Cet ouvrage concis est divisé en cinq chapitres. Le premier décrit rapidement l’évolution de la mortalité au cours du temps, insistant plus sur celle, concomitante, du poids et de la taille moyens des individus. Il présente ensuite les explications successives apportées par les démographes à l’accroissement séculaire de l’espérance de vie. Les travaux de McKeown, publiés des années 1950 aux années 1980, ont centré le débat sur le rôle des facteurs nutritionnels. Dès les années 1970, les recherches en démographie historique portant sur les populations de la France et du Royaume-Uni ont démontré le rôle modeste joué par la disparition des crises de mortalité sur l’augmentation de l’espérance de vie et celui, au contraire déterminant, du recul de la malnutrition chronique dans l’amélioration de l’état de santé des populations occidentales jusqu’aux premières décennies du xx^e siècle.

Le deuxième chapitre constitue le cœur de l’ouvrage, dans la mesure où il présente les éléments les plus importants de la théorie de l’évolution technophysio. Cette théorie se distingue de la théorie darwinienne dans la mesure où, contrairement à cette dernière, la révolution technophysio se produit au sein de l’espèce humaine sous l’effet de changements du milieu, au fil des générations, et non par la sélection naturelle des espèces. La taille qu’un individu atteint à l’âge adulte est déterminée par les conditions de son développement in utero, qui résulte en partie de l’état nutritionnel et de santé de la mère, et pendant la très petite enfance. Ces conditions déterminent aussi la robustesse et l’efficacité des organes vitaux et du système nerveux, qui jouent un rôle fondamental dans la résistance naturelle aux agressions biologiques et dans la capacité de récupération de l’organisme. La relation de la croissance in utero avec la taille atteinte à l’âge adulte et avec la résistance naturelle aux maladies chroniques explique le lien entre caractéristiques physiologiques et longévité.

De fait, des travaux épidémiologiques récents confirment l’existence d’une telle relation. Si cette association est bien connue du public éclairé en ce qui concerne le poids et l’indice de masse corporelle, elle l’est en revanche beaucoup moins en ce qui concerne la stature. Les études s’appuient sur un suivi longitudinal d’individus pour lesquels des mesures anthropométriques sont recueillies lorsqu’ils sont encore de jeunes adultes en bonne santé et dont la morbidité et la mortalité sont évaluées vingt à trente ans plus tard afin d’éviter les biais qui pourraient résulter d’une mesure simultanée des deux types d’indicateurs. Il semble en outre qu’à chaque taille moyenne corresponde un poids optimal du point de vue des risques ultérieurs de mortalité. Robert Fogel insiste d’ailleurs à ce propos sur la nécessité de prendre en compte la morbidité dans la comparaison du niveau de santé entre populations. Il attribue ainsi certains aspects erronés de la théorie de la transition sanitaire telle qu’elle fut formulée à l’origine – et notamment l’idée que les populations à faible espérance de vie à la naissance étaient globalement épargnées par les maladies dites dégénératives – à l’absence de prise en compte d’informations relatives aux maladies en complément de celles concernant les causes de décès.

La malnutrition chronique, très répandue dans la population générale de la plupart des pays occidentaux jusqu’au début du xx^e siècle, explique l’incidence précoce de maladies contagieuses et chroniques qui affaiblissaient l’organisme humain et réduisait la productivité au travail des individus. La révolution industrielle et son cortège d’innovations technologiques, en entraînant une amélioration des conditions de vie et d’hygiène en général ainsi que de la production alimentaire et donc du statut nutritionnel, ont permis au corps humain d’épargner l’énergie consacrée jusque-là à la lutte contre les maladies et d’améliorer sa productivité au travail. Ce phénomène a été renforcé par l’efficacité croissante des programmes de santé publique mis en place dès les premières décennies du xx^e siècle. Indépendamment du progrès technique, l’amélioration progressive des performances physiques dans le travail expliquerait à elle seule 30 % à 50 % de la croissance économique du Royaume-Uni des xix^e et xx^e siècles.

Dans le troisième chapitre, Robert Fogel étend sa théorie aux pays en développement. Il insiste d’abord sur les progrès considérables accomplis dans ces pays en matière de production alimentaire, qui a augmenté plus vite que la croissance démographique; ces progrès ont été réalisés notamment par la transplantation des techniques développées dans les pays occidentaux. L’auteur explique ensuite que, puisque les progrès réalisés en matière nutritionnelle se traduisent par une prévalence plus faible de la mortalité adulte dans les générations en ayant bénéficié dès le plus jeune âge, et que l’accroissement de la disponibilité alimentaire dans les pays en développement et notamment en Asie, s’est accéléré au cours des trente dernières années, des progrès considérables de l’espérance de vie à la naissance sont à attendre dans ces pays au cours des décennies à venir. Ces progrès s’y réaliseront à un rythme beaucoup plus rapide que celui observé dans les pays industriels lorsqu’ils avaient un niveau de développement économique comparable.

Le quatrième chapitre est consacré à l’examen des conséquences de l’évolution technophysio. C’est sans doute le chapitre le plus original et intéressant à lire pour des démographes français, par les renseignements qu’il apporte sur la manière dont ces questions sont traitées aux États-Unis. L’auteur cherche à démontrer que la croissance économique du xxi^e siècle sera portée par l’essor de la société des loisirs, d’une part, et par l’accroissement des dépenses de santé, d’autre part. Ces deux phénomènes résultent de progrès techniques et biotechnologiques qui devraient être interprétés comme extraordinairement positifs car ils se traduisent par la baisse régulière du temps de travail et l’augmentation parallèle du temps libre, en particulier pour les travaux les plus pénibles, ainsi que par une amélioration de l’état de santé à tous les âges et une espérance de vie qui continue à croître.

En ce qui concerne l’accroissement de la productivité du travail, des données montrent que le temps de loisir quotidien a été multiplié par trois en moyenne dans les pays industrialisés au cours du xx^e siècle. Mais avec l’arrivée des femmes sur le marché de l’emploi, le nombre moyen d’heures qu’un ménage nucléaire consacre au travail salarié sur l’ensemble du cycle de vie a toutefois augmenté depuis les début des années 1970 dans des pays tels que le Royaume-Uni ou les États-Unis. La charge de travail salarié supplémentaire est néanmoins concentrée sur la première période de la vie professionnelle et c’est de cette manière qu’a pu être financé l’allongement des durées de retraite.

Quant à l’accroissement des dépenses de santé, il résulte de l’amélioration très importante du niveau de vie et du fait que les variations des dépenses de santé par rapport à celles du revenu (élasticité) sont beaucoup plus fortes que les variations des dépenses liées aux besoins de base (alimentation notamment). Ainsi, dans les pays occidentaux, tandis que les dépenses en nourriture, logement et vêtements représentaient 80 % du revenu au début du xx^e siècle, elles ne constituent plus aujourd’hui que le tiers des dépenses des ménages pour un volume et une qualité supérieurs. La part du revenu libéré peut être capitalisée au cours de la vie professionnelle au profit de la période de retraite, y compris pour les soins de santé.

La charge pesant sur les systèmes de santé pourrait par ailleurs se trouver allégée dans le futur du fait des progrès de l’état de santé des populations. À ce sujet, Robert Fogel s’interroge sur le fait de savoir si le nombre d’années passées en situation de dépendance physique s’est accru proportionnellement à l’allongement de la vie ou si, du fait de l’amélioration des conditions de vie (notamment in utero et dans la petite enfance) et des progrès continus de la médecine qui ont permis de réduire la prévalence des maladies chroniques, l’espérance de vie en santé s’est a ccrue et continuera à s’accroître à un rythme supérieur à celui de l’espérance de vie en général. La réponse à cette question dépend de l’évolution de la courbe des dépenses de santé selon l’âge. Trois scénarios sont en effet envisageables : 1) une baisse proportionnelle des dépenses à tous les âges, la structure des dépenses par âge demeurant constante; 2) un déplacement de la courbe vers les âges plus élevés avec une concentration des dépenses dans les dernières années; 3) une modification de la forme de la courbe avec une baisse des dépenses avant 65 ans du fait de l’augmentation de la durée de vie en bonne santé et une augmentation relative des dépenses à partir de cet âge engendrée par la diffusion de techniques médicales de plus en plus coûteuses. Robert Fogel ne se prononce pas clairement sur l’hypothèse qui lui paraît la plus plausible.

