Dans la plupart des pays africains, la fécondité est entrée dans une phase de transition dont le rythme, l’intensité ainsi que les déterminants sont variables.: parmi les 31 pays d’Afrique sub-saharienne dans lesquels une enquête démographique et de santé (EDS) a été réalisée durant les années 1990-2000, la fécondité était comprise entre 4 et 4,9 enfants par femme dans 10 pays, entre 5 et 5,9 enfants dans 11 pays, et elle était supérieure à 6 enfants dans les 10 autres pays, le niveau le plus élevé étant observé au Niger avec 7,2 enfants. La fécondité est plus faible en Afrique du Nord, où elle est inférieure à 4 enfants par femme.

La fécondité a davantage baissé dans les populations qui ont bénéficié de l’amélioration et de la modernisation de leurs conditions de vie.: l’urbanisation, la scolarisation, l’accès aux médias et les progrès sanitaires sont autant de facteurs qui influencent fortement ces changements (Vimard et al., 2001). Une « diversification croissante des systèmes de reproduction africains » se profile entre les pays, voire à l’intérieur même des pays.; elle se traduit par d’importantes disparités régionales ou entre groupes socio-économiques (Tabutin et Schoumaker, 2001), la réduction de la fécondité étant plus nette dans les groupes urbains et les plus instruits (Cosio-Zavala, 2000).

La divergence des évolutions au sein même des différentes populations conduit à s’interroger sur le rôle de chacun des déterminants de la transition démographique. Les comportements traditionnels d’espacement des naissances par le biais de l’abstinence post-partum et de l’allaitement sont mis en avant au Kenya, au Ghana, au Sénégal et au Soudan, où ils expliquent 37 % à plus de 44 % de la réduction de la fécondité (Vimard et al., 2001.; Jolly et Gribble, 1996). Le retard des premiers mariages joue un rôle prépondérant dans certains pays, tandis que dans d’autres, c’est la contraception moderne qui constitue le principal moteur de cette évolution, notamment dans les pays d’Afrique anglophone où les gouvernements ont apporté un soutien prononcé aux programmes de planification familiale (Mboup, 2000).

Des études sur la baisse de la fécondité, en particulier dans les pays où la pratique contraceptive reste faible mais où les femmes expriment une demande de régulation de leur fécondité, laissent supposer que d’autres facteurs interviennent, notamment le recours à l’avortement (Nations unies, 2001). Dans certains pays et plus spécifiquement dans certaines villes africaines, « la fécondité a rapidement baissé, mais sans utilisation importante de la contraception » (Tabutin et Schoumaker, 2001). Bien que l’avortement soit l’une des composantes du modèle de Bongaarts, modèle couramment utilisé pour mettre en évidence le poids des différentes variables dans la diminution de la fécondité, rares sont les études qui l’ont véritablement intégré. Le rôle de l’avortement dans cette évolution est en effet pressenti, mais rarement quantifié à cause du manque de données disponibles (Desgrées du Loû et al., 1999.; Locoh, 1994). Illégal dans la majorité des pays africains, l’avortement reste un phénomène mal connu, les enquêtes étant rares sur le sujet. Pourtant, des études sur les complications des avortements et sur la mortalité maternelle qui leur est imputable ont souligné l’importance de cette pratique (Thonneau et al., 2002.; Organisation mondiale de la santé et al., 1998.; Benson et al., 1996). D’autres travaux l’ont abordée sous l’angle de la charge croissante que représentent pour les hôpitaux les complications des avortements provoqués de façon illicite (Huntington et al., 1998). Le recours fréquent à l’avortement dans certaines capitales africaines et particulièrement chez les jeunes femmes a d’ailleurs déjà été mis en évidence (Desgrées du Loû et al., 1999.; Guillaume, 2003.; Konate et al., 1999.; Locoh, 1994).

Dans un contexte africain où la transition démographique revêt des modalités diversifiées, cet article se propose d’étudier le poids des pratiques abortives dans le cas particulier de la population de la ville d’Abidjan. En effet, si un processus de baisse de la fécondité s’est récemment engagé en Côte d’Ivoire, le phénomène est beaucoup plus marqué en zone urbaine, notamment à Abidjan, que dans le reste du pays. Entre les deux enquêtes démographiques et de santé (EDS) de 1994 et de 1998-1999, l’indice synthétique de fécondité a diminué de 0,5 enfant par femme pour l’ensemble du pays, passant de 5,7 à 5,2 enfants par femme (tableau 1). L’écart entre la ville d’Abidjan, où l’indice est tombé à 3,4 enfants par femme à la fin des années 1990 (en diminution de 0,7 enfant), et les zones rurales, où il atteint 6 enfants, s’est accentué au cours de la période.

Tableau 1
Évolution de la fécondité, des variables du post-partum, de la pratique contraceptive et de l’âge au mariage en côte d’i voire au cours des années 1990

Les femmes souhaitent avoir moins d’enfants qu’elles n’en ont actuellement.: en 1998, le nombre d’enfants désiré est de 4,5 enfants pour l’ensemble du pays et de 3 à Abidjan. La demande de planification familiale confirme ce souhait pour les femmes vivant en union.: selon les données de l’EDS de 1998-1999, un peu plus de la moitié des Abidjanaises désirent planifier leur descendance, soit 17 % pour la limiter et 34 % pour espacer les naissances. Ces changements dans les idéaux reproductifs des femmes résultent probablement en partie des évolutions socio-économiques de ce pays touché à la fois par la crise économique et l’impact des plans d’ajustement structurels, qui contribuent à un renchérissement de l’accès aux services sociaux (santé, éducation, etc.).

La pratique contraceptive a augmenté entre les deux EDS mais reste toujours très faible.: en 1998, 21 % des Ivoiriennes et 35 % des Abidjanaises utilisaient la contraception, soit une augmentation respective de 4 points et de 6 points depuis 1994. Cependant, le recours aux méthodes modernes de contraception ne progresse guère. En effet, à Abidjan, 17 % des femmes utilisent des méthodes naturelles [1] de contraception et cette prévalence est restée pratiquement stable entre les deux enquêtes.; elle est de 10 % dans l’ensemble du pays. Les méthodes naturelles restent plus répandues que les méthodes modernes bien que leur efficacité soit limitée puisque seulement 36 % des femmes ont une connaissance exacte de leur période féconde (Institut national de la statistique et ORC Macro, 2001).

