En France, dans les années 1990, le préservatif est devenu la méthode presque universelle de protection des premiers rapports sexuels. Ces progrès spectaculaires, liés aux campagnes de prévention du sida, ont-ils freiné ou fait reculer l’usage de la pilule contraceptive? Dans cet article, fondé sur les biographies contraceptives de femmes de 18 à 44 ans, recueillies dans l’enquête Cocon, Clémentine Rossieret Henri Leridonmontrent qu’il n’en est rien. La diffusion du préservatif a tout d’abord fait baisser la proportion de premiers rapports sexuels non protégés à un niveau très bas. S’il est vrai que le recours à la pilule tend à être légèrement retardé, il est devenu en revanche plus fréquent que dans les années 1980. Le préservatif en tout début de vie sexuelle ne protège pas seulement du sida : il ouvre la voie à d’autres formes de contraception.

Nous avons rassemblé dans les figures 1A et 1B les données issues de cinq enquêtes effectuées en population générale et comportant des informations sur l’usage du préservatif lors du premier rapport sexuel. Il s’agit de l’enquête Analyse des comportements sexuels des jeunes (ACSJ), réalisée en 1994 sur un échantillon de jeunes âgés de 15 à 18 ans (Lagrange et Lhomond, 1997), de l’enquête ESFE déjà mentionnée (Toulemon et Leridon, 1995), du Baromètre Santé 2000 commandité par le Comité français d’éducation pour la santé (CFES) (Guilbert et al., 2001), de l’enquête Connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/Sida (KABP, 2001) réalisée par l’Observatoire régional de santé d’Île-de-France (ORS, 2001) et enfin de l’enquête Cocon. Dans chacune de ces sources, la proportion de répondants déclarant avoir utilisé le préservatif lors du premier rapport a été calculée selon l’année de ce rapport, puis lissée sur 3 ans (par la méthode des moyennes mobiles en appliquant des pondérations égales à 0,25, 0,50 et 0,25), pour les années permettant une observation non tronquée dans chaque source. La figure 1A montre les résultats d’après les réponses faites par les femmes, et la figure 1B retrace la moyenne des réponses des hommes et des femmes quand les deux sexes étaient interrogés.

Les méthodes naturelles (abstinence périodique, retrait) n’étaient plus guère utilisées à la fin des années 1980 : on ne peut donc imputer la hausse continue des méthodes médicales dans les années 1990 (essentiellement la pilule chez les plus jeunes) à un effet de substitution. Pour expliquer cette évolution, dans un contexte d’utilisation croissante du préservatif, nous analysons d’abord les données « transversales » des quatre enquêtes successives (1978, 1988, 1994 et 2000), aux âges observables dans ces enquêtes (18 ans ou plus). Nous testons ensuite la qualité des biographies contraceptives complètes obtenues en 2000 en les comparant aux données des enquêtes transversales. Nous utilisons enfin ces données pour décrire plus en détail les étapes de l’entrée dans la sexualité et de l’usage des diverses méthodes contraceptives dans les générations qui ont connu les changements majeurs des années 1980 et 1990.

Notre analyse des données transversales porte sur les femmes âgées de 18 à 29 ans. La limite inférieure est imposée par la structure des échantillons des enquêtes de 1978, 1988, 1994 et 2000. La limite supérieure correspond à la fin de la période de transition entre le début de la sexualité et l’entrée dans une relation stable ouvrant la phase de la constitution de la descendance. En effet, à 18-24 ans, 30 % des femmes vivent en couple, contre 65 % à 25-29 ans et 76 % à 30-34 ans ; mais avant 30 ans, moins d’une union sur deux est consacrée par les liens du mariage (Cassan et al., 2001). L’âge moyen des femmes à leur premier mariage était de 28 ans en 2000, et leur âge à la naissance du premier enfant approchait 29 ans la même année (Beaumel et al., 2002).

