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Population

2004/3-4 (Vol. 59)

  • Pages : 240
  • DOI : 10.3917/popu.403.0503
  • Éditeur : I.N.E.D


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La sous-estimation de la fréquence des interruptions volontaires de grossesses (IVG) dans les enquêtes en population générale est un phénomène observé quels que soient les pays ou les méthodes d’enquête utilisées [1], [6], [10], [12], [18], [22]. Cette sous-estimation, qui varie de 40 % à 65 % selon les études [12], traduit d’une part un problème de couverture de la population cible, et d’autre part un phénomène de sous-déclaration qui renvoie à la difficulté de parler d’un événement sensible [20], de surcroît longtemps condamné d’un point de vue social et légal, et qui l’est toujours d’un point de vue religieux. Une seule étude réalisée en Roumanie en 1993, un pays dans lequel le soutien politique à l’avortement était alors important et qui se caractérise par des taux d’IVG élevés, aboutit à un taux de sous-déclaration sensiblement inférieur, autour de 20 % [11].

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La qualité des déclarations des femmes en ce qui concerne l’IVG est importante à la fois pour améliorer l’estimation du nombre total de grossesses, essentiel aux études démographiques et épidémiologiques s’intéressant aux déterminants de la fertilité des populations, pour limiter les biais dans l’analyse des grossesses non prévues et des échecs de contraception, ainsi que pour l’étude des IVG elles-mêmes (par exemple les circonstances du recours ou les conditions d’accès à l’IVG) [12], [18], [20].

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De nombreuses études ont cherché à estimer la fiabilité des données d’enquête sur l’IVG, ainsi qu’à caractériser les facteurs liés à la sous-déclaration [1], [6], [10], [12], [13], [22]. Elles visaient notamment à développer des outils d’enquête mieux à même de favoriser la déclaration des IVG (questionnaire et déroulement de l’interview), ainsi qu’à permettre une meilleure prise en compte des biais liés à la sous-déclaration dans les analyses.

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La plupart de ces études reposent sur la comparaison d’un taux d’IVG déclarées par les femmes interrogées à un taux d’IVG calculé à partir de l’enregistrement en principe systématique des IVG par les professionnels de santé [6], [10], [13]. Quelques enquêtes réalisées aux États-Unis [12], [22] et en Europe du Nord [1] ont permis d’étudier la concordance entre les déclarations des femmes et les informations médicales les concernant, relevées de manière systématique dans les registres médicaux. Ces études montrent que la sous-déclaration a de multiples origines : elle dépend des caractéristiques sociodémographiques des femmes, de leur vécu et de leurs attitudes (histoire génésique, rapport à la maternité, attitude vis-à-vis de l’IVG en général, etc.). Ainsi, aux États-Unis, avoir une origine afro-américaine, un âge supérieur à 40 ans, un faible niveau de scolarité, ou encore être non mariée étaient des facteurs associés à une sous-déclaration plus importante des IVG. La déclaration est également influencée par le contexte de l’enquête (téléphonique ou en face-à-face, les caractéristiques – sexe et formation – de l’enquêteur, la formulation des questions, la durée du questionnaire, etc.) [1], [4], [6], [12], [18], [22].

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Une réflexion sur le vocabulaire utilisé pour parler de l’IVG dans les questionnaires en population générale semble par ailleurs nécessaire. Les questions posées utilisent en effet presque exclusivement les termes d’IVG ou d’avortement, ce qui peut induire des problèmes de compréhension, comme en témoigne une récente enquête qualitative française sur les grossesses non prévues, qui montre que les femmes utilisent des termes très différents pour qualifier l’interruption volontaire de grossesse [2]. En effet, si l’IVG est un acte simple et bien défini dans le corpus médical et scientifique, sa formulation en population générale devient beaucoup moins évidente, avec de multiples termes de confusion possibles. Les femmes peuvent parler d’IVG ou d’avortement provoqué par un médecin, mais se référer en réalité à un autre événement obstétrical (fausse couche, interruption thérapeutique de grossesse (ITG)). Inversement, certaines peuvent déclarer un événement obstétrical spécifique, et se référer en réalité à une IVG. Les termes obstétricaux qui représentent les principales sources de confusion avec l’IVG sont l’interruption thérapeutique de grossesse (ITG), la grossesse extra-utérine (GEU), la fausse couche spontanée (FCS) ou provoquée (FCP) par un médecin – qui correspond en fait souvent au curetage d’un œuf clair – [1], [19].

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Dans l’enquête Cocon, une attention particulière a été portée à l’élaboration des questions se rapportant à l’IVG, ce qui permet pour la première fois d’évaluer l’effet des différences de formulation des questions sur l’IVG dans une même enquête. Ce travail a deux objectifs. Il s’agit d’une part de tester l’hypothèse selon laquelle l’utilisation de questions formulées de façon moins normative que celles habituellement utilisées faciliterait le témoignage des femmes sur cet événement dans le cadre d’enquêtes quantitatives en population générale [18], [23]. Nous chercherons d’autre part à estimer les erreurs de classement attribuables aux confusions de vocabulaire liées à l’emploi des termes « IVG » ou « avortement », qui sont les plus souvent utilisés dans les enquêtes.

I - Population et méthodes

1 - La population étudiée

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Les données sont issues de l’enquête de COhorte sur la CONtraception, dite Cocon, qui est une enquête socio-épidémiologique de cohorte dont l’objectif général est d’améliorer les connaissances sur les pratiques contraceptives et le recours à l’IVG en France.

