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Population
I.N.E.D

I.S.B.N.sans
240 pages

p. 479 à 502
doi: en cours

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La contraception et le recours à l'avortement en France dans les années 2000. Présentation et premiers résultats de l'enquête Cocon

Volume 59 2004/3-4


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2004 Population La contraception et le recours à l’avortement en France dans les années 2000. Présentation et premiers résultats de l’enquête Cocon

Les inégalités sociales d’accès à la contraception en France

Nathalie Bajos  [*] Nathalie Bajos, Institut national de la santé et de la recherche médicale (U569 – IFR69), 82 rue du Général Leclerc, 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex, tél. : 33 (0)1 45 21 22 73, Pascale Oustry  [*] Henri Leridon  [*] Jean Bouyer  [*] Nadine Job-Spira  [*] Danielle Hassoun  [*] l’équipe Cocon
Résumé de l'article
Depuis la légalisation de la contraception en 1967, le recours à la contraception médicalisée, et notamment aux pilules de troisième génération non remboursées, ne cesse d’augmenter. Cette modification du paysage contraceptif a pu générer de nouvelles formes d’inégalités. L’article montre que les inégalités sociales en matière de contraception en France se sont déplacées de décennie en décennie. Au début des années 1980, l’accès à la pilule et au stérilet était marqué par de fortes disparités. Ces disparités se sont par la suite fortement réduites, pour la pilule dans les années 1990, puis pour le stérilet à la fin des années 1990. Pour la première fois, les données de l’enquête Cocon montrent qu’elles concernent désormais l’accès aux pilules de troisième génération. Ces inégalités d’accès à des produits non remboursés par la Sécurité sociale semblent résulter, outre du frein financier que représente leur prix élevé, d’attentes différentes des femmes, liées à leur appartenance sociale, ainsi que des comportements des prescripteurs qui varient aussi selon l’appartenance sociale des femmes. Ces nouveaux produits ne semblent toutefois pas être plus appréciés des femmes. Since contraception was legalized in France in 1967, there has been a sustained increase in use of medical contraception, notably third generation contraceptive pills that are not reimbursed by the social security. This change in contraceptive behaviour may well have generated new forms of inequality. This article shows that social inequalities in contraceptive use in France have changed in recent decades. At the beginning of the 1980s, access to the pill and the intrauterine device (IUD) was characterized by large inequalities. These inequalities subsequently declined sharply, for the pill in the 1990s and for the IUD at the end of the 1990s. COCON data show for the first time that such inequalities now affect access to third generation oral contraceptives. In addition to the financial obstacle of high price, the inequalities in access to these non-refundable products seem to result from women’s expectations, which are related to their social class, and from the behaviour of the prescribing doctors, which also varies with the woman’s social class. However, women seem not to prefer these new products Desde que se legisló el uso de anticonceptivos, en 1967, el acceso médico a éstos, y en particular a las píldoras no reembolsables de tercera generación, sigue aumentando. Es posible que tales cambios en el paisaje anticonceptivo hayan generado nuevas formas de desigualdad. Este artículo muestra que las desigualdades sociales en el uso de anticonceptivos en Francia se han ido desplazando década tras década. A principios de los años ochenta había fuertes disparidades de acceso a la píldora y al DIU. Estas disparidades se fueron reduciendo durante los años noventa, en el caso de la píldora, y hacia finales de los noventa, en el caso del DIU. Por primera vez, los datos de la encuesta Cocon muestran que tales desigualdades se manifiestan actualmente en el uso de las píldoras de tercera generación. Además del obstáculo financiero que supone el precio elevado de éstas píldoras, tales desigualdades de acceso a productos no reembolsables por la Seguridad Social parecen derivarse de diferentes expectativas por parte de las mujeres según su nivel social y a comportamientos también variables según nivel social de la mujer por parte de quienes las prescriben. Sin embargo, estos nuevos productos no parecen gozar de mayor apreciación entre las mujeres.
Plan de l'article
Certaines innovations techniques tendent à se diffuser à un rythme inégal dans les différents groupes sociaux ou culturels, avant de connaître un usage généralisé. La contraception médicalisée, et hormonale en particulier, se trouve dans ce cas. Peu après la légalisation des produits contraceptifs en France, une enquête de l’Ined réalisée en 1971 auprès d’un échantillon de femmes mariées de 20-44 ans montrait déjà que seulement 7 % des femmes n’ayant pas dépassé le certificat d’études primaires utilisaient la pilule, contre 23 % des titulaires du baccalauréat ou d’un diplôme supérieur. Depuis, la généralisation de la contraception orale a pratiquement effacé ce type de différences.
En analysant ici l’emploi de la pilule dite de troisième génération apparue dans les années 1980, les auteurs examinent les mécanismes qui sont à l’origine de nouvelles inégalités. Le renouvellement continu des produits contraceptifs – contraception d’urgence, préservatif féminin, implants contraceptifs améliorés, nouveaux modèles de stérilet… – donne tout son intérêt à l’analyse ici présentée.
Depuis la légalisation de la contraception en 1967, le recours à la contraception médicalisée ne cesse d’augmenter et le taux d’utilisation de ces méthodes par les Françaises est l’un des plus élevés au monde (Leridon et Toulemon, 2003). C’est, plus précisément, l’évolution de l’utilisation de la pilule qui les conduit aujourd’hui à cette place, le recours au stérilet s’étant stabilisé depuis 1988 après une période de forte croissance (voir tableau 2 de l’article introductif). Ainsi, sur 100 femmes ayant une activité sexuelle et ne souhaitant pas être enceintes, 40 déclaraient utiliser la pilule en 1978 ; elles étaient 50 en 1988 et 60 en 2000, ce qui représente environ 5 millions d’utilisatrices aujourd’hui. Cette modification du paysage contraceptif dans le sens d’une très forte médicalisation de la contraception a pu générer, à l’instar de ce que l’on observe dans d’autres champs de la santé (Leclerc et al., 2000), de nouvelles formes d’inégalités. En outre, cette diffusion massive de la contraception orale s’est déroulée dans un contexte de profonde modification de l’offre de produits. Alors qu’en 1967 un seul type de pilule existait, les « pilules normodosées de première génération », de nouveaux produits sont arrivés sur le marché en 1974 : les « pilules de deuxième génération », moins fortement dosées en œstrogène (cf. encadré). Puis sont apparues en 1982 les pilules « de troisième génération », non remboursées par la Sécurité sociale, avec le même dosage en œstrogène que les précédentes mais contenant un nouveau progestatif ayant moins d’effets androgéniques (prise de poids, pilosité, acné) ; depuis, de nouveaux produits ont été régulièrement mis sur le marché, moins fortement dosés en œstrogène. Ces pilules de troisième génération, de plus en plus prescrites et non remboursables par la Sécurité sociale, sont supposées être mieux tolérées par les femmes, parce que le type de progestatif qui les compose a moins d’effets androgéniques et que le dosage en œstrogène de certaines d’entre elles est moindre (Spira, 1993).
En nous appuyant sur les données de l’enquête Cocon (Bajos et al., 2003), qui est présentée en introduction du dossier, nous nous attacherons d’abord à repérer d’éventuelles évolutions dans les inégalités sociales d’accès aux différentes méthodes de contraception. Puis nous analyserons plus précisément le recours à la contraception orale selon l’appartenance sociale afin de mettre à jour et de comprendre les logiques de production d’éventuelles inégalités sociales d’accès aux pilules de troisième génération. Si de telles inégalités sociales existent, sachant que ces nouvelles pilules sont censées être mieux tolérées, il importe d’analyser si les femmes qui les utilisent en sont effectivement plus satisfaites, ce qui sera l’objet de la dernière partie.
 