En 1998-1999, les méthodes médicalisées (pilule, stérilet, injection) ne sont employées que par 7,6 % des femmes à Abidjan et 5,1 % dans l’ensemble du pays. La progression des méthodes modernes est surtout due au préservatif, dont l’utilisation a été multipliée par trois en l’espace de cinq ans à Abidjan (2,4 % en 1994, 7,8 % en 1998) et par plus de deux pour l’ensemble du pays (1,9 % en 1994 et 4,4 % en 1998). Les campagnes d’information qui ont résulté de la forte prévalence du VIH en Côte d’Ivoire, estimée à 15 % chez les femmes à Abidjan (Welffens-Ekra et al., 1996), expliquent en partie cet accroissement du recours au préservatif, utilisé à des fins de prévention des infections sexuellement transmissibles, mais qui n’est sans doute pas sans effet sur la diminution des conceptions.

Si des données sur la contraception en Côte d’Ivoire existent, les informations disponibles sur l’avortement se limitent à quelques études ponctuelles auprès de populations spécifiques ou sont issues de l’analyse des complications des avortements. Quelques études sur la santé de la reproduction ont permis de poser aux femmes une question sur le nombre d’avortements qu’elles avaient subis durant leur vie féconde. Dans quatre régions de Côte d’Ivoire (Aboisso, Tanda, Centre-Nord et Niakaramandougou), de 7 % à 16 % des femmes déclarent avoir eu recours à au moins un avortement (tableau 2). Et ce pourcentage augmente au fur et à mesure que le niveau d’instruction des femmes progresse.: dans la région d’Aboisso (Sud-Est de la Côte d’Ivoire), les femmes ayant un niveau d’instruction secondaire déclarent quatre fois plus souvent que les femmes sans instruction avoir subi au moins un avortement (Guillaume et al., 1999). Cette pratique est également plus fréquente en zone urbaine qu’en zone rurale.: dans la ville d’Aboisso, 18 % des femmes ont mentionné au moins un avortement.; à Abidjan, cette proportion atteint 30 %, qu’il s’agisse des résultats d’une enquête effectuée auprès de femmes en consultation prénatale (Desgrées du Loû et al., 1999) ou d’une enquête réalisée auprès de femmes de militaires de cette ville (Koffi et Fassassi, 1997). Desgrées du Loû et al. (1999) ont souligné le poids de cette pratique chez les jeunes femmes dès le début de leur vie féconde.

Tableau 2
Proportion de femmes ayant déjà avorté selon le nombre d’avortements et la zone d’habitat (en%)

Dans cet article, nous nous appuyons sur une étude réalisée auprès de personnes ayant consulté dans des centres de santé de la ville d’Abidjan, qui nous fournit des éléments pour comprendre les changements de la fécondité. Nous étudierons tout d’abord l’état de la pratique contraceptive et des pratiques abortives, puis les relations qui existent entre avortement et contraception pour conclure sur la liaison entre l’avortement et la baisse de la fécondité.

Le choix de travailler auprès de femmes qui s’adressent à des centres de santé plutôt qu’auprès d’un échantillon en population générale se justifie par le fait que l’avortement est un sujet délicat à aborder car sa pratique est illégale. Il est plus facile pour une femme de répondre à des questions sur ses pratiques contraceptives et abortives dans un environnement médicalisé qu’à l’occasion d’un entretien à domicile. De plus, dans un centre de santé, la confidentialité est en principe assurée.

Ces femmes, choisies aléatoirement au moment de la consultation, ont été interrogées quel que soit le motif de leur présence dans ces centres, leur visite pouvant être motivée par une raison autre que le contrôle des naissances. Elles pouvaient ainsi s’adresser au centre pour un problème de santé personnel (17 %), de santé d’un enfant (28 %) ou d’un autre membre de la famille (15 %), pour un suivi prénatal (26 %) ou post-natal (1 %), une pesée, une vaccination ou même un accouchement, etc. (13 %).

L’enquête FSU a été réalisée à l’aide d’un questionnaire fermé axé sur les connaissances et les pratiques contraceptives et sur le recours éventuel à l’avortement.; s’il y avait eu avortement, étaient alors abordées les raisons de l’avortement, ainsi que l’utilisation de la contraception avant et après cet avortement. L’histoire complète de la vie génésique des femmes (naissances vivantes, fausses couches, avortements, mort-nés) a en outre été retracée. D’une façon plus globale, les femmes ont aussi été interrogées sur leurs représentations et leurs opinions en matière de légalisation de l’avortement. Cette étude, qui a duré deux mois, a été réalisée par des enquêtrices spécialisées dans les enquêtes sur la santé de la reproduction.

Tableau 3
Caractéristiques socio-démographiques des femmes interrogées à Abidjan dans les quatre centres de santé FSU et à l’EDS en 1998-1999 (en %)

Notre échantillon ne prétend pas être représentatif de la population de la ville d’Abidjan puisque les femmes qui ne fréquentent pas les centres de santé n’en font pas partie. À Abidjan, la couverture sanitaire est relativement bonne, comme en témoignent les résultats de l’EDS de 1998-1999 selon lesquels 82 % des femmes abidjanaises ont accouché dans un établissement sanitaire et seulement 2,8 % n’ont pas bénéficié d’un suivi prénatal durant leur grossesse. Les centres de santé choisis pour cette étude sont situés dans deux quartiers populaires de la ville d’Abidjan qui sont les plus peuplés. Les soins et traitements dispensés dans ces centres sont peu onéreux et donc abordables pour une large population.

