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I.N.E.D
I.S.B.N.sans
160 pages
p. 549 à 586
doi: en cours
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Volume 58 2003/4-5
Des hommes médicalement assistés pour procréer
IAD, FIV, ICSI, bilan d’une révolution dans la prise en charge médicale de l’infertilité masculine
Élise de La Rochebrochard [*] Élise de La Rochebrochard, Unité mixte Ined-Inserm « Épidémiologie, démographie et sciences sociales : santé reproductive, sexualité et infection à VIH », Hôpital de Bicêtre, 82 rue du Général Leclerc, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France, tél. : 01 45 21 23 33, fax : 01 45 21 20 75,
Face aux problèmes d’infertilité, qui concernent 15 % à 20 % des couples, on a assisté au développement des techniques de fécondation in vitro (FIV). Entre 1982 et 2000, 85000 enfants sont nés en France grâce à une FIV (estimation basée sur une exploitation croisée de l’enquête FIVNAT et des données administratives). Cinq bilans mondiaux et deux bilans européens ont été consacrés à la FIV mais leur exploitation reste limitée par les problèmes de non-exhaustivité des données pour des régions telles que l’Europe méridionale et orientale. Les taux de succès de la FIV sont de l’ordre de 15 % à 20 % de grossesses par ponction. Cependant, ces taux chutent quand l’âge de la femme augmente et lorsque l’homme a un sperme présentant des anomalies sévères. Dans le cas d’une infertilité masculine sévère, l’insémination artificielle avec spermatozoïdes de donneur (IAD) a longtemps été la seule réponse médicale, mais elle pose le problème de l’acceptation d’un donneur de sperme. Depuis 1992, une nouvelle technique de FIV est proposée : l’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Cette technique s’est largement développée en France et dans de nombreux pays : elle représentait 30 % à 60 % de l’activité de fécondation assistée en 1998. Malgré ce développement important, de nombreuses questions demeurent sur les conséquences de la technique, en particulier quant à l’état de santé à court et à long terme des enfants conçus par ICSI.
In response to involuntary infertility, which affects 15% to 20% of couples, the techniques of in vitro fertilization (IVF) have been developed. Between 1982 and 2000, 85,000 children were born in France thanks to IVF (estimates based on combined analysis of the FIVNAT survey and administrative data). Five world reports and two European reports have been produced on IVF, but their use remains limited by incomplete data for regions such as southern and eastern Europe. The success rates with IVF are around 15% to 20% of pregnancies obtained per retrieval. However, these rates decline rapidly as the woman’s age rises and when the man’s sperm has severe abnormalities. In cases of severe male factor infertility, artificial insemination by donor (AID) was for long the only medical solution, but it raises the problem of accepting sperm from a donor. Since 1992, a new IVF technique, intracytoplasmic sperm injection (ICSI) is available. This technique has been widely adopted in France and in many other countries: in 1998 it represented 30% to 60% of assisted fertilizations. Despite this large development, numerous questions remain concerning the consequences of the technique, particularly regarding the short- and long-term health of children conceived by ICSI.
Ante los problemas de infertilidad, que afectan entre el 15% y el 20% de las parejas, se ha producido una evolución de las técnicas de fecundación in vitro (FIV). Entre 1982 y el 2000 se produjeron 85,000 nacimientos en Francia gracias a la FIV (estimación basada en una explotación combinada de la encuesta FIVNAT y de datos administrativos). Aunque se han realizado cinco balances del FIV a nivel mundial y dos a nivel europeo, la explotación de tales balances es limitada debido a problemas de falta de exhaustividad de los datos para ciertas regiones, por ejemplo Europa meridional y del Este. Las tasas de éxito de la FIV son del orden del 15 al 20% de embarazos por punción. No obstante, estas tasas disminuyen fuertemente cuando la edad de la mujer aumenta o cuando el esperma del hombre presenta anomalías severas. En casos de infertilidad masculina severa, la única respuesta médica ha sido durante mucho tiempo la inseminación artificial con espermatozoides del donante (IAD), pero tal método requiere la aceptación del donante de esperma. Desde 1992 existe una nueva técnica de FIV: la inyección intra-citoplásmica de espermatozoide (ICSI). Esta técnica se ha desarrollado ampliamente tanto en Francia como en otros países, hasta representar entre el 30% y el 60% de la actividad de fecundación asistida en 1998. A pesar de una evolución tan significativa, todavía existen muchas dudas en cuanto a las consecuencias de ésta técnica, especialmente en cuanto al estado de salud a corto y a largo plazo de los niños concebidos a partir de ella.
Au début des années 1980, l’apparition de la fécondation in vitro (FIV) a permis de traiter l’infertilité féminine. Les problèmes masculins avaient alors pour réponse essentielle l’insémination artificielle avec donneur (IAD) qui, en France, a néanmoins toujours suscité d’importantes réserves parmi les hommes, comme parmi les femmes. Élise de La Rochebrochard montre qu’un tournant a été pris dans les années 1990 avec l’émergence et l’expansion très rapide d’une nouvelle technique, l’ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde), adaptée au traitement de l’infertilité masculine. L’ICSI a fait reculer le recours à l’IAD, et a stabilisé l’utilisation de la FIV « traditionnelle ». Cependant, avec l’ICSI, la prise en charge de l’infertilité masculine continue à se faire dans le corps des femmes. Le développement rapide de cette nouvelle technique, dont toutes les conséquences n’ont pas encore été pleinement évaluées, soulève d’importants problèmes qui sont abordés dans cet article.
Avec la large diffusion des méthodes contraceptives médicalisées (Leridon et al., 1987 ; Leridon et al., 2002), les femmes peuvent avoir l’impression d’avoir concrétisé le célèbre slogan féministe des années 1970 : « Un enfant si je veux, quand je veux ! ». Pourtant, une fois prise la décision d’avoir un enfant, une fois la contraception arrêtée, le couple perd la maîtrise des événements et l’enfant peut ne pas arriver. Pour 100 jeunes couples qui tentent l’aventure, 20 à 25 débutent dès le premier mois une grossesse qui mènera à la naissance d’un enfant vivant, 65 à 70 conçoivent durant les six premiers mois et 80 à 85 durant la première année (Spira, 1986 ; de Mouzon et al., 1988 ; Leridon, 1991). Au bout de cette année d’attente, il apparaît légitime pour les 15 à 20 couples n’ayant pas encore conçu d’aller consulter un médecin afin de discuter de cette infécondité involontaire.
Dans les faits, les couples peuvent s’inquiéter bien avant cette période d’une année. À partir de l’enquête Situations familiales et emploi, réalisée par l’Ined et l’Insee, on peut mesurer cette inquiétude à partir de deux indicateurs
[1]. D’une part, les femmes étaient interrogées sur l’existence de difficultés perçues à partir de la question : « Vous est-il arrivé de mettre plus de temps que vous ne l’auriez voulu pour être enceinte et d’y parvenir finalement ? ». Parmi les femmes ayant fait part de telles difficultés pour obtenir une grossesse, 30 % ont déclaré avoir conçu avant la fin de la première année de tentative (tandis que 19 % ont conçu au bout d’une année et 51 % après un délai supérieur à un an). Le deuxième indicateur porte sur le délai de consultation, question posée aux femmes mais également aux hommes. Parmi les personnes ayant consulté un médecin pour infécondité (elles ou/et leur partenaire), 41 % ont consulté alors qu’elles et leur partenaire cherchaient à concevoir depuis moins d’une année (tandis que 31 % déclarent avoir consulté à la date du premier anniversaire et 28 % après ce premier anniversaire)
[2]. Ces deux indicateurs confirment l’hypothèse d’une « impatience » croissante des couples, hypothèse avancée à partir de l’analyse comparative des enquêtes de fécondité de 1978 et de 1988, qui a été publiée sous le titre « Stérilité, hypofertilité : du silence à l’impatience ? » (Leridon, 1991).
