Les tendances de la mortalité infantile à la Réunion s’inscrivent dans le cadre de l’évolution de la mortalité générale. En 1950, l’espérance de vie à la naissance n’y dépassait pas 50 ans pour les hommes et 53 ans pour les femmes, soit un écart de quinze ans avec la métropole. Bien que la mortalité ait diminué rapidement dans cette dernière au cours de la seconde moitié du XX^e siècle, la baisse a été plus rapide à la Réunion et l’écart entre les deux territoires s’est progressivement réduit pour n’atteindre plus que trois ans en 1990. L’évolution de la mortalité infantile a été encore plus spectaculaire. Alors que le taux de mortalité infantile s’établissait au-dessus de 165 pour mille naissances il y a cinquante ans, il n’atteignait déjà plus que 50 ‰ au milieu des années 1970 et il est aujourd’hui inférieur à 10 ‰. Les progrès accomplis à la Réunion dans la lutte pour la survie des enfants ont été réalisés en trois fois moins de temps qu’il n’en a fallu à la métropole. Plusieurs sources d’information statistique permettent de suivre cette évolution dans le détail. Après avoir brièvement décrit ces sources, cet article analyse les niveaux et les tendances de la mortalité infantile et de ses composantes et s’interroge sur les déterminants d’une évolution aussi rapide à la lumière des données disponibles.

Depuis une loi de 1970 [1], certains examens médicaux préventifs ont été rendus obligatoires. C’est le cas de l’examen dit du 8^e jour, qui donne lieu à l’établissement d’un certificat de santé envoyé par le médecin traitant au service départemental de la Protection maternelle et infantile (PMI) [2]. Ces obligations concernent tant la France métropolitaine que les départements d’outre-mer. À la Réunion, ces certificats ont été informatisés à partir de 1991. Le taux de couverture est proche de 95 % depuis cette date, soit un niveau supérieur à celui enregistré en métropole. Comme c’est le cas pour l’état civil, les certificats du 8^e jour concernent l’ensemble des naissances ayant eu lieu sur le territoire de la Réunion et ils font l’objet d’un enregistrement continu. Le certificat comporte des informations relatives aux conditions d’accouchement ainsi qu’à l’état de santé des enfants au moment de la naissance et pendant les sept premiers jours de vie (Rochat et Brodel, 1999 ; PMI, 2000).

L’enquête nationale périnatale couvre l’ensemble des départements français, dont la Réunion où elle a été mise en œuvre pour la première fois en 1995 et répétée en 1998. Cette enquête nationale est le produit d’une collaboration entre l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, ainsi que les services départementaux de Protection maternelle et infantile (PMI). Son objectif essentiel est de recueillir des informations sur l’état de santé des mères et des enfants, sur les pratiques médicales pendant la grossesse et l’accouchement, et sur les facteurs de risque périnatal. Elle a été conçue pour compléter les renseignements obtenus à partir des certificats du 8^e jour : étant établis en continu pour l’ensemble des naissances, ceux-ci sont forcément plus succincts. L’enquête périnatale de 1995 portait sur un échantillon représentatif de 1 131 enfants nés à la Réunion pendant le mois de décembre. Celle de 1998 portait sur un échantillon plus réduit, de 480 enfants nés pendant une période de deux semaines. Les échantillons des enquêtes périnatales sont représentatifs de l’ensemble des enfants nés vivants ou mort-nés dans les maternités publiques ou privées, ainsi que de ceux nés en dehors de ces services mais qui y ont été transférés après la naissance (Inserm et al. ; DRASS, 1999).