Pour situer la population sur laquelle nous avons travaillé, nous avons comparé ses caractéristiques avec la population enquêtée lors de l’EDS de 1998-1999 à Abidjan. Si la proportion de femmes âgées de 15 à 24 ans est identique (52 %), notre population comprend davantage de femmes de 25-34 ans que celle de l’EDS. Les femmes enquêtées dans les centres de santé sont aussi moins instruites.: 39 % n’ont jamais été scolarisées (34 % pour l’EDS) et 30 % ont fait des études secondaires ou supérieures (33 % pour l’EDS). Les proportions de musulmanes sont similaires dans ces deux populations (34 % contre 36 %). En revanche, nous avons rencontré une proportion plus faible de femmes de religion chrétienne dans les centres de santé (41 % contre 51 %). En ce qui concerne la composition ethnique des deux échantillons, on trouve une proportion équivalente de femmes krou (16 %), voltaïque (10 %) et très proche d’akan (35 % et 33 %). Les femmes du groupe mandé se répartissent de façon opposée dans les deux échantillons.: parmi les patientes des centres de santé, 7 % appartiennent au groupe mandé-Nord et 14 % au groupe mandé-Sud, contre respectivement 13 % et 7 % pour l’enquête EDS. Enfin, davantage de femmes étrangères ont été interrogées lors de l’EDS.

Ce qui différencie considérablement les deux populations est la présence dominante de femmes vivant en union parmi les consultantes des centres de santé (69 % contre 44 % dans l’EDS). Cette différence s’explique par la difficulté à fréquenter des centres de planification familiale pour les jeunes femmes qui ne sont pas en couple, aussi bien pour des raisons économiques que de confidentialité, et par le choix d’interroger les femmes quel que soit leur motif de consultation, ce qui tend à surreprésenter les mères, et donc les femmes mariées.

Tableau 4
Connaissance et utilisation actuelle de la contraception à Abidjan en 1998 (en %)

Les méthodes contraceptives modernes les plus connues sont la pilule (89 %), le préservatif (57 %), le stérilet (29 %) et l’injection (6 %). La proportion de femmes qui connaissent les autres méthodes modernes telles que le Norplant, le préservatif féminin ou les spermicides n’excède pas 5 %. Outre les nombreuses campagnes d’information sur les préservatifs mises en place dans le cadre de la prévention contre le sida, les Abidjanaises ont aussi bénéficié de la promotion par l’ensemble des médias de la pilule contraceptive « Confiance » [2]. Pour les autres méthodes, l’information dépend essentiellement des centres de santé ou des réseaux informels d’information, ce qui explique une moindre sensibilisation à ces méthodes. Les méthodes naturelles semblent moins connues puisque seulement un peu plus de la moitié des femmes les mentionnent.

Connaître l’existence de la contraception ne signifie pas pour autant avoir une appréciation correcte du mode d’action des différentes méthodes et de leurs éventuels effets secondaires. Près de la moitié des femmes déclarent avoir obtenu leurs informations sur la contraception via des réseaux informels (parents, amis). Ces réseaux, s’ils permettent de diffuser des connaissances, risquent parfois de transmettre des informations erronées ou de colporter des rumeurs qui peuvent engendrer un phénomène de résistance à la planification familiale (Ngom, 2000).

Être (bien ou mal) informé ne suffit donc pas, comme le montre l’écart entre le nombre de femmes déclarant connaître les méthodes contraceptives et celles qui les utilisent. À Abidjan, le recours à la contraception reste peu fréquent parmi les patientes des centres de santé.: 17 % utilisent une méthode naturelle (essentiellement la méthode des cycles) et 12 % une méthode moderne, en premier lieu le préservatif (5 %), puis la pilule (4 %). Les méthodes naturelles sont donc plus souvent employées que les méthodes modernes malgré leur moindre efficacité, surtout quand les femmes n’ont pas une bonne connaissance de leur période féconde. Ces résultats sont proches de ceux de l’EDS de 1998-1999 selon lesquels 18 % des femmes utilisent une méthode naturelle, 8 % le préservatif et 6 % la pilule, tandis que rares sont celles qui recourent à l’injection (1,2 %) ou au stérilet (0,5 %). On peut donc conclure à un faible recours aux méthodes médicalisées de contraception, quelle que soit leur forme.

La pratique contraceptive diffère selon les caractéristiques des femmes comme le montre l’analyse multivariée (tableau 5). Le niveau d’instruction joue un rôle déterminant dans l’utilisation de la contraception moderne et naturelle.: le recours à ces méthodes est plus élevé chez les femmes instruites que chez celles qui n’ont jamais été scolarisées et le rapport des chances (odds ratio) est presque deux fois plus élevé pour les femmes ayant un niveau d’instruction primaire comparativement aux femmes non scolarisées.

Tableau 5
Résultats d’une régression logistique sur ’utilisation actuelle e la contraception et le recours à l’avortement selon les caractéristiques des femmes à Abidjan en 1998 (odds ratios)

L’influence de la scolarisation sur l’adoption de la contraception moderne a d’ailleurs été soulignée dans de nombreuses études qui ont montré que les femmes instruites et résidant en zone urbaine s’avèrent pionnières en matière de régulation de leur fécondité (Nations unies, 2001.; Vimard et al., 2001).

Le recours à la contraception est également beaucoup plus fréquent chez les femmes qui ne vivent pas en union que chez celles qui sont en union, le rapport des chances atteignant 2,2. Les musulmanes pratiquent moins la contraception que les chrétiennes, résultat conforme à ceux des enquêtes EDS. Les variables comme l’âge, le nombre de grossesses, l’activité économique des femmes ont dans notre étude un lien plus limité avec les comportements de planification familiale.

Enfin, les différences de pratique contraceptive selon les lieux d’enquête sont importantes.; elles peuvent s’expliquer par le profil des femmes mais aussi par l’offre de planification familiale proposée dans ces centres.

Lors des entretiens, les personnels des centres de santé ont souligné l’existence d’une demande réelle de planification familiale de la part des femmes, en particulier des jeunes femmes, à la fois pour espacer les naissances et pour une contraception d’arrêt. Si 88 % des femmes interrogées désirent d’autres enfants, une majorité d’entre elles expriment le souhait d’attendre au moins deux ans avant une nouvelle naissance. Les sages-femmes répondent d’autant plus à cette demande de planification familiale qu’elles y voient le moyen de limiter le recours à l’avortement en cas de grossesse non désirée, et d’éviter ainsi toutes les complications sanitaires qui peuvent survenir après des manœuvres abortives ayant échoué (fausses couches, mort-nés, infections, décès maternels, etc.).