I. Méthodologie
 
 
1. Évolution des inégalités
Pour étudier l’évolution des inégalités sociales d’accès à la contraception, nous partirons des résultats établis par Toulemon et Leridon pour la période 1978-1988 (Toulemon et Leridon, 1992, 1995), en appliquant ensuite les mêmes modèles d’analyse multivariée aux données de l’enquête Cocon de 2000. Il s’agit de régressions logistiques qui permettent d’apprécier le rôle spécifique d’une variable pour rendre compte d’une pratique donnée, en comparant (à l’aide du test du rapport de vraisemblance pour les enquêtes de 1978 et 1988 et du test de Wald, en raison du plan de sondage complexe, pour les données de Cocon) un modèle comprenant la variable considérée avec un autre modèle excluant cette variable.
Les différents types de pilules œstro-progestatives
Les produits hormonaux ayant reçu en France une autorisation de mise sur le marché en tant que contraceptifs associent le plus souvent un œstrogène à un progestatif. Ces produits empêchent la grossesse en bloquant l’ovulation, en ayant un effet anti-nidatoire et en modifiant la glaire cervicale. Ils peuvent être classés de plusieurs façons :
  1. Selon la dose d’œstrogène (qui est toujours de l’éthinylestradiol : EE) contenuedans les comprimés :
    • pilules normodosées : 50µg d’EE;
    • pilules minidosées : 15 à 40µg d’EE.
  2. Les pilules de troisième génération et les autres nouvelles pilules (Diane 35, Jasmine) sont toutes minidosées.
  3. Selon le type de progestatif contenu :
    • un progestatif de première génération (norgestriénone, acétate de noréthistérone, etc.) ;
    • un progestatif de deuxième génération (lévonorgestrel, etc.);
    • un progestatif de troisième génération (gestodène, désogestrel, norgestimate, etc.) ;
    • un autre type de progestatif (acétate de cyprotérone, drospirone, etc.).
  4. Selon qu’elles sont ou non remboursables par la Sécurité sociale : c’est le cas de la plupart des pilules de première et de deuxième génération, alors qu’aucune pilule detroisième génération ou d’un autre type n’est remboursée.
Il existe par ailleurs des pilules uniquement progestatives. Ces pilules sont le plus souvent réservées aux femmes pour lesquelles il existe une contre-indication à l’utilisation d’œstrogènes (hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hypertension, allaitement, migraine). Selon la dose en progestatif, on distingue les micro et les macroprogestatifs. Alors que les pilules microprogestatives ont une indication uniquement contraceptive, les pilules macroprogestatives ont aussi des indications à visée thérapeutique, surtout en période de périménopause (endométriose, mastopathies bénignes, troubles du cycle menstruel).
Ces produits empêchent la grossesse en ayant un effet sur l’endomètre qui devient impropre à la nidation, en modifiant la glaire cervicale, la rendant imperméable aux spermatozoïdes, et en bloquant partiellement ou complètement l’ovulation selon la dose et le type de progestatif. Ces pilules sont souvent mal tolérées, du fait des troubles du cycle qu’elles génèrent (saignements, irrégularités du cycle, aménorrhée, kystes fonctionnels de l’ovaire, etc.).

Principaux produits utilisés en France
IMGIMGDose d’éthinylestradiol (µg) Progest...IMGIMF
Dose d’éthinylestradiol (µg) Progestatif (mg) Remboursement Sécurité sociale Pilules de 1re et 2e génération Normodosées : Monophasiques : Planor (1967-2002) 50 Norgestriénone 2 Non Stédiril (1973) 50 Norgestrel 0,5 Oui Minidosées : Monophasiques Minidril (1974), Ludéal gé 30 Levonorgestrel 0,15 Oui Orthonovum 35 Noréthistérone 1 Non Biphasiques Adepal (1975) 30/40 Levonorgestrel 0,15/0,20 Oui Miniphase (1976) 30/40 Norgestriénone 1/2 Oui Triphasiques Trinordiol, Daily gé 30/40/30 Levonorgestrel 0,05/0,075/ Oui 0,125 Triella 35/35/35 Noréthistérone 0,05/0,075/ Oui 0,125 Pilules de 3e génération Monophasiques Varnoline (1982), Cycléane 30, 30 Désogestrel 0,15 Non Varnoline continu Moneva, Minulet 30 Gestodène 0,075 Non Mercilon, Cycléane 20 (1988) 20 Desogestrel 0,15 Non Méliane, Harmonet 20 Gestodène 0,075 Non Cilest, Effiprev 30 Norgestimate 0,25 Non Mélodia, Minesse 15 Gestodène 0,06 Non Triphasiques Phaeva, Triminulet 30/40/30 Gestodène 0,05/0,07/0,1 Non Triafemi (2003), Tricilest 35/35/35 Norgestimate 0,180/0,215/ Non 0,250 Autres types de pilules Diane 35 (1987), Holgyème, 35 Acétate de cyprotérone, 2 Non Minerva Jasmine (2002) 30 Drospirone, 3 Non