Dans la continuité du quatrième chapitre, le cinquième s’interroge sur ce qui pourrait être défini comme soins de santé prioritaires. Robert Fogel défend quatre types de mesures qui s’inscrivent dans la droite ligne de sa théorie de l’évolution technophysio. Au tout premier plan des priorités figurent selon lui les soins maternels et infantiles, surtout dans les catégories sociales les plus défavorisées, dans la mesure où le développement in utero est l’un des déterminants essentiels de l’état de santé à l’âge adulte. Un autre élément à privilégier selon lui est l’éducation à la santé des plus pauvres, l’objectif étant de les aider à mieux identifier leurs problèmes de santé, à adopter des comportements bénéfiques, à consulter lorsque leur état le nécessite et à suivre les recommandations du médecin. La réintroduction du suivi médical des enfants dans le cadre scolaire est une autre des mesures qu’il propose. La dernière consiste à soulager les hôpitaux publics les plus surchargés en ouvrant des centres de santé communautaires qui se consacreraient tant aux soins les plus simples qu’à l’éducation à la santé.

Il lui paraît plus facile de définir des priorités en matière de politique de santé dans les pays en développement où les maladies infectieuses et parasitaires représentent encore la grande majorité des causes de décès et où la mortalité infantile et juvénile reste très élevée. Dans ce contexte, quelques interventions simples et peu coûteuses suffiraient à augmenter rapidement et durablement l’espérance de vie à la naissance, comme l’indique par exemple une étude de l’OMS (2001) selon laquelle une réduction drastique de la mortalité des enfants pourrait être obtenue par la distribution massive de médicaments génériques et de compléments nutritionnels, une couverture accrue des programmes d’immunisation et la mise en œuvre de mesures de santé publique relatives à l’hygiène de base (accès généralisé à l’eau potable et à des systèmes d’évacuation des déchets) avec une prise en charge à faible coût par les pays de l’OCDE.

L’ouvrage se termine par une réflexion sur les limites aux progrès de l’espérance de vie. Robert Fogel présente dans un bref chapitre de clôture les thèses contradictoires à ce sujet mais il partage visiblement le point de vue de ceux qui considèrent que des progrès importants seront encore possibles tout au long du xxi^e siècle. Il souligne notamment que toutes les projections de mortalité publiées au cours du xx^e siècle ont sous-estimé les progrès finalement réalisés. Ses propres travaux contribuent par ailleurs à soutenir l’idée d’un allongement continu de la durée moyenne de vie car les progrès considérables qui ont été accomplis en matière de santé maternelle et infantile jusqu’à la fin du xx^e siècle concernent des générations encore jeunes qui, à âge égal, souffriront d’une morbidité et de risques de mortalité précoce plus faibles que leurs aînées. Les effets des politiques adoptées au cours de la seconde moitié du xx^e siècle devraient donc soutenir l’accrois s ement de l’espérance de vie et la baisse de la mortalité aux âges élevés dans les décennies à venir.

En conclusion, le dernier ouvrage de Robert Fogel a trait à un très grand nombre de questions qui agitent aujourd’hui l’ensemble de la communauté des démographes. Il représente une excellente occasion de se familiariser avec les thèses d’un auteur incontournable. Ces thèses se trouvaient déjà en germe dans les études publiées par l’auteur il y a une vingtaine d’années mais elles sont ici mises à jour et se voient le plus souvent renforcées par les développements les plus récents des disciplines mises à contribution (biologie, épidémiologie, nutrition, économie, démographie). Le génie de Robert Fogel, professeur à l’université de Chicago, prix Nobel d’économie en 1993 et récipiendaire de multiples autres récompenses, ne réside pas tant dans l’originalité des divers arguments présentés, a priori bien documentés dans chacune des spécialités concernées, mais dans sa capacité à intégrer les idées les plus nouvelles de ces diverses disciplines au sein d’une théorie unique, intellectuellement stimulante et dont la connaissance est indispensable à tous les démographes s’intéressant de près ou de loin aux questions de santé en général et à la transition sanitaire en particulier. La clarté de la présentation et la simplicité du style, évitant tout développement technique complexe, ajoutent encore au plaisir de la lecture.

Magali Barbieri

Dans la première partie, Alfredo Morabia commence par rappeler que la discipline, d’abord considérée comme la science des grandes épidémies, a considérablement étendu son champ d’investigation, pour s’intéresser à présent à toutes sortes de maladies et à l’état de santé des populations, dont elle cherche à identifier les déterminants. À cette fin, les épidémiologistes comparent des groupes d’individus, mais comme ils ne peuvent pas faire d’expériences, l’interprétation des différences en termes de causalité est nécessairement complexe. Le cadre conceptuel de l’épidémiologie permet la prise en compte de l’ensemble des mécanismes à l’œuvre, de manière à pouvoir dégager des différences attribuables au facteur d’exposition soumis à l’investigation.

Alberto Morabia distingue deux composantes fondamentales dans le cadre théorique de l’épidémiologie : la réflexion à l’échelle des populations et les comparaisons entre groupes. Il souligne que la réflexion à l’échelle des populations est en contradiction avec la démarche clinique, centrée sur l’individu, sachant que les populations ne sont pas réductibles à une juxtaposition d’individus, mais qu’elles ont leurs caractéristiques propres. L’auteur clarifie la signification d’un certain nombre de mesures de fréquence communément utilisées en épidémiologie (pro p ortions, ratios, indices, taux, prévalences) et remonte au xvii^e siècle pour décrire de façon très précise, citations à l’appui, le contexte de leur apparition dans la littérature de l’époque. Il analyse les concepts d’incidence, de taux d’incidence et d’incidence cumulative, en expliquant que les épidémiologistes du xix^e siècle avaient tous les éléments pour établir que l’accumulation des cas de maladie dans une population (prévalence) était fonction du taux d’incidence et de la durée de la maladie, mais qu’il n’y avait à l’époque aucune raison de le faire dans la mesure où les maladies étudiées se terminaient très vite par une guérison ou un décès. Au xx^e siècle, la montée en puissance des maladies chroniques de longue durée a conduit à la prise de conscience de la relation entre l’incidence, la prévalence et la durée de la maladie, puis, plus tard, à celle de la relation entre la densité d’incidence et l’incidence cumulative.

Les développements de concepts à l’échelle des populations ont fourni un fondement pour la construction d’une philosophie des comparaisons de groupes, que l’auteur considère comme le mode dominant d’acquisition des connaissances en épidémiologie, et dont il fait remonter les prémisses au xvii^e siècle. Le principe d’effectuer des comparaisons « toutes choses égales par ailleurs » (« comparing like with like ») commence à émerger au xviii^e siècle, pour prendre réellement forme un siècle plus tard. C’est au cours de la première moitié du xx^e siècle qu’apparaissent les premières théories concernant le rôle des facteurs de confusion, avec des tentatives de stratification pour faire la part des effets des différents facteurs opérant dans un même phénomène. À partir de là, l’idée de « randomisation » fait son chemin, sans que le terme même ne soit encore employé. Après la seconde guerre mondiale, le constat d’une montée considérable du cancer du poumon dans les pays occidentaux a suscité tout un débat dans la communauté scientifique. C’est à l’occasion de ce questionnement que les différentes idées ont enfin été rassemblées pour constituer une véritable théorie des stratégies d’investigation en épidémiologie, avec la mise en place du prototype des études cas-témoins, puis de celui des études de cohorte.