La faiblesse du recours à la contraception en Côte d’Ivoire semble résulter autant de l’insuffisance de l’offre que des représentations que les femmes se font de son usage.: quand on les interroge sur leurs réticences, on constate qu’elles n’entretiennent guère des rapports positifs à ces méthodes. Leur opinion négative, en particulier la crainte des effets secondaires, se construit sur leur propre expérience ou sur celle de femmes de leur entourage. Cette méfiance vis-à-vis de la contraception moderne s’explique clairement par l’insuffisance des informations fournies lors de la prescription des méthodes. Ainsi, lors de la prescription de la méthode injectable, les femmes ne sont pas toujours informées des aménorrhées qu’elle provoque, ni des risques de saignements non prévus. Or, les règles sont un repère cyclique auquel les femmes (voire leur mari ou leur mère) ont du mal à renoncer. En général, la prescription est rapide et les conseils adaptés aux besoins de chaque femme font largement défaut. Le choix de la méthode par le prescripteur est souvent lié au profil qu’il suppose de sa patiente, tout autant qu’il reflète ses préférences personnelles ou sa familiarité avec certaines méthodes. Cette pratique routinière de la prescription ne permet guère de s’adapter au vécu sexuel et à la physiologie de la consultante, laissant par là-même une grande place à l’échec de la méthode ou à la non-observance. Les idées reçues sont rarement remises en cause.: ainsi en va-t-il de la tendance à prescrire la pilule aux femmes instruites et à réserver systématiquement les méthodes injectables aux femmes peu scolarisées, dont on pense qu’elles n’auront pas la capacité de suivre la posologie prescrite. Enfin, le coût de la contraception peut constituer pour certaines femmes un obstacle, en particulier pour les jeunes filles qui ont des ressources limitées. La contraception est en effet assez onéreuse.: au coût des produits contraceptifs (environ 100 francs CFA [4] pour un mois de pilule, 600 francs CFA pour une méthode injectable d’une durée de deux à trois mois et environ 1 500 francs CFA pour un stérilet) s’ajoutent ceux des consultations et des matériels (seringue, gants pour les examens, etc.).

Dans un tel contexte de diffusion insuffisante et d’utilisation imparfaite des méthodes contraceptives modernes, il semble nécessaire, pour mieux comprendre la diminution des naissances, d’étudier de manière approfondie le rôle de l’avortement.: l’avortement intervient-il comme mode de régulation de la fécondité dans un contexte de recours limité à la contraception.?

Le recours à l’avortement n’apparaît donc pas comme un événement exceptionnel au cours des trajectoires féminines. Une femme sur cinq a avorté une fois au cours de sa vie féconde, 18 % des femmes deux fois ou plus. Une femme interrogée a interrompu volontairement 9 de ses 12 grossesses. Si l’on considère les femmes ayant été au moins deux fois enceintes, 4 % ont interrompu toutes leurs grossesses par un avortement.

L’avortement intervient dès le début de la vie féconde.: il s’agit alors de différer la première naissance. Parmi les femmes qui ont été enceintes une seule fois, 19 % ont mis un terme à cette unique grossesse. Cette pratique concerne essentiellement des jeunes femmes qui déclarent avoir avorté par crainte de la réaction de leurs parents, mais aussi pour pouvoir poursuivre leurs études.

Comme le montre l’analyse multivariée (tableau 5), les comportements des femmes à l’égard de l’avortement diffèrent selon leurs caractéristiques sociodémographiques, et ces différences se retrouvent lorsqu’on analyse les rapports des mêmes femmes à la contraception. Le niveau d’instruction joue un rôle déterminant dans le recours à l’avortement, comme dans la pratique de la contraception, laissant supposer l’émergence de comportements novateurs en matière de régulation de la fécondité chez les femmes les plus instruites.

Les différences selon l’âge sont en revanche beaucoup plus marquées qu’en matière de contraception.; les très jeunes femmes recourent plus souvent à l’avortement en comparaison des femmes de 35 ans ou plus et même par rapport à celles de 25-34 ans. Les musulmanes avortent moins que les chrétiennes.: ces femmes musulmanes souscrivent à l’idéal d’une fécondité élevée et pratiquent moins la contraception et l’avortement.

Les femmes qui ne vivent pas en union au moment de l’enquête ont un rapport des risques près de 2,4 fois plus élevé que les femmes en couple de recourir à l’avortement, ce qui s’explique par le fait que les grossesses extraconjugales restent socialement mal acceptées. Le risque d’avortement s’accroît à chaque grossesse supplémentaire et, surtout, il est plus élevé chez les femmes qui ont utilisé par le passé la contraception.

Si l’on considère leur activité économique, ce sont les femmes travaillant dans le secteur tertiaire et les artisanes qui ont la plus forte probabilité d’avorter, tandis que les ménagères, les commerçantes et les élèves recourent moins à l’avortement. Le rapport des risques plus faible des élèves et des étudiantes peut sembler surprenant dans la mesure où l’on a vu que ce sont les femmes les plus instruites qui avortent le plus. Cela s’explique par des grossesses moins fréquentes chez ces dernières.: 46 % des élèves n’ont jamais été enceintes, contre moins de 15 % des autres femmes. Quand on ne prend en compte que les femmes ayant été au moins une fois enceintes, 64 % des élèves, une proportion équivalente de femmes employées dans le secteur tertiaire et 53 % des artisanes ont subi au moins un avortement, contre environ 30 % des ménagères et des commerçantes.

Les différences de recours à l’avortement s’éclairent quand on analyse les raisons qui justifient ces interruptions de grossesses. Les deux principaux motifs avancés sont d’abord la poursuite des études – ce qui permet de mieux comprendre le taux élevé d’avortement chez les femmes les plus instruites – et, ensuite, la crainte de la réaction des parents mentionnée par les jeunes femmes. Elles « cachent » ainsi à leur entourage une sexualité hors union socialement stigmatisée, que cette grossesse dévoilerait. C’est donc la situation matrimoniale – c’est-à-dire le fait de ne pas être mariée ou d’être dans une union peu stable – ainsi que le refus du père de reconnaître l’enfant qui expliquent le recours à l’avortement. Toutefois, les raisons économiques (coût d’un enfant ou impossibilité de poursuivre la grossesse en raison de l’activité de la mère) ainsi que la volonté de limiter ou d’espacer les naissances sont également citées comme motifs d’avortement, mais plutôt de la part des femmes en union stable.