2. Constitution de groupes d’utilisatrices
L’analyse des inégalités d’accès à la pilule selon qu’il s’agit d’une marque remboursée ou non par la Sécurité sociale nous a conduits à exclure les femmes suivantes de l’analyse :
  • les utilisatrices de pilules exclusivement progestatives (n = 117) : certaines de ces pilules sont remboursées tandis que d’autres ne le sont pas et les motifs de prescription peuvent ne pas être seulement contraceptifs ;
  • les femmes utilisant Diane 35 (n = 68), une pilule composée d’un progestatif particulier ayant pour indication principale l’acné et l’hyper-pilosité, et qui n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en tant que produit contraceptif ;
  • les 21 femmes pour lesquelles la marque précise de la pilule utilisée n’a pu être identifiée (non-réponse ou marque inconnue).
L’analyse des inégalités d’accès aux pilules de troisième génération non remboursées porte ainsi sur 1 041 femmes utilisatrices d’une pilule œstro-progestative.
Pour l’analyse de la satisfaction, trois groupes d’utilisatrices ont été distingués selon la composition chimique des pilules. Le groupe A comprend les pilules de première ou deuxième génération contenant entre 30 et 40 µg d’éthinylestradiol (n = 592), qui sont toutes remboursables. Le groupe B comprend les pilules de troisième génération contenant également entre 30 et 40 µg d’éthinylestradiol (n = 184) ; elles ne sont pas remboursables. Le groupe C est constitué des pilules de troisième génération moins fortement dosées en œstrogène (entre 15 et 20 µg d’éthinylestradiol) que les précédentes (n = 206) ; elles sont également non remboursables. Les femmes ayant déclaré utiliser la marque Cycléane sans autre précision (n = 59) ont dû être exclues, le dosage en éthinylestradiol pouvant être de 20 ou 30 µg. L’analyse de la satisfaction porte ainsi sur 982 femmes.
3. Méthodes d’analyse
Nous avons procédé à des analyses univariées (en utilisant des tests du chi2) et à des analyses multivariées à partir de modèles de régression logistique.
Les inégalités sociales d’accès aux différentes pilules
Afin d’étudier les inégalités sociales d’accès aux différentes pilules, nous comparons les caractéristiques sociales et démographiques des femmes selon qu’elles utilisent une pilule remboursée (première ou deuxième génération) ou une pilule non remboursée (troisième génération). Les variables intégrées dans le modèle de régression logistique sont celles qui sont significatives au seuil de 10 % dans l’analyse univariée.
La satisfaction
L’analyse porte sur la satisfaction que les femmes éprouvent à l’égard de leur méthode de contraception, à partir des réponses à la question : « Est-ce que cette contraception vous convient ? ». Les réponses pouvaient être : « Tout à fait/plutôt/plutôt pas/pas du tout ». Les femmes ayant répondu que leur contraception leur convenait « tout à fait » ont par la suite été codées « très satisfaites ».
On a cherché à déterminer si le type de pilule utilisée a un effet spécifique, « toutes choses étant égales par ailleurs », sur la satisfaction exprimée. Compte tenu du statut différent des diverses variables liées à la satisfaction, trois modèles intermédiaires d’analyse multivariée ont été élaborés pour aboutir à un modèle final qui est le seul présenté ici.
Un premier modèle intégrait diverses caractéristiques des femmes :
  • l’âge ;
  • la situation matrimoniale : mariée, en couple non marié, non en couple ;
  • le nombre d’enfants ;
  • le fait d’avoir déjà eu une grossesse non prévue ;
  • la catégorie socioprofessionnelle ;
  • l’affiliation à une mutuelle ou une assurance complémentaire.
Un second modèle intégrait les variables liées au contexte de prescription :
  • le suivi gynécologique : assuré par un gynécologue, un généraliste, pas de médecin habituel ;
  • l’accord de la femme pour utiliser cette méthode : oui (oui tout à fait, oui plutôt ou à sa propre initiative), non (non pas vraiment, non pas du tout, ne sait pas, non-réponse) ;
  • la possibilité de parler facilement lors des consultations : oui (oui tout à fait), non (oui plutôt, non pas vraiment, non pas du tout, non-réponse, pas de médecin habituel).
Un troisième modèle intégrait les caractéristiques liées à la relation avec le partenaire :
  • la méthode convient au partenaire : oui (oui tout à fait), non (oui plutôt, non pas vraiment, non pas du tout, ne s’est pas posé la question, pas de partenaire en ce moment, ne sait pas, non-réponse) ;
  • la vie affective et sexuelle avec le partenaire : très satisfaisante, autre (plutôt pas satisfaisante, pas du tout satisfaisante, ne sait pas, autre, non-réponse) ;
  • le désir d’avoir un enfant : oui (oui tout de suite ou d’ici un an), oui (oui plus tard), non (non pas vraiment, non pas du tout, autre).
Le modèle final intègre les variables significativement liées à la satisfaction dans au moins un des trois modèles précédents. Les interactions entre le type de pilule et les variables d’analyse précitées ont aussi été testées.
 
II. Les inégalités d’accès à la contraception se déplacent
 
 
En 1978, l’accès à la contraception en général, et à la contraception médicalisée en particulier, était caractérisé par des différences socialement très marquées (tableau 1) : les femmes les plus âgées, les moins diplômées, les agricultrices et les ouvrières non qualifiées utilisaient sensiblement moins souvent la contraception que les autres et elles recouraient en particulier moins fréquemment à la pilule ou au stérilet (Toulemon et Leridon, 1992). Dix ans plus tard, si des inégalités sociales d’accès global à la contraception persistent (selon le diplôme et la catégorie socioprofessionnelle, les femmes les moins favorisées utilisant le moins la contraception), elles ne concernent plus guère l’usage de la pilule qui s’est répandu dans tous les groupes sociaux ; l’âge de la femme, sa situation conjugale et le nombre d’enfants restent cependant discriminants (moindre utilisation chez les plus âgées, chez les femmes mariées et chez celles qui ont le plus d’enfants). En revanche, le stérilet n’est pas encore banalisé : en particulier, les ouvrières et les femmes les moins diplômées restent de faibles utilisatrices (Toulemon et Leridon, 1992).

Tableau 1
Variables sociales et démographiques associées à la pratique contraceptive en 1978, 1988 et 2000 (résultats des tests des rapports de vraisemblance appliqués aux régressions logistiques)
IMGIMGVariables Modèles testés Utilisent u...IMGIMF
Variables Modèles testés Utilisent une méthode contraceptive Utilisent la pilule Utilisent le stérilet Utilisent le préservatif 1978 1988 2000 1978 1988 2000 1978 1988 2000 1978 1988 2000 A) Situation matrimoniale ABCD vs BCD * *** – *** ** *** – – – – * *** B) Nombre d’enfants ABCD vs ACD ** – – ** ** *** *** *** *** – – ** C) Âge ABCD vs ABD *** – ** *** *** *** *** *** *** – ** ** D) Désir d’enfants ABCD vs ABC * – – * – – – – – – * – E) PCS de la femme ABCDE vs ABCD *** *** – *** – * *** ** ** – – * F) Diplôme de la femme ABCDF vs ABCD *** *** – *** – – *** *** – – * *** G) Importance de la religion ABCDG vs ABCD – – – *** – * – – – – – – H) Taille de l’agglomération ABCDH vs ABCD *** – – ** – *** *** – * – – *** Lecture : la première ligne du tableau teste le modèle comprenant les variables ABCD par rapport au modèle incluant les variables BCD, ce qui permet d’apprécier l’effet spécifique de la situation matrimoniale (variable A) sur les pratiques contraceptives, en tenant compte des variables BCD déjà incluses dans le second modèle (nombre d’enfants, âge de la femme et désir d’enfant). Par exemple, en 1978, la situation matrimoniale des femmes était liée au fait d’utiliser une méthode contraceptive et ce, indépendamment du nombre d’enfants, de l’âge de la femme et du désir d’enfant; cette liaison est significative au seuil de 10 % – non significatif à 10 %; * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Sources : Ined, enquête mondiale de fécondité de 1978 et enquête Régulation des naissances de 1988 (données publiées dans Toulemon et Leridon, 1992); Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Le paysage contraceptif du début du troisième millénaire s’est quelque peu modifié du point de vue des inégalités contraceptives (tableau 1). Pour la première fois, l’accès global à la contraception n’est plus socialement déterminé, si l’on excepte le fait que les femmes de plus de 25 ans utilisent un peu moins la contraception que les autres. Cet effet de l’âge, qui avait disparu en 1988, résulte sans doute d’une forte augmentation de la couverture contraceptive médicalisée, en l’occurrence par la pilule, des plus jeunes : 69 % des 20-24 ans déclarent utiliser une méthode médicalisée en 2000 (tableau 2 de l’article de Clémentine Rossier et Henri Leridon dans ce numéro), contre 40 % en 1978. L’utilisation de la pilule a augmenté à tous les âges, même si elle reste aujourd’hui moins souvent utilisée par les femmes les plus âgées ainsi que par les femmes mariées. Ces données reflètent sans doute l’augmentation de la durée moyenne d’utilisation de la pilule et le recours de plus en plus fréquent à des pilules, uniquement progestatives, réservées aux femmes plus âgées et en particulier à celles qui fument ou qui présentent des contre-indications médicales aux œstrogènes.