Il y a quelques décennies, l’infécondité de ces couples aurait probablement été considérée comme une « histoire de femmes »
[3]. Aujourd’hui, les couples doivent également envisager que leurs difficultés puissent avoir une origine masculine. Cette question de l’origine de l’infertilité a été explorée lors d’une enquête auprès de couples consultant un médecin pour infécondité entre juillet 1988 et juin 1989 en Indre-et-Loire, Loire-Atlantique et Haute-Vienne (Thonneau et al., 1991). Les investigations médicales menées sur ces couples ont mis en évidence une anomalie du sperme dans trois cas sur cinq (tableau 1). Il s’agissait principalement d’une anomalie des caractéristiques dites conventionnelles du sperme (numération, mobilité, morphologie). Néanmoins, d’autres critères d’évaluation de la qualité du sperme sont discutés et certains suggèrent qu’une partie des infécondités idiopathiques (c’est-à-dire inexpliquées) pourraient bien être d’origine masculine, l’homme présentant une altération du sperme non mesurée par les critères conventionnels (Irvine, 1998)
[4].
Quoi qu’il en soit, en matière d’infertilité, la recherche médicale d’un « coupable » semble insuffisante : dans deux cas sur cinq, l’investigation médicale met en évidence une cause à la fois féminine et masculine (tableau 1). Ce résultat a conduit les auteurs de l’enquête française à conclure que l’infertilité est avant tout une « histoire de couple ».
Tableau 1
Origine de l’infertilité des couples
La part des infécondités masculines pourrait augmenter dans les années à venir. En effet, des recherches mettent en évidence une altération des caractéristiques spermatiques conventionnelles depuis une cinquantaine d’années dans les pays développés (Carlsen et al., 1992 ; de Mouzon et al., 1996). Ces altérations, à la fois quantitatives et qualitatives, conduisent à s’interroger sur une possible augmentation des infécondités masculines dans les jeunes générations.
Après avoir décrit le système de collecte des données sur les fécondations assistées en France et dans le reste du monde, cet article analyse la prise en charge médicale de l’infertilité masculine à travers les différentes techniques d’assistance médicale à la procréation. D’un côté, la fécondation in vitro obtient des taux de succès très faibles dans le cas d’une infertilité masculine sévère (cette technique ayant été initialement développée pour répondre aux infertilités féminines). De l’autre, l’insémination artificielle avec donneur a des taux de succès satisfaisants mais le couple doit alors accepter l’utilisation du sperme d’un donneur. Entre ces deux techniques, la prise en charge médicale de l’infertilité masculine apparaissait donc problématique jusqu’à l’apparition de l’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde, il y a une dizaine d’années. Nous verrons que si cette nouvelle technique a connu un essor important, sa large diffusion ne va pas sans soulever nombre de questions.
I. Systèmes de collecte de données sur les fécondations assistées
En réponse aux problèmes d’infécondité se sont développées des techniques de fécondation in vitro (FIV). La FIV consiste à prélever des ovocytes (lors d’une ponction folliculaire) et à recueillir des spermatozoïdes – chez les conjoints en général, chez des donneurs parfois – pour réaliser la fécondation en laboratoire. Une fois l’ovocyte fécondé et devenu embryon, ce dernier est placé dans l’utérus ou dans les trompes de Fallope de la femme. C’est ainsi qu’est née Louise Brown le 25 juillet 1978 dans les faubourgs de Manchester (Angleterre), connue sous le nom de « premier bébé-éprouvette » (Steptoe et Edwards, 1978). La France attendra le 24 février 1982 pour voir naître à l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart son « premier bébé-éprouvette », prénommé Amandine (Testart et Frydman, 1982).
1. Diffusion de la FIV en France…
Dans les années qui suivent la naissance d’Amandine, on observe une progression rapide du nombre de FIV réalisées en France et l’on atteint un niveau de l’ordre de 5 000 bébés-éprouvette par an dans les années 1990-1992.
Face à cette nouvelle technique médicale, des interrogations surgissent. Il apparaît en particulier nécessaire d’évaluer les risques potentiels pour l’enfant et pour la femme (Breart et de Mouzon, 1995). C’est donc à la fois dans un souci de santé publique et de recherche que, dès 1986, la France met en place une enquête prospective intitulée FIVNAT, pour FIV-NATional
[5] (de Mouzon et al., 1993 ; FIVNAT, 1993). Cette enquête repose sur une collecte d’informations exhaustive dans des centres de FIV volontaires pour y participer. Deux fiches sont recueillies. La fiche « tentative » décrit le bilan d’infécondité du couple et le déroulement de la tentative de FIV (ponction folliculaire, transfert d’embryon(s), obtention ou non d’une grossesse). La fiche « grossesse » décrit le déroulement médical de la grossesse, son issue et l’état de santé de(s) (l’)enfant(s) à la naissance. Entre 1986 et 2000, FIVNAT a enregistré plus de 340 000 fiches « tentatives » et plus de 29 000 fiches « grossesses ».
Parallèlement à FIVNAT, un système de collecte national a été mis en place afin d’obtenir une estimation exhaustive du nombre de FIV réalisées en France. Ce système se fonde sur les bilans annuels d’activité des centres, qui ont été initialement collectés dans le cadre du GEFF (Groupement de l’étude des fécondations in vitro en France)
[6] et le sont désormais dans le cadre d’une déclaration obligatoire au ministère de la Santé
[7]. Les bilans d’activité doivent en outre rendre compte du devenir des grossesses obtenues par FIV (et donc du nombre d’enfants qui en sont issus), mais ce système se heurte à la difficulté du retour des informations entre les maternités où naissent les enfants et les centres de FIV. On estime en particulier que le nombre de naissances déclaré dans les bilans d’activité est sous-estimé.
L’utilisation croisée de ces deux sources (enquête FIVNAT et bilans annuels d’activité des centres de FIV) permet d’estimer l’activité FIV française : les bilans d’activité fournissent une mesure exhaustive du nombre de cycles de fécondation assistée réalisés en France et l’enquête FIVNAT est utilisée pour mesurer les taux de succès (grossesses, accouchements, enfants) en supposant que les taux de succès des centres participant à FIVNAT sont identiques à ceux de l’ensemble des centres. Les conséquences de cette approximation pourraient être une légère surestimation du nombre d’enfants nés par FIV en France ; mais on peut juger cette approximation satisfaisante au vu du fort taux de couverture de l’enquête FIVNAT qui a enregistré 92 % des ponctions réalisées en France sur la période 1995-1999 (84 % sur la période 1986-1999)
[8].
De 1982 à 1999, plus de 66 500 accouchements ont été obtenus grâce à une FIV, donnant lieu à la naissance de plus de 85 000 enfants (tableau 2)
[9]. Ces chiffres reflètent le taux important de naissances multiples : 127 à 130 enfants naissent pour 100 accouchements (FIVNAT, 1995). Le développement de la FIV est une des causes de la progression des naissances multiples en France : alors qu’un accouchement sur 100 donnait naissance à des jumeaux entre 1901 et 1970, c’est le cas d’un accouchement sur 75 dans les années 1990 (Daguet, 2002). Les autres éléments explicatifs de la croissance des naissances multiples sont le développement des stimulations hormonales, la meilleure prise en charge médicale des grossesses multiples et, dans une moindre mesure, l’augmentation des naissances chez les femmes de 35-39 ans. Ces taux élevés de grossesses multiples ont des conséquences importantes pour les enfants : elles se traduisent par un risque élevé de prématurité et donc de morbidité (Epelboin et Blondeau, 1989 ; Laborie, 1994a ; Dehan, 1998 ; Olivennes, 2001 ; Papiernik et de Mouzon, 2002).