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Cette étude repose sur la première vague de l’enquête basée sur un échantillon représentatif de 2 863 femmes âgées de 18 à 44 ans vivant en France, interrogées par téléphone entre septembre 2000 et janvier 2001. Les femmes ont été sélectionnées selon un plan de sondage complexe qui visait à surreprésenter celles qui avaient eu une IVG ou une grossesse non prévue au cours des cinq dernières années. Les analyses tiennent compte de ces probabilités d’inclusion inégales. Les résultats qui suivent rapportent systématiquement les effectifs bruts et les pourcentages pondérés. La méthodologie détaillée de l’enquête est présentée dans l’article introductif de ce dossier.

2 - Les questions sur l’IVG dans l’enquête Cocon

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Le questionnaire, d’une durée moyenne de 40 minutes, visait à recueillir les éléments suivants : caractéristiques sociodémographiques des femmes, circonstances de survenue du premier rapport sexuel, biographies contraceptive et génésique passées et actuelles, dernier rapport sexuel, opinions et connaissances dans le domaine de la contraception. Il contenait également un module qui portait, le cas échéant, sur la décision relative à la dernière grossesse non prévue ainsi qu’un module sur l’accès aux soins pour la dernière IVG.

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Le questionnaire comportait quatre façons de repérer les IVG, qui sont présentées en annexe. La formulation des questions a été inspirée des observations recueillies dans l’enquête qualitative sur les grossesses non prévues et l’IVG [2]. Ces formulations ont été testées dans l’enquête pilote réalisée en 1999, en particulier pour ce qui concerne l’effet de légitimation souhaité, c’est-à-dire l’utilisation d’une expression moins normative qu’habituellement [10]. Les premières questions (partie A) proposaient une formulation directe : « Avez-vous eu une IVG ou un avortement dans les cinq dernières années ? » ou « Dans les cinq dernières années, est-ce qu’un médecin vous a donné un médicament qui s’appelle le RU alors que vous étiez enceinte ? ». Le deuxième mode de questionnement (partie B) visait à légitimer le recours à l’IVG, en interrogeant directement les femmes sur l’âge qu’elles avaient lors de leur première IVG : « Beaucoup de femmes, en France, sont amenées à interrompre leur grossesse en ayant recours à une IVG (avortement), que ce soit avec des médicaments comme le RU ou par une intervention médicale. Si vous vous êtes déjà trouvée dans cette situation, quel âge aviez-vous la première fois ? ». Une troisième série de questions (partie C) se rapportait à la biographie génésique et permettait de préciser l’issue de chaque grossesse déclarée dans la vie : « La xième fois où vous avez été enceinte, la grossesse s’est-elle terminée par : (description des différentes issues de grossesse dont l’IVG ou l’avortement) ? ». Enfin, un quatrième mode de repérage, à partir de questions dites de « rattrapage », permettait de revenir sur des IVG déclarées en début de questionnaire (concernant les cinq dernières années) qui n’auraient pas ensuite été décrites dans la biographie génésique, grâce à la question : « L’IVG ou l’avortement dont vous m’avez parlé tout à l’heure, est-ce une autre grossesse que celle dont vous m’avez déjà parlé ? ».

3 - Analyse

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L’analyse porte sur les thèmes suivants :

a - Effet de la formulation des questions sur la déclaration des IVG dans l’enquête Cocon

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Afin de tester l’effet des différentes formulations utilisées dans l’enquête Cocon pour repérer les IVG, nous avons comparé le taux d’IVG sur la vie entière obtenu à partir de la question concernant l’âge à la première IVG (annexe, partie B) à celui obtenu à partir des réponses « IVG » ou « avortement » précisées dans la biographie génésique, seule (partie C) ou corrigée des IVG retracées dans les questions de rattrapage (partie D). Les premières questions (partie A) ne portaient que sur les IVG des cinq dernières années et ne permettaient pas d’estimer un taux d’IVG sur la vie entière. Il n’est donc pas possible de comparer les résultats à ceux obtenus à partir des autres formulations.

b - Effet de la formulation des questions sur la déclaration des IVG dans trois enquêtes différentes

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Pour tester l’hypothèse selon laquelle l’utilisation d’un mode d’expression moins normatif facilite la déclaration des IVG par les femmes, nous avons comparé le taux d’IVG estimé d’après l’enquête Cocon à partir de la question B – « Beaucoup de femmes, en France, sont amenées à interrompre leur grossesse en ayant recours à une IVG (avortement)… Si vous vous êtes déjà trouvée dans cette situation, quel âge aviez-vous la première fois ? » – aux taux observés dans d’autres enquêtes réalisées en population générale au cours de la même période, les enquêtes KABP (Knowledge Attitude Behaviour Practice) [7] et Baromètre Santé [8], lesquelles proposaient une formulation plus directe telle que « Au cours de votre vie, avez-vous eu une IVG, que ce soit en prenant du RU ou par intervention chirurgicale ? » (Baromètre Santé) ou « Vous est-il arrivé d’avoir une IVG dans votre vie ? » (KABP). Ces enquêtes suivaient une méthodologie similaire à celle employée dans l’enquête Cocon puisqu’elles portaient sur des échantillons représentatifs de la population française interrogés par téléphone (base de sondage téléphonique comparable à celle de l’enquête Cocon). La comparaison a été effectuée sur le plus grand dénominateur commun aux trois enquêtes, soit un sous-échantillon de femmes âgées de 18 à 34 ans et sexuellement actives.

c - Confusion de langage et erreurs de classement des IVG

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Pour estimer les erreurs de classement attribuables aux confusions de vocabulaire liées à l’emploi des termes « IVG » ou « avortement », nous nous sommes servis de l’ensemble des informations recueillies en réponse à plusieurs questions qui utilisaient des formulations différentes pour désigner l’IVG et qui étaient posées à des moments différents du questionnaire. Nous avons en particulier utilisé les questions décrites dans la partie C de l’annexe, qui étaient posées pour chacune des grossesses de la femme. Cela nous a permis de reclasser chaque issue de grossesse en « IVG » ou « autre issue », et d’en déduire une estimation corrigée de la proportion de femmes ayant eu au moins une IVG au cours de leur vie.