Tableau 2
Répartition des utilisatrices de la pilule par type de pilule utilisée selon diverses caractéristiques démographiques, sociales et reproductives des femmes (en %)
IMGIMGRépartition (en %) Pilule de 1re ou ...IMGIMF
Répartition (en %) Pilule de 1re ou 2e generation (30-40 µg d’éthinylestradiol) Pilule de 3e generation (15-40 µg d’éthinylestradiol) Effectif Classe d’âges(a) 18-19 ans 73 27 46 20-24 ans 60 40 202 25-29 ans 61 39 253 30-34 ans 59 41 225 35-39 ans 62 38 194 40-44 ans 56 44 121 Situation matrimoniale Mariée 61 39 480 En couple non marié 59 41 279 Non en couple 63 37 282 Nombre d’enfants(b) 0 59 41 381 1 56 44 237 2 65 35 273 3 ou plus 71 29 150 Niveau de diplôme*** Pas de diplôme, CEP 78 22 93 BEPC 77 23 58 CAP-BEP 70 30 280 Bac professionnel 59 41 53 Bac général 56 44 196 Diplôme supérieur 44 56 356 Catégorie socioprofesssionnelle*** Agricultrice exploitante, artisane, commerçante, chef d’entreprise 60 40 26 Cadre, profession intellectuelle supérieure 36 64 77 Profession intermédiaire 53 47 266 Employée 60 40 424 Ouvrière 83 17 100 Inactive 63 37 146 Revenu mensuel par personne du ménage*** Moins de 560 euros 68 32 376 560 à 990 euros 60 40 316 Plus de 990 euros 49 51 319 Inconnu 69 31 30 Couverture sociale** Mutuelle 59 41 927 Pas de mutuelle 74 26 114 Taille de l’agglomération* Moins de 5000 habitants 60 40 243 5000 à 20000 habitants 69 31 164 20000 à 100000 habitants 61 39 141 Plus de 100000 habitants 54 46 267 Agglomération parisienne 71 29 161 Tabac Fume régulièrement 59 41 70 Fume occasionnellement 67 33 325 Ne fume pas 59 41 646 Suivi gynécologique dans les 12 derniers mois*** Pas de médecin habituel 72 28 45 Médecin généraliste 79 21 209 Gynécologue 54 46 783 Ensemble 61 39 1041 (a) Si l‘on oppose les moins de 20 ans aux autres femmes : p = 0,13. (b) Si l’on oppose les femmes ayant deux enfants ou plus aux autres : p = 0,03. Lecture : 56 % des femmes ayant un diplôme supérieur qui prennent la pilule déclarent utiliser une pilule de troisième génération, contre seulement 22 % des femmes n’ayant aucun diplôme ou un certificat d’études primaires. L’effet global du diplôme sur le type de pilule utilisée est significatif au seuil de 1 %. * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Toutefois, la diffusion de la contraception hormonale ne s’est pas faite de façon homogène sur le territoire : les femmes vivant dans l’agglomération parisienne l’ont plus souvent adoptée que celles qui résident dans des villes de moindre importance ou en zone rurale (Leridon et al., 2002). Ce constat renvoie peut-être à un effet d’offre contraceptive, et plus précisément à une répartition inégale de la population des médecins gynécologues sur le territoire, les spécialistes étant plus enclins – comme on le verra – à prescrire les nouveaux produits contraceptifs. Quant au stérilet, son utilisation n’a guère évolué quantitativement depuis les années 1990 (cf. tableau 2 de l’article introductif). Cette méthode apparaît de plus en plus réservée aux femmes de plus de 40 ans et à celles qui ont déjà atteint le nombre d’enfants souhaité. Tout se passe comme si les normes médicales de prescription pour le stérilet s’étaient renforcées au cours de la dernière décennie, excluant les femmes n’ayant pas d’enfant par crainte du risque infectieux et de ses conséquences possibles (la stérilité), et le réservant aux femmes pour lesquelles une éventuelle stérilité secondaire serait « acceptable ». Pourtant, ce risque existe surtout en cas d’infections sexuellement transmissibles (IST) ; celles-ci sont, certes, plus fréquentes chez les jeunes femmes car elles ont en moyenne plus de partenaires sexuels, mais elles ne les affectent pas toutes, loin s’en faut.
En 2000, si l’on n’enregistre plus aucun effet de sélection lié au diplôme de la femme, les ouvrières restent de moindres utilisatrices du dispositif intra-utérin. Cette catégorie sociale apparaît donc aujourd’hui comme étant en retrait du mouvement global de médicalisation de la contraception.
Enfin, des disparités sont enregistrées en 2000 dans le recours au préservatif. En 1978 comme aujourd’hui, le pourcentage de femmes déclarant utiliser cette méthode à des fins contraceptives est faible (8 % en 1978 et 7 % en 2000). L’effet des campagnes de prévention de l’infection par le VIH paraît toutefois avoir joué : ce sont surtout les jeunes et les femmes non en couple qui l’utilisent aujourd’hui, alors qu’il n’y avait pas de différences notables parmi les femmes en 1978 (Toulemon et Leridon, 1992). En outre, les écarts selon le niveau de diplôme se sont accrus et les catégories les plus favorisées socialement, qui ont été les plus réceptives aux campagnes de promotion du préservatif contre les MST et le VIH, l’ont aussi semble-t-il plus facilement adopté en tant que contraceptif.
Les inégalités d’accès global à la contraception, et à la contraception médicalisée en particulier, qui étaient observées dans les années 1970 et 1980 se sont donc fortement amoindries, pour ce qui concerne l’utilisation de la pilule dans un premier temps, puis pour l’utilisation du stérilet. L’analyse du recours aux pilules de troisième génération non remboursées par la Sécurité sociale permet de mettre en évidence une recomposition des inégalités sociales autour de l’accès aux nouveaux produits de contraception orale.
 