Tableau 2
Bilan des fécondations médicalement assistées en France de 1982 à 1999 (estimations)
2. …et dans le reste du monde
Qu’en est-il dans le reste du monde ? Depuis vingt-cinq ans, cinq bilans mondiaux de l’activité FIV ont été publiés par le Groupe de travail international pour les registres sur la reproduction assistée (IWGROAR : International Working Group on Assisted Reproduction) puis par le Comité international pour la surveillance des techniques d’assistance à la reproduction (ICMART : International Committee on Monitoring of Assisted Reproductive Techniques). Ils rapportent l’activité de quelques dizaines de pays pour les années 1989, 1991, 1993, 1995 et 1998
[10]. Le dernier bilan mondial repose en partie sur les informations fournies par les trois registres régionaux existants : le registre européen, le registre pour l’Australie et la Nouvelle-Zélande et le registre d’Amérique latine. En tout, une quarantaine de pays ont participé au bilan 1998, dont 59 % ont déclaré exhaustivement leur activité.
Les FIV sont essentiellement effectuées dans les pays développés. Cependant, l’Organisation mondiale de la santé a récemment reçu une demande de conseils pour la mise en place et l’utilisation des techniques d’assistance à la reproduction, les « ART » (Assisted Reproductive Techniques), de la part des pays en voie de développement où l’offre d’ART émane essentiellement de cliniques privées (Vayena et al., 2002). Certains pays développés, comme le Japon, ont connu une diffusion très rapide de la FIV ces dernières années : entre 1995 et 1998, le nombre de centres de FIV a augmenté de manière exponentielle dans ce pays, passant de 96 à 425. Grâce à cette importante expansion, le Japon a réalisé au cours de l’année 1998 plus de 53 000 ponctions, ce qui le place entre les États-Unis, qui réalisent le plus grand nombre de ponctions (plus de 60 000), et les trois grands pays européens (France, Allemagne, Royaume-Uni), qui ont réalisé chacun environ 40 000 ponctions durant l’année 1998. L’Europe est, de loin, le continent qui a le plus recours à la fécondation assistée.
3. Recours à la FIV en Europe
En Europe, la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie (ESHRE) a proposé en 1999 un programme pour regrouper les données sur les FIV à partir des informations collectées dans chaque pays. Ce programme a déjà donné lieu à la publication de deux bilans pour les années 1997 et 1998 (Nygren et Andersen, 2001a et 2001b). En 1998, 18 pays ont participé au programme (tableau 3). Cependant, seuls 9 pays ont fourni des données exhaustives : si l’Europe septentrionale dispose de registres nationaux exhaustifs, ce n’est pas le cas de l’Europe méridionale et orientale, tandis que l’Europe occidentale est divisée entre ces deux groupes. Par ailleurs, les auteurs du bilan notent une variabilité de la qualité des données déclarées (taux de couverture très variables, taux de grossesses perdues de vue différents avec des pays comme la Suisse où l’information sur les accouchements et les enfants reste très parcellaire, définitions hétérogènes selon les pays, etc.). Face à ces difficultés, le consortium européen travaille actuellement à l’amélioration du système de collecte ; pour le moment, une analyse comparative de la diffusion de la FIV en Europe reste donc difficile.
Tableau 3
Fécondations médicalement assistées dans 18 pays européens pour l’année 1998 (estimations)
On peut cependant estimer une fourchette du nombre de cycles réalisés dans les pays n’ayant pas de données exhaustives (tableau 3). Pour ces pays, le nombre de cycles enregistrés constitue la borne inférieure du nombre de cycles réalisés ; par ailleurs, nous avons fait l’hypothèse que l’activité des centres non enregistrés dans le bilan était identique à l’activité des centres enregistrés. On surestime probablement ainsi l’activité FIV (en particulier pour les pays ayant un faible taux de couverture comme l’Espagne) et nous avons considéré que cette estimation constituait la borne supérieure du nombre de cycles réalisés dans le pays. Si on rapporte le nombre de cycles ainsi estimé au nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans dans chaque pays, on dispose d’un indicateur du taux de recours à la FIV. Ce taux varie entre 1 (en Russie) et 66 (au Danemark) pour 10 000 femmes d’âge fécond. En France, le taux de recours à la FIV est de 32 cycles pour 10 000 femmes d’âge fécond, proche de la valeur observée aux Pays-Bas, en Finlande et en Norvège. En Allemagne, en Suisse et au Royaume-Uni, les taux de recours à la FIV sont plus faibles (de l’ordre de 23 à 28 pour 10 000), tandis qu’en Belgique, au Danemark, en Suède et en Islande, ils sont plus élevés (supérieurs à 40 pour 10 000).
En adoptant une démarche similaire, on peut estimer une fourchette du pourcentage d’enfants nés par fécondation assistée parmi les enfants nés dans chaque pays (tableau 3). Au cours de l’année 1999, 1,4 % des enfants sont nés par fécondation assistée en France. Le pourcentage d’enfants nés par FIV est fortement lié au nombre de cycles réalisés pour 10 000 femmes (figure 1a) : ce pourcentage augmente de 1 % lorsque le nombre de cycles réalisés pour 10 000 femmes d’âge fécond augmente de 20 unités.
Figure 1
Recours à la fécondation assistée (mesurée par le nombre de cycles pour 10 000 femmes âgées de 15-49 ans) et indicateurs démographiques et économiques
Note: en italique figurent les pays dont l’activité FIV n’est pas connue de façon exhaustive et repose sur une estimation haute (cf. tableau 3).
Sources : Bilan européen de fécondation assistée 1998 (Nygren et Andersen, 2001b), Observatoire démographique européen, annuaire Eurostat 2002 et bilan démographique des pays développés (Sardon, 2002).
Les variations du recours à la FIV entre pays européens conduisent à s’interroger sur les raisons de telles différences. Une première possibilité est de tenter d’expliquer « simplement » les variations du recours à la FIV à partir des caractéristiques du pays. Dans cette optique, on pourrait penser que le développement de cette pratique est corrélé à la dynamique de fécondité du pays, les populations désirant avoir des enfants étant peut-être plus susceptibles d’y recourir. La figure 1b représente les variations du recours à la FIV en fonction de l’indice synthétique de fécondité (ISF) : le lien apparaît ténu. On peut également envisager que le recours à la FIV soit un reflet des problèmes de stérilité rencontrés par les populations, mais on ne dispose pas d’indicateur permettant de mesurer directement ce niveau de stérilité
[11]. Dans les générations anciennes, le taux d’infécondité définitive était sans doute fortement lié au niveau d’infécondité involontaire. Ce taux, qui était relativement stable jusqu’aux générations nées en 1960, a augmenté fortement dans les générations suivantes, reflétant désormais non seulement l’infécondité involontaire mais aussi l’infécondité volontaire (Sardon, 2002). Le tableau 3 indique le taux d’infécondité définitive de la génération 1955, dont nous supposons qu’il est fortement lié au niveau d’infécondité involontaire. Là encore, aucun lien n’apparaît nettement entre ce taux et la fréquence du recours à la FIV (figure 1c). D’autres explications peuvent encore être envisagées, en particulier de type économique, comme le niveau des dépenses de santé (tableau 3) : cette piste ne semble pas plus pertinente que les précédentes (figure 1d). Ces premiers éléments ne permettent donc pas d’avancer dans la compréhension des variations du recours à la FIV en Europe. Pour progresser dans ce domaine, il serait intéressant d’étudier les conditions de la prise en charge de l’infertilité dans les pays européens, en examinant par exemple le coût économique des FIV pour les couples (en fonction de leur prise en charge ou non par les régimes de sécurité sociale qui varie beaucoup selon les pays
[12]), le niveau de l’offre dans le domaine de la fécondation in vitro (niveau de formation des professionnels de santé assurant le suivi gynécologique des femmes, nombre, taille et répartition des centres de FIV sur le territoire) ou encore en explorant l’acceptation de ces méthodes par les populations. Le coût financier supporté par les couples pourrait être un facteur déterminant : ainsi, au Royaume-Uni, la décision de tenter une deuxième FIV après un premier échec semble déterminée non seulement par la perception de son pronostic de succès (cette perception s’appuyant sur des facteurs tels que l’âge de la femme, le nombre d’ovocytes ponctionnés et le nombre d’embryons transférés durant la première tentative de FIV) mais aussi par la capacité du couple à financer la suite du traitement dans un contexte national où la prise en charge sociale du coût des FIV est très limitée et variable (Sharma et al., 2002).