Pour cette étude, nous avons donc recouru à deux sources de données exhaustives qui permettent d’analyser en détail les niveaux et tendances de la mortalité infantile à la Réunion et de ses composantes, à savoir l’état civil et les certificats du 8^e jour, et à une source fournissant des informations ponctuelles à partir d’échantillons représentatifs de l’ensemble de la population concernée mettant en lumière les facteurs susceptibles d’influencer l’évolution de cette mortalité, à savoir l’enquête nationale périnatale de 1995 et celle de 1998 [3]. Pour toutes ces sources, nous avons utilisé les rapports publiés ou internes qui nous ont été transmis par les organismes concernés sans mener de nouvelles analyses sur les données individuelles, auxquelles nous n’avons pu accéder. Enfin, nous avons également intégré les résultats des quelques travaux publiés sur les questions de santé et de mortalité à la Réunion.

Sont exclus de ces calculs les décès d’enfants mort-nés. La définition de la mortinatalité est complexe et elle a subi un changement important en France en 1993 (Blondel, 2000). Avant cette date, il existait une confusion entre les mort-nés au sens de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), c’est-à-dire ceux n’ayant manifesté aucun signe de vie au moment de l’accouchement, et les « faux » mort-nés, décédés immédiatement après la naissance mais ayant respiré. Depuis mars 1993, par souci d’harmonisation avec les pratiques statistiques internationales, l’enregistrement à l’état civil des enfants nés vivants et des mort-nés se fait en fonction des signes de vie manifestés à la naissance. Ne sont considérés comme mort-nés que les enfants décédés sans avoir montré de signe de vie, tandis que ceux qui ont respiré sont désormais inclus dans la mortalité néonatale précoce. Les prématurés (moins de 28 semaines de gestation) décédés subissent un traitement différent. Ceux pour lesquels la durée de gestation était inférieure à 22 semaines d’aménorrhée (ou dont le poids à la naissance était inférieur à 500 grammes) sont comptés parmi les fausses-couches (mortalité fœtale). Pour les autres, l’enregistrement dépend des signes de vie montrés à la naissance : ceux qui n’ont pas respiré sont comptés parmi les mort-nés tandis que les enfants considérés comme viables par le médecin sont inclus dans les naissances vivantes et comptés dans la mortalité néonatale précoce.

Les enfants mort-nés font l’objet d’un bulletin d’état civil spécifique. Ces bulletins permettent de calculer un taux de mortinatalité qui rapporte le nombre de mort-nés au cours d’une année au nombre total de naissances (naissances vivantes et mort-nés) de la même année. La mortinatalité est regroupée avec la mortalité néonatale précoce pour former la mortalité périnatale dont le taux se calcule également pour 1 000 naissances totales (figure 1).

Les changements de définition sont importants car ils rendent les comparaisons internationales difficiles et induisent des fluctuations artificielles dans l’évolution de la mortalité infantile et de ses composantes. Ainsi, le changement de définition des mort-nés adopté en 1993 comme la modification des pratiques médicales et de déclaration qui l’ont accompagné pourraient expliquer en partie les variations de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce au cours des années 1990 (Blondel, 2000). Toutefois, à cette époque, le niveau atteint était déjà très faible, si bien que ces problèmes ne remettent pas en cause l’évolution considérable et bien réelle de la mortalité des nouveau-nés à la Réunion au cours des cinquante dernières années.

Tableau 1
Évolution de la mortalité infantile et de ses composantes et nombre de naissances de 1951 à 1999 à la Réunion

Les deux composantes de la mortalité néonatale ont évolué en parallèle, la mortalité des six premiers jours se situant toujours à un niveau deux à trois fois supérieur à celui de la mortalité néonatale tardive. Quant à la mortinatalité, sa baisse a suivi celle de la mortalité néonatale précoce. D’abord très lente (avec un taux atteignant encore 40 ‰ à 45 ‰ à la fin des années 1960), elle s’est accélérée au cours des années 1970 si bien que le niveau de la mortinatalité s’est trouvé réduit de moitié en dix ans, n’atteignant plus que 20 ‰ environ vers 1980, puis 10 ‰ en 1990 et 7 ‰ en 1999. Notons que les fluctuations importantes observées dans l’évolution des taux au cours des années 1990 peuvent s’expliquer par les fortes variations aléatoires dues au très petit nombre de décès sur lesquels portent les calculs, soit à peine 90 décès infantiles par an.