Dans la pharmacopée traditionnelle, certaines plantes sont réputées pour leurs propriétés abortives ou contraceptives. Dans le cas des avortements, ces plantes, vendues sur les marchés, sont généralement utilisées sous forme de lavements (18 %), d’infusions (5 %) ou comme ovule végétal (9 %) (tableau 6). L’avortement par insertion de tiges ou d’objets n’a été pratiqué que par 4 % des femmes, tandis que 12 % ont utilisé d’autres méthodes, c’est-à-dire des produits chimiques (eau de javel, bleu à linge, détergent, etc.) ou manufacturés (boissons alcoolisées, coca-cola, sucre ou produits acides consommés en excès) censés avoir des propriétés abortives (The Alan Guttmacher Institute, 1999).

Tableau 6
Méthode abortive utilisée lors du dernier avortement, Abidjan, 1998 (en %)

Dans 10 % des cas, les femmes déclarent avoir utilisé des produits pharmaceutiques. Il s’agit souvent de médicaments déconseillés en cas de grossesse et qui sont utilisés en surdosage.: les anti-paludéens (nivaquine, quinine), l’aspirine, le paracétamol, les antibiotiques, mais aussi certains produits hormonaux tels que le crynex et le synergon. Rappelons que la pilule abortive n’est pas disponible en Côte d’Ivoire.

Cependant la majorité des femmes, soit près des deux tiers, ont eu recours à une méthode médicalisée. Il s’agit principalement d’avortements par curetage. Ils sont le plus souvent pratiqués par un personnel médical plus ou moins qualifié (gynécologues, médecins généralistes, mais aussi infirmiers et personnels hospitaliers, etc.), dans des conditions sanitaires variables selon les lieux (hôpital, clinique ou cabinet privé, infirmerie de quartier). Dans 3 % des cas, ces interventions font suite à des tentatives d’avortement par des méthodes traditionnelles qui ont échoué.

Certaines de ces méthodes présentent des risques pour la santé des femmes, en particulier les méthodes traditionnelles.: ainsi, à partir d’une étude réalisée dans les services de gynécologie de la ville d’Abidjan sur les complications du premier trimestre de la grossesse, Goyaux et al. (1999) ont montré que les complications des avortements consécutives à l’utilisation de méthodes « locales » (infusion et insertion de tiges de plantes) étaient la cause d’un nombre important de décès maternels.: 8 % des admissions et 3,6 % des décès sont dus à des avortements.

La liaison entre pratiques contraceptives et abortives est bien mise en évidence par les résultats de l’analyse multivariée (tableau 5). En effet, les femmes qui ont utilisé une contraception à un moment quelconque de leur vie ont un rapport des risques trois fois plus élevé d’avoir subi au moins un avortement que celles qui n’y ont jamais eu recours. S’inscrivant clairement dans une stratégie de régulation de leur fécondité, elles utilisent la contraception et, en cas d’échec, recourent à l’avortement. À l’inverse, celles qui n’avaient jamais utilisé la contraception peuvent y recourir à la suite de l’expérience, qu’elles ne souhaitent pas renouveler, d’un avortement. Ainsi, parmi les femmes qui ont utilisé la contraception durant leur vie, 24 % ont subi un seul avortement et 22 % en ont subi deux ou plus, contre respectivement 8 % et 4 % des non-utilisatrices.

Pour mieux cerner les relations entre contraception et avortement, nous avons interrogé les femmes sur leurs pratiques contraceptives avant et après le dernier avortement (tableau 7).

Tableau 7
Pratique contraceptive après le dernier avortement selon la méthode utilisée avant le dernier avortement à Abidjan en 1998 (pour 100 utilisatrices de chaque méthode avant l’avortement)

La majorité des femmes (61 %) n’utilisaient pas de contraception avant l’avortement. Elles l’expliquent soit par un manque d’information sur ces méthodes, soit par un refus de les utiliser. 43 % d’entre elles ne modifient pas leur pratique après avoir avorté.; 23 % adoptent une méthode naturelle ou populaire et 34 % une méthode moderne.

Parmi les femmes qui utilisaient une méthode naturelle ou populaire de contraception (25 %) avant d’avorter, plus de la moitié (56 %) continuent à utiliser une méthode de ce type malgré son échec, tandis que 20 % d’entre elles abandonnent toute contraception et 24 % adoptent une méthode plus efficace.

Si l’on considère les femmes qui utilisaient une méthode moderne avant l’avortement (14 % seulement), un tiers abandonnent toute contraception à la suite de son échec, 20 % changent de contraception pour utiliser une méthode naturelle ou populaire et 47 % continuent à utiliser une méthode moderne.

L’expérience d’un avortement induit donc des changements dans les modes de régulation de la fécondité.: la proportion de femmes qui n’utilisent pas de contraception est pratiquement divisée par deux, passant de 61 % à 35 %. Mais cette expérience n’entraîne pas un recours massif à la contraception moderne puisque des proportions quasiment identiques de femmes recourent à ce type de méthode (34 %), n’en utilisent aucune (35 %) ou choisissent une contraception naturelle ou populaire (31 %).

L’absence de contraception après un avortement s’explique en grande partie par la carence des conseils de prévention (counselling post-abortum).: deux tiers des femmes n’ont reçu aucun conseil pour éviter une nouvelle grossesse.; dans 13 % des cas, il a été conseillé à la femme d’utiliser une méthode moderne et dans 11 % des cas seulement, elle lui a été prescrite. L’avortement est pratiqué de façon clandestine en Côte d’Ivoire et bien qu’il le soit souvent par du personnel médical, dans la majorité des cas, ces praticiens n’assurent pas de prise en charge post-abortum.

Pourtant, le recours à l’avortement après l’échec de la contraception montre un réel désir de maîtrise de leur fécondité chez certaines femmes. Elles utilisent d’abord la contraception pour éviter une grossesse non désirée et, logiquement, si elle survient, décident alors d’avorter avant de revenir à leurs pratiques contraceptives. Pour elles, avortement et contraception sont deux outils de régulation de la fécondité utilisés de façon complémentaire.