II. La FIV : une technique inadaptée au traitement des infertilités masculines sévères
1. Comment mesurer le succès des FIV ?
Dans la littérature, la mesure du taux de succès des FIV est généralement basée sur le pourcentage de tentatives ayant permis la réalisation d’une ponction folliculaire se terminant par une grossesse clinique, dit taux de grossesses par ponction. À partir de FIVNAT, on estime que ce taux de succès est de 20 % à 25 %. Ainsi formulée, la mesure des taux de succès peut sembler simple ; en réalité, elle soulève de nombreuses difficultés qui ont donné lieu à des polémiques (Marcus-Steiff, 1990 et 1991 ; Thibault et al., 1991 ; Humeau et Arnal, 1994 ; Marcus-Steiff, 1994a et 1994b ; Tain, 2003b). Ce taux de grossesses par ponction pose plus spécifiquement quatre questions.
Premièrement, la population admise en FIV inclut à la fois des couples stériles, c’est-à-dire des couples ayant une probabilité nulle de concevoir sans aide médicale, et des couples hypofertiles, qui ont une probabilité non nulle de concevoir « naturellement » (Leridon, 1981). Pour mesurer l’efficacité réelle de la FIV, il serait nécessaire de prendre en compte l’existence de ceux que l’on a appelés les « faux bébés FIV » (Marcus-Steiff, 1994a), c’est-à-dire les bébés conçus naturellement pendant le cycle de FIV et les bébés qui auraient pu être conçus naturellement au cours de ce cycle si l’on n’avait pas fait de FIV. Autrement dit, l’évaluation des taux de succès devrait prendre en compte les probabilités de conception hors traitement médical des couples hypofertiles (Leridon et Spira, 1984 ; Leridon, 1990).
Deuxièmement, le taux de grossesses par ponction ne permet pas de connaître la proportion de couples obtenant la naissance d’un enfant vivant, puisqu’une partie des grossesses cliniques se termine par un décès fœtal (fausse-couche, grossesse extra-utérine, enfant mort-né). Pour avoir une mesure globale du succès des FIV, il faut estimer le taux de tentatives menant à la naissance d’au moins un enfant vivant parmi les tentatives ayant permis la réalisation d’une ponction folliculaire. Ce taux est appelé en anglais le take home baby rate (taux de bébés rentrant à la maison) et il atteindrait 15 % à 20 % des ponctions, sur la base des données FIVNAT
[13]. Ce taux peut être estimé en première approximation par le taux d’accouchements (en négligeant la mortalité néonatale). Au-delà du taux de bébés rentrant à la maison, un groupe d’experts européens a souligné qu’il serait nécessaire que les comités de rédaction des journaux scientifiques imposent l’évaluation des succès en termes de survenue d’une grossesse unique menant à la naissance d’un enfant en bonne santé (ESHRE Campus Course Report, 2001). Cette discussion autour des indicateurs de succès (obtenir la naissance d’au moins un enfant ou obtenir une grossesse unique menant à la naissance d’un enfant en bonne santé) renvoie plus largement à des débats autour des « bonnes pratiques cliniques », recommandant de prévenir les grossesses multiples en limitant le nombre d’embryons transférés durant un cycle de FIV (Lambert, 2002).
Troisièmement, pour déterminer les succès réels de la FIV, il faut mesurer la probabilité de succès en termes de parcours de FIV (pouvant comprendre plusieurs tentatives) et non pas uniquement en termes de cycles de FIV. Une telle approche a été récemment mise en œuvre dans un service anglais à partir de 2 056 couples débutant un cycle de FIV (Sharma et al., 2002). Ces couples ont été suivis jusqu’à ce qu’ils obtiennent une grossesse (n = 879), qu’ils abandonnent le programme de FIV (n = 1 155) ou qu’ils aient réalisé quatre tentatives sans succès (n = 22). À partir de cette cohorte, les auteurs estiment qu’au bout de quatre tentatives, 75 % des couples ont obtenu au moins une fois une grossesse clinique et que 66 % ont obtenu la naissance d’au moins un enfant vivant. Cependant, beaucoup de couples abandonnent avant ces quatre tentatives : après chaque tentative de FIV, plus de 60 % des couples n’ayant pas obtenu de grossesse décident d’arrêter. Au niveau de la cohorte observée, 56 % des couples ont décidé d’arrêter le programme de FIV sans avoir obtenu de grossesse, 1 % des couples ont poursuivi leurs tentatives jusqu’à quatre FIV sans succès, et 43 % ont obtenu une grossesse qui s’est terminée dans plus de 80 % des cas par une naissance vivante.
Quatrièmement, les taux de succès varient de manière importante selon les caractéristiques du couple ; on observe en particulier un effet très important de l’âge de la femme et des caractéristiques spermatiques de l’homme (Hull et al., 1992). Nous allons développer ce point.
2. Chute des taux de succès avec l’âge de la femme
La figure 2 présente les taux de grossesses par ponction et les taux d’accouchements par ponction en fonction de l’âge de la femme à partir des données FIVNAT pour la période 1987-1996 (FIVNAT et al., 1990 ; FIVNAT et al., 1991 ; FIVNAT et al., 1997). On observe une baisse importante des taux de succès après 35-37 ans : le taux de tentatives menant à un accouchement passe de 16,4 % à 30 ans à 9,3 % à 40 ans et 2,8 % à 45 ans. Du coup, la prise en charge des femmes âgées de plus de 35-37 ans est faite dans l’urgence afin d’accélérer la procédure. Ainsi, le délai moyen séparant la première consultation de la première FIV passe de plus d’une année chez les femmes âgées de moins de 35 ans à 6 mois chez les femmes âgées de 35 ans ou plus, d’après une étude réalisée dans un service hospitalier de gynécologie clinique sur une cohorte de femmes (n = 340) ayant consulté une première fois en 1987 ou 1991 (Tain, 2001).
Figure 2
Évolution du taux de succès des FIV en fonction de l’âge de la femme de 1987 à 1996 (en %)
Sources : données issues de FIVNAT (Contraception, Fertilité, Sexualité, 1997, 25(7-8), p. 503-506, tableau 2).
3. Chute des taux de succès lorsque l’homme a un sperme sévèrement altéré
Le taux de succès varie également en fonction des caractéristiques du sperme. Initialement, la FIV a été mise au point pour répondre aux infertilités féminines liées à des anomalies des trompes de Fallope, mais le recours à la FIV a été étendu aux autres indications féminines et à des indications masculines et idiopathiques. Les indications masculines sont définies par une anomalie du sperme, en général un spermogramme avec une numération inférieure à 20 millions de spermatozoïdes par millilitre et/ou un pourcentage de spermatozoïdes mobiles inférieur à 40 % et/ou un pourcentage de spermatozoïdes morphologiquement normaux inférieur à 40 % (Plachot, 1987). Avec cette définition, on observe sur la base des données FIVNAT que la proportion de FIV réalisées en raison d’une indication masculine pure (c’est-à-dire chez des couples dans lesquels la femme présente une fertilité normale) a progressé de 11 % à 22 % entre 1986 et 1992 ; en parallèle, la proportion de FIV liées à une indication féminine pure (en général une anomalie des trompes de Fallope) a chuté de 60 % à 44 %. Cette progression des indications masculines reste cependant limitée par les faibles taux de succès des FIV dans le cas d’infertilité masculine sévère. Ces échecs sont liés à une diminution des chances de fécondation in vitro tandis que les chances de développement des embryons obtenus ne semblent pas altérées (Giorgetti, 1987 ; Tournaye et al., 1992). Ainsi, le taux de fécondation (nombre d’embryons obtenus rapporté au nombre d’ovocytes mis en fécondation) passe de 72 % à 18 % lorsque le sperme est sévèrement altéré, c’est-à-dire lorsque le pourcentage de spermatozoïdes morphologiquement normaux est inférieur à 5 % et que le nombre de spermatozoïdes mobiles par millilitre est inférieur à 3 millions (Enginsu et al., 1992).
