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I.N.E.D

I.S.B.N.sans
240 pages

p. 409 à 418
doi: en cours

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La contraception et le recours à l'avortement en France dans les années 2000. Présentation et premiers résultats de l'enquête Cocon

Volume 59 2004/3-4

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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Introduction au dossier

Nathalie Bajos Henri Leridon Nadine Job-Spira

Dans la lignée des enquêtes sur la contraception conduites par l’Ined en 1978, 1988 et 1994 (Leridon et al., 1987 ; Toulemon et Leridon, 1992 ; de Guibert-Lantoine et Leridon, 1998), une équipe pluridisciplinaire de chercheurs de l’Inserm, de l’Ined et du CNRS a élaboré un programme de recherche sur les pratiques contraceptives et le recours à l’avortement dans les années 2000. Deux enquêtes ont été lancées, conçues d’emblée comme complémentaires.

D’une part, une recherche qualitative a été conduite auprès de 71 femmes ayant été confrontées récemment à une grossesse non prévue, afin de saisir les logiques à l’œuvre dans les pratiques contraceptives et abortives en tenant compte à la fois des trajectoires sociales, affectives, relationnelles et contraceptives (Bajos, Ferrand et l’équipe GINE, 2002). Les résultats de cette recherche ne sont pas directement présentés dans ce dossier, mais ils ont été mis à profit pour élaborer le questionnaire de l’enquête quantitative, structurer et guider l’interprétation des résultats de l’analyse quantitative.

D’autre part, une cohorte socio-épidémiologique a été constituée sous forme d’un échantillon représentatif de 2 863 femmes suivies annuellement pendant cinq ans dans le cadre de l’enquête de COhorte sur la CONtraception, dite Cocon [1]. Ce sont les résultats de cette enquête qui sont présentés ici.

L’objectif de ce programme est de décrire et analyser :

l’évolution des pratiques et des biographies contraceptives au cours du temps, l’accessibilité et l’acceptabilité des diverses méthodes de contraception ;
les circonstances de survenue des échecs de contraception et la mesure de l’efficacité pratique des méthodes contraceptives ;
les processus décisionnels intervenant dans le choix de l’issue de grossesse en cas de grossesse non prévue ;
les filières d’accès au système de santé pour une interruption volontaire de grossesse ;
les effets sur la santé de la contraception et des méthodes d’interruption volontaire de grossesse (IVG).

Dans une perspective sociologique, les pratiques contraceptives et abortives sont conçues comme inscrites dans des contextes sociaux qui structurent la demande des femmes ainsi que l’offre de soins. L’approche épidémiologique aborde quant à elle ces pratiques comme facteurs de risque de survenue d’une grossesse non prévue ou d’effets secondaires sur la santé des femmes, et traite également des effets de l’avortement sur les issues des grossesses ultérieures. La multidisciplinarité de l’équipe permet de confronter ces différentes disciplinaires ; elle permet également aux approches sociologiques de tenir compte des effets sur la santé de la contraception et de l’IVG, et aux analyses épidémiologiques de prendre en compte des variables sociales pouvant s’avérer déterminantes pour expliquer les effets de la contraception sur la santé ou mesurer l’exposition au risque de grossesse non prévue.

Le choix d’effectuer une enquête de cohorte résulte de la nécessité d’obtenir des données précises sur une pratique qui évolue rapidement au niveau individuel, les femmes changeant de contraception relativement souvent, surtout en ce qui concerne les différents types de contraceptifs oraux. On peut en effet craindre que la collecte rétrospective de données détaillées concernant les médications antérieures, l’observance des prescriptions, les problèmes de tolérance clinique et les raisons des choix effectués ne donne pas de renseignements très fiables au-delà d’un an de recul. Le suivi prospectif annuel permet ainsi de limiter les biais de mémoire.