Plus complexe est la situation des femmes qui n’utilisent aucun moyen contraceptif. Cela peut correspondre à une période où la femme ne ressentait pas le besoin d’utiliser une méthode (allaitement, absence de partenaire ou relation très irrégulière). Mais cela peut aussi renvoyer à la situation des jeunes femmes qui ne sont pas en union stable. Dans le contexte abidjanais, et plus généralement celui de l’Afrique de l’Ouest, la contraception est principalement proposée dans le cadre de la protection maternelle et infantile, ce qui n’est pas adapté à leur demande. L’irrégularité éventuelle de la sexualité des jeunes filles peut aussi expliquer leur faible recours à la contraception, et notamment aux méthodes médicalisées, car elles privilégient alors les méthodes à l’acte comme le préservatif. Cette méthode est d’ailleurs largement promue par les campagnes de prévention du sida, mais elle place la jeune fille en situation de dépendance vis-à-vis de son partenaire, qui peut refuser de l’utiliser. Enfin, certaines femmes n’utilisent pas la contraception car elles trouvent ces méthodes contraignantes et disent « préférer » l’avortement qui est « efficace » et définitif. Toutefois, ce choix n’est pas sans risque puisque l’accès à des méthodes d’avortement médicalisé est difficile dans le contexte ivoirien où l’avortement reste illégal.

Tableau 8
Taux de fécondité et d’avortement à Abidjan au cours de différentes périodes ayant précédé l’enquête selon l’âge de la mère

En revanche, l’indice synthétique d’avortement a augmenté.: de 15 à 34 ans, après avoir légèrement progressé de 0,7 à 0,8 avortement par femme entre 1983-1987 et 1988-1992, il a atteint 1,2 durant les cinq dernières années. Pour les femmes de 15 à 39 ans, la progression est encore plus nette, de 0,9 avortement par femme à 1,4 durant les dix dernières années. Ainsi, pour les femmes âgées de moins de 40 ans, la fécondité a diminué de 0,5 enfant en dix ans tandis que le nombre d’avortements par femme augmentait de 0,5.

La croissance du recours à l’avortement s’observe à tous les âges, mais selon une intensité variable. La progression du taux d’avortement est particulièrement forte chez les jeunes femmes de moins de 20 ans.: au cours des deux dernières périodes quinquennales, le taux est passé de 51 ‰ à 89 ‰, soit une multiplication par 1,7, alors qu’aux autres âges le coefficient multiplicateur n’excède pas 1,4, sauf à 30-34 ans (1,6).

Plus les femmes sont jeunes et plus les taux d’avortement sont élevés.: au cours de la période la plus récente, le taux est trois fois plus élevé entre 15 et 19 ans qu’à 35-39 ans (figure 1). Le recours à l’avortement tend à décroître au fur et à mesure que l’âge augmente.; pour la période intermédiaire, le taux enregistre un léger pic à 20-24 ans et diminue ensuite rapidement. Ces évolutions traduisent une pratique différentielle de l’avortement au cours de la vie féconde. Les avortements sont plus fréquents lors des premières grossesses.: 23,5 % des femmes ont interrompu leur première grossesse et 21,5 % la deuxième, alors que cette proportion n’excède pas 20 % pour les grossesses de rang supérieur.

Les taux de fécondité ont quant à eux diminué (tableau 8).: cette tendance est très nette durant les dix années précédant l’enquête (de 10 à environ 50 enfants pour 1 000 femmes selon le groupe d’âges). Pour les femmes âgées de 20 à 24 ans, la chute du taux s’est opérée durant les cinq années précédant l’enquête. Pour les femmes plus âgées, le déclin de la fécondité a été continu, mais d’une intensité variable selon les périodes.

Ces résultats diffèrent légèrement de ceux de l’EDS selon lesquels l’indice synthétique de fécondité est moins élevé (3,4 enfants par femme à 15-44 ans pour les trois années précédant l’enquête) tout comme l’intensité de la fécondité selon l’âge.: les taux de fécondité à l’EDS sont plus faibles à tous les âges sauf à 30-39 ans mais les écarts sont surtout marqués à 15-19 ans, 25-29 ans et à plus de 40 ans (tableau 8). La plus grande représentation des femmes mariées dans notre étude explique certainement en partie ces différences.

Le poids de l’avortement relativement à la fécondité s’est donc accru pendant les cinq dernières années (figure 2). Pour les jeunes femmes, 70 avortements ont été pratiqués pour 100 naissances durant la période récente, ce qui souligne le rôle joué par l’avortement dans le calendrier de constitution de la descendance. Pour les femmes âgées de 20 à 24 ans, la part de l’avortement est de 45 % pour la période la plus récente, mais le même constat d’une accentuation du poids de l’avortement ces dernières années peut être fait.

La part de l’avortement comparativement aux naissances vivantes est plus faible chez les femmes de 25-39 ans et varie peu.: ces femmes en milieu de vie féconde sont dans une phase active de constitution de leur descendance. Chez les femmes en fin de vie féconde, les avortements représentent seulement 8 % des naissances.

L’ampleur de ces évolutions révèle l’importance des changements de comportements ; elles montrent que l’avortement occupe une place croissante dans la vie reproductive des femmes, notamment pour retarder la constitution de la descendance. Les taux d’avortement ont d’ailleurs toujours été plus élevés en début de vie féconde et leur prééminence ne fait que se confirmer. Même si l’on peut supposer que les avortements sont mieux déclarés pour la période récente, l’ampleur de l’augmentation observée traduit la plus grande fréquence du recours à l’avortement, qui est confirmée par d’autres études réalisées à Abidjan (Desgrées du Loû et al., 1999).

où E est l’efficacité de la contraception, g_a et t_a sont respectivement les durées de gestation et de temps mort post-partum en cas d’avortement.

Le délai de conception est estimé à 4 mois, la durée de gestation (g_m) est de 9 mois.; elle est ramenée à 3 mois en cas d’avortement (g_a). Nous ne disposons pas des données sur les variables du post-partum dans notre étude mais nous supposons que pour la population étudiée, cette durée est proche de celle mesurée à Abidjan lors de la dernière EDS, soit une durée médiane d’insusceptibilité post-partum (t_m) de 12,4 mois ; cette durée est égale à 1 mois en cas d’avortement. L’efficacité de la contraception (E) a été calculée à partir de la prévalence des différents types de méthodes contraceptives observée dans notre étude [6].: elle s’élève à 49 %. La variable N prend donc la valeur 2,48, ce qui signifie qu’il faut 2,48 avortements pour éviter une naissance. Ce modèle a été appliqué à nos données (tableau 9) et il montre que l’avortement réduit l’indice synthétique de fécondité des femmes de 15-44 ans de 12 %, soit de 0,6 enfant par femme.