Cette synthèse s’achève par une analyse épistémologique de l’évolution des idées en épidémiologie : en se fondant sur les travaux de Jean Piaget, Alfredo Morabia présente la genèse de la discipline comme un processus évoluant d’un stade très intuitif vers des concepts plus théoriques et abstraits. L’auteur se pose la question de savoir pourquoi l’épidémiologie est apparue si tard dans l’histoire. Il s’étend sur l’émergence de la pensée probabiliste et son application à l’étude de la santé humaine, sur le développement de la théorie de la comparaison des groupes et celui du concept d’inférence causale, et enfin sur la mise en place des principes d’acquisition des connaissances, à la base de toute discipline scientifique dans la grille d’analyse de Piaget. À partir de là, Alfredo Morabia distingue plusieurs phases en épidémiologie, de l’épidémiologie pré-formelle à l’épidémiologie moderne, avec un processus d’évolution en accord avec la théorie épistémologique de Piaget.

La deuxième partie de l’ouvrage est un recueil de textes concernant l’histoire de la réflexion en épidémiologie et l’origine des méthodes d’investigation : parmi ceux-ci, des analyses concernant les études des épidémies de choléra réalisées par John Snow et William Farr, deux chercheurs britanniques réputés du xix^e siècle, ainsi qu’un texte original de William Farr sur la notion de « pronostic » en médecine, suivi de plusieurs commentaires soulignant la richesse de ce document peu connu. D’autres textes concernent la construction des méthodes d’investigation en épidémiologie, avec un examen approfondi de la méthode cas-témoins et de la méthode des cohortes; l’histoire de la notion de facteur de confusion (confounding), c elle de la notion de biais et celle du concept de causalité; enfin, l’évolution des méthodes et concepts dans les ouvrages didactiques au xx^e siècle.

Dans l’ensemble, c’est un ouvrage original par son approche, très dense, et d’une lecture passionnante. L’analyse historique de la réflexion en épidémiologie et l’application d’une grille épistémologique pour conceptualiser et mieux comprendre les stades de l’évolution de la discipline sont riches d’enseignements. D’après Alfredo Morabia, si les méthodes actuelles ont réussi à mettre au jour des déterminants majeurs de la santé relevant de l’environnement, des comportements individuels et de la biologie, elles ne sont pas adaptées à la mise en évidence du rôle de facteurs ayant des effets plus complexes (dont certains facteurs génétiques ou sociaux). Cet ouvrage, outre son intérêt sur un plan théorique et historique, devrait contribuer à dynamiser la recherche, en montrant de quelle façon les outils et méthodes peuvent être adaptés pour répondre à de nouveaux défis.

Myriam Khlat

Les deux premiers chapitres constituent une introduction très utile et très bien documentée rappelant les diverses méthodes de projection en démographie : modèles paramétriques, allant jusqu’à la formalisation très générale de Rogers et Little (13 paramètres), modèles de séries temporelles, modèles fondés sur une analyse en composantes principales des risques à chaque âge (Lee-Carter), modèles âge-période-cohorte, etc. Les modélisations épidémiologiques de l’impact des maladies permettent de projeter la répartition des populations selon l’état de santé et de mesurer les conséquences de scénarios formulés en termes de lutte contre les facteurs de risque.

La deuxième partie présente les régressions sur les surfaces de mortalité (taux par âge et année). L’exemple hollandais (chapitres III et IV) est particulièrement éclairant, car la hausse de la mortalité masculine dans les années 1960 et sa quasi-constance aux grands âges dans les années récentes, rendent les projections habituelles fondées sur le simple prolongement des tendances passées trop pessimistes. Une description précise des irrégularités du passé et leur intégration dans le modèle conduisent finalement à proposer une projection où les rythmes de baisse des mortalités masculine et féminine sont supposés égaux, car les auteurs se refusent à considérer que les différences entre hommes et femmes aux grands âges pourraient continuer à augmenter.

Le chapitre V, purement théorique, est consacré à la loi de Gompertz, selon laquelle la mortalité à l’âge adulte est une fonction exponentielle croissante de l’âge. Cette fonction est décrite comme un cas particulier de deux familles de fonc t ions, la distribution logistique généralisée et la distribution des valeurs extrêmes. Cette dernière famille de distributions, qui décrivent la survenue d’un défaut dans un système comme la conséquence de la survenue d’au moins un défaut (affectant le composant le plus faible de la chaîne), ouvre de nouvelles perspectives de généralisation de la loi de Gompertz, formalisant de manière simple le processus de vieillissement et de mort que l’on souhaite extrapoler dans les projections.

Le chapitre VI compare la précision de l’estimation de la mortalité aux grands âges, de 80 à 109 ans, par 11 familles de modèles paramétriques, à deux, trois ou quatre paramètres, en utilisant deux règles qui accordent plus ou moins de poids aux âges les plus élevés. Les données de mortalité de quatre pays sont utilisées : la France, l’Italie, la Norvège et les Pays-Bas, pour les années 1950 à 1994. L’amélioration constante du recueil et de la validation des données aux très grands âges confirme la baisse de la mortalité avec le temps; par ailleurs, la progression de la mortalité avec l’âge semble moins rapide que dans le modèle de Gompertz : le modèle de Coale-Kisker – où la mortalité m (x) est une fonction exponentielle d’un polynôme de deuxième degré selon l’âge, m (x) = exp (a + bx + cx²), le paramètre c étant négatif – apparaît comme le plus performant. De plus, cette méthode permet de fixer le taux de mortalité à 110 ans.

La troisième partie de l’ouvrage, plus appliquée, décrit d’abord (chapitre VII) la manière d’intégrer dans les projections, outre l’année et l’âge, l’histoire spécifique à chaque génération et l’information supplémentaire apportée par les causes de décès. Dix causes de décès dont l’évolution future peut raisonnablement être projetée ont été choisies et utilisées pour des projections dans les quatre pays déjà étudiés. La méthode la plus simple, qui ne considère pas les causes de décès, est la plus robuste, mais l’introduction des causes de décès permet de construire des scénarios montrant la disparition ou l’aggravation de certaines causes, à condition de prendre un certain nombre de précautions imposées par l’instabilité de ces modèles plus complexes : ne pas modéliser la catégorie « autres causes » indépendamment, prévoir des projections différentes pour les divers groupes d’âges, ne pas l’utiliser pour les grands âges, limiter l’horizon temporel au futur proche, etc.

Le chapitre VIII remonte encore plus haut dans le processus causal, en proposant des projections de la mortalité par cancer du poumon et par maladie coronarienne selon la prévalence du tabagisme et la survie après un infarctus. L’influence de la politique de santé (ici une politique de lutte anti-tabagique, par des campagnes d’information ou une augmentation du prix) sur l’état de santé de la population peut ainsi être modélisée. On mesure de la sorte l’ampleur de l’effort nécessaire pour réduire le tabagisme masculin (de 37 % en 1994 à 5 % en 2015) afin d’atteindre les objectifs des projections de baisse de la mortalité par cancer pour les hommes – objectifs qui apparaissent trop optimistes –, tandis que les prévisions pour les femmes correspondent à une augmentation de la prévalence compatible avec la hausse observée depuis 1970.

Le chapitre IX est consacré à une présentation de la mortalité aux Pays-Bas depuis 1950 et des hypothèses utilisées pour les projections de 1998, fondées sur une reprise de la baisse de la mortalité à l’âge adulte, très ralentie pour les femmes dans les années 1990. Les évolutions passées de la mortalité par cause sont utilisées pour justifier les hypothèses finales, formulées cependant en termes de mortalité « toutes causes confondues » afin d’assurer la robustesse de la projection. La projection centrale conduit à des espérances de vie à la naissance de 80 ans pour l es hommes et 83 ans pour les femmes en 2050, contre respectivement 75 ans et 80,5 ans en 1998. Cette projection centrale est encadrée par des hypothèses haute et basse issues de la modélisation statistique des mouvements passés (modèle ARIMA), conduisant à des « intervalles de confiance » de plus ou moins six ans autour de la valeur centrale en 2050, pour les hommes comme pour les femmes.

Le chapitre X compare les méthodes des projections nationales de 14 pays européens, puis confronte leurs résultats avec ceux des projections des Nations unies et d’Eurostat. Ces comparaisons montrent que, si toutes les projections se fondent sur un prolongement des tendances passées, elles reposent en pratique sur des choix assez différents.