III. Les inégalités d’accès aux pilules de troisième génération non remboursées
 
 
En 2000, plus d’une femme sur trois (39 %) parmi celles qui utilisent une pilule contraceptive a recours à une marque de troisième génération, non remboursée par la Sécurité sociale. Les données de l’enquête Cocon concordent d’ailleurs parfaitement avec les chiffres des ventes ; d’après ces chiffres, la diffusion des pilules de troisième génération a été très rapide entre 1988 et 1992, s’est fortement ralentie par la suite et semble avoir atteint un plateau à partir de 1996 (figure 1).
Figure 1
Répartition des ventes de pilule par type (« génération »)IMGIMGRépartition des ventes de pilule par type (« génér...IMGIMF
Source : Industrie pharmaceutique.
Cette diffusion des pilules de troisième génération ne semble pas avoir touché les différents groupes sociaux de la même manière (tableau 2). La répartition des femmes prenant la pilule selon le type de pilule utilisée montre que les femmes de moins de 20 ans et celles qui ont deux enfants ou plus utilisent moins souvent une pilule de troisième génération. Les contrastes sociaux sont très marqués : si 32 % des utilisatrices de la pilule qui vivent dans un ménage dont le revenu mensuel par personne est inférieur à 560 euros ont adopté une pilule de troisième génération, ce pourcentage s’élève à 51 % quand le revenu est supérieur à 990 euros. La proportion varie également selon que la femme bénéficie ou non d’une mutuelle permettant un remboursement complet (41 % contre 26 %). Les utilisatrices n’ayant pas de diplôme ou titulaires d’un BEPC au maximum sont quant à elles 22 % à utiliser une pilule de troisième génération, contre 56 % des diplômées de l’enseignement supérieur. Corrélativement, les femmes cadres emploient davantage ces nouvelles pilules alors que leur utilisation est très limitée à l’autre extrémité de l’échelle sociale (64 % des utilisatrices chez les cadres contre 17 % chez les ouvrières). Les femmes cadres s’adressent d’ailleurs davantage aux médecins gynécologues pour la contraception (90 % des cadres contre 50 % des ouvrières), qui prescrivent beaucoup plus volontiers que leurs confrères généralistes des pilules de troisième génération. L’analyse multivariée (tableau 3) confirme l’effet spécifique de ces différentes variables [1], à l’exception de l’âge et du revenu – mais si l’on intègre la PCS plutôt que le diplôme dans le modèle, un haut revenu reste alors lié à l’utilisation d’une pilule de troisième génération.

Tableau 3
Variables associées à l’utilisation d’une pilule de 3e génération (par opposition à une pilule de 1re ou de 2e génération). résultats d’un modèle de régression logistique (Champ : utilisatrices de la pilule, n = 1041)
IMGIMGRapport de risques (odds ratio) Inte...IMGIMF
Rapport de risques (odds ratio) Intervalle de confiance de l’odds ratio à 95 % Classe d’âges 18-19 ans 0,47 [0,19 ; 1,19] 20-24 ans 0,66 [0,38 ; 1,15] 25-34 ans 0,74 [0,48 ; 1,14] 35-44 ans (Réf.) 1,00 Niveau de diplôme Pas de diplôme, CEP, BEPC, CAP/BEP (Réf.) 1,00 Bac professionnel 2,15** [1,00 ; 4,65] Bac général 2,55*** [1,54 ; 4,21] Diplôme supérieur 3,45*** [2,18 ; 5,46] Revenu mensuel par personne du ménage Moins de 560 euros (Réf.) 1,00 560 à 990 euros 1,02 [0,66 ; 1,59] Plus de 990 euros 1,05 [0,65 ; 1,70] Inconnu 0,63 [0,21 ; 1,89] Couverture sociale Mutuelle (Réf.) 1,00 Pas de mutuelle 0,60* [0,33 ; 1,09] Suivi gynécologique dans les 12 derniers mois Gynécologue (Réf.) 1,00 Médecin généraliste 0,39*** [0,24 ; 0,62] Pas de médecin habituel 0,47 [0,19 ; 1,17] Taille de l’agglomération Moins de 5000 habitants (Réf.) 1,00 5000 à 20000 habitants 0,69 [0,37 ; 1,27] 20000 à 100000 habitants 0,97 [0,54 ; 1,73] Plus de 100000 habitants 1,53 [0,92 ; 2,54] Agglomération parisienne 0,62 [0,33 ; 1,16] Non-réponse 1,16 [0,56 ; 2,41] * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Le profil type de l’utilisatrice d’une pilule de troisième génération apparaît donc être celui d’une femme diplômée, cadre, bénéficiant d’une mutuelle et dont le suivi contraceptif est assuré par un médecin gynécologue : de fait, 70 % des utilisatrices de la pilule dans le groupe de femmes réunissant ces caractéristiques emploient un produit de troisième génération. A priori, on retrouve ici un modèle classique de diffusion sociale de nouveaux produits de santé, ce qui conduit à s’interroger sur les raisons de telles disparités. Une hypothèse est que les personnes appartenant aux milieux sociaux les plus favorisés seraient plus attentives aux moindres effets secondaires attendus de pilules moins fortement dosées et disposeraient en outre des moyens financiers d’une telle contraception. Mais ces produits n’étant délivrés que sur ordonnance, on peut aussi s’interroger sur ce qui relèverait d’une logique de prescription. Il faut tout d’abord noter que le suivi gynécologique des femmes diffère fortement selon leurs ressources sociales (tableau 4). Ainsi, alors que 58 % des ouvrières ont consulté un gynécologue pour la prise en charge de leur santé reproductive au cours des douze derniers mois, ce pourcentage atteint 85 % chez les cadres. Or, les spécialistes de la contraception (gynécologues) prescrivent beaucoup plus des pilules de troisième génération que leurs confrères généralistes (46 % des cas contre 21 %, p < 0,001) (tableau 2) ; les distributeurs ont d’ailleurs engagé de grandes campagnes promotionnelles auprès des médecins spécialistes. Leurs attitudes de prescription semblent en outre différentes selon le profil social des femmes qui viennent consulter, ce qui n’est pas le cas pour les généralistes. Ainsi, la prescription d’une pilule de troisième génération par les généralistes est indépendante du niveau de diplôme et de la catégorie socioprofessionnelle de la femme, alors que les gynécologues prescrivent davantage de pilules non remboursées aux femmes cadres et aux plus diplômées (tableau 5).

Tableau 4
Suivi gynécologique dans les douze derniers mois selon la catégorie socioprofessionnelle
IMGIMGCatégorie socioprofessionnelle*** Ré...IMGIMF
Catégorie socioprofessionnelle*** Répartition (en %) Effectif Pas de médecin habituel Généraliste Gynécologue Agricultrice exploitante, artisane, commerçante, chef d’entreprise 14 22 64 76 Cadre, profession intellectuelle supérieure 10 5 85 199 Profession intermédiaire 8 15 77 814 Employée 10 19 71 1191 Ouvrière 9 33 58 246 Inactive 21 19 60 312 Ensemble 12 19 69 2838 Lecture : 10 % des femmes cadres ou exerçant une profession intermédiaire ne sont suivies par aucun médecin pour des raisons gynécologiques, 5 % sont suivies par un médecin généraliste et 85 % par un gynécologue. Globalement, l’effet de la catégorie socioprofessionnelle sur le type de suivi médical est significatif au seuil de 1 %. *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.