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Le reclassement que nous avons effectué a aussi permis de mesurer l’ampleur « finale » de la sous-déclaration dans l’enquête Cocon en comparant l’estimation du taux d’IVG ainsi obtenue aux statistiques nationales issues des bulletins de déclaration obligatoire. Cette comparaison a été effectuée pour l’année 1997, dernière année pour laquelle les statistiques nationales sont disponibles. Afin d’améliorer la comparabilité, le taux d’IVG de référence utilisé pour 1997 (tiré des statistiques nationales) est relatif aux femmes âgées de 15 à 41 ans, ce qui correspond à l’âge qu’avaient en 1997 les femmes interrogées dans l’enquête Cocon (femmes âgées de 18 à 44 ans en 2000).

II - Résultats

1 - Comparaison des taux d’IVG selon la formulation des questions dans l’enquête Cocon et impact d’une légitimation du choix du recours à l’IVG

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Les estimations des taux d’IVG sur la vie entière des femmes de 18 à 44 ans, obtenues selon les différentes formulations des questions relatives à l’IVG dans l’enquête Cocon, aboutissent à des écarts réduits (tableau 1). Le taux d’IVG estimé à partir de la question sur l’âge à la première IVG (question B) est supérieur au taux reconstitué à partir de la biographie génésique (14,1 % avec un intervalle de confiance à 95 % égal à [12,5 ; 15,6], contre 12,7 % et [11,2 ; 14,2]). On note que les questions de rattrapage, posées après le recueil de la biographie génésique, permettent de dénombrer 10 femmes qui ne décrivent pas une IVG ou un avortement dans la biographie génésique mais qui déclarent cet événement dans les questions de rattrapage. Le taux d’IVG d’après la biographie génésique corrigée des questions de rattrapage reste pratiquement inchangé (12,8 % [11,4 ; 14,3]).

Tableau 1 - Taux d’IVG sur la vie entière selon les différentes formulations des questions de l’enquête Cocon et après reclassement Comparaison avec les estimations des enquêtes KABP et Baromètre SantéTableau 1
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La comparaison des taux d’IVG sur la vie entière obtenus à partir des trois enquêtes Cocon, KABP et Baromètre Santé ne montre pas de différences importantes. Le taux d’IVG sur la vie entière chez les femmes de 18 à 34 ans, sexuellement actives, est de 10,2 % [8,7 ; 11,7] dans l’enquête Cocon selon la question sur l’âge à la première IVG, et de 12,3 % dans le Baromètre santé comme dans l’enquête KABP (tableau 1). Ainsi, le mode de questionnement moins normatif employé dans l’enquête Cocon ne semble pas contribuer à améliorer la déclaration.

2 - Reclassement des femmes ayant eu une IVG au cours de leur vie

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L’utilisation des termes « IVG ou avortement » seuls, employés en début de questionnaire dans la question B sur l’âge à la première IVG, permet d’identifier 724 femmes qui rapportent un antécédent d’IVG, soit 14,1 % de la population étudiée (18-44 ans).

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La synthèse des reclassements effectués à partir de cette question initiale, en utilisant les informations issues de la biographie génésique et des questions de rattrapage, figure dans le tableau 2, tandis que les critères utilisés sont détaillés dans le tableau 3.

Tableau 2 - Comparaison entre les réponses obtenues à la question sur l’âge à la première IVG et la qualification des issues de grossesse après reclassementTableau 2
Tableau 3 - Présentation détaillée du reclassement des différentes issues de grossesse selon les réponses des femmes à la question sur l’âge à la première IVG et au recueil de la biographie génésique (y compris les questions de rattrapage)Tableau 3
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On peut constater que les reclassements ont surtout consisté à remplacer des IVG déclarées en début de questionnaire (signalées à partir de la formulation unique « IVG ou avortement ») par d’autres événements obstétricaux décrits dans la biographie génésique, plutôt qu’à rattraper des IVG qui n’auraient pas été déclarées en début de questionnaire. Ainsi, parmi les 724 femmes qui rapportent une IVG en début de questionnaire, 48 (soit 6,6 %) décrivent un autre événement obstétrical pour cette grossesse dans leur biographie génésique, tandis que 13 femmes parmi les 2 139 (soit 0,6 %) qui n’avaient pas initialement déclaré d’âge à la première IVG décrivent cet événement dans leur biographie génésique.

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Par rapport à l’ensemble des questions qui peuvent être utilisées pour identifier les femmes ayant eu recours à l’IVG, la valeur prédictive positive (pourcentage de vrais positifs parmi les réponses positives à la question sur l’âge à la première IVG) d’un mode de formulation employant les seuls termes « IVG ou avortement » se situe autour de 93 % (676/724); sa valeur prédictive négative (pourcentage de vrais négatifs parmi les femmes répondant négativement à la question) est de 99 % (2 126/2 139).