Devant cette chute des taux de succès, le Guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (CNMBRDP, 1999) indique que la technique de FIV doit être réservée aux hommes ayant au minimum 50 000 spermatozoïdes mobiles par millilitre de sperme. Quelles sont alors les alternatives en cas d’infertilité masculine sévère ?
III. L’IAD : une technique mal acceptée
En cas d’infertilité masculine sévère, la médecine a d’abord proposé l’insémination artificielle avec spermatozoïdes de donneur. L’insémination artificielle (IA) consiste à déposer du sperme dans les voies génitales féminines (cul-de-sac vaginal, col de l’utérus, cavité utérine). Le sperme inséminé peut être celui du conjoint (IAC) ou celui d’un donneur (IAD). Parmi les couples ayant recours à l’IAD, on distingue quatre indications : les azoospermies (absence totale de spermatozoïdes) dans 53 % des cas, les oligospermies (moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre) dans 38 % des cas, les asthéno-tératospermies (diminution du pourcentage de spermatozoïdes mobiles et/ou du pourcentage de spermatozoïdes morphologiquement normaux) dans 7 % des cas, et les IAD réalisées pour des raisons génétiques
[14] dans 2 % des cas
[15].
1. Des règles déontologiques communes à l’ensemble des centres français
L’IAD a déjà une longue histoire derrière elle : la première IAD réussie a été réalisée aux États-Unis en 1884. Dès 1953, des naissances sont obtenues à partir de spermatozoïdes congelés (Netter et Belaisch, 1991). À partir de ces avancées technologiques, la France met en place en 1973, sous l’impulsion du professeur Georges David, des centres pour assurer la congélation et la conservation des spermatozoïdes, appelés Centres d’étude et de conservation du sperme humain (CECOS). Par la suite, les CECOS étendront leur activité à la congélation et à la conservation des œufs et des embryons
[16] : le sigle CECOS signifie désormais Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain. Le fonctionnement français des « banques de sperme » est unique en raison du regroupement de la vingtaine de CECOS au sein de la Fédération des CECOS
[17]. Cette fédération permet à la fois une homogénéisation des pratiques dans l’ensemble des centres et la publication de bilans nationaux d’IAD. Au niveau des pratiques, le système français est basé sur des règles de déontologie communes établies initialement par le professeur George David
[18] : le donneur doit être volontaire, père de famille, et avoir l’accord de sa conjointe ; de plus, son don est gratuit et anonyme (Madani-Perret, 1987).
2. Les chiffres de l’IAD en France
La Fédération des CECOS collecte les données de l’IAD et les publie annuellement
[19] ; un bilan « consolidé » pour les quinze premières années d’exercice des CECOS (période 1973-1987) a été publié en 1989 (Fédération française des CECOS et al., 1989). Les huit premières années (1973-1980) ont été marquées par une forte progression du nombre de couples déposant une première demande, suivie d’une période de stabilisation autour de 3 000 nouvelles demandes par an. Les données relatives aux IAD de la période 1986-1998 sont présentées dans le tableau 4. Durant les années 1990-1992, 20 000 cycles d’IAD ont été réalisés chaque année, donnant lieu annuellement à quelque 1 400 accouchements et à la naissance de 1 500 enfants.
Tableau 4
Bilan des procréations médicalement assistées avec don de spermatozoïdes en France de 1986 à 1998 (estimations)
Contrairement au système de collecte mis en place pour la FIV, on ne dispose pas de bilans mondiaux ni européens concernant l’IAD. La publication de bilans nationaux sur l’IAD est en effet une spécificité française, liée au fonctionnent fédératif des « banques de sperme » dans notre pays (Fédération française des CECOS et al., 1989). Sans données équivalentes aux niveaux européen et mondial, on manque de matière pour effectuer des analyses comparatives sur cette technique.
3. De la difficulté d’accepter un don lorsqu’il s’agit de spermatozoïdes
Une enquête réalisée par l’Ined à la fin de l’année 1976 avait permis de mesurer la connaissance que la population française avait de la technique d’IAD à cette période. Trois années après la mise en place des CECOS, 79 % des personnes interrogées déclaraient avoir déjà entendu parler de l’IAD
[20], 19 % n’en avoir jamais entendu parler et 2 % ne se prononçaient pas (Leridon, 1980). Une dizaine d’années plus tard, la quasi-totalité (96 %) du public avait entendu parler de la technique d’insémination artificielle (Charbit, 1989). Mais cette connaissance répandue de l’IAD ne signifie pas forcément que cette technique soit bien acceptée.
L’IAD soulève en effet la question de l’acceptation ou non du principe d’un « donneur ». Deux enquêtes réalisées par l’Ined à dix-huit ans d’intervalle, en 1976 et en 1994, permettent de connaître l’opinion des Français sur cette question. Dans l’enquête de 1976, la question posée était la suivante : « Pensez-vous que ce soit une bonne solution [le recours à l’IAD] pour un ménage qui voudrait absolument avoir un enfant et ne pourrait pas en avoir autrement ? ». Parmi les personnes qui avaient déjà entendu parler de l’IAD, 49 % ont répondu « non », 41 % « oui » et 10 % se sont abstenues (Leridon, 1980). Les personnes opposées à l’IAD étaient interrogées sur les raisons de ce refus ; trois raisons totalisent 61 % des réponses : « Il est plus simple d’adopter un enfant » (25 %), « L’enfant serait de la mère seulement, pas du mari » (23 %), « Le donneur pourrait transmettre des tares » (13 %). Ces chiffres indiquaient donc une méfiance de l’opinion par rapport à l’IAD. Cependant, cette méfiance pouvait s’expliquer par la création encore récente des CECOS au moment de l’enquête (moins de quatre années) et, en 1980, lors de la publication de ces chiffres, Henri Leridon concluait :
« Insistons sur le fait que l’enquête est “vieille” de trois ans ; or dans des domaines comme celui-ci, l’opinion évolue très vite, et il y a tout lieu de penser qu’aujourd’hui elle se montrerait nettement plus “libérale” qu’il y a deux ou trois ans. »
(p. 158)
Qu’en était-il dix-huit ans plus tard, en 1994, lors de l’enquête Situations familiales et emploi (cf. note 1) ? Les personnes enquêtées y ont été interrogées sur les méthodes d’assistance médicale à la procréation, l’IAD et la FIV
[21]. Après qu’on leur ait expliqué ces deux techniques
[22], les enquêtés devaient déclarer si, pour un couple ne pouvant pas avoir d’enfant, il valait mieux : 1) avoir recours à la FIV ou adopter un enfant ? ; 2) avoir recours à une IAD ou adopter un enfant ? Les réponses sont présentées dans le tableau 5 selon le sexe de l’enquêté et selon qu’il a déjà eu lui-même des difficultés pour avoir un enfant ou non. Quel que soit le statut du répondant, la FIV est préférée à l’adoption (49 % à 68 % en faveur de la FIV, contre 24 % à 35 % en faveur de l’adoption) mais l’adoption est préférée à l’IAD (49 % à 55 % en faveur de l’adoption, contre 24 % à 39 % en faveur de l’IAD). Ces réponses mettent en évidence une attitude de la population française très différente devant ces deux techniques : en comparant ces déclarations, on peut conclure que parmi les techniques d’assistance médicale à la procréation, l’IAD est une technique mal acceptée. Malgré la différence de formulation entre les enquêtes de 1976 et de 1994, ces chiffres indiquent que la population française reste réticente devant l’IAD, probablement en raison de la difficulté à accepter l’idée d’un don de sperme.