Ce qui frappe d’abord lorsque l’on examine ces graphiques, c’est la rapidité avec laquelle la baisse de la mortalité infantile s’est produite à la Réunion. Au début des années 1950, la proportion d’enfants décédés avant d’atteindre l’âge d’un an y était environ deux fois plus élevée qu’en Martinique, en Guadeloupe et à Maurice, mais dès les années 1970, la Réunion avait rattrapé les autres départements d’outre-mer. Par la suite, l’évolution a été parallèle à celle des îles antillaises, laissant loin derrière la Guyane dont la mortalité infantile baisse beaucoup plus lentement. C’est aussi au cours des années 1970 que s’est accompli le rattrapage de l’île Maurice. Du fait d’une stabilisation du taux de mortalité infantile dans cette dernière, voire de sa remontée, entre 1965 et 1975 environ, et malgré une reprise de la baisse après cette période, l’écart entre les deux îles de l’Océan indien est devenu à peu près constant en faveur de la Réunion depuis le milieu des années 1970 et, aujourd’hui, le taux est trois fois plus élevé à Maurice (19 ‰ contre 6 ‰ à la Réunion en 1999).

La comparaison avec la métropole, point de référence pour tous les services sociaux et de santé à la Réunion, est tout aussi favorable. Tandis qu’en 1951, le rapport entre les taux de mortalité infantile de la métropole et de la Réunion allait de 1 à 3 (respectivement 50 ‰ et 165 ‰), la probabilité de décéder avant un an était devenue à peu près identique sur les deux territoires au début des années 1990. Depuis cette date, les taux observés à la Réunion tendent à fluctuer à un niveau un peu plus élevé qu’en métropole, surtout en ce qui concerne la mortalité néonatale, mais le niveau atteint est tellement faible (5 ‰ à la Réunion et 3 ‰ en métropole) qu’il convient de ne pas accorder une importance excessive à cet écart. La seule différence significative qui demeure entre le département de la Réunion et la France métropolitaine est celle observée pour la mortinatalité, avec des taux respectivement égaux à 7,1 ‰ et 4,6 ‰ en 1999.

Cette évolution nous est connue grâce à la statistique des causes médicales de décès, établie par l’Inserm à partir de 1981 à la Réunion selon une procédure identique à celle mise en œuvre en France métropolitaine depuis 1968. La codification des causes de décès suit les règles de la Classification internationale des maladies établie par l’Organisation mondiale de la santé. Comme nous l’avons souligné plus haut, compte tenu du très petit nombre de décès infantiles enregistrés chaque année à la Réunion, soit moins de 100 en moyenne depuis dix ans, nous avons choisi de ne présenter ici qu’un classement en sept chapitres. Ce classement rend très visibles les grandes évolutions tout en s’affranchissant du problème des changements intervenus dans la classification détaillée des causes de décès [5]. Les sept chapitres retenus sont les suivants : (1) maladies infectieuses et parasitaires ; (2) maladies de l’appareil respiratoire ; (3) anomalies congénitales ; (4) affections dont l’origine se situe dans la période périnatale ; (5) symptômes, signes et états morbides mal définis ; (6) accidents (causes extérieures de traumatismes et empoisonnements) ; (7) autres maladies [6]. Le tableau 2 présente l’évolution des taux de mortalité infantile par cause selon ces sept rubriques de 1981 à 1997. En raison du petit nombre de décès infantiles annuels et des fortes variations aléatoires qui s’ensuivent, nous avons regroupé les années en quatre périodes de manière à ce que chacune porte sur 450 à 500 décès. Le tableau 3 compare les taux réunionnais de la période la plus récente (1993-1997) à ceux de la France métropolitaine et de l’île Maurice.