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Au final et après reclassement, 689 femmes de 18 à 44 ans sont finalement considérées comme ayant eu au moins une IVG au cours de leur vie (13,2 % [11,7 ; 14,7]). Parmi ces femmes, il est important de noter que 14 utilisent les termes de fausse couche provoquée ou d’interruption thérapeutique de grossesse pour qualifier l’IVG.

3 - Estimation de la sous-déclaration des IVG dans l’enquête Cocon

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Le classement final qui vient d’être décrit permet de calculer la fréquence annuelle de l’IVG d’après l’enquête Cocon. Pour l’année 1997, elle s’établit à 8,1 IVG pour 1 000 femmes [5,9 ; 10,3] âgées de 15 à 41 ans, ce qui est nettement inférieur au chiffre de 13,6 ‰ issu des statistiques nationales prises comme référence. Cette différence, qui correspond à une sous-estimation de 40 % des IVG dans l’enquête Cocon, illustre un phénomène qui est plus particulièrement marqué pour l’IVG, puisque l’écart est moins important pour d’autres issues de grossesse, en particulier pour les fausses couches spontanées, comme le montre le tableau 4 qui présente la répartition des issues de grossesses (IVG et fausses couches) rapportées aux naissances vivantes. Les données de référence fournies par l’Ined, qui sont relatives à l’année 1988, reposent sur les enregistrements officiels des IVG (bulletins de déclaration obligatoire) et sont assorties d’une estimation du nombre total d’IVG après prise en compte de la sous-déclaration dans les bulletins [3]. Le nombre de naissances vivantes en 1988 est tiré de l’état civil et le nombre de fausses couches annuel est estimé à partir de l’enquête Régulation des naissances réalisée en 1988 [21]. Bien qu’il existe un délai de dix ans entre les estimations issues de l’enquête Cocon (estimations réalisées pour l’année 1997) et les données de référence fournies par l’Ined, on peut penser que la comparaison reste possible du fait de la relative stabilité du taux d’incidence annuel des IVG depuis 1975.

Tableau 4 - Comparaison des issues de grossesse dans l’enquête Cocon avec les statistiques de référence (pour 100 naissances vivantes)Tableau 4

III - Discussion

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Ce travail conduit à deux conclusions importantes : d’une part, il montre l’intérêt de diversifier le vocabulaire utilisé pour qualifier l’IVG et, d’autre part, celui d’interroger le sens même de la sous-déclaration des IVG observée, en envisageant d’autres hypothèses que celles qui sont habituellement avancées.

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Les résultats montrent que la diversification des termes utilisés pour qualifier l’IVG contribue à améliorer la spécificité des déclarations en limitant les erreurs de classification. La confusion dans le vocabulaire utilisé par les femmes concernant l’IVG a déjà été décrite dans l’enquête qualitative GINE, où l’on relève ainsi les propos suivants : « J’ai d’abord pratiqué un RU parce que je ne voulais pas du tout entendre parler d’IVG » ou encore « Je n’ai pas eu d’IVG, j’ai eu une fausse couche avec le RU » [2]. La confusion s’observe également dans l’enquête Cocon. Elle s’opère surtout dans le sens de l’utilisation du terme « IVG » pour qualifier un autre événement obstétrical : sur 724 IVG déclarées en début de questionnaire à partir d’une formulation qui emploie les seuls termes « IVG ou avortement », 6,6 % n’en étaient pas et ont été reclassées, pour l’essentiel, en interruption thérapeutique de grossesse ou en fausse couche spontanée. La confusion des termes « fausse couche » et « IVG » a déjà été relevée dans d’autres études [1], [6], et s’explique sans doute en partie par le discours du médecin qui décrit parfois l’acte d’IVG, notamment l’IVG médicamenteuse, comme équivalant sur le plan physiologique à une fausse couche. Le travail de reclassement a aussi permis de dénombrer 13 IVG qui n’avaient pas été signalées lors de la question sur l’âge à la première IVG en début de questionnaire. Il paraît donc intéressant de proposer dans les enquêtes, qui se limitent le plus souvent à l’emploi des seuls termes « IVG » ou « avortement » pour parler d’interruption volontaire de grossesse, l’ajout d’une ou deux questions, permettant de mieux préciser les réponses à une première question générale et ouverte sur l’IVG, telle que celle utilisée dans l’enquête Cocon concernant l’âge à la première IVG. Il s’agirait de demander ensuite aux femmes, d’une part, si la grossesse s’est interrompue spontanément ou à la suite d’une intervention médicale et, d’autre part, si l’interruption de la grossesse s’est faite suite à leur demande ou à une décision médicale. Dans ce dernier cas, il serait utile de demander le motif de l’interruption afin de s’assurer de l’opportunité d’un reclassement éventuel en ITG. Cette précision accrue des déclarations permettrait ainsi de limiter le nombre de faux positifs (déclarations d’IVG qui n’en sont pas) qui semble non négligeable (6 %) si l’on emploie le terme « IVG » seul dans les questions relatives à cet événement.

