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I.N.E.D
I.S.B.N.sans
390 pages
p. 243 à 275
doi: en cours
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Volume 60 2005/3
Crise économique et mortalité
Le cas d’Antananarivo 1976-2000
Dominique Waltisperger [*] Dominique Waltisperger, Institut national d’études démographiques, 133 boulevard Davout, 75980 Paris cedex 20, France, tél : 33 (0)1 56 06 20 00, fax : 33 (0)1 56 06 21 99. France Meslé*
Au cours des quarante dernières années, le PIB de Madagascar s’est réduit de plus de 30 %. La dégradation quasi constante des conditions de vie a été ponctuée de crises économiques particulièrement graves, en particulier au milieu des années 1980.
L’exploitation des registres de décès de la capitale, Antananarivo, permet d’y suivre l’évolution de la mortalité et des principales causes de décès depuis 1976. Au cours des vingt-cinq dernières années, la montée de la pauvreté a considérablement contrarié l’effet bénéfique des actions préventives de santé en provoquant l’émergence d’affections considérées comme éradiquées il y a plusieurs décennies (tuberculose, paludisme, choléra) sur des populations considérées jusque-là comme moins vulnérables (jeunes hommes adultes). L’effet de la crise de 1986 est particulièrement spectaculaire, notamment chez les enfants de 1-4 ans. Les choix politico-économiques de cette époque ont plongé le pays dans une situation de carence alimentaire telle qu’au total, plus de dix ans d’espérance de vie à la naissance ont été perdus en dix ans.
Dans les années les plus récentes, les progrès ont repris et l’espérance de vie a retrouvé tout récemment les niveaux du milieu des années 1970. Si les niveaux sont comparables, la répartition des causes de décès s’est nettement modifiée. Le poids des maladies aiguës et infantiles s’est réduit tandis que celui des maladies chroniques s’accroissait. L’avenir sanitaire de Madagascar reste cependant très incertain. Il n’est en effet pas sûr que la situation économique et politique actuelle permette à la fois de consolider la baisse encore fragile de la mortalité infectieuse et de freiner la montée des nouvelles pathologies. In the past forty years, Madagascar’s GDP has shrunk more than 30%. The almost continuous deterioration in living conditions has been marked by extremely severe economic crises, most notably in the mid-1980s.
Analysis of death registers in the capital, Antananarivo, provides a means to track changes in mortality and main causes of death since 1976. In the past twenty-five years, the rise in poverty has substantially counteracted the positive effects of preventive health initiatives: it has triggered the emergence of diseases thought to have been eradicated several decades ago (tuberculosis, malaria, cholera) in population groups hitherto regarded as less vulnerable (young adult males). The 1986 crisis had the most dramatic impact, particularly among children aged 1-4. The political and economic choices made at the time plunged the country into a state of nutritional deficiency so severe that, within one decade, more than ten years of life expectancy at birth were lost.
Progress has been achieved in recent years and life expectancy has very recently returned to its mid-1970s levels. While the levels are comparable, the distribution of causes of death has been significantly modified. The share of acute and infantile diseases has fallen, whereas that of chronic diseases has risen. Madagascar’s health outlook remains very uncertain however. In the current economic and political climate, it is by no means certain that the fragile decline in infectious mortality will be maintained and the rise of new pathologies kept in check. Durante los últimos cuarenta años, el PIB de Madagascar se redujo en más de un 30%. El empeoramiento casi constante de las condiciones de vida estuvo marcado por crisis económicas muy graves, especialmente a mediados de los años ochenta.
La explotación de los registros de defunciones de la capital, Antananarivo, permite trazar la evolución de la mortalidad y de sus causas principales desde 1976. Durante los últimos 25 años, el aumento de la pobreza ha anulado el efecto positivo de las acciones de prevención sanitaria, provocando la reaparición de afecciones que se creían erradicadas desde hace varias décadas (tuberculosis, paludismo, cólera) entre grupos de la población considerados poco vulnerables (hombres jóvenes). El impacto de la crisis de 1986 fue particularmente fuerte, especialmente entre los niños de 1 a 4 años. La decisiones políticas y económicas que se tomaron durante esta crisis sumergieron al país en una situación de carencia de alimentos tal que, en total, se perdieron más de diez años de esperanza de vida en una década.
En años recientes, la disminución de la mortalidad ha progresado y la esperanza de vida ha vuelto a los niveles alcanzados a mediados de los años setenta. Sin embargo, la estructura de la mortalidad según causa se ha modificado significativamente. El peso de enfermedades agudas e infantiles se ha reducido mientras que la importancia de enfermedades crónicas ha aumentado. No obstante, el futuro sanitario de Madagascar continúa siendo muy incierto. No está claro que la situación económica y política actual permita consolidar la disminución aun frágil de la mortalidad infecciosa y a la vez frenar el aumento de nuevas patologías.
L’exploitation des registres de décès de la capitale, Antananarivo, permet d’y suivre l’évolution de la mortalité et des principales causes de décès depuis 1976. Au cours des vingt-cinq dernières années, la montée de la pauvreté a considérablement contrarié l’effet bénéfique des actions préventives de santé en provoquant l’émergence d’affections considérées comme éradiquées il y a plusieurs décennies (tuberculose, paludisme, choléra) sur des populations considérées jusque-là comme moins vulnérables (jeunes hommes adultes). L’effet de la crise de 1986 est particulièrement spectaculaire, notamment chez les enfants de 1-4 ans. Les choix politico-économiques de cette époque ont plongé le pays dans une situation de carence alimentaire telle qu’au total, plus de dix ans d’espérance de vie à la naissance ont été perdus en dix ans.
Dans les années les plus récentes, les progrès ont repris et l’espérance de vie a retrouvé tout récemment les niveaux du milieu des années 1970. Si les niveaux sont comparables, la répartition des causes de décès s’est nettement modifiée. Le poids des maladies aiguës et infantiles s’est réduit tandis que celui des maladies chroniques s’accroissait. L’avenir sanitaire de Madagascar reste cependant très incertain. Il n’est en effet pas sûr que la situation économique et politique actuelle permette à la fois de consolider la baisse encore fragile de la mortalité infectieuse et de freiner la montée des nouvelles pathologies. In the past forty years, Madagascar’s GDP has shrunk more than 30%. The almost continuous deterioration in living conditions has been marked by extremely severe economic crises, most notably in the mid-1980s.
Analysis of death registers in the capital, Antananarivo, provides a means to track changes in mortality and main causes of death since 1976. In the past twenty-five years, the rise in poverty has substantially counteracted the positive effects of preventive health initiatives: it has triggered the emergence of diseases thought to have been eradicated several decades ago (tuberculosis, malaria, cholera) in population groups hitherto regarded as less vulnerable (young adult males). The 1986 crisis had the most dramatic impact, particularly among children aged 1-4. The political and economic choices made at the time plunged the country into a state of nutritional deficiency so severe that, within one decade, more than ten years of life expectancy at birth were lost.
Progress has been achieved in recent years and life expectancy has very recently returned to its mid-1970s levels. While the levels are comparable, the distribution of causes of death has been significantly modified. The share of acute and infantile diseases has fallen, whereas that of chronic diseases has risen. Madagascar’s health outlook remains very uncertain however. In the current economic and political climate, it is by no means certain that the fragile decline in infectious mortality will be maintained and the rise of new pathologies kept in check. Durante los últimos cuarenta años, el PIB de Madagascar se redujo en más de un 30%. El empeoramiento casi constante de las condiciones de vida estuvo marcado por crisis económicas muy graves, especialmente a mediados de los años ochenta.