Un examen des taux par cause de décès montre que la transition épidémiologique s’est en grande partie accomplie avant les années 1980. Responsables de 75 % des décès infantiles au milieu du XX^e siècle, les maladies infectieuses et parasitaires et les maladies de l’appareil respiratoire représentent aujourd’hui moins de 5 % des décès infantiles à la Réunion. Dès la première période considérée (1981-1983), les taux étaient déjà très faibles, soit respectivement 8 et 4,4 pour 10 000 (tableau 2). La lutte contre ces maladies s’est néanmoins poursuivie efficacement puisqu’en fin de période (1993-1997), ces taux sont respectivement tombés à 2,7 et 2,1 pour 10 000, soit 4 à 5 fois moins qu’à l’île Maurice. S’ils demeurent élevés par rapport aux taux observés en France métropolitaine, où ils s’établissent à environ 1,1 pour 10 000 pour les deux types de causes, ces taux ont atteint un niveau si faible à la Réunion que les progrès qui pourraient encore être réalisés contre ces maladies sont peu susceptibles d’influencer fortement le niveau général de la mortalité infantile.

Tableau 2
Causes médicales des décès infantiles à la Réunion de 1981 à 1997. Taux annuel moyen de mortalité pour 10 000 naissances vivantes

Tableau 3
Causes médicales des décès infantiles en 1993-1997. Indices des taux annuels moyens de mortalité en France métropolitaine et à l’île Maurice (base 100 = la Réunion)

Ce n’est pas le cas, en revanche, des anomalies congénitales et des affections dont l’origine se situe dans la période périnatale qui représentent, en 1993-1997, environ 70 % des décès. Les taux de mortalité avant l’âge d’un an pour ces deux groupes de maladies s’établissent respectivement à 17,1 et 34,5 pour 10 000 naissances vivantes. Les affections d’origine périnatale représentent le deuxième groupe de causes pour lesquelles on observe une grande différence entre la Réunion et l’île Maurice, le taux correspondant étant quatre fois supérieur dans cette dernière pour la période la plus récente. Ces affections incluent principalement la prématurité, le syndrome de détresse respiratoire et les autres affections respiratoires du fœtus et du nouveau-né. Dans la mesure où ces maladies sévissent principalement in utero et immédiatement après la naissance, leur prépondérance va de pair avec un accroissement du poids de la mortalité périnatale dans la mortalité totale avant un an. Contrairement à la lutte contre les maladies infectieuses, qui peut être efficacement mise en œuvre avec des moyens simples et peu coûteux (vaccinations et mesures d’hygiène notamment), les maladies génétiques et les affections périnatales ne peuvent être combattues qu’avec des techniques médicales complexes et onéreuses qui ne sont devenues disponibles que progressivement à la Réunion. Cela explique l’écart important qui demeure, pour ces causes de décès, entre ce département et la métropole où, pour la même période, les taux de mortalité infantile pour les anomalies congénitales et les affections périnatales sont respectivement égaux à environ 12 et 18,5 pour 10 000 naissances.