La constitution de l’échantillon initial (enquête Cocon 2000)

La constitution de l’échantillon a suivi une méthodologie en deux phases, bien rôdée dans ce mode de collecte depuis la réalisation en 1992 de l’enquête ASCF sur les comportements sexuels en France (Riandey et Firdion, 1993). L’échantillon initial de l’enquête Cocon a été constitué par tirage aléatoire dans la liste téléphonique des abonnés au téléphone filaire de France Télécom ; à l’époque de la préparation de l’échantillon (début 2000), on estime que 90 % des ménages français étaient équipés d’un téléphone filaire (Beck, Legleye et Peretti-Watel, 2004). La collecte a eu lieu à l’automne 2000 (d’octobre 2000 à janvier 2001), en utilisant le système de collecte assistée par téléphone et informatique (CATI). Des enquêteurs des deux sexes, formés par l’équipe de recherche, ont effectué les interviews. Peu avant la collecte, une lettre-annonce a été envoyée à tous les ménages dont les coordonnées ont pu être trouvées en recourant à l’annuaire inversé [2] afin d’augmenter le taux de réponse (Bajos, Spira et al., 1992).

Dans une première étape, 59 866 numéros ont été tirés au sort dans l’annuaire téléphonique. Afin d’atteindre les abonnés inscrits sur la liste rouge (ceux qui ont demandé à ne pas figurer dans l’annuaire public), le chiffre 1 a été ajouté ensuite à chacun des numéros tirés initialement. On obtient ainsi une nouvelle base de sondage recouvrant, en principe, tous les ménages abonnés au téléphone fixe.

Parmi l’ensemble des numéros figurant dans la base ainsi constituée, 39 562 ont pu aboutir à un contact (tableau 1). Les autres numéros n’ont pas abouti soit parce qu’ils n’étaient pas attribués, soit parce qu’ils correspondaient à des fax, soit parce que les abonnés n’ont jamais répondu. Par ailleurs, de nombreux numéros étaient ceux de ménages ne comportant aucune femme éligible pour l’enquête : on a finalement pu identifier 14 704 ménages éligibles, c’est-à-dire comprenant au moins une femme âgée de 18 à 44 ans, résidant en France et parlant le français. Dans ces ménages, on sélectionnait une seule femme éligible lorsqu’il y en avait deux ou plus, par la méthode du plus proche anniversaire. 3 162 ménages ou femmes éligibles ont refusé l’entretien d’emblée et 421 autres ont été exclus de la base de données (femmes sélectionnées mais injoignables, abandons très précoces). Finalement, 11 121 femmes ont fait l’objet du tirage au sort décrit ci-après, qui constitue la deuxième étape du tirage destinée à surreprésenter certaines catégories de femmes.

Tableau 1
Constitution de l’echantillon Cocon 2000

IMGIMGNuméros de téléphone Effectif Base d...IMGIMF

Un questionnaire filtre a en effet été utilisé dès le début de l’entretien pour répartir les femmes en deux strates. La première strate comprenait les femmes déclarant que leur dernière grossesse avait été non prévue ou qu’elles avaient eu recours à une IVG durant les cinq dernières années. Un des objectifs principaux de l’enquête Cocon étant d’étudier les échecs de contraception, ces femmes ont été surreprésentées, en les incluant systématiquement dans l’échantillon (n = 1 034). Les autres femmes constituaient la seconde strate : on en a tiré au sort une fraction, égale à 19 % (n = 1 829). Au total, l’échantillon 2000 de l’enquête Cocon comprend finalement 2863 femmes.

Compte tenu des spécificités du plan de sondage, il est nécessaire d’utiliser des pondérations lors de l’exploitation des données. Une première pondération a été calculée, égale à l’inverse de la probabilité d’inclusion dans l’échantillon. La pondération finale a été obtenue après post-stratification, pour recaler la structure de l’échantillon sur celle de la population des femmes de 18 à 44 ans vivant en France métropolitaine en 2000. Les variables de post-stratification sont l’âge, la situation matrimoniale, le statut d’activité et le diplôme. Le rapport maximum obtenu entre poids extrêmes est de 38,7 ; le poids est le plus élevé quand la femme appartient à la fois à la seconde strate (poids 5) et à un ménage comprenant un grand nombre de femmes éligibles.