La explotación de los registros de defunciones de la capital, Antananarivo, permite trazar la evolución de la mortalidad y de sus causas principales desde 1976. Durante los últimos 25 años, el aumento de la pobreza ha anulado el efecto positivo de las acciones de prevención sanitaria, provocando la reaparición de afecciones que se creían erradicadas desde hace varias décadas (tuberculosis, paludismo, cólera) entre grupos de la población considerados poco vulnerables (hombres jóvenes). El impacto de la crisis de 1986 fue particularmente fuerte, especialmente entre los niños de 1 a 4 años. La decisiones políticas y económicas que se tomaron durante esta crisis sumergieron al país en una situación de carencia de alimentos tal que, en total, se perdieron más de diez años de esperanza de vida en una década.
En años recientes, la disminución de la mortalidad ha progresado y la esperanza de vida ha vuelto a los niveles alcanzados a mediados de los años setenta. Sin embargo, la estructura de la mortalidad según causa se ha modificado significativamente. El peso de enfermedades agudas e infantiles se ha reducido mientras que la importancia de enfermedades crónicas ha aumentado. No obstante, el futuro sanitario de Madagascar continúa siendo muy incierto. No está claro que la situación económica y política actual permita consolidar la disminución aun frágil de la mortalidad infecciosa y a la vez frenar el aumento de nuevas patologías.
Depuis l’étude classique de Jean Meuvret publiée dans Population en 1946, les historiens économistes et démographes ont apporté régulièrement leur contribution à la compréhension des crises du passé. En étudiant la ville d’Antananarivo sur la période 1976-2000, Dominique Waltisperger et France Meslé nous montrent ici comment l’outil démographique permet également de mesurer de façon très fine les effets des crises contemporaines. Le lecteur découvrira notamment quelles catégories de la population ont le plus souffert et de quelles maladies elles ont été victimes au cours d’une crise qui, en 1986, au plus fort de la pénurie alimentaire, s’est traduite par un recul de l’espérance de vie à la naissance de 13 ans chez les hommes et de 8 ans chez les femmes, par rapport à 1976.
Cette analyse approfondie aide non seulement à mieux comprendre par quels mécanismes une pénurie alimentaire aboutit à une catastrophe sanitaire, mais aussi à mieux cerner les risques à venir.
En Afrique, on ne dispose que très rarement d’informations sur la mortalité par causes. Il n’existe aucune statistique des causes de décès à un niveau national ni même à des niveaux infranationaux, les données restant la plupart du temps très parcellaires. Sur le long terme, elles ne sont disponibles que pour de petites populations suivies dans le cadre d’observatoires de population (INDEPTH, 2002). Un certain nombre d’études ponctuelles ont été menées dans de grandes villes, comme Bamako, Dakar ou Saint-Louis du Sénégal, mais elles couvrent de courtes périodes de temps (Diop, 1990; Fargues et Nassour, 1988) ou portent uniquement sur la mortalité infantile (Cantrelle et al., 1986).
Rares sont également les études mesurant l’effet des crises économiques sur la mortalité au niveau de populations entières. Très souvent limitées aux conséquences sur la mortalité infantile et juvénile (Brunet-Jailly, 1996; Barbieri et Vallin, 1996), elles ne portent quasiment jamais sur les causes de décès.
Grâce à une exploitation systématique des enregistrements des décès effectués par le Bureau municipal d’hygiène (BMH) d’Antananarivo, la capitale de Madagascar, on dispose pour cette grande ville de séries de décès par causes sur une longue période. Dans un ouvrage publié en 1998, la qualité des données ainsi recueillies a été largement discutée et une première analyse a été effectuée sur la période 1984-1995 (Waltisperger et al., 1998). Depuis, il a été possible de compléter les séries pour les années antérieures, en remontant jusqu’en 1976, et d’alimenter régulièrement la base de données avec les nouvelles années disponibles. Finalement, cette source très riche permet d’analyser les tendances de la mortalité par causes à Antananarivo sur une période de vingt-cinq ans, soit de 1976 à 2000. Elle fournit notamment des informations originales sur l’impact sanitaire de la crise économique, qui a particulièrement sévi dans les années 1980 à Madagascar.
Bien évidemment, les résultats présentés ici ne peuvent être extrapolés à l’île entière. Tananarive, aujourd’hui renommée Antananarivo en langue Hova, jouit d’une situation économique et sanitaire certainement plus favorable que celle du reste du pays. Capitale administrative, politique, économique et culturelle, la ville est située au centre de l’île, sur les hauts plateaux dont l’altitude varie entre 1 250 et 1 450 mètres. Elle est en terre Merina, le groupe ethnique le plus important de l’île. Tananarive, qui signifie « cité des mille » en référence aux mille guerriers qui prirent possession des lieux au xviie siècle sous les ordres du roi Andrianjaka, s’étend sur un rectangle de près de 80 km2. Elle est bâtie sur un ensemble de collines, constituant la ville haute, qui domine les vallées drainées par deux rivières et les zones marécageuses de la ville basse. Aujourd’hui, la capitale compte 1 million d’habitants, soit une densité de 12000 habitants au km2, densité qui contraste singulièrement avec la moyenne nationale (30 habitants par km2). L’accroissement de sa population reste cependant relativement modéré, si on le compare aux explosions démographiques qu’ont connues certaines capitales africaines (Antoine et al., 2000). La crise économique n’a pas épargné Antananarivo et a probablement limité son développement. L’analyse des données de mortalité recueillies dans la ville depuis le milieu des années 1970 est de ce point de vue d’un grand intérêt.
Une première étude (Garenne et al., 2002), centrée sur les années de famine, a permis d’évaluer l’excédent de décès provoqué par la famine de 1985-1987 en comparant les décès attendus à ceux qui ont été effectivement dénombrés. Dans cet article, nous nous intéressons à une période plus longue et traitons des évolutions par groupes d’âges et par causes détaillées, en essayant de faire la part dans ces évolutions entre ce qui résulte de la crise économique et ce qui traduit davantage la poursuite de la transition sanitaire.
Après un rappel des principaux événements de l’histoire politique et économique de Madagascar depuis l’indépendance, nous présentons les d onnées utilisées avant d’analyser les grandes tendances de la mortalité par âge au cours des vingt-cinq dernières années. Enfin, la prise en compte des causes de décès va nous permettre d’identifier les principaux facteurs de la crise sanitaire consécutive à la crise économique et de situer Madagascar sur le chemin de la transition sanitaire.
I. Une situation politique et économique très instable
Depuis 1960, année d’accès à l’indépendance, l’histoire sociopolitique de Madagascar s’est déroulée dans un climat très instable qui a eu des conséquences graves sur les conditions de vie de la population. Le tableau annexe I rappelle les principaux événements politiques qui ont marqué l’histoire du pays durant les dernières décennies.
Cette histoire mouvementée a conduit à un appauvrissement continu du pays. Quelques années de répit mises à part, le PIB par tête a régulièrement diminué depuis 1970 : il a régressé de plus de 30 % en l’espace de vingt-cinq ans et surtout de 45 % entre 1971 et 1996, soit une baisse sans équivalent dans aucun pays hors conflit (figure 1). Après 1995, la situation s’améliore quelque peu mais la richesse produite par tête reste très faible.
Figure 1
Évolution du produit intérieur brut (PIB) par tête en volume à Madagascar depuis 1960
Source : Banque mondiale, 2001.
Cet appauvrissement tient en partie au décalage entre l’accroissement de la population et celui de la production alimentaire : alors que de 1960 à 2000, la population a quasiment doublé (+ 92 %), la production alimentaire n’a augmenté que de 38 %. Il est, pour l’essentiel, la conséquence de choix politiques qui se sont avérés économiquement désastreux.