Des analyses spécifiques réalisées sur l’enquête de 1978 (Sardon, 1986) avaient montré la nécessité qu’un mode de questionnement ouvert sur la contraception, du type « Vous-même, ou votre partenaire, utilisez-vous actuellement une méthode pour éviter une grossesse ? », soit complété par une série de questions de contrôle en cas de réponse négative, pour éviter en particulier une mauvaise déclaration des méthodes « naturelles » qui ne sont pas toujours perçues comme des « méthodes contraceptives » par leurs utilisatrices. Il faut aussi tenir compte de l’utilisation simultanée de plusieurs méthodes. Pour aboutir à un classement simple, nous définissons dans ce cas une « méthode principale », essentiellement sur la base de son efficacité théorique. La hiérarchie adoptée dans les enquêtes de 1978 à 1994 était la suivante, par ordre décroissant : stérilisation, pilule, stérilet, abstinence périodique, préservatif, retrait, autre ou non précisée (Sardon, 1986). La position respective de la pilule et du stérilet dans ce classement est sans importance, car quasiment aucune femme n’utilise les deux méthodes simultanément. Pour comparer les résultats de l’enquête 2000 à ceux des années antérieures, nous utilisons la même classification. Mais pour présenter les résultats détaillés de l’enquête 2000, nous employons une hiérarchie un peu différente, qui inclut l’usage simultané de la pilule et du préservatif et admet une meilleure efficacité pour ce dernier : stérilisation, pilule et préservatif (simultanément), pilule (seule), stérilet, préservatif, abstinence périodique, retrait, autres.

Les années 1990 ont été marquées par une augmentation substantielle (12 points entre 1988 et 2000) de la prévalence contraceptive chez les 18-19 ans, qui est passée de 51,6 % à 63,3 % (tableau 1). La variation se décompose en 10 points de hausse pour la pilule, 7 points pour le préservatif (en tant que méthode contraceptive principale, rappelons-le) et 5 points de baisse pour les méthodes féminines locales (diaphragme, ovules, gelées, etc.) et les méthodes naturelles. On voit donc que l’augmentation de l’emploi de la pilule dépasse largement le recul de ces dernières méthodes.

La hausse de la pratique contraceptive est encore plus marquée chez les femmes de 20-24 ans que chez les plus jeunes : l’augmentation atteint 20 points entre 1978 et 2000 (tableau 2). En décomposant l’évolution par méthode employée, on observe que l’utilisation de la pilule a augmenté linéairement au cours des années 1980 et 1990. Il en est de même pour le préservatif, mais seulement depuis la fin des années 1980, ce qui doit clairement être relié au début des campagnes de prévention du sida ; la hausse est, cependant, modeste. L’usage des méthodes naturelles décroît fortement jusqu’au début des années 1990 et se stabilise ensuite à un niveau peu élevé. Globalement, on assiste bien au remplacement des méthodes non médicales par des méthodes médicales (en l’occurrence la pilule) dans ce groupe d’âges au cours des années 1980 ; dans la décennie suivante, cependant, l’accroissement de l’usage de la pilule ne correspond plus à une substitution.

Au cours des années 1990, les comportements contraceptifs des femmes de 25-29 ans ont évolué comme ceux des plus jeunes (20-24 ans) (tableau 3) : elles ont retardé leurs grossesses et recouru de plus en plus à la pilule et au préservatif, l’accroissement de l’usage de celui-ci étant surtout perceptible en fin de période (4 % en 1988, 5,3 % en 1994 et 7,3 % en 2000). Par ailleurs, l’usage du préservatif varie selon les générations. C’est au milieu des années 1990 que les femmes qui avaient commencé à avoir des relations sexuelles au moment de l’apparition du sida ont atteint 25-29 ans, et c’est précisément à ce moment que l’usage du préservatif s’est accru dans ce groupe d’âges.