Enfin, la quatrième partie contient un plaidoyer pour des projections tenant compte des théories du vieillissement et des principaux résultats sur lesquels le consensus s’est dégagé. Le chapitre XI recense les modèles de vieillissement et ceux qui supposent une hétérogénéité à chaque âge face au risque de décès, hétérogénéité constante ou changeant avec l’âge. Il rappelle les schémas explicatifs du vieillissement et de la baisse, irrégulière mais continue, de la mortalité au cours du temps.

Cet ouvrage représente un « état de la question » très utile, rassemblant à la fois la présentation des fondements théoriques, des applications pratiques et des comparaisons qui révèlent les hypothèses implicites et les partis pris des différentes projections. Les modèles plus ambitieux fondés sur les causes de décès, l’intégration des spécificités des cohortes et la formalisation des progrès dans la lutte contre la maladie sont présentés avec enthousiasme, mais sans complaisance, ce qui est d’autant plus justifié que ces sophistications n’ont pas jusqu’à présent fait la preuve de leur supériorité par rapport aux modèles plus simples. Les modèles complexes permettent de formaliser les hypothèses et de proposer des explications, mais ne conduisent pas à des projections plus fiables. L’introduction récente des projections probabilistes ne doit pas nous faire oublier tous les attendus présents dans la construction des projections, attendus dont ce livre nous dresse un panorama très complet.

Laurent Toulemon

Le manque de données précises sur la population et la santé dans les pays en développement représente un obstacle majeur à l’élaboration de politiques et de programmes de santé publique efficaces. Devant ce besoin, le réseau Indepth s’est mis en place en regroupant des observatoires de population qui existaient déjà en Afrique et en Asie, depuis les années 1960 pour certains, créant ainsi « une ressource transcontinentale de données longitudinales fiables sur la santé et la popu l ation de certaines régions parmi les plus démunies au monde en matière d’information ». L’objectif de ces systèmes de surveillance est de fournir des données longitudinales précises et fiables sur les populations suivies et leur état de santé. En 2002, le réseau regroupait 29 sites dans 16 pays d’Afrique et d’Asie.

Ce premier volume est divisé en trois parties. La première présente les principaux concepts et méthodes utilisés par les observatoires. Le principe du suivi des populations y est décrit, ainsi que les principaux indicateurs démographiques. Les méthodes de collecte de données, leur traitement, le contrôle de leur qualité et les techniques d’analyse statistique et démographique utilisées nous sont présentés.

Les méthodes de collecte de données les plus souvent employées sont les recensements et les enquêtes à passages répétés. Pour définir la population de référence, un recensement (appelé recensement initial) est effectué afin d’obtenir les données de base concernant la population étudiée. La collecte longitudinale des données se poursuit par des visites périodiques aux ménages de la zone. Lors de ces visites, tout changement ou tout événement démographique survenu depuis la collecte précédente (naissance, décès, mariage, migrations) est enregistré.

Le réseau vise à standardiser les méthodes de collecte et d’analyse afin de permettre les comparaisons entre les sites. Cependant, cette standardisation est difficile à obtenir. En effet, les sites diffèrent non seulement par la taille de la population suivie (de quelques milliers de personnes à plusieurs centaines de milliers) mais également par la périodicité du suivi (de quelques semaines à une année).

La deuxième partie présente une méthode de production de profils de mortalité à partir des résultats empiriques. On y trouve les tables de mortalité pour les 19 sites du réseau Indepth, dont 17 se trouvent en Afrique, pour la période 1995-1999 ainsi que les profils et les taux de mortalité selon l’âge et le sexe pour les enfants et les adultes. L’analyse porte sur 4194627 personnes-années exposées et 56977 décès. Pour comparer les niveaux globaux de mortalité dans les différents sites, une structure par âge type a été définie afin de standardiser les taux bruts de mortalité observés en Afrique. Les données de mortalité ont permis l’élaboration de sept nouveaux profils de mortalité selon l’âge, dont deux se caractérisent par une surmortalité en raison du VIH/sida. Les profils mis en évidence sont différents des modèles de référence construits par Coale et Demeny ou par les Nations unies, qui ne tiennent pas compte de la structure par âge de la mortalité en Afrique ni de l’émergence de la pandémie de VIH/sida. Ces nouveaux profils sont donc d’un grand intérêt pour l’analyse de la mortalité dans les pays en développement, et particulièrement en Afrique sub-saharienne.

La troisième et dernière partie de cet ouvrage présente en détail chaque site du réseau Indepth. Cette partie s’adresse aux lecteurs qui souhaitent connaître plus précisément un observatoire en particulier, la population suivie, les méthodes utilisées et les principaux indicateurs démographiques. Vingt-deux sites sont décrits, regroupés en 4 régions : l’Afrique orientale, l’Afrique australe, l’Afrique occidentale et l’Asie. Pour chacun, on trouve une présentation de la géographie physique et humaine de l’aire considérée, les caractéristiques démographiques, la description du site lui-même avec des précisions sur les méthodes de collecte et de traitement des données et enfin, les indicateurs démographiques observés à partir du suivi de la population.

En annexe, l’ouvrage présente des supports des enquêtes réalisées auprès des populations : registre des ménages, formulaire relatif aux naissances (ou issues de grossesses), formulaire d’enregistrement des décès, autopsies orales (questionnaire p ermettant de recueillir auprès des proches de la personne décédée des informations sur les symptômes et les troubles ayant précédé le décès), recueil du statut matrimonial, et formulaire relatif à l’immigration.

Les observatoires de population permettent de suivre les évolutions démographiques et épidémiologiques d’une population donnée. Cependant, la collecte des données s’effectue à un niveau local plus ou moins étendu, et la population suivie n’est pas nécessairement représentative d’un pays. Avec la mise en place du réseau Indepth, ces données sont regroupées et fournissent une richesse d’informations de qualité non disponible par ailleurs dans ces régions du monde.

L’objectif du réseau est de couvrir des pays en développement divers. Cependant, en 2005, la majorité des sites sont en Afrique, seulement deux sont en Asie, un en Océanie et un autre en Amérique latine.

Cet ouvrage est le premier d’une série de publications du réseau Indepth, destinées à traiter différents thèmes. Le second volume, paru en 2004 et examiné dans cette même rubrique, propose des tables types de mortalité applicables en Afrique sub-saharienne. Les volumes suivants porteront sur la mortalité par cause de décès dans les pays en développement, les migrations, les tendances relatives à la fécondité, la santé de la reproduction (y compris le VIH/sida) ainsi que l’équité en matière de santé.

Nelly Briand

La plupart des tables types construites depuis les années 1950 se basent sur des données des pays occidentaux; quelques-unes reposent sur des données des pays en développement, mais rarement d’Afrique sub-saharienne. Or, la pertinence des tables types existantes pour l’estimation de la mortalité africaine est discutée, notamment en ce qui concerne le poids attribué à chacune des périodes infantile et juvénile dans la mortalité avant 5 ans.

L’apport d’Indepth est de proposer des tables types de mortalité spécifiques à l’Afrique sub-saharienne. L’originalité de la méthode consiste à utiliser les données des observatoires de population et de santé; ces données ne sont certes pas représentatives au niveau national mais elles sont de meilleure qualité et permettent de connaître les niveaux de mortalité de la population suivie à tous les âges.

Indepth a exploité la structure par âge et par sexe de la mortalité observée sur la période 1995-1999 dans 17 sites de 10 pays d’Afrique occidentale, orientale et australe. L’examen de la qualité des données de mortalité amène les auteurs à conclure que ce sont principalement les niveaux de mortalité aux âges élevés qui posent problème en raison du manque de fiabilité des informations sur l’âge et des petits effectifs de survivants. On regrette que d’autres problèmes liés à ce type de données n’aient pas été soulevés : étant donné le caractère relativement « récent » de leur mise en place, on ne dispose pas de données longitudinales couvrant une génération suivie depuis sa naissance jusqu’à son extinction; en outre, la façon d ont sont traitées les migrations peut induire des biais, comme le fait de sur ou sous-représenter un groupe particulier de la population.