Au lendemain de l’indépendance, le nouveau régime a instauré une politique agricole visant à accroître la superficie rizicole et son rendement. La production de riz a ainsi augmenté de 48 % entre 1961 et 1968. À partir de 1972, d’abord sous le régime militaire transitoire, puis après la prise de pouvoir par Didier Ratsiraka en 1975, les activités de transformation et de commercialisation du riz ont été progressivement nationalisées. Entre 1975 et 1982, le prix payé aux producteurs a baissé de 25 % tandis que les investissements ont été destinés en priorité à l’industrie. Cette politique a provoqué une démotivation croissante des producteurs et une aggravation de la pénurie. En 1982, la situation était telle que le gouvernement a dû faire appel aux bailleurs de fonds et mettre en place un premier programme d’ajustement structurel, ouvrant la voie à la libéralisation des activités agricoles. À cette époque, le système étatique qui fixait le prix de vente du riz (220 francs malgaches le kg au début de 1985) cohabitait avec un système de marché parallèle où les prix pratiqués étaient très supérieurs (plus de 400 francs malgaches au mois d’août 1985). Cette même année, le contrôle sur les prix payés aux producteurs a été maintenu alors que celui des prix à la consommation était supprimé. Avec l’épuise m ent des stocks collectés par l’État dès le mois de septembre, le marché a été laissé au secteur privé, lequel a fait monter les prix jusqu’à plus de 500 francs malgaches pour un kg en fin d’année (figure 2).
Figure 2
Évolution du prix du riz à Madagascar (en francs malgaches par kg)
Source : Cornell Food and Nutrition Policy Program (Dorosh et al., 1990).
La grave pénurie alimentaire, accompagnée de la mise sur le marché de produits avariés, a atteint son maximum en 1986. À partir de 1986, les entreprises nationalisées ont été progressivement privatisées et le système de production réorganisé. Un « stock tampon » a été constitué de manière à limiter les conséquences des pénuries cycliques. Le désengagement total de l’État de toute activité commerciale et financière à partir de 1996 et les actions menées en faveur des producteurs (organisation de la production des semences, du système de crédit, etc.) ont modestement relancé la production intérieure. Par ailleurs, l’exonération des taxes à l’importation sur les produits alimentaires en cas de pénurie a permis de renforcer la sécurité alimentaire et de limiter la spéculation. Le bilan n’en reste pas moins très négatif. Entre 1961 et 1995, la consommation alimentaire par tête a diminué en volume de 34 % (Ravelosoa et Roubaud, 1996). En 1993, l’étude SEECALINE menée à partir de l’enquête auprès des ménages (Instat, 1995) montrait que les deux tiers de la population n’arrivait pas à satisfaire ses besoins caloriques journaliers. En 1999, cette même enquête renouvelée (Instat, 2000) révélait que plus de 70 % des revenus des ménages étaient encore consacrés à l’alimentation. La production de riz par habitant s’est régulièrement réduite depuis trente ans, mais il n’y a pas eu une chute particulièrement importante en 1986. La disette de cette année-là provenait moins de la réduction de la production que de la désorganisation des systèmes de transport et de distribution et de la spéculation (Régnard, 2003).
La capitale n’a pas échappé à cette crise alimentaire, comme le montrent la réduction de 20 % de la consommation de riz par tête entre 1982-1983 et 1986-1987 et la nécessité de recourir plus systématiquement au marché parallèle pour s’approvisionner en riz, au plus fort de la disette (tableau 1).
Tableau 1
Consommation de riz à Antananarivo selon la source d’approvisionnement en 1982-1983 et 1986-1987 (en kg par tête)
En 1995, le pays a connu une nouvelle crise, due à une chute sensible de la production de riz, à la suite de la destruction d’une partie des récoltes par le cyclone Géralda. Les conséquences en sont mieux connues (Ravelosoa et Roubaud, 1996); elles sont sans commune mesure avec celles de la crise des années 1980. Ainsi, en 1995, la chute de la production de riz, en raison des intempéries, a provoqué une baisse de 5 % de la consommation par rapport aux années précédentes. En 1986-1987, le recul enregistré à Antananarivo (Banque mondiale, 1989) avait atteint 20 % par rapport aux années 1982-1983. De plus, la crise très ponctuelle de 1995 a été suivie d’une amélioration sensible des conditions de vie des ménages de la capitale, dont le revenu moyen a augmenté de 53 % entre 1995 et 2001 (Razafindrakoto et Roubaud, 2002).
II. Une riche source de données sur plus de 150 000 décès
Faute de suivi statistique régulier de la population, les conséquences de ces graves crises sur la santé et la mortalité sont encore mal connues. Malgré une tradition d’enregistrement des faits d’état civil qui remonte au début du xxe siècle, le traitement statistique de l’information recueillie est en effet insuffisant pour disposer d’indicateurs démographiques annuels et fiables sur l’ensemble du territoire. Seuls les recensements et quelques enquêtes fournissent des points de repère pour suivre les grandes tendances démographiques (Razafimanjato et al., 2001). Il existe bien un enregistrement régulier des décès et de leurs causes auprès des Bureaux municipaux d’hygiène (BMH) mais les données recueillies ne font malheureusement l’objet d’aucune centralisation ni exploitation statistique. Grâce à un projet de recherche lancé en 1993 avec le soutien de l’Unicef et relayé par l’Ined, il a été possible d’exploiter les registres du BMH d’Antananarivo
[1] depuis 1976. Des séries de données sur les décès par sexe, âge et cause sont désormais disponibles pour la période 1976-2000 et permettent d’effectuer une analyse fine des conséquences de la crise économique sur la mortalité au niveau de la capitale.
Le système d’enregistrement des décès dans les bureaux municipaux d’hygiène a été mis en place dès 1921, année de la dernière grande épidémie de peste. À Antananarivo, le BMH, rattaché à la Direction des affaires sociales de la municipalité, est chargé d’établir la fiche de décès, d’après le constat effectué par un médecin (du BMH ou de l’hôpital selon le lieu de décès). Sur présentation de ce document, le bureau d’état civil délivre le permis d’inhumer. Dans la capitale, les cimetières sont gardés et les inhumations clandestines sont pratiquement impossibles, ce qui garantit un enregistrement quasi complet des décès.
Depuis 1973, les registres ont le même format, établi par le Dr Randrianarivo, alors directeur du Bureau municipal d’hygiène d’Antananarivo-ville. Pour chaque décès, 14 informations sont consignées :
- le numéro d’enregistrement du décès;
- la date de naissance du défunt;
- le sexe du défunt;
- la résidence ou non du défunt à Antananarivo;
- le fokontany (quartier) de résidence du défunt s’il résidait à Antananarivo;
- le fivondronana (département) de résidence du défunt s’il était non-résident d’Antananarivo;
- la date du décès;
- l’heure du décès;
- la date de déclaration du décès au BMH;
- le lieu de décès;
- la cause principale du décès;
- la cause associée (ou externe s’il s’agit d’un traumatisme) du décès;
- la profession du défunt ou de ses parents;
- le lien de parenté du déclarant avec le défunt.
1. Qualité des données sur les décès par cause
La comparaison de la mortalité infanto-juvénile calculée à partir des décès enregistrés au BMH avec celle obtenue à partir des données de deux enquêtes démographiques et de santé (EDS) effectuées en 1992 et 1997 a montré une très bonne couverture des décès par le BMH (Garenne et al., 2002).