Tableau 5
Proportion d’utilisatrices de la pilule prenant une pilule de 3e génération par catégorie socioprofessionnelle et niveau de diplôme selon le suivi gynécologique des 12 derniers mois (en %)
IMGIMGCatégorie socioprofessionnelle Génér...IMGIMF
Catégorie socioprofessionnelle Généraliste Gynécologue*** Cadre, profession intellectuelle supérieure 20 69 Profession intermédiaire 31 51 Employée 25 46 Ouvrière 9 24 Total 21 46 Niveau de diplôme Généraliste Gynécologue*** Pas de diplôme, CEP 10 30 Brevet 30 23 CAP/BEP 19 35 Bac professionnel 23 44 Bac général 32 49 Diplôme supérieur 30 63 Total 21 46 Lecture : globalement, 46 % des utilisatrices de la pilule qui sont suivies par un gynécologue prennent une pilule de troisième génération; cette proportion varie selon le niveau de diplôme et la catégorie socioprofes-sionnelle et les écarts sont significatifs au seuil de 1 % lorsque la pilule est prescrite par un gynécologue. En revanche, les écarts selon le niveau de diplôme ou la catégorie socioprofessionnelle ne sont pas significatifs lorsque la pilule est prescrite par un généraliste. *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Tout se passe comme si une plus grande exigence des femmes socialement les plus dotées vis-à-vis des nouveaux produits trouvait écho chez, voire était initiée par les spécialistes de la contraception.
 
IV. Les pilules de troisième génération ne sont pas plus appréciées que les autres par leurs utilisatrices
 
 
1. Le point de vue des femmes
Face à de telles disparités dans l’utilisation de ces méthodes, il importe de savoir ce qu’en pensent les femmes elles-mêmes. La question est bien évidemment complexe et recouvre plusieurs dimensions : les effets que les femmes perçoivent sur leur corps ou leur sexualité, la facilité d’utilisation, leur expérience d’un échec de contraception avec cette méthode (Hall et Dornan, 1988 ; Sitzia et Wood, 1997 ; den Tonkelaar et Oddens, 2001 ; Rosenfeld et al., 1993). Le point de vue des femmes peut être globalement appréhendé en utilisant un indicateur de satisfaction basé sur leur réponse à la question : « Est-ce que cette contraception vous convient ? ».
Globalement, 86 % des femmes utilisant la pilule déclarent que cette méthode « leur convient tout à fait », 10 % « plutôt » et 4 % qu’elle ne leur convient « plutôt pas ou pas du tout » (tableau 6). Ce niveau élevé de satisfaction quant à la méthode de contraception utilisée se retrouve dans d’autres enquêtes, les femmes peu satisfaites ayant en général déjà changé de méthode (den Tonkelaar et Oddens, 2001) : de fait, la satisfaction croît avec la durée d’utilisation.

Tableau 6
Proportion d’utilisatrices de la pilule se déclarant très satisfaites de leur contraception selon diverses caractéristiques socio-démographiques, relationnelles, contraceptives et de santé (en %)
IMGIMGCaractéristiques sociodémographiques...IMGIMF
Caractéristiques sociodémographiques et relationnelles Très satisfaites (%) Effectif Classe d’âges*** 18-19 ans 97 39 20-24 ans 92 195 25-29 ans 88 233 30-34 ans 83 214 35-39 ans 73 186 40-44 ans 80 115 Situation matrimoniale** Mariée 81 456 En couple non marié 85 259 Non en couple 91 267 Nombre d’enfants*** 0 92 348 1 87 227 2 80 262 3 ou plus 73 145 Catégorie socioprofessionnelle** Agricultrice exploitante, artisane, commerçante, chef d’entreprise 84 26 Cadre, profession intellectuelle supérieure 77 69 Profession intermédiaire 80 245 Employée 85 405 Ouvrière 86 96 Inactive 93 139 Satisfaction par rapport à la vie affective et sexuelle*** Très satisfaite 89 694 Autre 77 259 Satisfaction du partenaire par rapport à la pilule*** Tout à fait satisfait 90 862 Plutôt ou pas vraiment satisfait 27 49 Ne sait pas ou non-réponse 40 10 Pas de partenaire en ce moment 83 61 Lecture : 77 % des femmes qui utilisent la pilule depuis moins d’un an déclarent être très satisfaites de leur méthode de contraception alors que c’est le cas de 89 % de celles qui utilisent la pilule depuis plus de 5 ans. Globalement, l’effet de la durée d’utilisation sur la satisfaction est significatif au seuil de 1 %.

Caractéristiques contraceptives,de suivi médical et de santé Très satisfaites (%) Effectif Type de pilule* Pilule de 1re ou 2e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) 88 592 Pilule de 3e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) 84 184 Pilule de 3e génération (15-20 µg d’éthinylestradiol) 80 206 A déjà eu une IVG** Non 87 790 Oui 78 192 A déjà eu une grossesse non prévue*** Non 88 656 Oui 75 326 A déjà eu une grossesse non prévue sous pilule*** Non 86 873 Oui 72 109 Était d’accord pour utiliser cette méthode*** Oui 87 957 Non 20 25 Effet déclaré sur le désir d’avoir des rapports sexuels*** Effet positif 90 343 Effet négatif 63 64 Non pas vraiment d’effet 82 198 Non pas du tout d’effet 86 377 Effets (positifs ou négatifs) sur la santé*** Non 93 399 Oui 78 464 Ne s’est pas posé la question 94 102 Ne sait pas 82 17 Prise de poids** Oui 81 315 Non 88 654 Règles douloureuses*** Oui 80 235 Non 88 735 Douleurs dans les seins*** Oui 77 157 Non 88 813 Maux de tête** Oui 83 456 Non 88 514 Durée d’utilisation de la pilule actuelle*** Moins d’un an 77 188 1 à 5 ans 87 436 Plus de 5 ans 89 355 Ensemble 86 982 Variables non significatives au seuil de 10 % : niveau de diplôme, revenu par personne du ménage, couverture sociale, taille de l’agglomération, ancienneté de la relation, désir d’enfant, suivi médical (gynécologue, généraliste, pas de médecin habituel), règles abondantes, nausées. * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.
Les femmes utilisant une pilule de première ou de deuxième génération déclarent que cette contraception leur convient tout à fait un peu plus souvent (88 %) que celles qui prennent une pilule de troisième génération ayant le même dosage (84 %) ou moins fortement dosée (80 %) ( p = 0,06). L’ancienneté d’utilisation de la marque est plus élevée pour les pilules de deuxième génération (5,4 ans) que pour les pilules de troisième génération les plus fortement dosées (4,7 ans) et surtout les moins dosées (2,6 ans) (p < 0,0001). Le lien constaté entre durée d’utilisation et satisfaction révèle sans doute un effet de sélection au cours du temps des utilisatrices d’une méthode ; mais il se maintient lorsqu’on restreint l’analyse aux pilules qui sont sur le marché depuis plus de 3 ans de manière à tenir compte d’un biais éventuel lié à l’évolution de l’offre contraceptive (résultat non présenté).
Dans l’ensemble, les utilisatrices de la pilule les plus jeunes, celles qui ne sont pas en couple et celles qui n’ont pas d’enfant déclarent plus souvent que leur méthode de contraception leur convient tout à fait (tableau 6). Sachant que le stérilet est très rarement prescrit aux femmes jeunes et sans enfant (Leridon et al., 2002), on peut se demander si le degré plus élevé de satisfaction de ces femmes ne traduit pas le fait qu’on ne leur laisse finalement pas vraiment le choix d’utiliser une autre méthode, d’autant que ce résultat persiste quand on tient compte de la durée d’utilisation. Les autres caractéristiques sociales (niveau de diplôme, revenu, affiliation à une mutuelle) ne sont pas liées à la satisfaction – elles ne figurent donc pas au tableau 6 –, à l’exception de la catégorie socioprofessionnelle ; les femmes cadres ou exerçant une profession intermédiaire se déclarent moins souvent satisfaites, ce qui traduit peut-être à la fois une plus grande « exigence sociale » et une plus grande « facilité sociale » à l’exprimer dans une enquête commanditée par un institut de recherche sur la santé.
Les utilisatrices de la pilule qui souhaitent un enfant tout de suite ou dans l’année ne se plaignent pas plus souvent que les autres de leur méthode de contraception, contrairement à ce que Luker a observé aux États-Unis (Luker, 1975). Cet auteur a montré dans les années 1970 que les femmes américaines étaient d’autant moins satisfaites de leur méthode de contraception et déclaraient d’autant plus souvent mal en supporter les effets secondaires qu’elles étaient ambivalentes vis-à-vis du désir d’enfant.
Comme cela a déjà été observé chez les femmes allemandes (Oddens, 1999), les femmes qui n’ont pas connu d’échec de contraception en général, et avec la pilule en particulier, déclarent plus souvent que leur contraception leur convient tout à fait. Il en est de même pour les femmes qui considèrent qu’elles se sont « approprié » le choix de leur méthode. D’autres études attestent aussi de l’importance du contexte de prescription pour rendre compte de la satisfaction que les femmes éprouvent à l’égard de leur méthode de contraception : une revue de la littérature a conduit Delbanco et Daley (1996) à conclure que plus les médecins impliquent les femmes dans le choix de la méthode, plus elles sont satisfaites de leur contraception et moins elles connaissent d’échecs. L’analyse multivariée (tableau 7) confirme ces résultats, à l’exception de ceux relatifs à l’effet de l’âge, de la situation de couple et du fait d’avoir déjà eu une grossesse sous pilule.