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Par ailleurs, cette étude permet de dresser un bilan comparatif de la sous-déclaration des IVG à travers différentes formulations proposées dans une même enquête, ainsi que de confronter les taux obtenus à ceux qui sont issus de différentes enquêtes françaises récentes. Les résultats montrent que malgré un travail important de formulation des questions (axé sur la légitimation de l’IVG et la diversification du vocabulaire), la sous-estimation des IVG reste importante dans l’enquête Cocon, de l’ordre de 40 %. Ce niveau de sous-déclaration semble constituer un seuil incompressible dans les enquêtes en population générale, étant donné la constance du phénomène dans le temps et dans l’espace et ce, quels que soient le mode de questionnement et les objectifs de l’enquête réalisée. La stabilité du niveau de sous-déclaration conduit à repenser l’interprétation de ce phénomène et à envisager d’autres hypothèses que celle de la seule difficulté à témoigner d’un événement sensible. La sous-estimation des IVG dans les enquêtes en population générale pourrait en fait avoir des origines multiples.

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Une partie pourrait être attribuée à la méthode d’échantillonnage de l’enquête Cocon qui, comme dans toute enquête en population générale, ne permet de couvrir qu’imparfaitement la population cible et sous-estime les populations marginalisées et les plus défavorisées, chez lesquelles le recours à l’IVG pourrait être plus fréquent. Il est également important de souligner que 26 % des femmes éligibles ont refusé de participer à l’enquête. Même si les distorsions d’échantillonnage ont été prises en compte en redressant l’échantillon sur la distribution des principales caractéristiques sociodémographiques dans la population féminine française, cela ne garantit pas totalement l’absence de biais, puisque cela suppose que les femmes « non interrogées » auraient répondu de la même manière que la moyenne des femmes de même profil ayant répondu à l’enquête, ce qui n’est pas évident dans le contexte d’une étude sur l’IVG.

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L’importance de la sous-estimation des IVG relevée dans l’enquête ne peut cependant pas se limiter à un problème de couverture de la population cible, mais renvoie aussi à la difficulté de parler d’événements intimes qui ne sont pas valorisés socialement. L’étude de Jagannathan aux États-Unis a ainsi montré que la sous-déclaration des IVG est d’autant plus importante que l’attitude des femmes envers l’IVG est négative [12]. De même, le taux de déclaration des IVG plus élevé en Roumanie, où la pratique de l’avortement était encouragée par des politiques non restrictives et reste largement répandue, laisse à penser que l’acceptabilité sociale influence la déclaration.

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Le contexte de survenue de l’IVG, le sens et le vécu de cet événement pourraient aussi influencer la propension que les femmes ont à en parler. La comparaison du profil sociodémographique des femmes qui recourent à l’IVG d’après l’enquête Cocon avec les données nationales fournies par les bulletins de déclaration obligatoire montre une sous-représentation des femmes très jeunes (moins de 20 ans) et des plus âgées (plus de 40 ans) ainsi que des femmes qui vivent seules. D’autres enquêtes ont déjà montré que le taux de sous-déclaration des IVG était plus élevé chez les femmes de plus de 40 ans et chez celles qui vivent seules [1], [6], [12]. De par la non-reconnaissance de la sexualité des plus jeunes ou encore le caractère sans appel du choix de l’IVG chez les plus âgées, l’avortement prend souvent un sens bien particulier pour ces femmes, ce qui peut contribuer à rendre leur témoignage difficile. De même, on peut s’interroger sur l’effet du contexte affectif dans lequel survient l’IVG, parfois lié à un épisode relationnel plus ou moins important dans la biographie sexuelle des femmes. Des études antérieures ont montré que celles-ci ne déclarent pas tous leurs partenaires sexuels et qu’en particulier elles ne mentionnent pas ceux qui ont peu compté dans leur vie [15]. Qu’en est-il des événements qui se rattachent à ces histoires : sont-ils moins souvent déclarés que les autres ?

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Cependant, si la stigmatisation sociale de l’IVG était la seule explication, alors on s’attendrait à ce que la meilleure acceptation sociale de cet événement en réduise la sous-déclaration au cours du temps. De même, on pourrait penser que le fait d’intégrer dans l’enquête Cocon une question dont la formulation légitime le choix du recours à l’IVG aurait amélioré la déclaration, ce qui n’a pas été le cas. Mais à l’inverse, on peut s’interroger sur l’effet potentiellement normatif du contexte de l’étude, réalisée par un institut de recherche médical public (l’Inserm), ce qui pourrait inciter les personnes interrogées à fournir des réponses conformes à la norme contraceptive, et contrebalancer ainsi l’effet de légitimation recherché dans le questionnaire.