À Madagascar, les déclarations de décès doivent intervenir dans un délai maximum de douze jours. Cette démarche est effectuée dans les temps impartis dans plus de 99 % des cas et plus de 80 % des déclarations sont faites le jour même ou le lendemain du décès. Le respect du délai est i nscrit de longue date dans les habitudes des habitants d’Antananarivo et n’a pas été remis en cause par la crise politico-économique. Le pourcentage de décès déclarés dans les 12 jours reste très proche de 100 % sur toute la période considérée ici (figure 3).
Figure 3
Évolution du délai de déclaration des décès à Antananarivo, 1976-2000
Source : Base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo.
En revanche, la précision des déclarations de l’âge au décès s’est nettement améliorée en vingt-cinq ans (figure 4) : l’âge était connu au jour près dans un peu plus de la moitié des cas en début de période, contre plus de 80 % en fin de période. L’amélioration de la précision n’est cependant pas continue sur toute la période. Entre 1980 et 1984, sous l’effet des problèmes économiques et politiques, la qualité s’est même dégradée (moins de 40 % des âges au décès connus au jour près en 1981). Ensuite, cependant, et même au plus fort de la pénurie alimentaire, la précision de la déclaration des âges au décès a continué de s’améliorer.
Figure 4
Évolution de la précision des déclarations de l’âge au décès à Antananarivo, 1976-2000
Source : Base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo.
Cette précision reste très variable en fonction de l’âge (figure 5). Plus l’âge est élevé, moins il est connu précisément. L’imprécision tient essentiellement à une moins bonne déclaration de la date exacte de naissance chez les personnes âgées. Au contraire, plus la génération est récente, plus la date de naissance est déclarée précisément, et cela explique pour l’essentiel les progrès constatés dans la précision des âges déclarés au décès. Cependant, le recul de la précision des déclarations au début des années 1980 se retrouve aussi bien chez les plus jeunes que chez les plus âgés, témoignant d’un plus mauvais fonctionnement du système d’enregistrement. Le début de cette décennie avait été marqué par une très forte dégradation de la situation économique du pays qui affichait un endettement record, lequel fut à l’origine de la mise en place du premier plan d’ajustement structurel. Ce plan a lui-même conduit à une réduction drastique des dépenses publiques, et l’on peut supposer que ces mesures ont eu des répercussions négatives sur le système d’enregistrement des décès.
Figure 5
Évolution de la proportion de décès dont l’âge est connu au jour près selon le groupe d’âges, Antananarivo, 1976-2000
Source : Base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo.
La qualité de l’enregistrement de la cause de décès a suivi une évolution plus irrégulière. Les causes inconnues et mal définies (codes 780 à 799 dans la 9e révision de la Classification internationale des maladies, CIM9) représentaient de 13 à 15 % des causes de décès jusqu’au début des années 1980 avant de diminuer de moitié pendant quelques années
[2] (figure 6). La période de surmortalité du milieu des années 1980 se carac t érise aussi par une moins bonne précision des diagnostics. Ces années-là, la proportion de décès à domicile a augmenté sensiblement, atteignant 65 % de l’ensemble alors qu’elle n’était que de 58 % en 1983-1985 (tout comme en 1989-1991). La crise a probablement perturbé le fonctionnement des services médicaux.
Figure 6
Évolution de la proportion de décès de cause mal définie ou indéterminée, Antananarivo, 1976-2000
Source : Base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo.
Au début des années 1990, la part des décès de cause mal définie est retombée à son niveau de 1985. Depuis, elle a régulièrement augmenté. Cet accroissement est en partie dû à l’augmentation de la proportion des décès de personnes âgées de 50 ans ou plus dans le total des décès. C’est en effet aux âges les plus élevés que la part des décès de cause mal définie (y compris la sénilité) est la plus importante.
2. Estimation des populations
L’estimation des populations de référence pose davantage de problèmes. Deux recensements ont été effectués au cours de la période qui nous intéresse ici : l’un en 1975 et le second en 1993 (INSRE, 1980; INSTAT, 1997). Nous ne disposons d’aucune estimation de population dans l’intervalle. En l’absence de données sur les naissances et les migrations, nous avons calculé des populations annuelles en interpolant entre 1975 et 1993 les effectifs de population recensés par sexe et groupe d’âges et en extrapolant ces effectifs pour les années 1994 à 2000 sous l’hypothèse d’une poursuite du même rythme d’accroissement. Ce faisant, nous ne pouvons prendre en compte des mouvements migratoires particuliers qui ont pu être spécialement importants durant les années les plus difficiles. Aucune information ne nous permet d’en connaître le sens ni d’en estimer le volume. Cependant, au milieu des années 1980, la désorganisation était telle que les déplacements étaient très difficiles et il est peu vraisemblable que des déplacements massifs de personnes vers ou hors de la capitale se soient produits. De plus, si tel avait été le cas, ces déplacements auraient davantage concerné certains groupes d’âges – probablement les jeunes actifs – et la sous-estimation des mouvements devrait produire des distorsions importantes dans les courbes de mortalité par âge. Il n’en est rien : les courbes retraçant l’évolution annuelle des quotients par âge laissent bien apparaître quelques irrégularités aléatoires mais qui ne traduisent en aucun cas une surestimation ou une sous-estimation systématique d’un groupe d’âges particulier. On verra par ailleurs plus loin que les surmortalités observées au moment de la crise à certains âges portent seulement sur certaines causes de décès, alors qu’un biais systématique d ans l’estimation des populations par âge aurait dû conduire à un pic d’ampleur comparable pour toutes les causes.
Enfin, on observe une très bonne cohérence entre nos estimations et les niveaux de mortalité infanto-juvénile obtenus à partir des enquêtes démographiques et de santé de 1992 et 1997
[3] (figure 7).
Figure 7
Comparaison de la mortalité infanto-juvénile (5q0) à Antananarivo d’après différentes sources
Au total, si l’impossibilité de prendre en compte un calendrier précis des mouvements migratoires est sans doute à l’origine des quelques irrégularités observées sur les taux de mortalité, notamment aux âges adultes, elle ne peut remettre en cause les tendances lourdes observées ici.
Avant de calculer les espérances de vie, les irrégularités observées ont toutefois été lissées de la manière suivante. Chaque table de mortalité brute a été comparée aux tables-types de Princeton (Coale et Demeny, 1983) et à celles des Nations unies (1982). La structure de la mortalité par âge au-delà de 10 ans observée à Antananarivo s’est révélée très proche du modèle général des Nations unies. Chacune des tables brutes a été lissée à l’aide de la table-type qui donne la même espérance de vie à 10 ans (la mortalité avant 10 ans n’a fait l’objet d’aucune correction
[4]). La méthode de lissage adoptée repose sur une régression linéaire appliquée aux survivants (logit (lx)) de 15 ans ou plus. La corrélation (R2) entre les données brutes et les données lissées est toujours supérieure à 0,99, ce qui souligne à la fois la bonne régularité des données brutes et la proximité de la structure de la mortalité dans la capitale avec celle du modèle choisi.
Nous avons ensuite calculé des taux de mortalité par causes en appliquant pour chaque groupe d’âges la répartition des différentes causes de décès aux taux de mortalité toutes causes corrigés.