Tous les résultats des articles qui suivent présentent des pourcentages ainsi pondérés et les effectifs bruts de femmes interrogées ; les tests statistiques tiennent systématiquement compte du plan de sondage.

Le questionnaire auquel ont répondu les femmes en 2000 durait en moyenne 40 minutes. Il a été élaboré en s’appuyant sur les premiers résultats de l’enquête qualitative, afin de limiter autant que faire se peut la normativité des questions, notamment sur « l’injonction contraceptive » (Bajos, Ferrand et l’équipe Gine, 2002) et le recours à l’interruption volontaire de grossesse. Il portait sur les caractéristiques sociodémographiques, les circonstances du premier rapport sexuel, la biographie contraceptive et génésique, le dernier rapport sexuel, les effets sur la santé des méthodes de contraception et les antécédents médicaux et gynécologiques, ainsi que sur les opinions et connaissances dans le domaine de la contraception. Un module spécifique portait sur la description détaillée de la dernière grossesse et de l’accès au système de soins lors de la dernière IVG.

Les enquêtes de suivi (Cocon 2001 à 2004)

Les seconde, troisième et quatrième vagues de l’enquête Cocon, appelées aussi enquêtes de « suivi », ont respectivement eu lieu à l’automne des années 2001, 2002 et 2003, la cinquième et dernière étant prévue à l’automne 2004. L’objectif était à chaque fois de réinterroger l’ensemble des femmes de la vague précédente. Les questions posées étaient cette fois centrées sur les changements intervenus depuis la dernière interrogation, notamment en ce qui concerne la situation affective et professionnelle, la vie génésique, les contraceptions utilisées, ainsi que les raisons des éventuels changements. Les interviews ont duré une vingtaine de minutes en moyenne, soit moitié moins de temps que lors de la première vague.

Un dispositif a été mis en place pour réaliser de manière efficace l’opération de suivi des femmes. Ce suivi nécessitait l’approbation préalable de la femme : à la fin de chaque interview, l’enquêteur lui demandait si elle acceptait d’être interrogée l’année suivante. En cours de collecte, si la femme était injoignable au numéro de téléphone laissé un an auparavant, l’équipe appelait le numéro d’une personne proche, s’il avait été fourni lors de la vague précédente (jusqu’à 7 numéros pouvaient être utilisés pour joindre les femmes en 2002). En cas d’échec, on tentait encore de retrouver les coordonnées de la femme par l’annuaire téléphonique.

Entre deux vagues d’enquêtes, un effort important a été fourni pour tenir à jour le fichier d’adresses des femmes, notamment pour éviter de perdre celles qui changeaient d’adresse ou de numéro de téléphone dans l’intervalle. Ainsi, un Journal Cocon, reprenant certains résultats de l’enquête, est envoyé à toutes les femmes qui le souhaitent chaque été précédant la nouvelle interrogation. Ce journal comprend un coupon-réponse qui permet aux femmes ayant changé d’adresse ou de numéro de téléphone d’envoyer leurs nouvelles coordonnées à l’Inserm. Une lettre-annonce est aussi adressée aux femmes devant être réinterrogées quelques semaines avant les appels téléphoniques. Par ailleurs, un numéro vert (appel gratuit) est mis à leur disposition.

Les résultats présentés dans ce dossier

Cette enquête de cohorte, la première réalisée sur le sujet en France, par téléphone de surcroît, a nécessité un important travail méthodologique. Outre les étapes de test du questionnaire et d’optimisation des paramètres du plan de sondage, il fallait vérifier la faisabilité d’une procédure de suivi des femmes, tant au niveau de l’acceptation de principe à la fin du premier entretien qu’à celui de l’acceptation réelle lors de l’appel de l’enquêteur 12 mois plus tard. Les résultats de l’enquête pilote réalisée en 1998 avaient montré une très bonne acceptation de principe (7 % de refus) mais une difficulté à joindre l’ensemble des femmes 16 mois plus tard (20 % de « perdues de vue » et 13 % de femmes non contactées). Toutefois, si de tels résultats laissaient penser que le principe d’une cohorte pouvait être retenu, les effectifs étaient trop restreints (n = 396) pour permettre une analyse fine de l’attrition de la cohorte.