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Il faut souligner à cet égard que le phénomène de sous-déclaration d’événements de santé n’est pas propre à l’IVG, comme en témoignent notamment les résultats de plusieurs études sur la déclaration des fausses couches spontanées [9], [14], [24]. Wilcox et Horney ont ainsi montré que seules 75 % des fausses couches spontanées enregistrées une première fois dans le but d’un suivi étaient déclarées par les femmes réinterrogées rétrospectivement à distance de la période d’observation [24]. La sous-déclaration était inversement proportionnelle à la durée de gestation, les fausses couches les plus précoces étant plus souvent omises. Dans le même sens, une enquête norvégienne, basée sur l’étude de la concordance des déclarations des femmes et des données médicales les concernant disponibles dans des registres, a montré que 26,5 % des fausses couches spontanées mentionnées dans les registres étaient occultées par les femmes, et que la proportion d’événements déclarés diminuait avec l’ancienneté de l’événement [14]. Au-delà des épisodes liés à la vie reproductive, c’est l’occultation d’événements de santé en général qu’il faut interroger, celle-ci s’observant dans des contextes pathologiques très diversifiés, qu’ils soient aigus ou chroniques, graves ou bénins. Ainsi, dans une étude réalisée en 1992 à partir de la cohorte GAZEL (constituée de salariés d’EDF-GDF), Metzger et al. ont montré que le taux de déclaration de problèmes de santé chroniques ayant causé un arrêt de travail dans l’année précédant l’enquête variait de 8,9 % à 100 % selon le type de pathologie (soit 8,9 % pour les troubles psychiatriques ou nerveux, 41 % pour les phlébites, 71,7 % pour les cancers, 75 % pour les ulcères et 95 % pour les diabètes) [16]. La sous-déclaration des épisodes pathologiques dépendait des caractéristiques individuelles des sujets, des caractéristiques de la pathologie (gravité de la maladie et invalidité) et des caractéristiques de l’enquête (biais de mémoire, précision de la formulation des questions). Dans le même sens, les hospitalisations sont souvent omises dans les enquêtes : l’étude de Norrish et al., réalisée en Nouvelle-Zélande, indique que 32 % des premières admissions à l’hôpital, et 55 % des réadmissions survenues dans les quatre ans précédant l’enquête, n’ont pas été déclarées par les patients [17]. Ces considérations supplémentaires conduisent à repenser la question de la sous-déclaration des IVG, non plus seulement en termes de sous-déclaration d’événements sensibles qui représentent un certain échec dans la vie contraceptive, mais aussi en termes d’occultation d’événements médicaux en général, comme si déclarer un événement de santé participait à la construction d’une identité de « malade », peu valorisante.

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Pour faire la part de ces différentes hypothèses, il faudrait pouvoir distinguer les non-déclarations d’IVG qui relèveraient d’un phénomène d’occultation d’un événement de santé et celles qui seraient liées à la stigmatisation de l’IVG. Dans ce sens, et en complément des questions se rapportant plus directement à l’IVG, il serait intéressant de recueillir des informations sur les problèmes de santé en général, en prenant comme exemple les hospitalisations survenues dans l’année, afin de les comparer aux taux d’hospitalisation estimés à partir des données hospitalières. De même, pour mesurer l’importance de l’effet de stigmatisation sociale des IVG sur la sous-déclaration, il serait souhaitable de comparer le taux d’IVG des femmes interrogées à celui de leur entourage proche, ce taux étant estimé indirectement en demandant aux femmes enquêtées si elles ont connaissance d’un antécédent d’IVG dans leur entourage (leurs trois confidentes les plus proches, par exemple). Cette méthode a montré son intérêt dans différents contextes, notamment celui de la déclaration de l’homosexualité en France dans l’enquête sur les comportements sexuels (ACSF) [5], ou encore celui de l’estimation du taux d’IVG dans le cas où le recours à l’avortement est illégal [18].

Conclusion

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La démarche de diversification du langage utilisé pour qualifier l’IVG entreprise dans l’enquête Cocon a permis d’améliorer la spécificité des déclarations d’IVG, renforçant ainsi les bases des analyses sur l’IVG qui peuvent être réalisées à partir de cette enquête. Il reste cependant un phénomène important de sous-déclaration qui procède d’une difficulté pour certaines femmes à témoigner d’un événement à propos duquel, malgré vingt-cinq ans de légalisation, la parole sociale reste difficile. Au-delà de cet effet de stigmatisation, on peut aussi repenser la question de la sous-déclaration de l’IVG comme relevant pour partie de l’occultation d’événements de santé en général, ce qui ouvre de nouvelles perspectives de recherche. Ces deux pistes pourraient être explorées dans une prochaine enquête sur la contraception et l’IVG, en introduisant des questions sur d’autres événements de santé et sur le recours à l’IVG des personnes proches.


Annexe

L’articulation des questions se rapportant à l’IVG dans l’enquête Cocon

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A. En début de questionnaire, dans les deux premières minutes de l’interview, les femmes répondaient aux deux questions suivantes :

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« Avez-vous eu une IVG ou un avortement dans les cinq dernières années ? » ;

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« Dans les cinq dernières années, est-ce qu’un médecin vous a donné un médicament qui s’appelle le RU alors que vous étiez enceinte ? ».

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Ces questions étaient destinées à sélectionner les femmes selon qu’elles avaient eu ou non une IVG au cours des cinq dernières années, le plan de sondage complexe de l’enquête visant à surreprésenter les femmes qui étaient dans cette situation.

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B. Puis, lors du recueil des caractéristiques sociodémographiques, les femmes étaient interrogées sur leurs antécédents d’IVG sur la vie entière. La question était la suivante :

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« Beaucoup de femmes, en France, sont amenées à interrompre leur grossesse en ayant recours à une IVG (avortement), que ce soit avec des médicaments comme le RU ou par une intervention médicale. Si vous vous êtes déjà trouvée dans cette situation, quel âge aviez-vous la première fois ? ».

