Au cours des quinze dernières années, le gouvernement du Vietnam, comme celui de la Chine, a engagé un processus de libéralisation de son économie inspiré du modèle de développement capitaliste. Il en résulte la coexistence entre un système politique qui continue à être dirigé par le Parti communiste, et une économie décentralisée qui repose plus sur l’économie de marché que sur un mode de financement ou de planification étatique. On dispose de nombreux documents sur la transformation de l’économie vietnamienne et celle de son système de santé (Office général de la statistique, 2000b ; Banque mondiale, 2000a ; Do, 1999a ; Banque mondiale, 1993). Une étude officielle consacrée aux inégalités dans l’éducation et la santé a été réalisée par les consultants de l’Asian Development Bank à partir des enquêtes sur le Niveau de vie au Vietnam (VLSS) menées en 1992-1993 et 1997-1998 (Bhushan et al., 2001). Ces études ont cependant accordé peu d’attention à l’évolution des inégalités au cours de la transition économique vietnamienne. De plus, les précédents historiques susceptibles de nous aiguiller pour comprendre le type de changements auxquels on peut s’attendre sont peu nombreux (Do, 1999b).

Cette étude se fonde sur les données provenant des deux enquêtes sur le niveau de vie au Vietnam (Vietnam Living Standard Surveys VLSS) conduites dans le cadre des enquêtes d’estimation du niveau de vie (Living Standard Measurement Surveys) de la Banque mondiale. Elles ont été réalisées par l’Office général de la statistique et sont représentatives de la population nationale, à la fois urbaine et rurale (Office général de la statistique, 2000a).

Les termes pauvre et non-pauvre, quintiles de dépenses, et pauvreté sont fréquemment utilisés dans cet article. Ils répondent aux définitions suivantes :

Nous utiliserons également les mesures suivantes qui sont les paramètres-clés tirés des deux enquêtes sur le niveau de vie au Vietnam :

Le Vietnam a connu une croissance économique spectaculaire. Depuis les années 1990, le produit intérieur brut (PIB) a progressé en moyenne de 8 % à 9 % par an ; et même pendant les crises économiques régionales, il a continué à croître à un rythme de plus de 4 % par an. De nombreuses sources montrent que les taux de pauvreté ont chuté de façon significative, en particulier lors de ces dix dernières années. La population considérée comme pauvre est passée d’une proportion estimée à 75 % au milieu des années 1980 à 58 % en 1993, et à 37 % en 1998 (Dollar et Litvack, 1998). Ce déclin de la pauvreté est l’un des plus rapides jamais observés dans le monde. Malgré ces progrès, une part significative de la population demeure cependant pauvre.

Le système de santé au Vietnam n’est plus fondé sur le financement par l’État. Celui-ci gère le réseau de santé, mais le financement des services de santé est insuffisant. L’état de santé de la plupart des Vietnamiens s’est considérablement amélioré ces dernières années, sauf pour les pauvres (Pham et al., 2000). L’une des conséquences du fossé entre riches et pauvres est une absence d’équité en termes d’état de santé et face aux différents services. Les données des enquêtes du ministère de la Santé publique, réalisées en 1995, 1996, 1997 et 1998, montrent que le fossé entre les ménages selon leurs revenus s’est agrandi. Malgré la croissance économique, les conditions de vie des Vietnamiens habitant les régions montagneuses reculées, relativement pauvres, ne se sont pas améliorées autant qu’on l’attendait. Les populations déshéritées sont plus fréquemment malades et ont de plus grands besoins en matière de soins ; cependant elles ont également moins souvent recours aux services de santé et ne sont pas en mesure d’assumer les frais à la charge des patients. En 1996, 34 millions de personnes pauvres au Vietnam ne pouvaient payer ni une assurance santé ni des frais d’hôpital. Le recours aux services hospitaliers par les habitants des régions montagneuses (3,4 % de la population par an) est bien plus faible que dans la région du delta (25,9 % de la population par an) (Do, 1999b ; ministère de la Santé, 1998). Bien que de nombreuses conséquences sur la santé résultent de cette situation et présentent de l’intérêt, nous analyserons ici les trois indicateurs majeurs de l’état de santé de la population que sont la mortalité infantile, la malnutrition et l’état nutritionnel des mères.

