Fortement répandue en Afrique sub-saharienne et transmise par voie hétérosexuelle, l’épidémie de VIH/sida touche massivement des femmes qui vivent en couple. C’est souvent à l’occasion d’une grossesse que les femmes apprennent qu’elles sont séropositives. Quelles sont les conséquences de cet événement dans leur vie? Dans cet article, Annabel Desgrées du Loû présente les résultats d’une enquête inscrite dans un programme de recherche clinique auprès de femmes enceintes à Abidjan. Elle montre que moins de la moitié des femmes qui apprennent leur séropositivité en informent leur conjoint, et qu’elles sont encore moins nombreuses à adopter ensuite l’usage du préservatif. Si la durée d’abstinence post-partum tend à augmenter parmi ces femmes, on n’observe pas chez elles de réduction de la fécondité. Les difficultés qu’éprouvent les femmes à informer leur partenaire et le maintien de leurs projets de fécondité malgré les risques de transmission mère-enfant devraient être pris en compte dans les programmes de lutte contre le sida.

Dans les sociétés africaines, où se côtoient divers types d’unions (unions polygames et monogames, unions formelles et informelles, unions coutumières et légales), définir ce que recouvre la notion de couple est une entreprise périlleuse. Les types de couples sont multiples, et les rapports conjugaux connaissent de profondes mutations actuellement. Dans bien des régions, la société traditionnelle, essentiellement fondée sur l’agriculture, favorisait la perpétuation du lignage (auquel appartient la terre) lors de la constitution des couples. Dans ce système, le lien conjugal était faible et passait après le lien lignager. Les femmes ayant peu de pouvoir de décision et peu d’autonomie, avoir de nombreux enfants représentait le seul moyen pour elles d’acquérir pouvoir, respect, accès à la terre et aux ressources.

Quelle que soit la forme d’union adoptée, toutes les études s’accordent sur le fait que, d’une part, la communication entre les conjoints augmente avec le niveau d’instruction des deux membres du couple, et en particulier de la femme (Babalola, 1999; Orubuloye et al., 1997b), et que, d’autre part, plus il y a de dialogue dans le couple, meilleurs sont les indicateurs de santé reproductive. Babalola a ainsi montré qu’il y a un lien très net entre l’existence d’un dialogue au sein du couple sur les aspects de santé de la reproduction et la probabilité d’accoucher avec l’assistance de personnel médical ou le suivi adéquat de la grossesse en Tanzanie. Hollos et Larsen (1997) observent, dans le même pays, que la variable la plus liée à la pratique contraceptive est le fait d’avoir auparavant parlé avec son conjoint de l’utilisation éventuelle d’une contraception. Cette communication au sein du couple sur les aspects sexuels et reproductifs semble en progrès : citons les femmes enquêtées au Nigeria par Orubuloye et son équipe (1997b) qui, depuis l’existence de l’épidémie de sida, disent ne pas hésiter à exprimer fortement leur désaccord face aux infidélités des hommes, et surtout ouvrent au sein du couple un dialogue sur ces sujets afin de se protéger des maladies sexuellement transmissibles que le conjoint pourrait éventuellement contracter « ailleurs ». Ces femmes nigérianes déclarent participer aux décisions en matière de relations sexuelles, de planification familiale, et deux sur trois affirment qu’elles refuseraient une relation sexuelle si leur partenaire avait une maladie sexuellement transmissible (MST). Soulignons qu’il leur paraît plus facile, en cas de MST chez le partenaire, de refuser la relation sexuelle que d’imposer le préservatif. Cependant, le dialogue n’est pas toujours facile. La communication entre conjoints, lorsqu’elle existe, n’est pas systématique dans tous les domaines, et s’avère en particulier difficile dans le domaine de la sexualité, comme l’illustre ce propos de femme recueilli au Kenya (Bauni et Jarabi, 2000) :

Dans ce contexte marqué par un lien conjugal multiforme, où le dialogue au sein du couple sur les questions de sexualité tend à se développer mais reste difficile, comment l’épidémie de VIH/sida est-elle prise en compte dans les pays très touchés où elle représente une menace pour tous les individus ayant une activité sexuelle?

Le recours au dépistage du VIH/sida reste rare sur le continent africain. Même s’il augmente, avec le développement de programmes de conseil et de dépistage et celui des programmes de réduction de la transmission mère-enfant du VIH, qui proposent systématiquement le test de dépistage aux femmes enceintes, la grande majorité des personnes vivant en Afrique n’ont pas fait le test de dépistage du VIH et vivent dans la crainte d’être infectées, sans cependant connaître leur statut sérologique : à Abidjan, une enquête que nous avons effectuée en 1999 dans des formations sanitaires [2] a montré que deux personnes sur trois craignent ou ont craint à un moment ou à un autre d’avoir été infectées par le VIH, alors que seule une sur 10 a fait le test de dépistage (Desgrées du Loû et de Béchon, 2001). Cette crainte omniprésente du sida est confirmée par toutes les enquêtes menées sur ce sujet en Afrique. Connaître le risque auquel on est soumis ne signifie cependant pas changer ses comportements (Calvez, 1995). On observe dans les différentes études africaines des éléments de changement des comportements sexuels, en particulier en ce qui concerne le multipartenariat : au Nigeria, Orubuloye et al. (1997a) décrivent une nouvelle tendance qui privilégie le couple monogame et réprouve l’infidélité sexuelle, malgré une tradition de multipartenariat chez les hommes. On observe aussi dans de nombreuses enquêtes démographiques et de santé (EDS) [3] une réduction de la durée d’abstinence sexuelle post-partum, une des raisons données par les femmes à cette évolution étant leur peur que, pendant cette période d’abstinence sexuelle du couple après la naissance d’un bébé, l’homme n’aille « voir ailleurs » et revienne à la maison porteur d’une infection (Cleland et al., 1999; Desgrées du Loû et Brou, 2005). Lors d’une étude menée au Ghana, comme on demandait à des femmes en abstinence post-partum si elles avaient confiance dans l’abstinence de leur conjoint, 42 % ont en effet répondu non et 36 % n’ont pas jugé bon de se prononcer sur ce sujet (Awusabo-Asare et Anarfi, 1997).