III. Crise, pénurie et mortalité
L’évolution de l’espérance de vie calculée à partir de ces tables annuelles est représentée à la figure 8. De 1976 à 1986, la durée de vie moyenne a beaucoup diminué, surtout chez les hommes qui ont perdu plus de 13 années d’espérance de vie (de 58,1 à 44,7 ans) tandis que les femmes en perdaient près de 8 (de 60,9 à 53,0 ans). Pour les hommes, le recul a été particulièrement sévère entre 1984 et 1986, au plus fort de la crise économique, avec une chute de près de 6 ans en deux années de c alendrier. Après ces années particulièrement néfastes, l’espérance de vie s’est remise à progresser, assez vivement à la fin des années 1980 puis à un rythme plus lent dans les années 1990, si bien qu’en 2000 les hommes ont juste retrouvé le niveau de 1976 alors que les femmes enregistrent sur vingt-cinq ans un progrès de 2,4 ans. Après 1993, la population par âge portée au dénominateur pour le calcul des taux de mortalité a été estimée sous l’hypothèse d’une poursuite de la croissance de la population à un rythme identique à celui de la période intercensitaire 1975-1993. Si le taux d’accroissement réel depuis 1993 est supérieur à celui que nous avons retenu, notre calcul sous-estime l’espérance de vie dans les années les plus récentes. Ainsi, un doublement des taux d’accroissement retenus depuis 1993 entraînerait en 2000 une hausse d’environ 2,5 ans de l’espérance de vie à la naissance. Cependant, cette sous-estimation potentielle ne peut remettre en cause la tendance observée, et si nous avons au contraire surestimé la croissance, cela signifie que la réalité est encore plus défavorable.
Figure 8
Évolution de l’espérance de vie à la naissance à Antananarivo, 1976-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
La hausse de la mortalité observée entre le milieu des années 1970 et le milieu des années 1980 a touché tous les groupes d’âges de façon plus ou moins marquée (figures 9 et 10). Que ce soit pour les hommes ou pour les femmes, de façon paradoxale, les groupes d’âges qui ont été les moins touchés se situent aux deux extrémités de la vie. Ainsi, la mortalité infantile n’a augmenté « que » de 10 % pour les garçons et de 15 % pour les filles, tandis que la mortalité à 70 ans s’accroissait de 26 % chez les hommes et de 8 % chez les femmes. Ce sont les enfants de 1 à 15 ans qui ont payé le plus lourd tribut. La mortalité entre 5 et 10 ans a ainsi été multipliée par 2,6 ou 2,9 selon le sexe entre 1976-1978 et 1984-1988. En 1986, année la plus durement touchée par la crise, la mortalité masculine à ces âges a même été 4,5 fois plus élevée qu’elle ne l’était en 1976 et la mortalité féminine 3,5 fois plus forte. Après ce pic très aigu, chez les hommes, la surmortalité au cours de la période 1984-1988 par rapport à 1976-1978 reste aux alentours de 2 jusqu’à 35-40 ans avant de diminuer progressivement avec l’âge. Chez les femmes, la surmortalité adulte, moins prononcée, est proche de 1,5 jusqu’à 30-35 ans.
Figure 9
Comparaison des quotients de mortalité par groupe d’âges à Antananarivo pour 3 périodes 1976-1978, 1984-1988 et 1997-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
Figure 10
Rapport des quotients de mortalité par groupe d’âges de 1984-1988 et 1997-2000 aux quotients de 1976-1978, Antananarivo
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
De 1984-1988 à 1997-2000, la reprise des progrès a concerné tous les groupes d’âges mais, là encore, avec des effets d’ampleur inégale. Les progrès importants chez les moins de 15 ans ont permis à la mortalité des enfants et des jeunes d’atteindre un niveau nettement inférieur à celui de 1976-1978. En revanche, au-delà de cet âge, les femmes ont tout juste retrouvé les niveaux de mortalité qui prévalaient vingt ans plus tôt tandis que les hommes ont encore dans les années récentes une mortalité plus élevée que celle observée à la fin des années 1970.
Ces évolutions très contrastées reflètent bien évidemment les graves perturbations politico-économiques que Madagascar, et plus particulièrement sa capitale, a subies au cours des deux dernières décennies. Elles ont aussi été influencées par les différents programmes sanitaires mis en place durant la même période. Les très jeunes enfants, encore nourris au moins partiellement par leur mère et première cible des programmes d’intervention, ont moins souffert de la crise que leurs aînés de quelques années. La particulière sensibilité des jeunes hommes à la crise en comparaison de celle des jeunes femmes est assez surprenante. L’analyse de l’évolution des causes de décès devrait nous permettre d’avancer quelques éléments d’explication.
IV. Des causes de décès liées à la pauvreté
Après dépouillement des registres du BMH, les causes principales de décès ont été codées d’après la liste détaillée de la 9e révision de la Classification internationale des maladies (OMS, 1977) puis regroupées pour cette analyse en 40 groupes de causes (annexe II). Les causes de décès inconnues ou mal définies ont été réparties proportionnellement par sexe et groupe d’âges entre les décès de cause bien définie de façon à assurer la comparabilité des séries dans le temps
[5].
1. Le rôle prépondérant des maladies infectieuses et des carences alimentaires
Dans un premier temps, nous avons regroupé les 40 groupes de causes en 7 catégories pour analyser la contribution de ces grands groupes à la variation de l’espérance de vie
[6] au cours des deux périodes déjà prises en compte à la section précédente : de 1976-1978 à 1984-1988, période de recul de l’espérance de vie (moins 9 ans pour les hommes et moins 6 ans pour les femmes) puis de 1984-1988 à 1997-2000, période de récupération et de reprise des progrès avec un gain d’espérance de vie de 10 ans pour les hommes et de 9 ans pour les femmes (figure 11).
Figure 11a
Contribution par groupe d’âges des principales causes de décès aux variations de l’espérance de vie masculine entre 1976-1978 et 1984-1988 et entre 1984-1988 et 1997-2000, Antananarivo
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
Figure 11b
Contribution par groupe d’âges des principales causes de décès aux variations de l’espérance de vie féminine entre 1976-1978 et 1984-1988 et entre 1984-1988 et 1997-2000, Antananarivo
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
De 1976-1978 à 1984-1988, deux groupes de causes de décès ont contribué massivement au recul de l’espérance de vie : les maladies infectieuses
[7] et les carences alimentaires. Les premières ont fait perdre 3,5 ans d’espérance de vie aux hommes et 2,7 ans aux femmes tandis que les secondes provoquaient un recul de 2,5 ans chez les hommes et de 1,8 an chez les femmes. À elle seule, la hausse de la mortalité liée à ces deux causes de décès explique plus de 70 % du recul de l’espérance de vie masculine et 80 % de celui de la durée de vie féminine. Chez les hommes, l’augmentation de la mortalité par maladies de l’appareil respiratoire a également joué un rôle non négligeable, provoquant une baisse de 1,5 an de l’espérance de vie. Pour les deux sexes, la contribution de la hausse de la mortalité par carences alimentaires et maladies infectieuses est particulièrement importante aux jeunes âges, notamment à 1-4 ans. L’évolution défavorable de la mortalité à ces âges est à elle seule responsable d’une baisse d’espérance de vie de 2 ans chez les hommes et de 2,2 ans chez les femmes. Aux âges adultes, l’impact de la crise est moins net chez les femmes. Il est en revanche très perceptible chez les hommes qui ont principalement souffert, à l’image des plus jeunes enfants, d’une hausse de la mortalité due aux maladies infectieuses et aux carences alimentaires.
Le tableau s’inverse totalement dans la seconde période avec un recul de la mortalité à tous les âges et pour toutes les causes aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Les enfants de 1-4 ans, qui avaient le plus souffert de la crise, sont aussi ceux qui bénéficient des progrès les p lus importants avec une baisse de la mortalité qui procure un gain d’espérance de vie de 3,7 ans pour les hommes et de 4 ans pour les femmes. Ce gain est essentiellement dû au recul de la mortalité par carences alimentaires et par maladies infectieuses mais il est renforcé par la baisse de la mortalité par maladies de l’appareil respiratoire.