Tableau 7
Caractéristiques liées à la satisfaction quant à la contraception utilisée. Résultats d’un modèle de régression logistique (n = 982)
IMGIMGRapport des risques (odds ratio) Int...IMGIMF
Rapport des risques (odds ratio) Intervalle de confiance de l’odds ratio à 95 % Type de pilule Pilule de 1re ou 2e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) (Réf.) 1,00 Pilule de 3e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) 0,70 [0,36 ; 1,37] Pilule de 3e génération (15-20 µg d’éthinylestradiol) 0,55* [0,30 ; 1,02] Nombre d’enfants 0 (Réf.) 1,00 1 0,84 [0,40 ; 1,79] 2 0,31*** [0,15 ; 0,66] 3 ou plus 0,22*** [0,09 ; 0,51] Catégorie socioprofessionnelle Cadre, profession intellectuelle supérieure (Réf.) 1,00 Agricultrice exploitante, artisane, commerçante, chef d’entreprise 1,70 [0,35 ; 8,20] Profession intermédiaire 1,15 [0,49 ; 2,71] Employée 1,62 [0,66 ; 4,00] Ouvrière 1,72 [0,54 ; 5,40] Inactive 2,72* [0,91 ; 8,12] A déjà eu une grossesse non prévue sous pilule Non (Réf.) 1,00 Oui 0,86 [0,43 ; 1,72] Était d’accord pour utiliser cette méthode Oui (Réf.) 1,00 Non 0,03*** [0,01 ; 0,13] Durée d’utilisation de la pilule actuelle Moins d’un an (Réf.) 1,00 1 à 5 ans 2,08*** [1,14 ; 3,78] Plus de 5 ans 3,77*** [1,88 ; 7,56] Satisfaction par rapport à la vie affective et sexuelle Très satisfaite (Réf.) 1,00 Autre 0,42*** [0,24 ; 0,72] Variables testées dans les modèles intermédiaires mais non retenues dans la régression finale (p > 0,1) : âge, situation matrimoniale. Variables non retenues pour colinéarité : partenaire d’accord pour utiliser la pilule, a déjà eu une grossesse non prévue, a déjà eu une IVG. * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Au total, les femmes qui utilisent les pilules de première ou de deuxième génération ne sont donc pas moins satisfaites que les autres ; on observe au contraire que celles qui prennent une pilule de troisième génération faiblement dosée se déclarent significativement moins satisfaites.
2. L’hypothèse d’un biais de prescription
Bien que ces nouveaux produits soient censés avoir moins d’effets secondaires que les pilules plus anciennes, on peut se demander si la moindre satisfaction des femmes utilisant une pilule de troisième génération peu dosée résulte d’effets en réalité plus marqués sur le corps, ou si ces utilisatrices constituent un groupe sélectionné par une sensibilité particulière, indépendante du type de pilule utilisée. Une étude récente comparant les effets secondaires (saignements, nausées, vomissements, prise de poids) des pilules selon leur dosage concluait à l’absence de différence entre les pilules dosées à 30 µg d’œstrogène et celles qui sont dosées à 20 µg (Taneepanichskul et al., 2002).
À l’exception des maux de tête, les utilisatrices françaises d’une pilule de troisième génération peu dosée ne rapportent pas davantage d’effets ressentis (prise de poids, règles longues ou abondantes, nausées, douleurs dans les seins) que celles qui prennent une pilule de troisième génération plus fortement dosée ou de première ou de deuxième génération (tableau 8).

Tableau 8
Proportion de femmes déclarant ressentir des effets selon le type de pilule (en %)
IMGIMGType de pilule 1re/2e génération (30...IMGIMF
Type de pilule 1re/2e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) 3e génération (30-40 µg d’éthinylestradiol) 3e génération (15-20 µg d’éthinylestradiol) Ensemble Prise de poids 31 29 31 31 Nausées* 8 6 3 7 Règles longues 6 11 9 7 Règles douloureuses 26 22 30 26 Règles abondantes 23 19 23 23 Seins douloureux 18 17 17 17 Maux de tête*** 39 37 60 43 Effectif 582 181 206 969 Lecture : 39 % des femmes utilisant une pilule de 1e ou 2e génération déclarent avoir actuellement des maux de tête. Ce pourcentage est de 60 % chez les femmes utilisant une pilule de 3e génération peu dosée (15-20 µg d’éthinylestradiol). L’association entre maux de tête et type de pilule utilisée est significative au seuil de 1 %. * significatif à 10 %; ** significatif à 5 %; *** significatif à 1 %. Source : Inserm/Ined, enquête Cocon, 2000.