La construction des tables types s’appuie sur la méthode des logits de Brass. Celle-ci repose sur l’hypothèse d’une relation linéaire entre les logits des probabilités de survie aux mêmes âges de deux tables données. Ce modèle apparaît comme étant le plus flexible des modèles proposés. Il a l’avantage de permettre de dégager des familles de tables ou encore d’affiner les estimations en introduisant des paramètres supplémentaires : comme dans beaucoup de pays d’Afrique sub-saharienne, seule la mortalité avant 5 ans est à peu près bien estimée, le modèle initial a été corrigé afin de pouvoir reconstituer une table de mortalité à partir de cette seule information. Les tables types de mortalité sont déterminées à partir d’une table standard différenciée selon le sexe qui permet de calculer deux paramètres α et Î², fonctions des probabilités de survie à 1 an et à 5 ans observées et standardisées; l’introduction d’un troisième paramètre γ permet de corriger la mortalité aux âges adultes.

Comme il était annoncé dans le premier volume, Indepth distingue deux variantes de modèles selon que la prévalence du VIH/sida est forte ou faible dans la population étudiée. Si elle est élevée, elle affecte en effet considérablement la structure par âge de la mortalité. Cette distinction est aussi géographique puisque globalement, la mortalité observée dans les sites d’Afrique de l’Ouest est relativement peu perturbée par le phénomène, contrairement à celle des sites d’Afrique australe et orientale.

En annexe, Indepth présente les tables types de mortalité par sexe en distinguant deux groupes selon l’importance de la prévalence du VIH/sida dans la population. Ces modèles peuvent être utilisés à différentes fins : (1) estimer les tables de mortalité dans des zones où les données sont incomplètes, voire inexistantes après l’âge de 5 ans; (2) lisser les tables de mortalité par âge irrégulières en raison de la mauvaise qualité des données empiriques; (3) réaliser des projections de mortalité à partir de séries temporelles des niveaux de la mortalité aux jeunes âges.

Les tables types de mortalité d’Afrique sub-saharienne proposées par Indepth permettent de combler un manque dans cette région du monde où les pays sont encore dépourvus de données nationales fiables pour estimer la mortalité de leur population. En outre, on observe dans les pays en développement, et notamment en Afrique sub-saharienne, des phénomènes d’émergence et de recrudescence de maladies telles que le sida ou le paludisme, qui constituent des entraves à la transition sanitaire et donc à la baisse de la mortalité. Au total, ces modèles de mortalité sont uniques par le type de données utilisées, la région du monde représentée et la prise en considération de la pandémie de VIH/sida, qui perturbe gravement la structure par âge de la mortalité dans les pays fortement touchés.

Ces tables types sont très probablement un pas vers la connaissance de la structure par âge et par sexe de la mortalité en Afrique sub-saharienne. Leur exploitation nécessite une bonne compréhension de leur construction. Mais elles constituent un support pour l’élaboration de nouveaux modèles qui pourraient intégrer d’autres types de données disponibles dans cette région du monde. Par ailleurs, et pour faire suite aux deux variantes proposées pour tenir compte du sida, plutôt que de multiplier les groupes de tables, les auteurs pensent que la modélisation pourrait être améliorée en considérant le niveau de prévalence du VIH/sida comme un paramètre supplémentaire du modèle. La possibilité de tenir compte d’une cause de décès affectant fortement la mortalité peut d’ailleurs être étendue à d ’autres maladies comme le paludisme ou la tuberculose. Dans cette perspective, le troisième volume édité par Indepth apportera des éléments complémentaires sur la mortalité par cause de décès dans les pays en développement et notamment en Afrique sub-saharienne.

Géraldine Duthé

Après un chapitre préliminaire sur quelques caractéristiques démographiques (population, croissance démographique, structure par âge, naissances, avortements), cinq groupes d’indicateurs de santé sont présentés : espérance de vie et mortalité par causes, morbidité, styles de vie et environnement, soins de santé.

L’univers ainsi représenté est évidemment fait d’unités de tailles très différentes, depuis la République de Saint-Marin et ses 27000 habitants jusqu’aux 143 millions d’habitants de la Fédération de Russie. Aucun recul n’est pris par rapport à la signification que peuvent avoir certains indicateurs dans les plus petits pays ni par rapport à l’hétérogénéité de la qualité des estimations disponibles. C’est ainsi que Saint-Marin semble battre tous les records d’espérance de vie à la naissance (82,3 ans) et même celui de l’espérance de vie à 65 ans. C’est encore ainsi que l’on attribue systématiquement à chaque pays une valeur de l’espérance de vie en santé, alors qu’il est fort douteux que tous aient bénéficié d’enquêtes comparables sur la santé. Certes, s’agissant de la consommation d’alcool, on suggère bien que l’indicateur fourni est sans doute surestimé en Moldavie en raison du système de taxation, mais rien n’est dit sur la sous-estimation pour la Russie qui n’arrive curieusement qu’en 17^e position, après des pays comme le Portugal, la France, l’Allemagne, l’Autriche, l’Autriche, le Danemark ou la Suisse!

En dépit de ce manque de précautions et du caractère anecdotique de certains des résultats illustrés, ce petit atlas est fort utile pour qui veut jeter un rapide coup d’œil sur la situation sanitaire dans la zone couverte par le Bureau européen de l’OMS.

Jacques Vallin

L’introduction expose d’abord très clairement les différents concepts utilisés dans le champ du handicap (définitions du handicap selon la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), de la déficience, de la limitation d’activité, de la restriction de participation, etc.) et les indicateurs communément utilisés dans les enquêtes pour estimer les niveaux de dépendance (KATZ, Colvez). Elle présente ensuite les différentes sources de données quantitatives sur ce thème. En France, pour étudier le handicap, il y a trois sortes de producteurs de données : les administrations sociales qui fournissent des données dans le cadre du suivi de leurs activités (Drees et Dares [2]); les organismes de protection sociale qui diffusent annuellement les données relatives aux prestations qu’ils fournissent (Caisse nationale d’allocations familiales, Mutualité sociale agricole, Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, Caisse nationale d’assurance vieillesse); enfin, les organismes qui réalisent des enquêtes relatives aux difficultés de santé ou au handicap (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Credoc), Insee, Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé (Credes), CTNERHI, Inserm, organismes régionaux de santé, etc.). Seule la dernière catégorie d’organismes réalise des études sur la population générale.

Les résultats des articles présentés ici sont issus de six sources différentes : les enquêtes Handicaps, Incapacités, Dépendance (HID), l’enquête ES du ministère de la Santé sur l’activité et la clientèle des établissements sociaux et médico-sociaux, les statistiques annuelles d’activité des Cotorep et l’enquête Commissions départementales de l’éducation spéciale (CDES), les enquêtes du ministère de l’Éducation nationale, les enquêtes de la Dares et les bilans établis par les différents systèmes de protection sociale.

L’objectif de ce document est de fournir des données de base sur les thèmes étudiés dans le domaine du handicap tout en répondant aux préoccupations du commanditaire. Les vingt-quatre synthèses d’articles sont regroupées autour de sept thèmes : données de cadrage; les enfants handicapés; les reconnaissances administratives et les allocations destinées aux adultes handicapés; les adultes handicapés vivant à domicile; les adultes pris en charge par les établissements médico-sociaux; l’emploi des personnes handicapées; et le budget social du handicap. Il y a en moyenne trois synthèses par thème, avec un maximum de six pour celui portant sur les enfants handicapés et une seule sur le budget social du handicap. Cet écart peut provenir d’une littérature plus abondante pour certains thèmes, mais il peut aussi biaiser la synthèse en donnant l’impression qu’un thème est plus important qu’un autre. En effet, on peut se demander pour quelle raison certaines thématiques ont été développées et pas d’autres : est-ce dû à un manque de recherches scientifiques sur certains aspects du thème ou au désir d’appuyer certains points du domaine de recherche?