La mortalité infantile enregistre également un recul important lié à la baisse de ces trois mêmes causes auxquelles viennent s’ajouter les « autres maladies », groupe dominé à cet âge par les maladies périnatales et les anomalies congénitales. Au-delà d’une simple récupération après la grave crise du milieu des années 1980, les enfants de moins de 5 ans ont semble-t-il pu tirer profit des différents programmes d’action mis en œuvre dans les deux dernières décennies, qui visaient pour la plupart à lutter contre les maladies infectieuses. Ceci est particulièrement vrai pour les enfants de moins d’un an qui avaient relativement moins souffert que leurs aînés des privations alimentaires et qui ont été les premiers bénéficiaires des actions de santé (annexe III).
En revanche, au-delà de 5 ans, les gains sont très faibles et compensent tout juste les pertes enregistrées dans la période précédente. Les adolescents et les adultes d’Antananarivo sont seulement parvenus à retrouver le niveau de mortalité qui prévalait vingt ans plus tôt mais on n’enregistre encore aucun signe de progrès sanitaires plus fondamentaux.
2. Des causes de décès plus ou moins sensibles à la situation économique
L’évolution annuelle des taux comparatifs de mortalité
[8] pour ces grands groupes de causes permet de suivre plus finement les relations entre état sanitaire et situation politico-économique. La figure 12 montre en particulier très bien les différences d’évolution entre les deux principales causes de détérioration de l’espérance de vie, les maladies infectieuses et les carences alimentaires.
Figure 12
Évolution des taux de mortalité féminine à 5-9 ans pour les principales causes de décès à Antananarivo, 1976-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
Les maladies infectieuses dominent largement les pathologies à l’origine des décès masculins. En début de période, elles faisaient jeu égal avec les maladies cardio-vasculaires et les « autres maladies » et, même si en fin de période elles cèdent la première place aux maladies cardio-vasculaires, c’est bien leur croissance du milieu des années 1970 au milieu des années 1980 qui a entraîné une baisse de l’espérance de vie, puis leur vif repli qui est le principal facteur de la reprise des progrès. Pour les femmes, le schéma est le même mais à un moindre niveau car la mortalité infectieuse est nettement inférieure à la mortalité cardio-vasculaire depuis le milieu des années 1990. Dans le cas des maladies infectieuses, la crise a nettement aggravé cette cause de décès qui jouait déjà et joue encore un rôle important dans la mortalité. C’est également le cas des maladies de l’appareil respiratoire qui ont connu un mouvement très comparable, à un niveau un peu moins élevé. Ce groupe de maladies est essentiellement constitué de maladies infectieuses (bronchites aiguës, pneumonies, grippes) et il n’est donc pas étonnant de retrouver la même évolution que celle observée pour le groupe principal des maladies infectieuses. Pour les carences alimentaires, le processus est différent. On observe là l’irruption brutale d’une cause de décès qui était quasiment inexistante au début des années 1970 et qui s’est soudainement développée pour devenir en 1986, au plus fort de la crise, la deuxième cause de décès chez les hommes et la troisième chez les femmes. Cette mortalité aiguë de crise a ensuite rapidement régressé, puis stagné au début des années 1990 avant de redevenir négligeable dans les années les plus récentes.
Une quatrième cause de décès apparaît très sensible à la crise chez les hommes : les morts violentes, qui connaissent un pic marqué en 1986. Nous disposons seulement de la répartition des morts violentes selon leur nature (fracture, empoisonnement, etc.) mais malheureusement pas systématiquement selon leur cause (accident, suicide, homicide), ce qui ne permet pas d’analyser très précisément les causes du pic observé en 1986. La statistique partielle dont nous disposons montre pour cette année-là un surcroît d’accidents de la circulation. En période de crise, les dépenses annexes (autres que destinées à la nourriture) sont différées. C’est en particulier le cas des frais d’entretien des véhicules (garniture et liquide de frein par exemple), qu’il s’agisse de moyens de transport individuels ou collectifs.
Les autres causes de décès ont été peu affectées par la crise de 1986. On notera le niveau très bas de la mortalité tumorale à Antananarivo. Le faible rôle joué par les cancers dans la mortalité comparé au poids très élevé des maladies infectieuses montre bien que, même en faisant abstraction de la crise, Madagascar est encore loin d’avoir achevé la première phase de sa transition sanitaire. Nous reviendrons sur ce point en conclusion mais avant d’envisager les perspectives d’évolution à plus long terme de la mortalité à Antananarivo, examinons plus finement les conséquences de la grande crise du milieu des années 1980 en nous intéressant au groupe d ’âges le plus touché, celui des 5-9 ans, puis en mettant l’accent sur les facteurs ayant pesé sur la mortalité des jeunes hommes adultes.
3. Deux groupes d’âges particulièrement touchés
Les enfants de 5-9 ans : une surmortalité de crise sur une courte durée
C’est entre 5 et 12 ans que la mortalité est en règle générale la plus basse. Le pic de mortalité qui a particulièrement frappé les 5-9 ans n’en est que plus impressionnant (figure 10). Il est particulièrement aigu chez les petites filles pour lesquelles il nous a paru intéressant d’analyser plus précisément les causes de décès incriminées (figure 13). Comme nous l’avons déjà vu pour le taux comparatif de mortalité tous âges, la hausse de la mortalité de 1976 à 1986 a résulté dans un premier temps de l’augmentation des maladies infectieuses (intestinales et respiratoires); le nombre de décès provoqués par ces maladies a augmenté de façon assez régulière jusqu’en 1985 puis de façon brutale en 1986. Cette même année, le pic très important de décès liés aux carences alimentaires explique l’essentiel de la hausse de la mortalité due à la crise. La synergie entre malnutrition et maladies infectieuses est maintenant bien connue (Latham, 1996). La malnutrition aggrave les maladies infectieuses en freinant la fabrication d’anticorps ou en rendant la réaction immunitaire défectueuse par carence protéique. Par ailleurs, certaines situations accroissent la virulence de différents virus. Il en est ainsi de la rougeole, qui serait plus dangereuse lorsqu’elle est transmise par un parent collatéral que par une personne étrangère à la famille (Aaby, 1989). Mais il est difficile de faire la part des choses car la promiscuité n’est pas sans rapport avec le revenu des ménages et donc avec l’état nutritionnel des enfants. Non seulement la malnutrition augmente les risques d’infection mais elle contribue parfois à en compliquer le diagnostic. C’est le cas, par exemple, des pneumopathies aiguës dont les signes cliniques (toux crépitante) sont plus difficiles à observer chez l’enfant mal nourri. Inversement, les infections aggravent la malnutrition. Ainsi, la rougeole provoque une carence en vitamine A, les infections respiratoires des voies hautes et les infections gastro-intestinales occasionnent une perte en fer, et les diarrhées sont souvent suivies de déshydratation. C’est aussi le cas des anémies palustres (liées au paludisme).
Figure 13
Évolution des taux de mortalité féminine à 5-9 ans pour les principales causes de décès à Antananarivo, 1976-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
À Antananarivo, le mauvais état nutritionnel des enfants a d’abord favorisé le développement des maladies de l’appareil respiratoire puis de la rougeole, ces affections contribuant ensuite au pic de mortalité par c arence alimentaire et diarrhée. L’état d’épuisement de la population offre alors un terrain encore plus favorable à la rougeole. La dernière épidémie s’est produite en 1988; après cette date, la maladie semble presque totalement contrôlée, à la suite de la diffusion systématique du vaccin anti-morbilleux dans la ville.