40

C. Ensuite, les femmes étaient interrogées sur leur biographie génésique. Elles précisaient pour chacune de leurs grossesses la date et l’issue de l’événement, ainsi que son caractère prévu ou non. La question, répétée pour chaque grossesse, était formulée comme suit :

41

« La xième fois où vous avez été enceinte, la grossesse s’est-elle terminée par :

  1. Une naissance

  2. Une grossesse extra-utérine (GEU)

  3. Une IVG

  4. Une interruption thérapeutique de grossesse (ITG)

  5. Un enfant mort-né

  6. Un avortement

  7. Une fausse couche

  8. Non-réponse »

  1. Si l’issue de grossesse déclarée était une « fausse couche » ou un « avortement », on leur demandait de préciser :

    « Est-ce que c’était une fausse couche provoquée par un médecin ou bien spontanée ? »

    1. Provoquée par un médecin

    2. Spontanée

    3. Non-réponse.

  2. Si l’issue de grossesse était une « fausse couche », un « avortement » ou une « ITG », on leur demandait également de répondre à la question :

    « Est-ce qu’un médecin vous a donné un médicament qui s’appelle le RU lors de cette grossesse ? »

  3. Enfin si l’issue de grossesse était une « ITG », on leur demandait :

    « Quelle était la raison de cette interruption thérapeutique de grossesse (ITG) ? »

    1. Malformation du fœtus

    2. Risque pour votre santé

    3. Autre

    4. Non-réponse

D. Pour les femmes qui auraient déclaré une IVG dans les 5 ans ou un âge à la première IVG mais ne décrivent pas d’IVG ou d’avortement provoqué dans leur biographie génésique, le questionnaire prévoyait les questions de rattrapage suivantes:

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« L’IVG ou l’avortement dont vous m’avez parlé tout à l’heure, est-ce une autre grossesse que celle dont vous m’avez déjà parlé ? »

  1. Oui, c’est une autre grossesse

  2. Non, j’en ai déjà parlé

  3. Non-réponse

Si la femme répondait ne pas en avoir parlé, on lui demandait de préciser ladate de l’événement et son issue. Par ailleurs, quelques réponses proposées dans les modules « Décision pour la dernière grossesse non prévue » et « Accès aux soins pour la dernière IVG » ont fourni des arguments supplémentaires dans les cas « litigieux » où il était difficile de déterminer avec certitude s’il s’agissait d’une IVG ou d’une autre issue de grossesse (FCP ou ITG). C’est le cas de la réponse « Ce n’est pas moi qui ai pris la décision (décision médicale) » apportée à la question « Cette décision d’interrompre la grossesse a-t-elle été prise immédiatement après une courte ou une longue hésitation ? » et de la réponse « Centre d’IVG » pour la question « Pouvez-vous m’indiquer tous les contacts que vous avez pris à l’occasion de votre demande d’IVG ou d’avortement ? ».


RÉFÉRENCES

  • Anderson B.A.et al., 1994, « The validity of survey responses on abortion: evidence from Estonia », Demography, 31(1), p. 115-132.
  • Bajos N., Ferrand M. et l’équipe Gine, 2002, De la contraception à l’avortement. Sociologie des grossesses non prévues, Inserm, 345 p.
  • Blayo C., 1995, « L’évolution du recours à l’avortement en France depuis 1976 », Population, 50(3), p. 779-810.
  • Bumpass L., 1997, « The measurement of public opinion on abortion: the effects of survey design », Family Planning Perspectives, 29(4), p. 177-180.
  • Ferrand A., Mounier L., 1993, « Paroles sociales et influence normative », in A. Spira, N. Bajos, Les comportements sexuels en France, Paris, La documentation française, p. 171-179.
  • Fu H. et al., 1998, « Measuring the extent of abortion underreporting in the 1995 National Survey of Family Growth », Family Planning Perspectives, 30(3), p. 128-133, 138.
  • Gremy I., Beltzer N., 2002, Les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France, Observatoire régional de la santé d’Île-de-France.
  • Guibert P., Baudier F., Gautier A., 2000, Baromètre Santé. Résultats, Vanves, CFES, vol. 2.
  • Heidam L.Z., Olsen J. 1985, « Self-reported data on spontaneous abortions compared with data obtained by computer linkage with the hospital registry », Scandinavian Journal of Social Medicine, 13(4), p. 159-163.
  • Houzard S. et al., 2000, « Analysis of the underestimation of induced abortions in a survey of the general population in France », European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 5(1), p. 52-60.
  • Institute for Mother and Child Care (IMCC, B), Centers for Disease Control (CDC), 1995, Roumania Reproductive Health Survey 1993, Final Report, Atlanta, CDC.
  • Jagannathan R., 2001, « Relying on surveys to understand abortion behavior: some cau-tionary evidence », American Journal of Public Health, 91(11), p. 1825-1831.
  • Jones E.F., Forrest D., 1992, « Underreporting of abortion in surveys of US women: 1976 to 1988 », Demography, 29(1), p. 113-126.
  • Kristensen P., Irgens L.M., 2000, « Maternal reproductive history: a registry based com-parison of previous pregnancy data derived from maternal recall and data obtained during the actual pregnancy », Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica, 79(6), p. 471-477.
  • Leridon H., 1993, « Nombre, sexe et type de partenaire » in A. Spira, N. Bajos, Les comportements sexuels en France, Paris, La documentation française, p. 133-141.
  • Metzger M.H. et al., 2002, « Factors associated with self-reporting of chronic health pro-blems in the French GAZEL cohort », Journal of Clinical Epidemiology, 55(1), p. 48-59.
  • Norrish A. et al., 1994, « Validity of self-reported hospital admission in a prospective study », American Journal of Epidemiology, 140(10), p. 938-942.
  • Rossier C., 2003, « Estimating induced abortion rates: a review », Studies in Family Planning, 34(2), p. 87-102.
  • Simonds W. et al., 1998, « Abortion, revised: participants in the U.S. clinical trials evaluate mifepristone », Social Science and Medicine, 46(10), p. 1313-1323.
  • Smith L.B., Adler N.E., Tschann J.M., 1999, « Underreporting sensitive behaviors: the case of young women’s willingness to report abortion », Health Psychology, 18(1), p. 37-43.
  • Toulemon L., Leridon H., 1992, « Maitrise de la fécondité et appartenance sociale : contraception, grossesses accidentelles et avortements », Population, 47(1), p. 1-46.
  • Udry J.R. et al., 1996, « A medical record linkage analysis of abortion underreporting », Family Planning Perspectives, 28(5), p. 228-231.
  • Warnecke R.B. et al., 1997, « Improving question wording in surveys of culturally diverse populations », Annals of Epidemiology, 7(5), p. 334-342.
  • Wilcox A.J., Horney L.F., 1984, « Accuracy of spontaneous abortion recall », American Journal of Epidemiology, 120(5), p. 727-733.