Tableau 9
Impact de l ’avortement sur les taux et l’indice synthétique de fécondité à Abidjan en 1998

Cette réduction est d’ampleur inégale selon le groupe d’âges.: le taux de fécondité des femmes de 15-19 ans est réduit de 22 % et celui des femmes de 20-24 ans de 16 %, ce qui confirme le rôle de l’avortement pour différer la constitution de la descendance chez ces jeunes femmes. Cet impact n’est que de 9 % entre 25 et 39 ans et de 3 % à 40-44 ans. La pratique de l’avortement n’est donc pas constante dans la vie des femmes, mais intervient surtout en début de vie féconde. Quel est le rôle de l’avortement comparativement aux autres déterminants de la fécondité.?

Pour mettre en évidence le rôle de l’avortement et de la contraception dans l’évolution de la fécondité, nous avons appliqué le modèle de Bongaarts (selon la version revue par Jolly et Gribble) aux données des deux enquêtes EDS pour l’ensemble de la Côte d’Ivoire et la ville d’Abidjan ainsi qu’à celles de notre enquête dans les centres de santé d’Abidjan. Ce modèle permet de mesurer les effets inhibiteurs sur la fécondité des différents déterminants que sont les variables du post-partum (abstinence, aménorrhée et allaitement), la nuptialité, la contraception, la stérilité primaire et l’avortement. Rappelons qu’aucune donnée sur l’avortement n’est disponible dans les EDS en Côte d’Ivoire.

D’après les données des enquêtes EDS, l’infécondabilité du post-partum joue le rôle le plus important dans la réduction de la fécondité puisqu’elle explique pour l’ensemble du pays 44 % de la réduction de la fécondité (tableau 10). Son impact s’est atténué à Abidjan entre les deux enquêtes, passant de 42 % à 37 %.: la durée médiane de l’insusceptibilité post-partum a diminué de 15 à 12,4 mois et la durée d’allaitement s’est également raccourcie (tableau 1). En 1998, sur la base d’une fécondité théorique de 15,3 enfants, le nombre de naissances vivantes est réduit de 3,4 enfants [7] à Abidjan par l’effet de ces variables du post-partum. En l’absence de contraception de relais, la réduction du temps mort post-partum risque d’exposer les femmes à une grossesse et de contribuer à une augmentation de la fécondité.

Tableau 10
Effets inhibiteurs de la nuptialité, de la contraception, de l’insusceptibilité post-partum, de la stérilité et de l’avortement en Côte d’Ivoire au cours des années 1990

Le deuxième facteur le plus important de baisse de la fécondité est la nuptialité, qui explique 22 % de la réduction pour l’ensemble du pays et 28 % à Abidjan en 1998-1999. L’âge médian au premier mariage a légèrement augmenté, passant de 18,1 ans en 1994 à 18,7 ans en 1998-1999 pour l’ensemble de la Côte d’Ivoire et de 19,4 ans à 20,2 ans à Abidjan, tandis que l’effet des naissances hors union sur la fécondité cumulée est en progression de 12 % à 18 %.

Bien que son poids reste élevé comparativement aux autres variables, la contraception joue un rôle plus faible dans les évolutions de la fécondité.: l’indice de contraception passe de 0,86 à 0,83 à Abidjan et de 0,93 à 0,91 dans l’ensemble du pays.

L’écart entre, d’une part, l’indice synthétique de fécondité observé et, d’autre part, l’indice estimé sur la base d’une fécondité potentielle de 15,3 enfants diminuée des différents effets inhibiteurs calculés est particulièrement important à Abidjan où il passe de 1,1 à 2,3 enfants par femme entre les deux EDS alors qu’il se situe aux alentours de 1 enfant pour l’ensemble du pays (tableau 10). Ces écarts peuvent s’expliquer par des facteurs non inclus dans le modèle, notamment l’avortement.

L’enquête FSU permet de prendre en compte ce rôle.; pour estimer son impact, nous avons fait l’hypothèse que pour les variables du post-partum, les données de l’enquête EDS de 1998 pour la ville d’Abidjan s’appliquaient à nos résultats. L’insusceptibilité post-partum reste bien évidemment le déterminant principal.: elle réduit la fécondité théorique de 37 %. La contraception, le mariage et l’avortement ont un poids sensiblement égal dans la réduction de la fécondité (entre – 15 % et – 13 %). Ainsi, sur la base d’une fécondité potentielle de 15,3 enfants, la contraception réduirait le nombre de naissances de 1,06, le mariage de 0,99 et l’avortement de 0,91. La diminution imputable à l’avortement serait plus marquée si l’on considérait les taux d’avortement pour l’ensemble des femmes, au lieu de ne prendre en compte que les femmes en union.: le nombre de naissances vivantes évitées atteindrait alors 1,15.

En définitive, l’étude de la transition de la fécondité à Abidjan montre que les femmes régulent leur fécondité de plusieurs façons. Ainsi la population étudiée peut-elle être divisée en quatre groupes distincts selon leur recours à la contraception et/ou à l’avortement (Guillaume et Desgrées du Loû, 2002).

Un premier groupe de femmes (27 %) élaborent des stratégies que l’on pourrait qualifier de traditionnelles, sans recours à la contraception ni à l’avortement, ne cherchant à contrôler leur descendance que grâce aux pratiques du post-partum (abstinence et allaitement). Il s’agit surtout de femmes mariées, peu instruites et de religion musulmane. Mais les pratiques du post-partum tendent à s’éroder à Abidjan puisque la période d’insusceptibilité post-partum a diminué de 2,5 mois entre 1994 et 1998. À terme, si une contraception de relais n’intervient pas, ces femmes risquent de voir leur fécondité augmenter.