Par ailleurs, les femmes qui ont souvent des maux de tête sont un peu moins nombreuses à déclarer que leur contraception leur convient tout à fait (83 % contre 88 %, p < 0,10). Lorsqu’on tient compte dans le modèle du fait de déclarer ou non des maux de tête, la relation entre type de pilule et satisfaction ne se modifie pas. La moindre satisfaction des utilisatrices d’une pilule de troisième génération peu dosée ne semble donc pas provenir du fait qu’elles ressentent davantage de maux de tête. Peut-être résulte-t-elle d’attitudes différentes de prescription du type de pilule selon la « sensibilité » des femmes, que cette sensibilité soit exprimée par les femmes ou anticipée par les prescripteurs. Notre hypothèse est qu’il pourrait exister un tel « biais de prescription », résultant du fait que les médecins prescriraient préférentiellement une pilule de troisième génération à plus faible dosage aux femmes à qui elle leur semblerait particulièrement indiquée, en raison des moindres effets secondaires attendus. S’il s’agit de femmes plus enclines à se déclarer peu satisfaites de leur méthode de contraception, quel que soit le produit utilisé, cela pourrait augmenter le pourcentage des non satisfaites chez les utilisatrices d’une pilule de troisième génération par rapport à celui des utilisatrices des autres générations de pilules.
Nous pouvons étudier ce biais de prescription en sélectionnant les femmes qui utilisent pour la première fois une pilule. Lorsqu’on tient compte de la durée d’utilisation, variable fortement liée à la satisfaction, on constate que parmi les femmes utilisant pour la première fois la pilule (n = 128), celles qui emploient une pilule de première ou de deuxième génération sont plus souvent très satisfaites de leur méthode de contraception que celles qui prennent une pilule de troisième génération avec le même dosage en œstrogène (p = 0,03) ou moins fortement dosée (p = 0,001). Cet effet spécifique du type de pilule se maintient si l’on tient compte des variables liées à la satisfaction dans le modèle multivarié présenté précédemment (cf. tableau 7) et du fait de déclarer des maux de tête (seul effet secondaire plus souvent observé chez les utilisatrices d’une pilule de troisième génération) : les nouvelles utilisatrices d’une pilule de troisième génération restent significativement moins satisfaites que les autres (résultat non présenté).
On ne peut toutefois exclure que cette moindre satisfaction traduise non seulement un biais de prescription mais aussi le fait que ces pilules sont effectivement moins appréciées des femmes ; il faudrait pouvoir mesurer la satisfaction que ces utilisatrices éprouveraient si elles prenaient un autre type de pilule, ce qui nécessiterait un protocole d’enquête autre que celui de l’enquête Cocon, du type essai randomisé.
Les données de l’enquête Cocon, qui reflètent le point de vue des femmes et non celui des prescripteurs ou des producteurs de contraceptifs hormonaux, ne permettent donc pas de conclure que les pilules de troisième génération satisfont plus les femmes, du moins si l’on s’en tient à l’indicateur de satisfaction utilisé ici. Les limites conceptuelles de ce type d’indicateur ont été soulignées par plusieurs auteurs (Hall et Dornan, 1988 ; Williams, 1994) ; elles interfèrent toutefois peu lorsque l’on se situe dans une perspective comparative : nous avons en effet cherché à mettre en évidence un effet propre du type de pilule sur la satisfaction éprouvée par les femmes, bien plus qu’à analyser le niveau de satisfaction éprouvée par les femmes à l’égard de leur méthode de contraception.
 
Conclusion
 
 
Tout se passe comme si les inégalités sociales en matière de contraception en France se déplaçaient de décennie en décennie. Au début des années 1980, l’accès à la pilule et au stérilet était marqué par de fortes disparités, les femmes des milieux sociaux les plus favorisés y ayant beaucoup plus souvent recours. Ces disparités sociales se sont par la suite fortement réduites, du moins pour la pilule dans un premier temps (dans les années 1990) (Toulemon et Leridon, 1992), puis pour le stérilet à la fin des années 1990 (de Guibert-Lantoine et Leridon, 1998). Pour la première fois, les données de l’enquête Cocon montrent qu’elles concernent désormais le type de pilule utilisé. Ces inégalités d’accès à des produits non remboursés par la Sécurité sociale semblent résulter, outre du frein financier que représente leur prix élevé, d’attentes différentes des femmes, liées à leur appartenance sociale, ainsi que des comportements des prescripteurs qui varient aussi selon l’appartenance sociale des femmes.
Les effets à long terme sur la santé des femmes sont très similaires pour les pilules de deuxième et de troisième génération. En effet, d’un côté, la légère augmentation du risque de thrombose veineuse profonde chez les utilisatrices d’une pilule de troisième génération (Jick et al., 2000) ne concerne qu’un nombre très restreint de femmes et, d’un autre, l’existence d’un effet protecteur contre l’infarctus du myocarde, comparativement aux pilules de deuxième génération, est toujours débattue (Spitzer et al., 2002). Aucun lien n’étant par ailleurs établi à ce jour entre le type de pilule utilisé et la satisfaction des femmes, il semble que ces inégalités sociales d’accès aux pilules de troisième génération ne s’accompagnent pas d’inégalités en termes de santé. Reste à tenir compte des effets perçus sur le corps, ce que l’analyse des données de suivi de la cohorte permettra dans une perspective épidémiologique, pour avancer sur cette question et alimenter le débat sur le remboursement des pilules de troisième génération.
En attendant, la mise à disposition des femmes d’une pilule générique de troisième génération faiblement dosée en œstrogène, à faible coût, reste d’actualité : plus l’offre contraceptive sera diversifiée, en termes de type de pilule et plus généralement de méthodes de contraception, plus les femmes auront de chances de trouver la méthode la mieux adaptée à leur situation sociale, affective et sexuelle comme à leur physiologie.
 
Remerciements
 
L’enquête Cocon est réalisée avec le soutien financier de l’Inserm, de l’Ined et du laboratoire Wyeth-Lederlé.
 
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·  Williams B., 1994, « Patient satisfaction: a valid concept? », Social Science and Medicine, 38(4), p. 509-516.
 
NOTES
 
[*]Institut national de la santé et de la recherche médicale et Institut national d’études démographiques (U569 – IFR69), Paris.
[1]L’odds ratio (OR) est égal au rapport entre deux quantités : d’une part, la probabilité de survenue d’un événement, dans un groupe donné, divisée par la probabilité de non-survenue de cet événement (p1/(1 – p1)) ; d’autre part, la même fraction dans le groupe de référence (p0/ (1 – p0)). Le résultat s’interprète « toutes choses étant égales par ailleurs » quand l’OR est ajusté sur un ensemble de facteurs. Lorsque la probabilité de survenue de l’événement est faible, l’odds ratio se rapproche du risque relatif (probabilité de survenue de l’événement dans un groupe rapportée à la probabilité de survenue de l’événement dans le groupe de référence : p1/ p0).En pratique, lorsque l’OR est significativement différent de 1, on peut conclure que la probabilité de survenue de l’événement dans le groupe étudié est significativement plus élevée (ou moins élevée si l’OR est inférieur à 1) que dans le groupe de référence. Plus l’OR s’écarte significativement de 1, plus la différence entre les deux groupes est importante.
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Répartition des ventes de pilule par type (« génération »)