Notes

[*]

Institut national de la santé et de la recherche médicale et Institut national d’études démographiques (U569 – IFR69), Paris.

Résumé

Français

Cette étude sur la sous-estimation des interruptions volontaires de grossesse (IVG) a deux objectifs : dresser un bilan comparatif de la sous-déclaration des IVG à travers différentes questions relatives à cet événement posées dans une même enquête et à partir des résultats de différentes enquêtes françaises récentes; estimer les erreurs de classement attribuables aux confusions de langage pour qualifier l’IVG.
Les données sont issues de l’enquête Cocon réalisée en 2000 qui porte sur les pratiques contraceptives et le recours à l’IVG en France. L’analyse s‘appuie sur un échantillon représentatif de 2863 femmes âgées de 18 à 44 ans.
Malgré un important travail de formulation des questions, la sous-estimation des IVG reste importante dans l’enquête Cocon (40 %). L’étude montre néanmoins l’intérêt de diversifier le vocabulaire utilisé pour qualifier l’IVG, qui conduit à limiter les erreurs de classement et donc à améliorer sensiblement la qualité des données. Elle conduit également à interroger le sens même de la sous-déclaration, qui semble incompressible quels que soient l’enquête et le mode de questionnement. Outre la difficulté de parler d’un événement vécu comme un échec, d’autres interprétations sont possibles, en particulier celle d’une occultation des événements de santé en général.

English

The aims of this study on abortion underestimation are two fold. First, to compare the underreporting of induced abortion using different questions on this event from the same study, and the results from other recent French studies. Second, to estimate the classification errors due to misunderstanding of the terms used to describe induced abortion.
The data came from the COCON study on contraceptive use and induced abortion in France. A representative sample of 2,863 women aged 18-44 was used for the analysis.
Despite particular care over question wording, underestimation of induced abortion remained high (40%) in the COCON survey. Nevertheless, the study demonstrates the value of using a varied vocabulary to describe induced abortion, since this reduces classification errors and improves data quality. The study also raises questions about the significance of underreporting, which seems to be a constant regardless of the survey design and the form of questioning. One factor is the difficulty of talking about an event experienced as a failure, but other explanations are also possible, in particular the reluctance to disclose health-related events in general.

Español

ResumenEste estudio sobre las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) tiene dos objetivos: establecer una comparación de la subdeclaración de las IVE a través de distintas preguntas de una misma encuesta relativas a este acontecimiento y a partir de los resultados de diferentes en-cuestas francesas recientes; estimar los errores de clasificación atribuibles a las confusiones del lenguaje utilizado para definir las IVE.
Los datos provienen de la encuesta Cocon realizada en el año 2000 relativa a las prácticas anticonceptivas y el recurso a la IVE en Francia. El análisis se basa en una muestra representativa de 2,863 mujeres de 18 a 44 años.
A pesar del esfuerzo realizado en la formulación de las preguntas, la encuesta Cocon subestima significativamente las IVE (en un 40%). Este estudio muestra la importancia de diversificar el vocabulario utilizado para referirse a las IVE para limitar los errores de clasificación y mejorar sensiblemente la calidad de los datos. También cuestiona el significado de la subestimación, que parece incomprensible independientemente del tipo y método de encuesta. Además de la dificultad de hablar de un acontecimiento que se considera un fracaso, la subestimación también puede ser parte de la tendencia a ocultar los acontecimientos relacionados con la salud en general.

Plan de l'article

  1. Population et méthodes
    1. La population étudiée
    2. Les questions sur l’IVG dans l’enquête Cocon
    3. Analyse
      1. Effet de la formulation des questions sur la déclaration des IVG dans l’enquête Cocon
      2. Effet de la formulation des questions sur la déclaration des IVG dans trois enquêtes différentes
      3. Confusion de langage et erreurs de classement des IVG
  2. Résultats
    1. Comparaison des taux d’IVG selon la formulation des questions dans l’enquête Cocon et impact d’une légitimation du choix du recours à l’IVG
    2. Reclassement des femmes ayant eu une IVG au cours de leur vie
    3. Estimation de la sous-déclaration des IVG dans l’enquête Cocon
  3. Discussion
  4. Conclusion

Pour citer cet article

Moreau Caroline et al., « De la confusion de langage à l'oubli : la déclaration des IVG dans les enquêtes quantitatives en population générale », Population 3/ 2004 (Vol. 59), p. 503-518
URL : www.cairn.info/revue-population-2004-3-page-503.htm.
DOI : 10.3917/popu.403.0503

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