À l’opposé, un deuxième groupe de femmes (30 %) ont utilisé à la fois la contraception et l’avortement pour éviter toute grossesse non prévue ou non désirée. Ces femmes ont en majorité moins de 35 ans, un niveau d’instruction plutôt élevé et sont pour la plupart chrétiennes. Les deux méthodes sont utilisées de façon complémentaire.: l’avortement fait suite à l’échec d’une méthode contraceptive, souvent une méthode naturelle, ou c’est l’expérience d’un avortement qui les incite à utiliser la contraception. Ces comportements attestent d’une volonté des femmes de réguler leur fécondité à l’aide de toutes les techniques disponibles.

Un troisième groupe est constitué des femmes qui n’ont utilisé que la contraception durant leur vie féconde (39 %).: elles utilisent peut-être efficacement ces méthodes et il est possible qu’elles soient opposées à l’avortement en cas d’échec de la contraception. Ces femmes sont dans l’ensemble jeunes (une majorité ont moins de 25 ans) et se situent à tous les niveaux d’instruction.

Enfin, le dernier groupe (3 %) comprend des femmes qui ne recourent qu’à l’avortement. Il s’agit surtout de femmes qui débutent leur vie féconde et qui ne peuvent assumer la charge d’un enfant à ce moment-là. Trop jeunes pour être mères, elles rencontrent de grandes difficultés d’accès à la contraception et ne se savaient peut-être pas exposées au risque d’une grossesse.

Cette typologie sommaire atteste que les femmes manifestent de plus en plus clairement leur volonté de réguler leur fécondité, tout en soulignant la prégnance des pratiques traditionnelles d’espacement des naissances.

L’accès aux techniques de contrôle des naissances, en Côte d’Ivoire comme dans bien d’autres pays africains, reste d’autant plus limité que le contexte économique accroît les difficultés de fonctionnement du système de santé. Cela se traduit par une élévation du coût de la santé pour la population en raison des politiques de recouvrement des coûts. Le coût de la contraception moderne peut ainsi apparaître comme un facteur de blocage pour certaines femmes, les incitant plutôt à recourir aux méthodes naturelles en raison de leur « gratuité ».

Au-delà des coûts financiers, la question de l’information contraceptive et de l’accès aux différentes méthodes soulève celle du counselling, qui s’avère sans aucun doute insuffisant, particulièrement en période post-partum. Et dans la mesure où les informations sur la contraception sont essentiellement diffusées auprès des femmes venant en consultation prénatale ou post-natale, elles ne peuvent atteindre les jeunes femmes qui ne vivent pas en union et celles qui n’ont pas encore d’enfant. C’est surtout pour les adolescentes que l’accès à la planification familiale est difficile, car leur sexualité n’est pas toujours socialement acceptée, et les personnels de santé sont parfois réticents à leur prescrire des contraceptifs.

Sans une amélioration des conditions d’information et de diffusion des programmes de planification familiale, le recours aux méthodes modernes restera faible car les femmes demeurent relativement réticentes devant ces méthodes qu’elles connaissent mal et dont elles craignent les effets secondaires. D’une manière générale, en Afrique, la maîtrise de la fécondité dépend donc encore largement des méthodes naturelles ou populaires (qui représentent de 3 % des méthodes utilisées en Afrique du Sud jusqu’à 70 % en Afrique centrale).

Pour que la transition de la fécondité se produise réellement en Afrique de l’Est, centrale et de l’Ouest, une augmentation d’au moins un point par an du recours à la contraception moderne serait nécessaire, à la condition que les autres déterminants de la fécondité agissent dans le même sens. Durant les dix dernières années, l’utilisation de la contraception, toutes méthodes confondues, n’a respectivement augmenté que de 0,4 % et 0,5 % par an en Afrique centrale et de l’Ouest et de 1,0 % et 1,3 % en Afrique du Sud et de l’Est (Guengant et May, 2001).

Dans ce contexte de faible couverture contraceptive, en raison même de la modification des aspirations des femmes en matière de descendance, le recours à l’avortement risque de perdurer et d’intervenir en lieu et place de la contraception. Son rôle dans la transition de la fécondité, mis en évidence à Abidjan, est d’ailleurs de plus en plus souvent souligné pour expliquer les diminutions de la fécondité observées dans différentes capitales africaines (Amegee et al., 2001.; Konate et al., 1999). L’augmentation des avortements nécessite d’autant plus une analyse approfondie qu’ils ont non seulement des conséquences sur la fécondité mais aussi sur la morbidité et la mortalité maternelles (Thonneau et al., 1996).

Un autre facteur susceptible d’influer sur l’évolution de la fécondité en Côte d’Ivoire est le sida. Les conséquences de cette épidémie risquent d’être particulièrement graves dans une ville comme Abidjan où l’on estime que 15 % des femmes enceintes sont séropositives (Welffens-Ekra et al., 1996). La mortalité fœtale est plus élevée chez les femmes infectées par le VIH (Welffens-Ekra et al., 2000.; Zaba et Simon, 1998). Celles-ci risquent de modifier leurs projets procréatifs d’une part à cause du risque de contamination des enfants, dont la mortalité augmente, d’autre part par peur que ces enfants deviennent précocement orphelins. L’apparition du sida et la nécessité de s’en protéger ont également provoqué l’émergence de nouveaux comportements.: utilisation de méthodes préventives, difficultés de remariage des veuves, changement dans les pratiques d’abstinence post-partum et d’allaitement, modification des comportements sexuels, etc. (Guengant et May, 2001.; Zaba et Simon, 1998). Les campagnes de lutte contre le sida, qui ont contribué à une meilleure diffusion du préservatif, augmentent en même temps son impact pour prévenir les grossesses. À Abidjan, l’usage du préservatif a été multiplié par deux durant les cinq dernières années. Chez les adolescentes non mariées et sexuellement actives, le préservatif représente dans certains pays d’Afrique plus de 80 % des méthodes modernes utilisées (Guillaume, 2002). Tous ces éléments participent à une modification des idéaux et des comportements reproductifs qui reste cependant difficile à évaluer.

La contraception, l’avortement et l’infection par le VIH vont certainement jouer un rôle majeur dans les évolutions de la fécondité en Côte d’Ivoire, surtout si les pratiques du post-partum tendent à s’éroder au fil du temps. Mais il importe d’approfondir l’étude du rôle de l’avortement pour mieux en mesurer l’impact dans la population générale et comprendre les relations entre contraception et avortement afin d’identifier les éventuels blocages dans l’accès à la planification familiale.