On a vu qu’on peut craindre la contamination par le VIH/sida sans pour autant avoir fait le test de dépistage, qui permet de se situer et d’être situé par rapport à ce risque de contamination. Une fois que l’on a été dépisté et que l’on se sait infecté par le VIH, il s’agit de gérer le risque de transmission au partenaire sexuel ou à l’enfant à naître.

Les éléments de réponse que nous apportons à ces questions proviennent d’enquêtes sur les questions de santé de la reproduction qui ont été insérées dans un programme de réduction de la transmission mère-enfant du VIH mené à Abidjan entre 1995 et 2000 : le projet Ditrame [6]. Ce programme de recherche clinique a été mis en œuvre dans un quartier populaire d’Abidjan, le quartier de Yopougon, au sein de formations sanitaires urbaines, dispensaires drainant un large public issu de toutes les classes sociales.

Le tableau 1 compare la proportion de femmes ayant informé leur conjoint de leur infection par le VIH à Abidjan (enquête C) et dans diverses autres études africaines conduites dans le cadre de la réduction de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Avec 40 % des femmes suivies qui ont informé leur conjoint qu’elles étaient infectées par le VIH, le projet d’Abidjan apparaît comme un de ceux où la communication sur le dépistage a été la plus forte. Au Burkina Faso et en Tanzanie, cette proportion est deux fois plus faible. Les entretiens (enquête B) montrent que les femmes qui n’ont pas informé leur mari ne l’ont pas fait par peur qu’il les abandonne et les laisse sans ressources. L’une a mentionné le risque qu’il divulgue l’information autour de lui, une autre qu’il ne veuille plus la tou c her ou manger dans le même plat. Dans cette enquête qualitative, lorsque les femmes ont choisi d’informer leur mari, celui-ci a presque toujours (sauf dans un cas) bien réagi et choisi de soutenir sa femme par la suite dans le cadre de l’essai Ditrame. Il semble que les femmes « testent » leur mari avant de l’informer, et que celles qui se confient à leur conjoint en attendent une réaction positive. Il convient donc de rester prudent et de ne pas extrapoler ce résultat à l’ensemble des conjoints : il est possible que ceux qui n’ont pas été informés par leur femme auraient eu des réactions plus négatives s’ils avaient appris sa séropositivité.

À Abidjan comme dans les pays africains en général, on constate une faible utilisation du préservatif, même après le dépistage du VIH (tableau 2) : d’après l’enquête C effectuée auprès de 149 femmes VIH+ suivies dans le projet Ditrame, 64 % des 107 femmes sexuellement actives au moment de l’enquête ont déclaré ne jamais utiliser de préservatifs, et seulement 13 % ont déclaré utiliser des préservatifs à chaque rapport s exuel (toutes les femmes enquêtées ont été dépistées au cours d’une grossesse et se savent infectées par le VIH). Ces proportions varient fortement selon que la femme a ou non informé son partenaire de sa séropositivité : parmi les femmes sexuellement actives qui ont informé leur partenaire (48/107, soit 45 %), 48 % n’utilisent jamais de préservatifs et 21 % en utilisent à chaque rapport sexuel contre respectivement 76 % et 7 % lorsque le partenaire n’est pas informé (tableau 2) [8].

Conformément au conseil délivré par l’équipe médicale lors du dépistage, on pourrait s’attendre à une réduction volontaire de la fécondité des individus qui se savent infectés par le VIH, pour éviter de donner nais s ance à un enfant qui pourrait être infecté, ou qui pourrait se retrouver orphelin quelques années plus tard.

De cette étude, on peut tirer un premier constat : les femmes qui ont appris qu’elles étaient infectées par le VIH au cours d’une grossesse désirent partager cette mauvaise nouvelle avec leur conjoint et rencontrent des difficultés à le faire. Ainsi, moins d’une femme sur deux dans notre étude a informé son partenaire, et c’est un des chiffres les plus élevés d’Afrique sub-saharienne en la matière. Parallèlement, les conseils de protection des relations sexuelles donnés à ces femmes séropositives aboutissent à un échec, dû en partie à cette absence d’information du partenaire, mais pas seulement, car même parmi les partenaires informés que leur femme est infectée par le VIH, une minorité seulement utilisent le préservatif. Quant aux conseils de ne plus avoir de grossesse qui étaient donnés aux femmes par les équipes médicales, ils n’ont absolument pas été suivis. Ces difficultés que les femmes rencontrent à confier leur statut sérologique à leur partenaire et à appliquer les conseils de prévention du sida qui leur sont donnés révèlent, entre autres, la difficulté de communication au sein des couples sur les sujets liés à la sexualité et à la procréation. En effet, adopter des changements dans sa vie sexuelle ou dans ses choix de procréation ne dépend pas seulement de la décision – déjà difficile – de dire à son partenaire qu’on est infecté par le VIH. Adopter de tels changements suppose d’être convaincu(e) soi-même, puis d’être en mesure de convaincre son partenaire de l’utilité de ces changements ou de les lui imposer. Négociation difficile, qui conduit les femmes que nous avons enquêtées à Abidjan à esquiver la sexualité comme la procréation en prolongeant l’abstinence sexuelle après la naissance.