Il convient néanmoins de nuancer ces résultats qui pourraient en partie s’expliquer par un effet de substitution entre les affections périnatales et la catégorie des symptômes et états morbides mal définis. En effet, cette dernière, qui regroupe les décès dont la cause est imprécise, inconnue ou non déclarée, est beaucoup moins importante à la Réunion qu’en métropole. Les taux de mortalité avant un an pour ce groupe de causes s’élevaient, respectivement pour chacun de ces deux territoires, à 6,0 et 12,5 pour 10 000 naissances en 1993-1997. On observe une différence comparable entre la Réunion et l’île Maurice en faveur de cette dernière, où le même taux n’atteint que 3,2 pour 10 000. Ces écarts du simple au double peuvent difficilement s’expliquer autrement que par une divergence dans les pratiques d’enregistrement de la cause des décès infantiles. Les affections d’origine périnatale constituent une catégorie de choix sur laquelle des décès dont la cause est difficile à définir peuvent se reporter et l’on peut penser qu’il existe une tendance plus grande à effectuer un tel report à la Réunion qu’en France métropolitaine, pour une raison qu’il resterait à élucider. Cette hypothèse ne peut malheureusement pas être vérifiée à l’aide d’une analyse des causes de décès pendant la période néonatale puisque nous ne connaissons alors pas la structure de la mortalité par cause, les statistiques n’étant disponibles que pour l’ensemble de la période infantile sans distinction de ses composantes. Une autre possibilité serait qu’une partie des décès de la période néonatale précoce ait été erronément enregistrée parmi les mort-nés pour les causes de décès difficiles à identifier comme cela a été suggéré dans un ouvrage récent (Michel, Catteau et Hatton, 1995). Un tel phénomène pourrait expliquer en partie la différence importante du niveau de la mortinatalité observée entre les deux territoires.

Il demeure néanmoins que l’écart des taux de mortalité infantile par affections d’origine périnatale entre la Réunion et la métropole est certainement en partie réel, compte tenu de la fréquence de la prématurité et de la proportion d’enfants ayant un faible poids à la naissance dans l’île. L’enquête nationale périnatale de 1998 indique que la proportion d’enfants prématurés (moins de 37 semaines de gestation) et celle des enfants de petit poids à la naissance (moins de 2 500 grammes) atteignaient toutes deux environ 12,5 % des naissances en 1999 (PMI, 2000), soit le double des proportions observées en métropole. Or, la prématurité et le petit poids à la naissance sont des facteurs de risque de mortalité périnatale et néonatale précoce (Bréart, 1996 ; Papoz, Schwager et Favier, 2001).

En ce qui concerne le taux de mortalité des enfants de moins d’un an par accident, celui-ci oscille entre 3 et 6,5 pour 10 000 depuis le début des années 1980, soit à peu près autant qu’à l’île Maurice et deux fois plus que le taux observé en France métropolitaine. Le type d’accidents à l’origine des décès enregistrés dans cette catégorie varie fortement d’une année sur l’autre, si bien qu’il est difficile d’identifier les facteurs pouvant expliquer l’écart entre les deux territoires.

Enfin, on observe une tendance à la baisse de la mortalité due aux autres maladies depuis le milieu des années 1980, dont le taux est très comparable à celui observé en métropole en fin de période (1993-1997). Ce sont les maladies du système nerveux qui prédominent très largement dans cette catégorie puisqu’elles représentent presque 80 % des décès, avec un taux égal à 4,5 pour 10 000 naissances en 1993-1997. Si ce taux est environ deux fois supérieur à ce qu’il est en métropole, la proportion des décès qu’il représente est sensiblement la même dans les deux territoires, soit environ 5 % des décès infantiles.

Tableau 4
Taux de mortalité infantile et ses composantes selon le sexe et rapport de surmortalité masculine à la Réunion de 1993 à 1997

La surmortalité infantile des garçons concerne surtout les affections d’origine périnatale, et notamment l’hypoxie intra-utérine et l’asphyxie à la naissance, tandis qu’en métropole ce sont les maladies de l’appareil respiratoire qui, avant un an, affectent de la façon la plus disproportionnée les petits garçons par rapport aux petites filles. En revanche, ces dernières sont plus sujettes que les garçons aux accidents, mais l’écart entre les sexes tend à se réduire : le rapport entre le taux de mortalité par accident des garçons et celui des filles est passé de 0,5 en 1988-1992 à 0,8 en 1993-1997.