Tableau 5
Acceptation de la FIV et de l’IAD en France en 1994 selon le sexe et l’existence ou non de difficultés pour avoir un enfant (%)
Une enquête sociodémographique réalisée auprès de 1 041 couples ayant déposé une demande d’IAD au cours de l’année 1985 aux CECOS du Kremlin-Bicêtre (Île-de-France) et de Rennes (Bretagne) (Levy, 1994) permet de mieux cerner ces difficultés. Dans cette population, 43 % des couples ont abandonné la procédure d’IAD. Les raisons de ce fort taux d’abandon sont difficiles à établir car dans 57 % des cas, les couples ont coupé tout contact avec le CECOS sans donner d’explication.
Qu’en est-il dans les autres pays ? Dans ce domaine, la législation diffère d’un pays à l’autre, puisque certains pays ont interdit ou restreint le recours au don de sperme (Hamberger et Janson, 1997). Dans les pays autorisant le don de sperme, des réticences par rapport à cette méthode ont en outre été relevées parmi les couples inféconds qui sont confrontés à une attitude négative de la société
[23] face à cette méthode (Mahlstedt et Greenfeld, 1989 ; Braverman et Corson, 1995). L’attitude de l’entourage familial pourrait avoir un impact tout particulier, les couples inféconds s’interrogeant plus spécifiquement sur le lien qui unira leur enfant né par IAD à ses grands-parents (Mahlstedt et Greenfeld, 1989).
Si des différences d’attitude existent devant l’IAD, celles-ci semblent plutôt liées au sexe des personnes interrogées. Au sein du couple, la décision d’entamer un programme d’IAD pourrait être très majoritairement prise par les femmes (Rojo-Moreno et al., 1994 ; Rojo-Moreno et al., 1996)
[24]. On note surtout une attitude des hommes et des femmes très différente face à la question du secret : les hommes désirent plus souvent garder le secret sur l’existence d’un donneur que les femmes (Braverman et Corson, 1995). On a supposé qu’en gardant le secret, les hommes cherchaient à protéger leur relation avec l’enfant, basée sur un lien non génétique. Cependant, cette hypothèse est peut-être trop simpliste : on observe également une différence d’attitude des hommes et des femmes à propos des FIV avec don d’ovocytes, puisque les hommes désirent, plus souvent que leur partenaire, garder le secret sur le recours à une donneuse (Braverman et Corson, 1995).
Devant ces difficultés, il est apparu nécessaire aux équipes médicales de donner du « temps » aux patients avant de commencer une procédure d’IAD (Mahlstedt et Greenfeld, 1989). Par exemple, l’équipe du CECOS de Midi-Pyrénées (Hôpital de la Grave, Toulouse) estime qu’après le diagnostic de stérilité masculine, il est nécessaire d’attendre au moins une année avant d’entamer une IAD, afin de laisser à l’homme le « temps d’élaboration du deuil de la fertilité » (Mazzone, 2000).
4. L’IAD : un cadre quasi expérimental pour la recherche en reproduction humaine
Les chercheurs se sont aussi intéressés à l’IAD dans le cadre de l’étude de la reproduction humaine. Les recherches en ce domaine se heurtent en effet à de nombreux problèmes, tels que des biais de sélection, des facteurs de confusion non mesurables, etc. (Baird et al., 1994 ; Olsen et al., 1998 ; Weinberg et Dunson, 2000). Face à ces difficultés, les procréations médicalement assistées constituent une voie d’approche originale permettant de contrôler de nombreux paramètres. Cette voie a par exemple été exploitée lors de l’analyse de cycles d’IAD pour étudier l’effet de l’âge maternel sur la fertilité. Dans le cas de l’IAD, les caractéristiques masculines (c’est-à-dire celles du donneur) sont aléatoirement distribuées parmi les femmes : en particulier, l’âge du donneur et l’âge de la femme sont deux paramètres complètement indépendants. Par ailleurs, en sélectionnant des femmes dont le partenaire présente une azoospermie (c’est-à-dire une stérilité totale), on constitue une cohorte de femmes qui n’ont aucune chance de concevoir sans aide médicale et l’on évite les problèmes de biais de sélection généralement rencontrés dans ce type d’étude. Toutes ces caractéristiques font de l’IAD un cadre quasi expérimental pour explorer les effets de l’âge de la femme sur la fertilité humaine. Deux chercheurs français (Schwartz et Mayaux, 1982) ont ainsi mis en évidence un effet de l’âge de la femme qui se traduit par une légère baisse de la fertilité après 30 ans et de manière plus marquée après 35 ans. Ce travail a permis de confirmer les données épidémiologiques et démographiques existantes tout en précisant cet effet de l’âge maternel.
Les données relatives aux FIV pourraient également être exploitées pour étudier des paramètres de la reproduction humaine. En ce qui concerne l’influence de l’âge paternel, l’utilisation de données sur les FIV avec don d’ovocytes ou sur les FIV concernant des couples dans lesquels la femme est totalement stérile (c’est-à-dire présente une stérilité tubaire totale bilatérale) pourrait constituer une piste intéressante.
IV. L’ICSI : l’apparition d’une réponse médicale aux infertilités masculines sévères
Entre la FIV peu adaptée et l’IAD mal acceptée, la prise en charge de l’infertilité masculine sévère apparaissait donc problématique jusqu’au début des années 1990 (Yovich et Matson, 1995).
1. Une nouvelle technique
Durant l’année 1992, une équipe belge annonce la naissance de quatre bébés (dont une paire de jumeaux) grâce à une nouvelle technique de FIV (Palermo et al., 1992). Classiquement, lors d’une FIV, on met en présence un ovocyte et des spermatozoïdes : ces derniers doivent alors pénétrer l’ovocyte pour le féconder. La nouvelle technique consiste à prendre un spermatozoïde unique et à le faire pénétrer dans un ovocyte à l’aide d’une micro-pipette. Cette technique est nommée ICSI (Intra Cyto-plasmic Sperm Injection, injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde). Dans le cadre de la FIV, on distingue donc désormais les « FIV classiques » ou « FIV conventionnelles » et les ICSI.
L’ICSI permet de traiter les infertilités masculines sévères, avec des spermatozoïdes très peu nombreux, peu mobiles et morphologiquement anormaux (Mansour et al., 1995 ; Oehninger et al., 1995). Même avec des spermes présentant des anomalies importantes, l’ICSI permet d’obtenir des taux de fécondation (nombre d’embryons obtenus rapporté au nombre d’ovocytes mis en fécondation) élevés, de l’ordre de 71 % (Payne et al., 1994). En 1995, un pas de plus est franchi : Jacques Testart, le « père » d’Amandine, annonce la naissance d’un petit garçon issu de la fécondation d’un ovocyte par une spermatide, c’est-à-dire un spermatozoïde immature (Tesarik et al., 1995). Depuis, la technique de l’ICSI est utilisée pour des hommes présentant une absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat et auxquels on prélève, dans le testicule, l’épididyme ou le déférent, des spermatozoïdes et parfois des spermatides
[25]. D’après l’enquête FIVNAT, parmi les enfants nés par ICSI en 1995-1998, 7 % ont été conçus avec des spermatozoïdes obtenus par prélèvement chirurgical.
La fécondation in vitro regroupe donc désormais deux grandes techniques, les FIV « classiques », technique développée pour répondre aux infertilités féminines, et les ICSI, technique développée pour répondre aux infertilités masculines sévères. Les infécondités mixtes (féminines et masculines) peuvent être traitées par l’une ou l’autre de ces techniques selon le niveau d’altération du sperme.
