer un rôle important et toujours aux âges adultes (20 à 60 ans) mais les maladies cardio-vasculaires pèsent désormais tout aussi lourd, et ce, à tous les âges compris entre 30 et 80 ans. Presque tous les autres groupes de causes (infections, maladies respiratoires, maladies digestives, autres maladies) jouent un rôle non négligeable, le cancer faisant seul exception. On assiste en fait à une recrudescence générale de toutes les pathologies sensibles à la dégradation des conditions de vie et leur contribution à la perte d’espérance de vie découle directement de leur poids épidémiologique traditionnel. Au total, sur une perte de 4,5 ans d’espérance de vie, les morts violentes et les maladies de l’appareil circulatoire contribuent chacune pour 1,7 an mais les maladies de l’appareil respiratoire contribuent aussi pour 0,4 an, les maladies de l’appareil digestif et les maladies infectieuses pour 0,2 chacune et les autres maladies pour 0,3 an (tableau 4).

Inversement, à partir de 1994, alors que la population réussit à s’adapter à cette situation de crise, l’espérance de vie retrouve presque son niveau antérieur sous l’effet d’un recul des mêmes causes que celles qui étaient en expansion au cours des années précédentes.

Contrairement à ce qui semble probable pour la Pologne, on ne peut pas encore dire pour la Russie s’il s’agit d’un retournement durable des tendances défavorables à l’œuvre avant les grandes fluctuations des années 1980-1990. En effet, le niveau d’espérance de vie ainsi atteint en 1997 reste inférieur à celui de 1984. On sait même que cette remontée s’est fortement ralentie en 1998 et que 1999 connaît un nouveau recul.

De 1984 à 1997, les hommes ont gagné trois ans d’espérance de vie au Royaume-Uni et presque 3,5 en France tandis que les femmes en gagnaient respectivement 2,1 et 2,9 (tableau 5). Cette période est donc marquée, surtout au Royaume-Uni, par une réduction de l’écart entre les hommes et les femmes mais elle l’est aussi par l’importance croissante prise dans ces progrès par la réduction de la mortalité cardio-vasculaire aux grands âges. Au total, selon le pays et le sexe, le recul des maladies de l’appareil circulatoire a produit un gain d’espérance de vie de 1,4 à 2 ans. Comparée à la figure 14 (1965-1984), la figure 17 (1984-1997) montre à quel point la réduction de ces pathologies domine désormais les progrès de l’espérance de vie masculine. On voit de plus ici en comparant les femmes aux hommes à quel point celles-ci, arrivées à des niveaux d’espérance de vie plus élevés, tirent de plus en plus l’essentiel de leurs gains d’espérance de vie du recul des maladies cardio-vasculaires aux plus grands âges.

Tableau 5
Contributions de l’évolution de la mortalité par grands groupes de causes aux gains et pertes d’espérance de vie entre 1984 et 1997 en France et au Royaume-Uni, selon le sexe (en années)

À l’Est, la situation est tout à fait catastrophique pour les pays de l’ex-URSS qui, à l’instar de la Russie, ont perdu plusieurs années d’espérance de vie. Depuis le milieu des années 1960, ces pays n’ont réussi ni à enrayer la montée des maladies de société ni à se doter des moyens de faire reculer la mortalité cardio-vasculaire. Il en est résulté non seulement une perte d’espérance de vie mais aussi une déformation profonde de la courbe de mortalité par âge au détriment des âges adultes. La grande fluctuation introduite par la campagne anti-alcoolique de 1985 a pu un moment faire illusion mais, passé cet accident de parcours, aucun signe fondamental de redressement n’apparaît et l’on peut craindre que les pays de l’ex-URSS aient renoué avec leurs tendances défavorables à long terme. Dans certains pays d’Europe centrale, où d’ailleurs le recul de l’espérance de vie a été de moindre ampleur, il semble au contraire que soient apparus depuis le début des années 1990 les symptômes encourageants d’un réel retournement de tendance : ralentissement de la montée des maladies de société et baisse de la mortalité cardio-vasculaire. Ce que nous avons constaté ici pour la Pologne n’est cependant pas généralisable à tous les pays d’Europe centrale : alors que le redressement est déjà patent en République tchèque, en Slovaquie et en Hongrie, il continue de se faire attendre en Bulgarie et en Roumanie.

Le retard pris par les pays de l’Est durant ces trente dernières années apparaît d’autant plus grand que les pays de l’Ouest ont pour leur part résolument renoué avec le progrès malgré les hésitations des années 1960. Les pays du Sud ont totalement comblé leur retard sur les pays du Nord et les schémas de mortalité sont devenus de plus en plus homogènes au point que l’analyse hiérarchique conduite ici sur l’ensemble de l’Europe écrasait les différences subsistantes. Celles-ci demeurent cependant. Les pays du Sud sont désormais nettement avantagés par rapport à ceux du Nord en matière de survie aux âges élevés, grâce au recul massif de la mortalité cardio-vasculaire, notamment chez les femmes. En revanche, ils souffrent encore d’une surmortalité autour de 20 ans, principalement liée aux accidents de la circulation routière, surtout chez les hommes.