C’est sur la base des résultats des collectes effectuées en 2000, 2001 et 2002 que Nicolas Razafindratsima et Ngoy Kishimba peuvent étudier finement, pour la première fois, l’attrition d’une cohorte interrogée par téléphone, ses causes, les biais qu’elle peut entraîner et ses effets éventuels sur les analyses explicatives. Ils montrent que la déperdition a été principalement observée entre 2000 et 2001, qu’elle a été plus forte pour les femmes ayant certaines caractéristiques (les plus jeunes, les moins diplômées, celles vivant seules, etc.), mais qu’elle n’entraîne pas de biais majeurs dans les modélisations des variables les plus cruciales de l’enquête (recours à l’IVG ou pratiques contraceptives).

Par ailleurs, la sous-déclaration des IVG, qui est un problème habituel dans les enquêtes en population générale, a fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre de l’enquête Cocon. En dépit d’un effort important consacré à la formulation des questions relatives à cet événement, l’enquête pilote a mis en évidence un taux de sous-déclaration élevé, de l’ordre de 50 % (Houzard et al., 2000). Une deuxième enquête pilote, s’efforçant de limiter encore la normativité des questions et de diversifier les formulations en s’appuyant sur les discours recueillis dans l’enquête qualitative, a permis de réduire légèrement cette sous-déclaration (Goulard et al., 2000). L’analyse proposée ici par Caroline Moreau et al. permet d’affiner les raisons de cette sous-déclaration : les termes employés dans le questionnaire et le contexte dans lequel les questions sont posées ne sont pas sans effet sur la façon dont les IVG sont déclarées par les femmes. Par ailleurs, l’analyse conduit à proposer une nouvelle hypothèse, celle de la non-spécificité de la sous-déclaration de l’acte médical qu’est l’IVG.

Les premières analyses des données de l’enquête Cocon montrent que le processus de médicalisation de la contraception entamé dès la légalisation de la pratique contraceptive s’est encore prolongé ces dernières années (tableau 2 et Leridon et al., 2002), conduisant les Françaises à occuper la première place mondiale en ce qui concerne l’utilisation de méthodes médicales de contraception (pilule et stérilet). Les chiffres sont particulièrement frappants chez les plus jeunes : à 20-24 ans, plus de deux femmes sur trois utilisaient la pilule au moment de l’enquête (tableau 3 et Bajos et al., 2003b). Ces données conduisent à s’interroger quant à l’impact de cette médicalisation sur les biographies contraceptives des femmes et aux inégalités d’accès à la contraception qu’elle est susceptible de générer.

Tableau 2
Méthode contraceptive principale utilisée en 1978, 1988, 1994 et 2000

IMGIMGPour 100 femmes âgées de 20-44 ans :...IMGIMF

Tableau 3
Méthode contraceptive principale utilisée en 2000 (p. 100 femmes de chaque âge)

IMGIMGÂge au 1er janvier 2001 (années de n...IMGIMF

L’article de Clémentine Rossier et Henri Leridon sur les biographies contraceptives montre que les données recueillies rétrospectivement dans l’enquête de 2000 sur les biographies contraceptives détaillées des femmes sont fiables et permettent de rendre compte des modifications intervenues au fil des générations, en particulier chez les jeunes spécialement concernées par l’épidémie de sida dans les années 1980 et par la nécessité d’utiliser des préservatifs.