Le suivi des femmes enceintes s’est tellement amélioré au cours des trente dernières années qu’il n’a aujourd’hui plus grand-chose à envier à la métropole. Ainsi, selon les certificats du 8^e jour, 87 % des femmes ayant accouché en 1999 ont bénéficié d’au moins 7 consultations prénatales, 11 % en ont eu 4 à 6, et moins de 2 % en ont eu 3 ou moins (PMI, 2000) et l’enquête nationale périnatale de 1998 montre que le nombre moyen de consultations prénatales est plus élevé à la Réunion qu’en métropole (DRASS, 1999). Depuis le début des années 1990, en moyenne chaque année, moins d’une cinquantaine de femmes accouchent sans avoir suivi une seule consultation prénatale, soit 0,3 % des naissances en 1999. On observe parallèlement un accroissement de la proportion de femmes ayant bénéficié de trois échographies pendant leur grossesse. Entre les deux enquêtes périnatales de 1995 et 1998, cette proportion a augmenté de 8 points, passant de 53 % à 61 % (DRASS, 1999).

L’accès généralisé aux soins de santé s’étend à l’accouchement et aux premiers jours de la vie. Tandis qu’en 1951, plus de 75 % des naissances avaient lieu à domicile, cette proportion est aujourd’hui tombée à 0,5 %, ce qui permet une prise en charge médicale immédiate de la quasi-totalité des nourrissons (Insee, 1957 ; Inserm et al., 1995). Les certificats du 8^e jour montrent par exemple qu’en 1999, près de 95 % des enfants nés à la Réunion ont bénéficié d’un examen médical à l’issue de leur première semaine de vie et que dans 99 % des cas, l’examen a été effectué par un pédiatre (PMI, 2000), soit une proportion supérieure à celle observée en métropole (94 % en 1994). Enfin, le suivi médical se poursuit pendant la petite enfance comme l’indique une couverture vaccinale comparable à celle de la métropole, sinon meilleure (Catteau, 2001).

Un examen de la répartition des naissances selon l’âge des mères montre toutefois que, globalement, le calendrier de la fécondité n’a pas évolué d’une manière particulièrement favorable à la baisse de la mortalité infantile. En effet, la proportion des naissances issues de femmes âgées de 25 à 34 ans, groupes d’âges associés à la survie des enfants la plus élevée, ne s’est que très faiblement accrue, de 49 % à 53 % entre 1951 et 2000 (tableau 5). En revanche, l’évolution de la répartition par rang des naissances vivantes a eu un poids considérable sur l’amélioration de la survie infantile. Le tableau 6 présente la répartition des naissances vivantes selon le rang en 1951 et en 2000 à la Réunion et compare cette dernière avec celle observée à la même date en France métropolitaine. Il montre un renversement de la distribution avec un effondrement de la proportion des naissances de rang 4 ou plus au profit des naissances de rang 1 et 2. La part des enfants de rang 4 ou plus s’est en effet réduite de 47 % des naissances en 1951 à 10 % aujourd’hui. Le changement est particulièrement frappant en ce qui concerne les naissances de rang 5 ou plus dont la proportion a été divisée par neuf sur la période (36 % en 1951 contre 4 % en 2000). Or, une étude de l’Insee montre que par rapport aux enfants de rang 1 et 2, la surmortalité atteint 15 % pour les enfants de rang 3, 40 % pour les enfants de rang 4 et presque 55 % pour les enfants de rang 5 ou plus en France métropolitaine (Dinh, 1998). En supposant que ces rapports s’appliquent à la Réunion, l’évolution de la structure par rang des naissances qui y est observée depuis les années 1950 suffirait à expliquer plus de 20 % de la baisse de la mortalité infantile. Si la répartition par rang des naissances à la Réunion s’alignait sur celle de la France métropolitaine en 2000, cela n’engendrerait qu’une baisse de 4 % du taux de mortalité infantile. Les changements qui pourraient encore se produire à la Réunion dans les comportements reproductifs n’auront donc probablement plus beaucoup d’effets sur le niveau de la mortalité des enfants.