Toutes les synthèses d’articles sont structurées de la même façon : une première page présente les principaux résultats, le champ d’étude et les définitions se rapportant aux thèmes spécifiquement abordés; dans une seconde page, des graphiques et des tableaux illustrent le propos. On regrettera que les définitions et le champ d’enquête soient placés après le résumé, ce qui ne rend pas la lecture toujours aisée. Les graphiques présentés semblent parfois trop détaillés (par rapport aux informations présentes dans le texte) et dans d’autres cas, la contribution du graphique par rapport au texte est faible.

Du fait de la taille de chacune des synthèses, les propos peuvent paraître réducteurs : l’information statistique et l’explication des résultats sont rarement fournies et peu nuancées, ce qui peut être parfois problématique, étant donné le destinataire principal de ce document.

Chaque synthèse se réfère à une population spécifique : la population générale dans le cas de l’enquête HID; les personnes reconnues administrativement comme handicapées; ou des groupes d’âges particuliers (comme les enfants, les adultes ou uniquement les moins de 60 ans), ce qui rend la comparaison entre les articles impossible. L’auteur le souligne bien dès l’introduction (et le champ d’étude est clairement spécifié dans chaque article) mais de par la structure de l’ouvrage, le risque de ne pas prendre en compte la population de référence et de « mélanger » les résultats semble important.

Cette synthèse a toutefois le grand avantage de regrouper de nombreux résultats présentés de façon résumée sur différents thèmes abordés autour de la question du handicap et de fournir des références s’y rapportant.

Maude Espagnacq

Le premier chapitre propose un classement des pays européens selon leurs performances en matière de santé. Plusieurs sources sont utilisées : les données de morbidité, de mortalité générale et de mortalité par causes de décès proviennent du bureau régional de l’OMS pour l’Europe et d’Eurostat; les données économiques proviennent de l’OCDE. Le rapport présente peu de données brutes. Pour chaque indicateur, les pays sont classés en trois groupes construits selon la méthode de classification ascendante hiérarchique.

L’état de santé s’est amélioré en Europe au cours des trois dernières décennies. Le gain moyen d’espérance de vie à la naissance a été de 6 ans entre 1970, où l’espérance de vie était de 71,8 ans, et 1997, où l’espérance est de 77,8 ans en moyenne (81 ans pour les femmes et 74,4 ans pour les hommes). Toutefois, il subsiste encore de fortes disparités entre les pays.

En considérant les différents indicateurs de santé utilisés, les pays ayant les meilleures performances sont la Suède, la Finlande, la France, l’Espagne, l’Italie et la Grèce. En Suède, la mortalité générale et la mortalité prématurée sont les plus faibles d’Europe, avec une espérance de vie à la naissance de 79,3 ans. C’est également le pays où les hommes ont l’espérance de vie à la naissance la plus longue (76,7 ans) et la plus faible mortalité prématurée. Pour les femmes en revanche, c’est en France que l’espérance de vie à la naissance est la plus élevée (83,2 ans), et en Grèce que le taux de mortalité prématurée est le plus faible.

À l’opposé, les pays ayant les moins bonnes performances en matière de santé sont le Portugal, l’Irlande, le Danemark et la Finlande et, dans une moindre mesure, la Belgique et le Royaume-Uni. Le Portugal est le pays où l’espérance de vie à la naissance est la plus faible en moyenne (75,4 ans), du fait d’une forte mortalité chez les hommes qui ont une espérance de vie à la naissance de 71,6 ans. Pour la mortalité prématurée, c’est le Danemark qui présente les taux les plus forts, en particulier pour les femmes, celles-ci ayant l’espérance de vie la plus faible d’Europe, égale à 78,4 ans.

Au-delà des différences de taux de mortalité, il existe également des différences parmi les principales causes de décès entre les pays européens. La mortalité due aux cancers est en légère diminution en Europe, malgré une légère progression de l’incidence de ces maladies; elle reste plus élevée chez les hommes que chez les femmes et se maintient parmi les causes principales de décès dans tous les États membres. Les décès résultent principalement des cancers du poumon, du côlon-rectum, de la prostate chez les hommes et du sein chez les femmes. Pour les hommes, la mortalité par cancer est la plus basse en Grèce, en Finlande et en Suède. Pour les femmes, elle est la plus faible en Grèce, en Espagne, en France, en Italie, en Autriche, au Portugal, en Finlande et en Suède. À l’opposé, elle est la plus forte en Belgique pour les hommes et au Danemark pour les femmes.

Les cardiopathies ischémiques constituent la principale cause de décès chez les adultes de moins de 65 ans, bien que celle-ci soit en diminution pour les deux sexes dans l’ensemble des États membres. Les pays où cette cause de mortalité reste la plus forte sont l’Irlande, principalement pour les femmes, et le Royaume-Uni pour les hommes. Au contraire, c’est en France qu’elle est la plus basse pour les deux sexes, celle-ci restant également faible en Espagne, en Italie, au Luxembourg et au Portugal.

Les maladies vasculaires cérébrales constituent également une cause importante de décès mais aussi d’invalidité dans de nombreux pays de l’Union européenne. La mortalité induite par ces maladies est particulièrement élevée au Portugal, pour les hommes comme pour les femmes. Elle est au contraire basse aux Pays-Bas pour les hommes et en France pour les femmes.

Le taux de mortalité maternelle est le plus faible en Grèce. Il reste faible en Espagne, en Italie, en Irlande et au Luxembourg, alors qu’il est le plus élevé en France, où il est en augmentation depuis la fin des années 1980. La Belgique, le Royaume-Uni, l’Irlande, la Grèce et le Portugal sont les pays qui ont les moins b onnes performances en termes de naissances de faible poids, de mortalité périnatale, postnatale et infantile.

La Grèce, l’Espagne, l’Italie, le Portugal et le Royaume-Uni sont les pays ayant les taux de suicide les plus faibles; la Belgique, la Finlande et le Luxembourg ont au contraire les taux les plus élevés. Enfin, la Belgique, la Grèce et le Portugal ont les taux de mortalité par accident les plus forts.

Afin de proposer quelques pistes d’explication des inégalités de santé en Europe, le deuxième chapitre de ce rapport rappelle les principaux déterminants de l’état de santé. Il présente d’abord des déterminants socioéconomiques tels que le Produit intérieur brut, la pauvreté et les inégalités de revenu, l’éducation, le soutien familial, l’emploi et le chômage. Le rapport souligne ensuite le rôle des facteurs de risque. Il s’agit de l’environnement physique et des comportements tels que le tabagisme, l’abus d’alcool et de drogues, les comportements alimentaires et les comportements sexuels à risque. Sont ensuite évoqués le rôle des politiques visant à faire connaître l’impact des différents déterminants sur la santé et, enfin, le rôle des services de soins. Toutefois, même si le rang des pays européens est présenté pour quelques-uns de ces déterminants, on peut regretter l’absence d’une mise en relation entre les performances économiques et sociales de chaque pays et leurs performances en matière de santé.

Le chapitre conclusif propose quelques pistes d’actions à mener au niveau communautaire pour réduire les écarts d’état de santé entre les États membres. Le rapport souligne tout d’abord le besoin d’un système harmonisé de surveillance de l’état de santé et des actions sanitaires. Il rappelle ensuite l’importance de mener des politiques publiques visant à réduire les inégalités de revenu, à limiter les conséquences économiques d’un mauvais état de santé et à généraliser l’accès aux soins curatifs et préventifs. Il préconise également d’établir au niveau européen des recommandations de bonnes pratiques et d’évaluer systématiquement l’impact sur la santé des politiques de santé comme celui des politiques ayant un effet indirect sur elle.