Une autre cause de décès, le paludisme, présente un pic important; mais ce pic est décalé par rapport au maximum causé par la pénurie alimentaire puisqu’il se situe en 1988. Cette réapparition du paludisme n’est cependant pas indépendante de la situation socio-économique. Dès 1962, les spécialistes de l’OMS considéraient que l’infection était éliminée sur les Hautes Terres, ce qui conduisit à une suppression progressive des traitements insecticides domiciliaires, à un relâchement de la surveillance épidémiologique et à l’arrêt de la distribution de chloroquine. Quand la maladie est réapparue en 1985-1986, les dispensaires étaient dépourvus de produits antipaludiques et le pouvoir d’achat de la population était si bas qu’ils étaient de toute façon inaccessibles. Les conséquences de la maladie ont atteint un maximum en 1988 avant que des mesures « d’urgence » soient prises. À partir de 1988, un nouveau programme de lutte contre le paludisme est mis en place, consistant à mettre la chloroquine à la disposition de la population par l’intermédiaire de circuits non médicaux ou informels (écoles, commerces alimentaires, etc.) et à généraliser les traitements domiciliaires au DDT. Ces traitements ont permis de réduire fortement le nombre de porteurs de parasites (Mouchet et al., 1997). Cependant, les pulvérisations ont été interrompues en 1997 alors que le paludisme était loin d’être éradiqué. La mortalité palustre est même à nouveau en augmentation dans les années les plus récentes. Cette augmentation peut être due à différents facteurs : d’une part, la rénovation des infrastructures hydrauliques de la plaine du Betsimitatatra qui encercle la ville du sud au nord-ouest a créé de vastes étendues d’eau, milieu favorable au développement des anophèles; d’autre part, l’accroissement des déplacements des citadins vers des zones impaludées et la moindre efficacité de la chloroquine ont probablement favorisé la propagation de la maladie en ville.
Au total cependant, à l’exception du paludisme dont la recrudescence est un danger pour l’avenir, l’évolution récente de la mortalité à 5-9 ans est plutôt favorable, faisant espérer que le pic de mortalité des années 1980 n’a été qu’un accident dans une tendance à la baisse.
De 10 à 49 ans : le poids des maladies infectieuses chez les jeunes adultes
La situation reste plus préoccupante chez les adolescents et les jeunes adultes, notamment pour les hommes (figure 14).
Figure 14
Évolution des taux comparatifs de mortalité masculine à 10-49 ans pour les principales maladies infectieuses à Antananarivo, 1976-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
À ces âges, la crise a été très violente et très concentrée sur les années 1985-1987, avec une augmentation considérable de la mortalité par maladies infectieuses et respiratoires, par carences alimentaires et par morts violentes. Comme chez les plus jeunes, les maladies infectieuses intestinales, notamment les diarrhées liées aux problèmes de ravitaillement et d’alimentation, ont provoqué un pic très accusé de mortalité en 1986, et la forte poussée de paludisme de 1988 a été très meurtrière (figure 15). On note en outre à ces âges l’importance de la mortalité par tuberculose, qui a crû dans les années 1970 et 1980 et culminé en 1984-1986 avant de régresser. Depuis 1990, toutefois, elle stagne et ne semble donc pas vraiment jugulée. Il est par ailleurs possible que certains décès classés comme étant dus à la tuberculose soient en réalité des décès par sida. Ceci ne doit cependant concerner qu’un faible nombre de cas, la séroprévalence du VIH restant inférieure à 2 % à Madagascar.
Figure 15
Évolution des taux comparatifs de mortalité masculine à 10-49 ans pour les principales maladies infectieuses à Antananarivo, 1976-2000
Source : calculs des auteurs d’après la base de données sur les décès enregistrés au BMH d’Antananarivo et les estimations de population à partir des recensements.
Les autres causes de décès ont été beaucoup moins sensibles aux troubles politico-économiques. Néanmoins, l’évolution récente de certaines d’entre elles pourrait devenir préoccupante. Tout d’abord, la mortalité cardio-vasculaire, après s’être sensiblement réduite immédiatement après la crise, est repartie à la hausse, comme dans les années 1970. Ensuite, les décès dus à des troubles mentaux, qui rassemblent ici surtout les troubles liés à l’alcoolisme, sont en nette progression dans les années récentes. Enfin, les morts violentes ont également fortement augmenté au moment de la crise. Alors que les maladies infectieuses sont encore très importantes à ces âges, on assiste en même temps à une montée de certaines maladies chroniques, comme les maladies cardio-vasculaires, et de maladies de société, comme l’alcoolisme, qui peut faire craindre à terme une recrudescence de la mortalité si des mesures préventives et curatives ne sont pas mises en œuvre rapidement. Moins frappante que les grands pics de mortalité, la montée sournoise de ces pathologies ne doit pas être négligée.
Conclusion
Les habitants de Madagascar, et plus particulièrement ceux d’Antananarivo pour lesquels nous disposons de données sur la mortalité et ses causes depuis 1976, ont subi de plein fouet la crise économique dont l’apogée en 1986 s’est accompagné d’une pénurie alimentaire grave qui a provoqué une surmortalité par manque de nourriture et par maladies infectieuses particulièrement marquée chez les enfants de 1 à 10 ans et les hommes adultes. Si l’on compare la structure de la mortalité par cause observée en 1976-1978 à celle de 1984-1988, on est frappé par l’importance prise, pendant les années de crise, par les maladies infectieuses, respiratoires et les carences alimentaires dans la mortalité (tableau 2). La détérioration de la situation économique a, à l’époque, ramené l’île à une situation sanitaire placée sous la menace des famines et des épidémies (Omran, 1971). Malgré un redressement fragile de la situation économique et politique, les conséquences de la crise sur l’état de santé de la population ont pu être en partie jugulées et l’espérance de vie est repartie à la hausse, retrouvant tout récemment les niveaux du milieu des années 1970. Si les niveaux sont comparables, la répartition des causes de décès a toutefois nettement changé entre 1976-1978 et 1997-2000 (tableau 2). Le poids des maladies aiguës et infantiles (affections congénitales et périnatales, maladies infectieuses et respiratoires) s’est réduit tandis que celui des maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires surtout) et des maladies de société (morts violentes) s’accroissait. Malgré les perturbations socio-économiques, Madagascar poursuit sa transition sanitaire (Meslé et Vallin, 2002). Son avenir sanitaire reste cependant très incertain. Il n’est en effet pas sûr que la situation économique et politique actuelle permette à la fois de consolider la baisse de la mortalité infectieuse, encore fragile car contrecarrée par la réémergence d’infections que l’on croyait vaincues (paludisme, peste, etc.), et de freiner la montée des nouvelles pathologies. Il est au contraire probable que tant que la pauvreté persistera, aucun recul durable de la mortalité ne pourra être acquis.
Tableau 2
Niveau et structure de la mortalité par grands groupes de causes en 1976-1978, 1984-1988, 1997-2000, Antananarivo
Dans ce contexte, en l’absence de statistiques régulières, l’observation des tendances de la mortalité par causes grâce au dépouillement des registres du BMH garde tout son intérêt. Une extension de cette observation aux principales villes du pays est actuellement en cours. En même temps, elle est progressivement prise en charge par l’Institut national de la statistique (INSTAT). La direction de la démographie et des statistiques sociales (DDSS) a ainsi démarré l’exploitation des décès de la capitale pour l’année 2004. La production régulière de ces données couplée au renouvellement souhaitable des enquêtes démographiques et de santé (EDS) devrait fournir dans les années qui viennent les outils nécessaires à l’évaluation de l’état sanitaire du pays.