La qualité des services de santé a une importance fondamentale, à la fois pour attirer les patients vers ces services et pour favoriser leur rétablissement. Dans les années 1980 et au début des années 1990, la qualité des services a baissé, en particulier dans les centres de santé primaire, à cause du manque de fonds publics et de personnel soignant (Gellet, 1995). Jusque dans les années 1990, la qualité des services dont bénéficiait la population urbaine s’est améliorée, car le financement par l’État s’est accru. La concurrence avec les prestataires privés entraînait simultanément une diversification efficace, mise à la disposition de ceux qui n’étaient pas en mesure de payer pour la qualité. La partie « communauté » de l’enquête de 1997-1998 comprenait des questions détaillées sur la qualité et les services fournis par les centres de santé primaire : l’absence d’équipements et de médicaments dans ces centres a été mentionnée explicitement. Ces réponses ont été appariées aux données individuelles. Le tableau 3 retrace les problèmes rapportés par les dirigeants des communautés, concernant la qualité des équipements de santé locaux.

L’assurance santé est obligatoire pour les travailleurs des entreprises de dix employés ou plus, et elle est facultative pour les autres depuis 1991. En 1998, 76,8 % de la population concernée par la couverture obligatoire (employés du secteur public) était immatriculée contre 5,3 % de la population dont la couverture n’est pas obligatoire (travailleurs indépendants, paysans et étudiants), ces derniers étant majoritaires. Au total, 14 % de la population était couverte par le programme d’assurance santé. La figure 4 présente la proportion de bénéficiaires de l’assurance santé par quintile de dépenses dans l’enquête de 1997-1998. Les ménages les plus aisés ont tendance à adhérer au programme d’assurance santé, y compris les étudiants. Cette inégale couverture contribue sans doute à la disparité croissante du recours à l’hôpital entre pauvres et non-pauvres.

En 1991, les dépenses de l’État en matière de santé étaient très faibles. Au cours de la décennie, elles ont augmenté rapidement à un taux de 12-14 % par an en volume. Étant donné le point de départ particulièrement bas, leur montant global reste cependant relativement peu important. Les dépenses générales de l’État à cette période sont passées de 1 % à 2 % du PIB. Bien que le système de santé reste largement un bien public (hôpitaux, personnel, équipements, médicaments de base), 84 % du financement de la santé (paiement des soins) était assuré par des fonds privés en 1993. Les estimations montrent qu’en 1998, 80,5 % des dépenses totales de santé étaient financées par les ménages – et 14 % par les budgets de l’État aux niveaux provincial et national. Les 5,5 % restants provenaient des budgets communaux, des assurances santé et des donateurs étrangers. Pour les prestataires du secteur public, la proportion de la contribution directe des patients par rapport aux dépenses totales a chuté (Banque mondiale, 2000a). Cependant, il est possible que ce soit la conséquence de dépenses privées de plus en plus importantes dans le secteur privé, en particulier pour l’achat de produits pharmaceutiques. La figure 5 analyse les dépenses de l’État pour les soins de santé, grâce à une courbe de Lorenz (modifiée). Elle montre le pourcentage des dépenses de santé de l’État (y compris des communes) revenant à chaque quintile, et donc le pourcentage des subventions publiques globales qui atteignent les 20 % les plus pauvres, les 40 % les plus pauvres, etc. Dans une société où la distribution des moyens financiers est parfaitement équitable, la courbe de Lorenz forme une diagonale parfaite. Quand les ménages les plus pauvres bénéficient proportionnellement plus des financements que les ménages plus riches, la courbe de Lorenz se situe au-dessus de la partie gauche de la diagonale. Et quand ce sont les riches qui en profitent plus, la courbe de Lorenz passe dessous et à droite de la diagonale. Plus la courbe est éloignée de la diagonale et moins le financement est distribué équitablement.

Au cours de la dernière décennie, le niveau de vie de la population du Vietnam a beaucoup progressé. Le taux de pauvreté a diminué ; les familles pauvres comme non pauvres ont des niveaux de vie plus élevés et des dépenses en augmentation. Entre 1993 et 1998, les indicateurs sanitaires étaient plus élevés qu’au début des années 1980.