Florence Jusot

En introduction, Jennie Jacobs Kronenfeld expose les différentes théories sur les inégalités sociales de santé, au sein desquelles elle situe les travaux présentés dans l’ouvrage. Un courant s’appuie sur les effets des conditions de vie matérielles (cadre de vie, carences, dénuement, conditions de travail) sur l’état de santé : ces effets peuvent être plus ou moins importants et durables selon qu’ils interviennent ou non dans une période de la vie de plus grande vulnérabilité, pouvant se cumuler au fil des expositions durant l’enfance et au cours de la vie. Un autre c ourant se concentre sur l’effet du contexte « psychosocial » de la personne, au-delà des conditions matérielles liées à son statut social, en ce qu’il facilite ou entrave les démarches préventives, la reconnaissance du problème de santé, l’accès aux soins, l’obtention d’un traitement et l’observance des prescriptions…

Dans le premier chapitre, l’ouvrage montre comment ces différents angles d’approches et disciplines se côtoient et s’affrontent. La sociologie de la santé préconise de s’affranchir du seul argument biologique, comme le décrit Barbara Hanson, qui limite l’analyse à la recherche de relations systématiques entre les variables de classification et des mécanismes biologiques. L’alternative consisterait plutôt à chercher des causes sociales dans le processus de dégradation de l’état de santé. Pour d’autres, comme le décrivent Graham Scambler, Paul Higgs et Ian Rees Jones, les approches plus sociologiques présentent des limites liées par exemple à la confusion des facteurs explicatifs et des variables prédictives, limitant l’interprétation des mécanismes sous-jacents; ils décrivent les atouts et limites des approches basées sur les classes sociales. L’étude du contexte psychosocial des personnes se trouverait en quelque sorte à la croisée de ces disciplines. James Grimm et Zacchary Brewster décrivent comment l’environnement social de la personne et son bien-être interviennent dans sa capacité à accéder aux soins (fréquence et variété) et dans sa capacité à y recourir si besoin est. Enfin, Blair Gifford, Larry Manheim et Diane Cowper introduisent la dimension de l’offre de soins comme facteur d’inégalités sociales de santé. Pour illustrer leur propos, ils mesurent l’impact non anticipé sur les recours aux soins de décisions publiques prises en Illinois (fermeture de centres de soins, changements dans les règles de couverture des frais médicaux). Ils observent un recours inattendu à d’autres structures, comme les centres pour vétérans, pour de nombreux patients, en particulier pour les plus démunis, exclus des alternatives du privé faute de remboursements.

Dans la deuxième partie, l’ouvrage présente des études sur le rôle des caractéristiques sociales individuelles et collectives dans la dégradation de l’état de santé. Si les hypothèses proposées sont largement argumentées, ces études illustrent aussi la limite que fixent les données disponibles. Nadine Marks et Heejeong Choi cherchent à montrer le rôle de variables psychosociales (être heureux, estime de soi, se sentir capable, etc.) dans les inégalités de santé qui touchent les Afro-Américains, pour appréhender la dimension de bien-être dans la société, en plus des caractéristiques sociales des personnes (niveau d’instruction, profession, etc.). De même, Yvonne Combs se propose d’analyser les différences de santé aux âges élevés en défaveur des femmes afro-américaines : toutes choses égales par ailleurs (niveau d’instruction, couverture médicale), les femmes afro-américaines sont soumises à un risque plus fort et à une survenue précoce des problèmes de santé étudiés. L’auteure s’appuie sur l’idée d’un cumul de désavantages liés aux parcours de vie individuels mais aussi à l’histoire et aux caractéristiques du (ou des) groupe(s) dans lesquels les personnes évoluent au sein de la société. Ce cumul expliquerait les inégalités de santé qui se maintiennent au-delà de l’effet des caractéristiques individuelles. Dans ces deux études, les variables de contexte ont un faible impact par rapport aux indicateurs plus classiques de statut social. Pour autant, les variables disponibles n’appréhendent qu’une partie du contexte social des groupes étudiés; si les données étaient disponibles, d’autres aspects pourraient contribuer à expliquer ce désavantage en matière de santé (réseaux, soutien social, cadre de vie, environnement, etc.).

L’étude de Christine Snead et William Cockerham montre aussi que le niveau individuel n’est pas le seul en jeu dans les inégalités sociales de santé, et qu’au sein de groupes de population ou de régions, des facteurs culturels peuvent influencer les comportements et les conditions de vie; ils peuvent ainsi modifier les relations classiques entre les classes sociales et les styles de vie. À partir d’une étude sur une région des Etats-Unis, les auteurs montrent que, de ce fait, des politiques publiques ou des campagnes de prévention efficaces dans une région peuvent n’avoir qu’une portée limitée dans une autre. On en vient alors à la relation entre l’organisation des soins et la manière dont les personnes les reçoivent et les perçoivent.

Sur ce thème, Jennifer Malat discute en troisième partie l’évaluation de la qualité des soins. Elle présente une enquête d’opinion auprès de patients sur les soins reçus, pour apprécier d’éventuelles différences selon le statut social. Bien que l’on perçoive l’intérêt de mesurer ces différences de pratiques, comme l’auteure le reconnaît, de nombreuses difficultés méthodologiques limitent la portée des résultats : entre autres, les différences socioculturelles dans la perception des soins reçus et dans l’attente initiale des patients vis-à-vis de ces soins ou encore le fait que la population étudiée soit réduite aux seules personnes qui ont consulté. Maurice Penner et ses collègues présentent une autre approche : leur enquête porte sur l’obtention de rendez-vous en urgence chez des médecins libéraux par un enquêteur qui déclare, selon le cas, avoir ou ne pas avoir de couverture maladie. Les résultats suggèrent des échecs plus fréquents pour les personnes sans couverture. D’un point de vue plus théorique dans l’analyse des soins et des pratiques, Mary Signatur et Lisa Hollis-Sawyer font mention du principe de « consumer direction » soutenu par les mouvements de personnes en incapacité. Ce principe met en avant une éthique des soins à travers laquelle on aide le patient à rester maître de ces décisions et on privilégie son autonomie dans la vie de tous les jours lors de la prise en charge de ses problèmes de santé. Les auteures soulignent que ce principe pourrait s’appliquer aux personnes âgées pour restaurer leur autonomie ou à des personnes marginalisées par leur santé ou leur contexte de vie.

Cet ouvrage donne une vision pluridisciplinaire de la question des inégalités sociales de santé. D’une approche à l’autre, les études apportent des éclairages différents du problème selon que son traitement est plutôt sociologique, plutôt épidémiologique ou qu’il relève de l’évaluation des systèmes de soins et des politiques de santé publique. Des analyses visent à soutenir les hypothèses avancées mais on constate que la contrainte des données ne permet pas à ces études d’apporter des résultats tranchés : faute de choix, les indicateurs de situation sociale utilisés ou ceux qui apparaissent déterminants sont souvent les mêmes dans les différentes démonstrations. De ce fait, les études peinent à faire ressortir des résultats permettant de soutenir des hypothèses pourtant très argumentées sur l’impact du contexte et de l’environnement social des personnes. Les études rassemblées dans cet ouvrage sont en butte aux relations complexes qui existent entre les caractéristiques individuelles, l’environnement et l’organisation sociale, relations dont les indicateurs disponibles sont les vecteurs. On mesure le besoin de données plus précises sur le bien-être, le cadre de vie, la satisfaction ou les conditions de vie passées pour avancer dans les démonstrations. Quoi qu’il en soit, chacune de ces études apporte de l’eau au moulin des hypothèses qu’elle pose, à travers les débats qu’elle relate et les résultats qu’elle présente; in fine, les différentes approches proposées, loin de se contredire, se répondent et s’enrichissent au fil de l’ouvrage.

Emmanuelle Cambois

Définir et mesurer la santé est le premier problème posé par l’auteure. Grace Budrys oppose le modèle médical – qui considère la santé comme un état physiologique décelable – aux modèles socioculturels et sociopsychologiques – qui insistent sur la nature subjective et contextuelle de la santé. Son objectif n’est pas de choisir parmi ces différentes approches, mais de montrer le caractère interdisciplinaire du sujet. Elle insiste sur le fait que l’épidémiologie sociale et, plus généralement, l’étude de la santé des populations ont bénéficié des contributions de plusieurs sciences biomédicales et sociales. Même si l’approche adoptée dans la suite de l’ouvrage est sociopsychologique, la plupart des déterminants de la santé sont mis en évidence par la recherche biomédicale.