Tableau 5
Répartition des naissances vivantes selon l’âge de la mère* à la Réunion (1951 et 2000) et en France métropolitaine (2000)

Tableau 6
Répartition des naissances vivantes selon le rang* à la Réunion (1951 et 2000) et en France métropolitaine (2000)

Le diabète et l’hypertension artérielle sont les deux autres fléaux tenus pour responsables des problèmes de santé rencontrés par les Réunionnaises pendant leur grossesse. Le taux de mortalité par diabète des femmes réunionnaises était encore quatre fois supérieur à celui des femmes vivant en France métropolitaine au début des années 1990 (Michel, Catteau et Hatton, 1995). Aujourd’hui, 15 % des femmes enceintes sont encore affectées par le diabète ou l’hypertension artérielle, deux facteurs de risque pour l’enfant qu’elles portent (Papoz et al., 2001). Ces situations représentent la deuxième cause d’hospitalisation en cours de grossesse après les menaces d’accouchement prématuré (DRASS, 1999). Elles pourraient également expliquer en partie l’hospitalisation plus fréquente des femmes enceintes à la Réunion comparativement à la métropole. L’enquête périnatale de 1998 a en effet montré que la proportion de femmes ayant été hospitalisées pendant leur grossesse était, à la Réunion, supérieure de près de moitié à celle de la métropole (30 % contre 21 %) et, parmi ces femmes, la proportion de celles qui ont dû être hospitalisées pendant plus de 6 jours est de 20 % à la Réunion, contre 11 % en métropole, soit un rapport du simple au double (DRASS, 1999).

En réponse aux préoccupations exprimées par les médecins, la Direction régionale de l’action sanitaire et sociale (DRASS) a mis en œuvre à la Réunion un plan périnatal sur cinq ans (1996-2001). Ce plan comprenait un ensemble de mesures destinées à améliorer le suivi de la grossesse et les conditions de l’accouchement, notamment par une réorganisation du système hospitalier et la création d’un réseau périnatal de professionnels. Les deux premières enquêtes périnatales (1995 et 1998) ont d’ailleurs eu lieu à la Réunion dans la perspective d’une évaluation de ce programme et une nouvelle enquête devrait bientôt avoir lieu. Les données d’état civil les plus récentes (1999) indiquent d’ores et déjà une reprise de la baisse des taux de mortalité périnatale et néonatale tardive. Cependant, compte tenu du petit nombre d’événements et d’importantes fluctuations aléatoires d’une année sur l’autre, un recul de plusieurs années sera nécessaire pour confirmer ce bon résultat. Il semble toutefois que la situation économique précaire d’une partie de la population réunionnaise constitue un frein aux progrès de la lutte contre la mortalité infantile.

En ce qui concerne plus particulièrement les femmes enceintes, l’enquête périnatale de 1998 montre que seulement 60 % d’entre elles vivent dans un ménage dont au moins une partie des ressources est issue d’un emploi rémunéré (contre plus de 90 % en métropole) et presque la moitié perçoit une allocation de l’État (chômage, revenu minimum d’insertion ou allocation de parent isolé) contre moins de 20 % en métropole. Or, l’enquête montre aussi que les femmes se trouvant en situation de précarité économique bénéficient de moins de consultations prénatales que les autres (DRASS, 1999) et l’on sait, grâce à l’analyse des certificats du 8^e jour, que la probabilité de mettre au monde un enfant de petit poids, donc soumis à un risque de décès accru, augmente significativement lorsque le nombre de consultations prénatales est inférieur à quatre (Rochat et Brodel, 1999). Ce résultat est d’ailleurs confirmé par l’enquête périnatale qui indique que la fréquence des hospitalisations prénatales est plus élevée (33 %) chez les femmes en situation de précarité économique et, après l’accouchement, chez leurs enfants (16 %) que chez les autres (respectivement 24 % et 10 %) (DRASS, 1999).