2. Diffusion de l’ICSI
L’ICSI a été introduite dans le système de collecte des données sur la FIV. Dans l’enquête prospective FIVNAT, 83 tentatives d’ICSI sont enregistrées dès l’année 1992. Le nombre de ponctions déclaré annuellement par les centres englobe, depuis 1992, les ponctions réalisées dans le cadre des ICSI ; dans le tableau 2, on observe ainsi une forte progression du nombre total de ponctions réalisées en France, qui est passé de 26 000 en 1992 à 41 000 en 1999. La figure 3 illustre ce développement à partir de la proportion d’ICSI dans l’ensemble des ponctions enregistrées entre 1992 et 2000 : en sept ans (1994-2000), la part des ICSI est passée de 7 % à 50 %. En termes d’effectifs, cela signifie que parmi les 41 000 ponctions réalisées en France durant l’année 1999, 18 000 l’ont été dans le cadre d’une ICSI et 23 000 dans le cadre d’une FIV classique. Parallèlement, on observe une baisse importante du nombre de cycles d’IAD qui est passé de 17 000 en 1994 à 8 000 en 1998 (tableau 4). La figure 4 reprend les chiffres des tableaux 2 et 4 et ceux de la figure 3, pour présenter l’évolution du nombre de FIV classiques, d’ICSI et d’IAD sur la période 1986-1999. On y observe le développement rapide de l’ICSI entre 1994 et 1998, avec en parallèle, une légère baisse du nombre de FIV classiques et une baisse importante du nombre d’IAD. D’un point de vue purement économique, cette rapide et importante diffusion de l’ICSI au détriment de l’IAD est paradoxale puisque l’IAD a un rapport coût-efficacité nettement plus avantageux que l’ICSI (Granberg et al., 1996 ; Philips et al., 2000). Cette question du rapport coût-efficacité est peu discutée en France où les critères économiques ne pèsent pas sur le choix des couples, qui bénéficient d’une prise en charge des traitements de l’infécondité par le régime de sécurité sociale. Il n’en va pas de même dans tous les pays. Ainsi, aux États-Unis, le coût de l’ICSI en interdit l’accès à une partie de la population qui recourt « par défaut » à l’IAD (Schover et al., 1996). Cela a conduit les médecins américains à souligner qu’avec l’ICSI, une médecine à deux vitesses s’est développée en matière de traitement de l’infertilité masculine (Schover et al., 1996).
Figure 3
Part des FIV classiques et des ICSI parmi les fécondations in vitro enregistrées dans FIVNAT entre 1992 et 2000 (en %)
Note : quelques centres pratiquent des cycles mixtes (ICSI + FIV classique). Dans ce cas, une partie des ovocytes sont fécondés selon la technique de FIV classique et une partie selon la technique d’ICSI. D’après le Guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (CNMBRDP, 1999), ces cycles mixtes doivent rester exceptionnels et documentés dans le dossier médical. De plus, si des embryons sont obtenus par les deux techniques, les embryons obtenus par FIV classique doivent être transférés en priorité. Les embryons obtenus par FIV classique et par ICSI ne doivent pas être transférés simultanément (sauf justification dans le dossier médical), en raison notamment de la nécessité d’avoir un suivi correctement documenté des enfants qui en sont issus.
Sources : FIVNAT
Figure 4
Nombre de FIV classiques, d’ICSI et d’IAD réalisées en France entre 1986 et 1999
Sources : le nombre annuel d’IAD (nombre de cycles d’insémination) est issu des bilans annuels de la fédération des CECOS. Le nombre annuel de ponctions (englobant FIV classiques et ICSI) est issu des bilans d’activité des centres. L’estimation du nombre de FIV classiques et du nombre d’ICSI est réalisée en appliquant la proportion annuelle d’ICSI observée dans l’enquête FIVNAT.
La diffusion de l’ICSI peut être suivie au niveau mondial grâce aux bilans de 1995 et 1998. Sur la figure 5, nous avons représenté les vingt pays (ou groupes de pays) pour lesquels l’information était disponible dans les deux bilans
[26]. En 1998, la proportion d’ICSI varie globalement entre 30 % et 60 % des FIV. En six années (1992-1998), il y a donc eu un large développement de cette technique dans l’ensemble des pays, mais une forte hétérogénéité subsiste : en 1995, la proportion d’ICSI varie de 1 % (en Russie) à 51 % (en Belgique). Dans la majorité des pays, le recours à cette technique a toutefois progressé selon une même tendance linéaire
[27] : ceux dans lesquels la proportion d’ICSI était de l’ordre de 20 % en 1995 ont atteint une proportion de l’ordre de 42 % en 1998 (Grèce, États-Unis, France, Finlande). Quelques pays s’écartent de cette tendance : en Russie et aux Pays-Bas, la proportion d’ICSI a plus faiblement augmenté, tandis qu’en Hongrie, en Italie et en Espagne, elle s’est accrue davantage. L’Espagne est le pays le plus atypique dans ce domaine, mais la forte progression enregistrée porte sur quatre années au lieu de trois pour les autres pays.
Figure 5
Proportion d’ICSI parmi les FIV réalisées en 1995 et en 1998 dans vingt pays (en %)
Sources : bilans mondiaux (cf. note 10).
3. Et demain ? Le débat médical autour de la diffusion de l’ICSI
Ces chiffres mettent en évidence une diffusion rapide et importante de l’ICSI qui conduit à s’interroger sur les raisons et les conditions de l’essor de cette nouvelle technique. D’un point de vue médical, le recours à l’ICSI se justifie dans le cadre d’indications strictes basées sur une altération sévère des caractéristiques spermatiques (Khorram et al., 2001). Cette technique est également proposée en cas d’échec des FIV classiques. Cependant, la question des indications de l’ICSI fait l’objet d’un débat scientifique auquel participe activement la revue européenne de reproduction, Human Reproduction (Fishel et al., 2000 ; Hamilton et Bhattacharya, 2001 ; Ola et al., 2001 ; Oehninger et Gosden, 2002). Ce débat oppose les partisans du « tout ICSI » qui préconisent un large recours à l’ICSI, même lorsque l’homme présente un sperme normal, et les partisans d’un recours à l’ICSI pour des indications plus restrictives (infertilité masculine, échec de la technique de FIV classique)
[28]. Ces discussions pourraient expliquer en partie les variations du recours à l’ICSI d’un pays à l’autre. En France, d’après les données FIVNAT, celle-ci répond très majoritairement (dans 71 % des cas pour l’année 2000) à des indications masculines, associées ou non à une indication féminine. Pour le reste, les auteurs du bilan FIVNAT indiquent qu’il s’agit probablement d’ICSI pratiquées après échec de tentatives de FIV.
Les partisans du « tout ICSI » s’appuient sur des travaux indiquant des taux de succès des ICSI supérieurs à ceux des FIV, tandis que les partisans d’un recours plus restrictif à l’ICSI discutent la validité de ces résultats en mettant en avant des problèmes méthodologiques (en particulier des problèmes de biais de sélection). Ces derniers notent par ailleurs l’importance du coût financier de l’ICSI par rapport à la FIV classique (de l’ordre de + 30 %) et soulignent la nécessité de rester vigilant face à une technique nouvelle dont il faut encore évaluer les conséquences (Cummins et Jequier, 1995 ; Patrizio, 1995 ; Oehninger, 2001 ; Oehninger et Gosden, 2002).