Les changements survenus dans les pratiques contraceptives des jeunes femmes au cours des années 1990 résultent de quatre facteurs indépendants mais imbriqués. Tout d’abord, si la fécondité est restée stable chez les 18-19 ans, elle a diminué à 20-24 ans et dans une moindre mesure à 25-29 ans, en raison de l’élévation continue de l’âge à la première naissance. En second lieu, ce report des premières naissances n’a pas été accompagné d’une élévation de l’âge aux premiers rapports : on observe plutôt une tendance inverse, comme on le verra plus loin, même s’il est possible que la déclaration de l’activité sexuelle dans les enquêtes ait évolué. En troisième lieu, le mouvement de remplacement des méthodes naturelles par les méthodes médicales de contraception a touché à sa fin au cours des années 1990, d’abord chez les plus jeunes puis chez les autres femmes, avec la quasi-disparition des méthodes naturelles. Enfin, on mesure clairement l’impact des campagnes de prévention du sida à partir de la fin des années 1980, avec l’augmentation de l’usage du préservatif. Cette augmentation concerne au premier chef les moins de 25 ans, parce que le préservatif est surtout utilisé au début de nouvelles relations, lesquelles sont plus fréquentes aux âges jeunes. Cet effet se double d’un effet de génération, la diffusion du préservatif s’étant d’abord faite parmi les femmes les plus jeunes au moment de l’irruption du sida.

Les questions qui ont permis de recueillir les biographies contraceptives complètes des femmes dans l’enquête Cocon réalisée en 2000 sont décrites en détail dans l’encadré. Comme pour toute donnée biographique, il nous faut d’abord nous interroger sur leur fiabilité.

L’échantillon interrogé en 2000 est représentatif de la population féminine résidant en France à cette date. Mais il ne l’est pas forcément des femmes présentes en France en 1988, par exemple, ce qui peut poser un problème de comparabilité avec l’échantillon interrogé en 1988 : outre la troncature des âges (les femmes de 18-44 ans en 2000 avaient 6-32 ans en 1988), dont il est facile de tenir compte, un processus de sélection a pu être à l’œuvre. Passons sur la sélection par la mortalité (certaines femmes présentes en 1988 peuvent être décédées en 2000) : les risques de décès sont très faibles à ces âges et ils sont encore plus faiblement liés à la pratique contraceptive. Les migrations pourraient avoir un effet plus important : la population présente en 2000 inclut des immigrées entrées en France depuis 1988 et, inversement, certaines femmes présentes en 1988 ont pu quitter le territoire avant 2000. Les données sur les mouvements migratoires au cours des dernières décennies montrent que le premier mouvement l’a constamment emporté, en France, sur le second, puisque tous les recensements ont donné un solde migratoire intercensitaire positif. On pourrait imaginer que ce solde positif masque un turn-over important, les migrants ne restant que peu de temps sur le territoire et étant ensuite remplacés par d’autres, plus nombreux. En fait, X. Thierry (2001) a montré que le taux de départ après l’entrée sur le territoire ne dépassait pas 35 % la première année, et l’on peut penser qu’il diminue ensuite. Néanmoins, certaines des femmes interrogées en 2000 rapportent donc une situation, pour 1988, qui était la leur alors qu’elles ne résidaient pas encore en France, et qu’elles ne pouvaient donc pas faire partie du champ couvert par l’enquête ERN. Les pratiques contraceptives étant en général sensiblement moins fréquentes dans leurs pays d’origine, ces femmes devraient donc déclarer moins souvent avoir eu recours à des méthodes contraceptives, ce qui devrait conduire à sous-estimer, dans les biographies, la pratique passée. On verra que nos résultats vont en sens inverse.

Nous considérons que les données sur les comportements déclarés à la date de chacune des enquêtes « transversales » sont fiables. Leur qualité a d’ailleurs été vérifiée en 1978, 1988 et 1994 en confrontant l’utilisation déclarée pour la pilule et le stérilet avec celle résultant des statistiques de ventes (de Guibert-Lantoine et Leridon, 1998). Nous pouvons donc comparer les proportions d’utilisatrices, à chaque âge, observées dans chacune de ces trois enquêtes avec les valeurs obtenues pour les mêmes années dans les biographies collectées lors de l’enquête Cocon 2000 [1]; en cas de décalage entre les données tirées des enquêtes transversales et celles issues des biographies, nous considérons que ces dernières surestiment ou sous-estiment l’emploi des différentes méthodes.