L’article de Nathalie Bajos et al. sur les inégalités sociales d’accès à la contraception, orale en particulier, permet de rendre compte du déplacement de ces inégalités au cours du temps : compte tenu de la place prépondérante occupée maintenant par la pilule, il s’agit moins de différences d’utilisation par grande catégorie de méthode (pilule, stérilet, autre) que d’inégalités nouvelles liées au type de pilule utilisée, en termes d’accès et de satisfaction pour les femmes. Une question importante réside dans le caractère remboursable ou non du produit utilisé.

D’autres analyses

Les données de l’enquête Cocon permettent aussi d’éclairer le paradoxe contraceptif français, à savoir la relative stabilité du recours à l’IVG dans un contexte de diffusion massive des méthodes médicalisées de contraception, dont l’efficacité pratique est plus élevée que celle des méthodes dites naturelles. On a ainsi montré que les échecs de contraception restent fréquents : 30 % des grossesses sont aujourd’hui encore non prévues, une sur deux environ donnant lieu à une IVG (Bajos et al., 2003b). Près de deux grossesses non prévues sur trois surviennent chez des femmes qui déclarent utiliser une contraception au moment de la survenue de ladite grossesse. Ces données traduisent les difficultés que les femmes rencontrent dans la gestion quotidienne de leur pratique contraceptive. Difficultés que l’enquête qualitative permet d’éclairer en montrant que la pratique contraceptive, qu’il s’agisse du choix de la méthode ou de sa gestion au quotidien, s’inscrit au carrefour de plusieurs logiques normatives : ces logiques relèvent de la « normalité contraceptive », des rapports sociaux de sexe et du pouvoir médical, et sont parfois contradictoires entre elles. L’échec de contraception révèle les obstacles que les femmes peuvent rencontrer dans la résolution de ces contradictions (Bajos, Ferrand et l’équipe Gine, 2002)

Dans un tel contexte, le recours à la contraception d’urgence pourrait constituer une solution « de rattrapage » efficace ; il apparaît cependant encore limité aujourd’hui (Bajos et al., 2003a ; Goulard et al., 2003).

En cas d’échec de la contraception, une femme sur deux interrompt la grossesse. Les données montrent que les logiques décisionnelles sont très différentes selon les phases du cycle de vie (Sihvo et al., 2003), mais que la stabilité du couple parental semble constituer presque toujours une dimension fondamentale (Donati et al., 2002).

On ne disposait avant l’enquête Cocon d’aucune donnée sur les conditions d’accès à l’IVG du point de vue des principales intéressées. L’enquête Cocon a permis d’analyser les filières suivies par les femmes (Moreau et al., 2004) et, grâce à une analyse conjointe des matériaux quantitatifs et qualitatifs, de saisir un certain nombre de dysfonctionnements et de souligner une certaine stigmatisation sociale dont fait encore l’objet l’IVG en France (Bajos et al., 2004).

Les enquêtes successives (jusqu’en 2004) permettront de répondre à d’autres questions encore. On pourra en particulier étudier l’impact du recours à la contraception d’urgence et à l’avortement sur les biographies contraceptives des femmes, mieux mesurer l’efficacité pratique des méthodes de contraception, repérer les obstacles à l’utilisation de la contraception d’urgence et analyser plus complètement le processus global de recours à l’avortement. Il s’agira aussi, grâce au suivi des femmes, d’analyser en détail les effets de la contraception sur leur santé et les conséquences de ces effets sur les changements de méthode au cours du temps, changements qui s’accompagnent souvent de périodes sans contraception pendant lesquelles les femmes sont plus particulièrement exposées à une grossesse non prévue.

BIBLIOGRAPHIE

Publications sur l’enquête Cocon

· Goulard H., Job-Spira N., and Cocon Group, 2003a, « Emergency contraception: from accessibility to counselling », Contraception, 67, p. 39-40.

· Bajos N., Leridon H., Goulard H., Oustry P., Job-Spira N., and Cocon Group, 2003b, « Contraception: from accessibility to efficiency », Human Reproduction, 18(5), p. 994-998.

· Bajos N., Moreau C., Ferrand M., Bouyer J., 2003, « Filières d’accès à l’interruption volontaire de grossesse en France : approches qualitative et quantitative », Revue d’épidémiologie et de santé publique, 51, p. 631-647.