4. Questions autour de la santé des enfants nés par ICSI
Dans l’évaluation des conséquences de l’ICSI, la question de l’état de santé des enfants est au cœur des préoccupations. Cette question avait déjà été soulevée lors de la diffusion de la FIV et l’on retrouve par exemple, dans le cas de l’ICSI, les mêmes problèmes liés aux grossesses multiples (avec les risques de mortalité fœto-infantile qui en découlent). Cependant avec l’ICSI, trois interrogations supplémentaires doivent être prises en compte : le fait d’utiliser des spermatozoïdes sévèrement anormaux risque-t-il d’avoir des conséquences pour la descendance ? La technique de l’ICSI, plus invasive que celle de la FIV classique (puisque l’ovocyte est pénétré par une micro-pipette
[29]), augmente-t-elle ces risques ? Le fait de contourner le processus naturel de sélection des spermatozoïdes, en choisissant un unique spermatozoïde pour la fécondation, peut-il avoir des conséquences néfastes ? Afin d’évaluer l’état de santé des enfants, plusieurs indicateurs doivent être utilisés : le risque de malformation congénitale, le développement psychomoteur et l’état de santé à long terme. Différentes « cohortes » d’enfants nés par ICSI ont été constituées en Belgique (Bonduelle et al., 1998 et 2002), en Angleterre (Sutcliffe et al., 2001), en Suède (Wennerholm et al., 2000), au Danemark (Loft et al., 1999), en France (Epelboin et al., 1998), en Australie (Bowen et al., 1998 ; Hansen et al., 2002) et aux États-Unis (Palermo et al., 1996). Certaines études obtiennent des résultats rassurants (Palermo et al., 1996 ; Bonduelle et al., 1998 et 2002), mais d’autres concluent à un retard du développement des enfants conçus par ICSI (Bowen et al., 1998) et à un risque accru de malformation congénitale (Kurinczuk et Bower, 1997). Enfin, des auteurs avancent l’hypothèse d’un risque accru de malformation congénitale pour certaines pathologies spécifiques, en particulier celles de l’appareil génital chez les garçons (Wennerholm et al., 2000 ; Ericson et Kallen, 2001 ; Sutcliffe et al., 2001) et des anomalies du nombre de chromosomes sexuels (In’t Veld et al., 1995 ; Liebaers et al., 1995). Ces résultats discordants reflètent les difficultés méthodologiques rencontrées : difficultés liées aux faibles effectifs observés (en particulier pour mettre en évidence des risques accrus de malformations congénitales rares
[30]), aux taux élevés d’enfants perdus de vue, à la constitution d’un groupe témoin adéquat, au coût financier du suivi d’une cohorte d’enfants nés par fécondation assistée, à des considérations éthiques entourant le suivi d’une cohorte d’enfants et à une hétérogénéité des systèmes de classification des malformations (Mitchell, 1997 ; Hawkins et Barratt, 1999 ; Sutcliffe et al., 2001 ; Sutcliffe, 2002). Devant ces questions, le Guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (CNMBRDP, 1999) souligne que les praticiens se doivent d’informer les couples sur l’état encore limité des connaissances relatives à la santé des enfants et sur les possibles risques liés à la pratique de l’ICSI.
Début mars 2002, une étude relançait plus largement le débat en concluant que les enfants nés par FIV classique et par ICSI ont un risque de malformation congénitale deux fois plus élevé que les enfants nés sans assistance médicale à la procréation (Hansen et al., 2002). Quelques mois plus tard, le British Medical Journal publiait un éditorial proposant la mise en place rapide d’une vaste étude prospective visant à suivre l’état de santé des enfants nés par assistance médicale à la procréation (Sutcliffe, 2002). En France, le comité d’éthique (CCN)
[31] remarquait dans son 75e avis publié en décembre 2002 (Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CNNE), 2002) la nécessité de mieux évaluer les conséquences de l’ICSI pour la santé des enfants tout en soulignant que la mise en place d’une cohorte posait des problèmes éthiques, s’inquiétant à la fois d’un risque de stigmatisation des enfants et du respect des libertés individuelles (qui impose un suivi basé sur le volontariat). Les premières recherches sur l’état de santé des enfants nés par ICSI porteront probablement sur les risques de malformation congénitale et sur le développement psychomoteur des enfants. Mais, à plus long terme, d’autres questions devront être soulevées : dans une vingtaine d’années, les premiers enfants nés par ICSI auront 30 ans. Il faudra alors suivre leur fécondité et l’on devra plus spécifiquement s’interroger sur la fertilité des garçons dont le père présentait une infertilité sévère
[32]. Les fils nés par ICSI auront-ils un risque accru d’être à leur tour des hommes médicalement assistés pour procréer ?
5. Questions autour de la santé des femmes
La question des conséquences de l’ICSI pour la santé des femmes est également posée. En réalité, cette question concerne plus largement la technique de fécondation in vitro, qu’il s’agisse de FIV classiques ou d’ICSI (Laborie, 1994b). Cependant, dans le cadre de l’ICSI, l’interrogation porte sur l’éthique et la cohérence d’une démarche médicale où les risques de la technique sont supportés par la femme alors que celle-ci présente une fertilité normale, l’infécondité étant liée à son partenaire (Athéa, 1990). Si cette question de la prise en charge de l’infertilité masculine dans le corps de la femme
[33] se posait dans le cadre de l’IAD, les conséquences possibles pour la santé des femmes sont plus importantes avec l’ICSI et les interrogations également. Il est intéressant de noter que, même conscientes de ces risques, les conjointes d’hommes infertiles marquent la même préférence que les hommes pour l’ICSI quand elles sont confrontées au choix entre ICSI et IAD
[34] (Schover et al., 1996).
En matière de santé des femmes, la question de la santé mentale doit aussi être abordée. L’infécondité est source d’une profonde détresse psychologique et les études ont montré que, dans ce domaine, le facteur prépondérant n’était pas l’implication de l’individu dans le problème d’infécondité (origine féminine ou/et masculine de l’infécondité) mais le sexe de l’individu (Greil, 1997). Même dans le cas d’une infertilité masculine, les femmes sont dans une situation de détresse psychologique plus importante que leur partenaire. Le poids des techniques (IAD, FIV et ICSI), majoritairement supporté par les femmes, pourrait être un élément déterminant pour expliquer cette plus grande détresse féminine (Wright et al., 1991). D’autres explications, plus sociologiques, sont également mises en avant avec l’hypothèse que la reproduction reste le domaine des femmes (Héritier-Augé, 1985 ; Wright et al., 1991), même si l’on sait désormais que l’infécondité n’est pas uniquement d’origine féminine. Enfin, dans ce domaine de la santé mentale, la gestion d’un stress chronique tel que l’infécondité serait différente selon le sexe : les femmes y répondraient en « ruminant » la situation (développant ainsi des réactions de stress et de détresse) alors que la réponse masculine se manifesterait par l’oubli et la négation du problème, en s’investissant dans d’autres domaines (Wright et al., 1991).
Conclusion
Le monde médical a longtemps considéré que la prise en charge de l’infertilité masculine restait limitée, en particulier face aux succès obtenus pour répondre aux infertilités féminines (Hamberger et Janson, 1997). En cas d’infertilité masculine sévère, le recours à un donneur de sperme a d’abord constitué la seule technique efficace d’assistance médicale à la procréation. Avec l’apparition de l’ICSI, on a donc assisté depuis une décennie à une véritable révolution dans la prise en charge médicale de l’infertilité masculine : l’homme infertile peut désormais concevoir in vitro un enfant qui est génétiquement le sien. Si la rapide et importante diffusion de l’ICSI traduit le succès d’une technique d’assistance médicale à la procréation développée pour répondre aux infertilités masculines, elle ne va pas sans soulever des questions. Ses limites sont économiques (coût important de l’ICSI), éthiques (prise en charge médicale de l’infertilité masculine dans le corps de la femme) et sanitaires, avec en particulier des questions autour de la santé, à court et à long terme, des enfants nés par ICSI. Face à ces discussions, gardons à l’esprit que d’autres révolutions médicales pourraient venir bouleverser la prise en charge médicale de l’infertilité masculine à l’avenir, tant sur le plan du diagnostic que sur celui de son traitement (Ford, 2001).
Remerciements
Ma gratitude va à Jacques de Mouzon (Inserm) qui, depuis plus d’une année, suit mon travail sur les données d’assistance médicale à la procréation; la réalisation de cet article doit beaucoup à cette collaboration. Je remercie également l’ensemble de l’équipe FIVNAT qui gère, collecte et saisit les données de l’enquête, sans laquelle cette analyse de la fécondation assistée en France n’aurait pu être effectuée.
Je remercie Henri Leridon (Ined-Inserm), Alfred Spira (AP-HP) et Annie Bachelot (Inserm) pour leurs remarques constructives lors de la relecture des premières épreuves de ce travail. Ma gratitude va enfin à Loïc Desquilbet pour son aide technique à la conception des graphiques sur les données européennes et mondiales.
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