Dans leurs déclarations rétrospectives, les personnes interrogées tendent à sous-estimer les périodes de non-contraception et d’utilisation de méthodes naturelles, probablement en omettant de déclarer les plus courts de ces épisodes. Il en résulte une surestimation des périodes d’utilisation de méthodes médicales (qui incluent de facto certains des épisodes précédents) et une surestimation globale du recours à la contraception. Dans leur analyse de données comparables collectées en 1988, Toulemon et Leridon (1991) étaient arrivés à des conclusions identiques. Pour le préservatif, la surestimation constatée est sans doute fortement liée à des attitudes normatives qui se sont développées à la suite des campagnes de protection contre le VIH.

Le déclin continu de la fécondité avant 30 ans ainsi que, dans une moindre mesure, le remplacement progressif des méthodes naturelles par les méthodes médicales qui s’achève à cette époque expliquent bien l’augmentation continue de la prévalence de la pilule au cours des années 1990 chez les femmes de 20 à 29 ans. Cette interprétation ne peut cependant pas s’appliquer aux moins de 20 ans, dont la fécondité était déjà très faible à la fin des années 1980, et qui n’utilisaient plus de méthodes naturelles à cette époque.

Les femmes de 18-19 ans déclarent une activité sexuelle plus importante en 2000 qu’en 1988 : cette évolution expliquerait-elle une partie de l’augmentation de l’emploi de la pilule ? Ce n’est pas forcément que, dans les générations successives, le premier rapport ait été plus précoce (tableau 4) : l’âge médian au premier rapport (qui marque, par définition, le début de la biographie contraceptive) ne montre qu’une très légère tendance à la baisse entre les générations 1956 et 1980. Ces données sont en accord avec celles de l’enquête ACSF (cf. figure 3), qui montrent que la baisse a été marquée jusqu’aux générations nées vers 1956-1960 et que l’âge médian s’est ensuite stabilisé autour de 18 ans. L’analyse des données selon l’année du premier rapport (première ligne du tableau 6) donne aussi une image de grande stabilité au cours des vingt-cinq dernières années, avec un âge médian dépassant légèrement 18 ans.

L’étude des deux premiers épisodes de la biographie contraceptive va nous aider à mieux comprendre l’accroissement simultané de l’utilisation de la pilule et du préservatif chez les plus jeunes femmes.

On peut se demander si le passage du préservatif à la pilule est moins fréquent quand les jeunes femmes n’ont que de brèves relations avec leurs partenaires. Nous avons sélectionné des femmes dont la première relation avait duré moins d’un an, en comparant celles qui avaient respectivement eu un premier rapport en 1980-1984 et en 1995-2000. Parmi les femmes ayant débuté leur vie sexuelle entre 1980 et 1984, la première relation a duré moins de 12 mois dans 38,4 % des cas ; parmi celles qui ont débuté leur vie sexuelle quinze ans plus tard, cette proportion atteint 51 % (il peut s’agir ici d’une première relation de moins de 12 mois qui est en cours au moment de l’enquête).

On collecte assez rarement des biographies contraceptives complètes parce qu’on les croit a priori peu fiables. Nous avons montré que la qualité des données rétrospectives collectées dans l’enquête Cocon permet une analyse convenable de la hiérarchie des différentes méthodes à chaque date et de leur évolution dans le temps. Comme les enquêtes transversales sur l’usage de la contraception effectuées à intervalles réguliers en France ne contenaient pas d’information sur les comportements des femmes de moins de 18 ou 20 ans, nous avons tiré parti des biographies collectées en 2000 pour étudier les premières étapes de la pratique contraceptive et les effets de l’émergence du sida sur cette pratique.