· Goulard H., Bajos N., Job-Spira N. et l’équipe Cocon, 2003, « Caractéristiques des utilisatrices de pilule du lendemain en France », Gynécologie obstétrique et fertilité, 31(9), p. 724-729.

· Goulard H., Bajos N. et l’équipe Cocon, 2000, « Impact de la formulation et de la structure du questionnaire sur la déclaration des interruptions volontaires de grossesses dans les enquêtes en population générale », 24^e Congrès de l’Adelf, octobre 2000.

· Houzard S., Bajos N., Warszawski J., de Guibert-Lantoine C., Kaminski M., Leridon H., Lelong N., Ducot B., Hassoun D., Ferrand M., 2000, « Analysis of the underestimation of induced abortions in a survey of the general population in France », European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, vol. 5, p. 52-60.

· Leridon H., Oustry P., Bajos N. et l’équipe Cocon, 2002, « La médicalisation croissante de la contraception en France », Population et sociétés, n° 318.

· Moreau C., Bajos N., Bouyer J., and Cocon Group, 2004 (in press), « Access to health care for an abortion in France », European Journal of Public Health.

· Sihvo S., Bajos N., Ducot B., Kaminski M., and the Cocon Group, 2003, « Women’s life cycle and abortion decision in unintended pregnancies », Journal of Epidemiology and Community Health Care, 57(8), p. 601-605.

Autres publications

· Bajos N., Ferrand M. et l’équipe Gine, 2002, De la contraception à l’avortement. Sociologie des grossesses non prévues, Éditions Inserm (collection Santé publique).

· Bajos N., Spira A., and the ACSF group, 1992, « What kind of advance letter increases the acceptance rate in a telephone survey on sexual behavior? », Bulletin de méthodologie sociologique, 35, p. 46-54.

· Beck F., Legleye S., Peretti-Watel P., 2004 (à paraître), « Le recours au téléphone dans les enquêtes en population générale dans le domaine des drogues », Actes des Journées de méthodologie statistique de l’Insee 2004.

· Donati P., Cèbe D., Bajos N., 2002, « Interrompre ou poursuivre la grossesse? » in Bajos N., Ferrand M. et l’équipe Gine, De la contraception à l’avortement. Sociologie des grossesses non prévues, Éditions Inserm (collection Santé publique).

· Guibert-Lantoine C. (de), Leridon H., 1998, « La contraception en France : un bilan après 30 ans de libéralisation », Population, 53(4), p. 785-812.

· Leridon H., Charbit Y., Collomb P., Sardon J.-P., Toulemon L., 1987, La seconde révolution contraceptive : la régulation des naissances en France de 1950 à 1985, Ined/Puf, (Coll. Travaux et documents, Cahier n° 117).

· Riandey B., Firdion J.-M., 1993, « Vie personnelle et enquête par téléphone : l’exemple de l’enquête ACSF », Population, 48(5), p. 1257-1280.

· Toulemon L., Leridon H., 1992, « Maîtrise de la fécondité et appartenance sociale : contraception, grossesses accidentelles et avortements », Population, 47(1), p. 1-46.

NOTES

[1]

L’équipe Cocon est constituée de Nathalie Bajos, Nadine Job-Spira (responsables), Hélène Goulard (coordinatrice), Jean Bouyer, Béatrice Ducot, Michèle Ferrand, Danielle Hassoun, Monique Kaminski, Nathalie Lelong, Henri Leridon, Caroline Moreau, Pascale Oustry, Nicolas Razafindratsima, Clémentine Rossier et Josiane Warszawski.

[2]

L’annuaire inversé permet d’obtenir les nom et adresse des abonnés à partir de leur numéro de téléphone. Cela n’est toutefois pas possible pour les ménages inscrits sur liste rouge, dont les coordonnées ne figurent pas dans l’annuaire, ni évidemment pour les numéros non attribués.