ANNEXE I
Faits marquants de la vie politique de Madagascar depuis l’indépendance
ANNEXE II
Regroupements de causes de décès utilisés et correspondance avec la liste détaillée de la 9e révision de la Classification internationale des maladies (CIM 9)
ANNEXE III
La vaccination et la surveillance épidémiologique à Madagascar
Les premières campagnes de vaccination à Madagascar remontent à 1884 avec la vaccination antivariolique.
Après l’indépendance (1960) et jusqu’au milieu des années 1970, les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche ont été effectuées dans des centres de protection maternelle et infantile (PMI).
En 1976, les autorités sanitaires du gouvernement malgache ont adhéré au Programme élargi de vaccination (PEV) préconisé par l’OMS et créé le service central chargé de mettre en œuvre la protection vaccinale de la population. Il s’agit du Service des maladies endémiques, des vaccinations et équipes mobiles (SMEVEM), rattaché à la Direction générale de l’hygiène publique et sociale (DHPS) du ministère de la Santé. Les priorités du ministère sont alors les suivantes :
- vacciner les enfants de moins d’un an contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC);
- vacciner les enfants de moins de 3 ans contre la poliomyélite;
- vacciner les femmes enceintes contre le tétanos.
En 1977, la vaccination contre la variole est abandonnée.
En 1982, le vaccin oral contre la poliomyélite est introduit dans le PEV avec administration simultanée du triple vaccin DTC.
En 1985, le vaccin contre la rougeole est intégré au PEV.
En 1988-1989, le programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques est mis en place.
En 1988, le nouveau programme de lutte contre le paludisme est lancé après l’épidémie de 1985-1988. Il est arrêté en 1997.
En 1992, démarre le programme intégré de santé maternelle et infantile et de planification familiale (SMI/PF) avec l’appui de l’USAID.
En 1994, le programme préventif et curatif de lutte contre la tuberculose est mis en place.
En 2001, le vaccin contre l’hépatite B est intégré au PEV.
Les programmes élargis de vaccination, qui ont démarré en 1976, sont des plans quinquennaux. Il sont ponctués par des phases d’accélération, comme celle de 1988-1990 à la suite de laquelle les activités de vaccination ont été intégrées dans les activités de routine des services sanitaires, dans le cadre des soins de santé primaires.
Des campagnes de masse et des journées de vaccination se déroulent chaque année depuis 1998 (à l’exception de 2001). Entre 1998 et 2000, l’effort a porté sur la vaccination anti-poliomyélite, puis sur la vaccination contre la rougeole. À partir de 2000, les enfants vaccinés ont bénéficié d’une supplémentation en vitamine A.
Par ailleurs, le programme de lutte contre la peste s’inscrit dans le plan de surveillance internationale, présenté dans le rapport sanitaire international. Les prélèvements effectués sur chaque cas suspect sont envoyés au laboratoire central contre la peste, à l’Institut Pasteur de Madagascar.
Remerciements
Nous remercions Vincent Robert (IRD), Gilles Pison et Jacques Vallin (Ined) pour leur relecture attentive et critique de versions antérieures de cet article.
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NOTES
[*]
Institut national d’études démographiques.
Institut national d’études démographiques.
[1]Le secteur administratif ou Fivondronana d’Antananarivo-ville est divisé en six arrondissements, les Firaisana, qui ont chacun un bureau d’état civil, et sont eux-mêmes divisés en 192 quartiers ou Fokontany.
Le secteur administratif ou Fivondronana d’Antananarivo-ville est divisé en six arrondissements, les Firaisana, qui ont chacun un bureau d’état civil, et sont eux-mêmes divisés en 192 quartiers ou Fokontany.
[2]Cette proportion est tout à fait correcte pour un pays en développement comme Madagascar. À titre de comparaison, en France, cette proportion s’élevait à 7 % en 1975.
Cette proportion est tout à fait correcte pour un pays en développement comme Madagascar. À titre de comparaison, en France, cette proportion s’élevait à 7 % en 1975.
[3]Résultats relatifs à la capitale communiqués par Macro International INC (CNRE, 1994a, 1994b; INSTAT, 1998).
Résultats relatifs à la capitale communiqués par Macro International INC (CNRE, 1994a, 1994b; INSTAT, 1998).
[4]Les diverses tables-types de mortalité se différencient surtout au niveau de la mortalité infanto-juvénile. Un lissage sur l’ensemble des groupes d’âges conduit fatalement à une « déformation » de la structure de la mortalité aux jeunes âges. Or, notre but est uniquement de lisser quelques irrégularités observées aux âges adultes.
Les diverses tables-types de mortalité se différencient surtout au niveau de la mortalité infanto-juvénile. Un lissage sur l’ensemble des groupes d’âges conduit fatalement à une « déformation » de la structure de la mortalité aux jeunes âges. Or, notre but est uniquement de lisser quelques irrégularités observées aux âges adultes.
[5]Cette méthode, la plus couramment utilisée, repose sur l’hypothèse d’une indépendance entre la cause réelle du décès et le risque que cette cause ne soit pas déclarée. Elle revient à attribuer un nombre important de décès de cause mal déclarée aux causes spécifiées dominantes. Dans le cas de notre étude, elle renforce donc, au moment de la crise, les causes de décès dont l’augmentation est la plus forte. Il est vraisemblable qu’une bonne part de l’augmentation de l’imprécision des déclarations au milieu des années 1980 tienne justement à la montée des pathologies liées à la pauvreté (maladies infectieuses et carences alimentaires). La répartition proportionnelle des décès de cause inconnue permet ainsi de mieux approcher le niveau réel de ces pathologies.
Cette méthode, la plus couramment utilisée, repose sur l’hypothèse d’une indépendance entre la cause réelle du décès et le risque que cette cause ne soit pas déclarée. Elle revient à attribuer un nombre important de décès de cause mal déclarée aux causes spécifiées dominantes. Dans le cas de notre étude, elle renforce donc, au moment de la crise, les causes de décès dont l’augmentation est la plus forte. Il est vraisemblable qu’une bonne part de l’augmentation de l’imprécision des déclarations au milieu des années 1980 tienne justement à la montée des pathologies liées à la pauvreté (maladies infectieuses et carences alimentaires). La répartition proportionnelle des décès de cause inconnue permet ainsi de mieux approcher le niveau réel de ces pathologies.
[6]Nous avons utilisé pour ce faire l’algorithme récemment proposé par Andreev et al. (2002).
Nous avons utilisé pour ce faire l’algorithme récemment proposé par Andreev et al. (2002).
[7]Dans cette étude, le grand groupe des maladies infectieuses rassemble les maladies infectieuses classées dans le premier chapitre de la CIM. Il ne comprend pas les pathologies d’origine infectieuse classées dans les autres chapitres comme par exemple la grippe ou la bronchite aiguë qui figurent parmi les maladies respiratoires.
Dans cette étude, le grand groupe des maladies infectieuses rassemble les maladies infectieuses classées dans le premier chapitre de la CIM. Il ne comprend pas les pathologies d’origine infectieuse classées dans les autres chapitres comme par exemple la grippe ou la bronchite aiguë qui figurent parmi les maladies respiratoires.
[8]Taux comparatifs calculés suivant la structure par âge de la population malgache au recensement de 1993 (INSTAT, 1997).
Taux comparatifs calculés suivant la structure par âge de la population malgache au recensement de 1993 (INSTAT, 1997).
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