Les principaux chapitres du livre examinent les facteurs les plus couramment utilisés pour expliquer les différences de santé : caractéristiques démographiques (âge et sexe), pauvreté et race, mode de vie et comportements relatifs à la santé (tabagisme); soins médicaux; génétique. Chacun de ces facteurs est important, mais les inégalités sociales de santé persistent même après contrôle de ces derniers. Pourquoi observe-t-on aux États-Unis plus de décès dus au cancer du sein parmi les femmes noires quand l’incidence du cancer du sein est plus forte parmi les femmes blanches? Pourquoi subsiste-il des effets sur la santé du niveau de revenu du quartier après avoir contrôlé le niveau de revenu individuel? De telles questions soulèvent des interrogations méthodologiques et conceptuelles. Les hommes et les femmes (distingués selon leur situation sociale et leur race) utilisent-ils de la même façon les services médicaux? Quelles sont les causes des différences de comportements relatifs à la santé selon le sexe, la race et la classe sociale? Si tout le monde sait que fumer est nuisible à la santé, pourquoi y a-t-il plus de fumeurs dans tel groupe que dans tel autre? En outre, les études du Whitehall (voir ouvrage suivant) ont montré que les effets du tabac sont plus importants chez les fonctionnaires situés en bas de l’échelle hiérarchique que parmi ceux du haut de l’échelle. Comment peut-on l’expliquer?

L’argumentation de Grace Budrys repose sur l’hypothèse que les inégalités de santé ne sont pas simplement le résultat d’inégalités liées aux ressources individuelles (revenu, prévention, soins médicaux, environnement), mais une conséquence de la structure même des inégalités économiques et sociales au sein d’une société. Le niveau d’inégalité socioéconomique a des conséquences à la fois sociales et psychologiques qui multiplient les effets des différences de revenu.

Au centre de son interprétation se trouve le lien entre le stress et la santé. Tout en admettant que le concept manque de précision, l’auteure montre que le stress a de réelles conséquences physiologiques délétères. Elle poursuit en montrant que les inégalités dans une société génèrent un stress, et ce, à deux niveaux. D’une part, au niveau individuel, les groupes les plus démunis, de par leur environnement et leurs conditions de vie, ont une plus grande propension à déclarer se sentir impuissants, manquer d’espoir ou encore avoir un faible réseau social, variables psychosociales qui sont corrélées avec un stress chronique. D’autre part, au niveau sociétal, la désorganisation sociale, qui résulte des inégalités, amenuise les liens sociaux, dégrade l’environnement urbain, augmente les tensions sociales et la criminalité, se révélant ainsi source de stress. Les inégalités sociales produisent donc du stress pour les personnes du bas de l’échelle sociale et pour la population dans son ensemble et elles sont par elles-mêmes source de mauvaise santé, indépendamment du statut social individuel.

Fortement axé sur la société américaine, l’étude porte une attention particulière aux différences raciales en matière de santé pour illustrer son propos. Après avoir rejeté l’idée d’une différence biologique sous-jacente au concept de race, l’auteure met l’accent sur le stress induit par la confrontation des expériences quotidiennes des Afro-Américains à l’idéologie américaine qui prône l’égalité des chances, pour expliquer l’état de santé défavorable dans ce groupe de population, indépendamment du statut social de ses membres.

Pour la démonstration, les deux derniers chapitres de l’ouvrage reposent principalement sur le concept de revenu relatif. Or, cette approche est actuellement très discutée : les études internationales apportent des résultats divergents quant à l’impact des disparités de revenu sur la santé, indépendamment du niveau de revenu, tandis que plusieurs études proposent des interprétations contradictoires pour les États-Unis où les effets apparaissent les plus forts. Grace Budrys rejette rapidement les réserves faites à l’influence du revenu relatif, avant même d’avoir présenté les résultats corroborant cette hypothèse. On regrette la place prépondérante du concept de revenu relatif dans cet ouvrage : les objectifs pédagogiques auraient pu être mieux atteints si l’auteure s’était plus centrée sur le concept de « capital social », qui est évoqué sans être approfondi et qui aurait pu offrir un meilleur cadre théorique.

Unequal Health est destiné aux étudiants et, de façon générale, à un public large. Les exemples ont été choisis pour progresser dans l’argumentation tout en cherchant à capter l’intérêt du lecteur. S’il est probable que les spécialistes – épidémiologistes, sociologues et démographes – n’y trouveront pas entière satisfaction, les étudiants y apprendront beaucoup sur la santé, la société et le raisonnement scientifique.

George Alter

En même temps que la recherche avançait et que des associations fortes étaient mises en évidence entre l’environnement social au cours de l’enfance ou de l’adolescence et la santé à l’âge adulte, tout un cadre conceptuel était mis en place, avec essentiellement deux théories explicatives. La première postule une programmation précoce de la santé par des événements ou expositions survenus à des périodes critiques du développement : période intra-utérine, petite enfance, fin de l’adolescence — entrée dans la vie active, sachant que des conditions sociales défavorables au cours de ces périodes pourraient être associées à certaines expositions à risque. À ce sujet, Davey Smith fournit plusieurs exemples : celui de l’infection à Helicobacter pylori acquise au cours de l’enfance, qui est très marquée socialement, et accroît sur le long terme le risque de survenue d’un cancer de l’estomac; celui de l’infection très précoce par le virus de l’hépatite B, qui augmente le risque de cancer du foie; et celui de l’exposition au plomb des enfants, à l’origine de troubles neurologiques, d’autant plus sévère que l’exposition est précoce.

La seconde théorie explicative met l’accent sur l’effet cumulatif sur la santé des conditions défavorables tout au long de l’enfance, de l’adolescence et de la vie adulte (conditions matérielles de vie, événements de vie, éducation, situation d’activité, etc.). Dans ce cadre, ce serait l’exposition totale qui serait déterminante, et non le calendrier de cette exposition, et on pourrait envisager des enchaînements (pathways) tout au long de la vie : une situation socialement défavorisée dans l’enfance accroît les risques de difficultés scolaires, et par la suite d’emploi non qualifié, de conditions de travail difficiles, d’exposition à des produits dangereux, de précarité professionnelle, etc.

Une question intéressante posée par Davey Smith concerne le caractère général ou spécifique des inégalités de santé. En effet, deux hypothèses s’opposent : soit il y aurait une susceptibilité plus grande à toutes les maladies au bas de l’échelle sociale, du fait d’un cumul systématique de facteurs défavorables, soit la différence serait spécifique, c’est-à-dire serait en faveur des catégories du haut de l’échelle sociale pour certaines maladies ou conditions, et jouerait en leur défaveur pour d’autres. Sur la base des acquis de l’épidémiologie biographique, l’auteur démontre que les périodes « critiques » d’exposition diffèrent d’une maladie à l’autre, et que le sens des associations n’est pas univoque, apportant un démenti à l’hypothèse de « susceptibilité généralisée » selon laquelle toutes les expositions connues seraient concentrées dans les populations socialement défavorisées. L’auteur soutient également l’idée que les inégalités sociales de santé reflè t ent une relation de causalité entre conditions sociales défavorables et santé, plutôt que l’inverse, et développe toute une série d’arguments en faveur du modèle « matérialiste » des inégalités de santé, par opposition au « modèle psychosocial ».

La première partie de l’ouvrage (Patterns of health inequality) est essentiellement descriptive, illustrant l’étendue des inégalités et la spécificité des associations de différents indicateurs de conditions sociales avec différentes causes de décès. La seconde partie (Voting and mortality) concerne la distribution des votes dans les différentes circonscriptions électorales en Angleterre et au Pays de Galles, et démontre que pour les années entourant les élections de 1983, 1987 et 1992, le niveau de mortalité était fortement corrélé avec la proportion de votes en faveur du parti travailliste, et que cette association est vérifiée pour les élections de 1997. La troisième partie (The Whitehall study) rassemble des articles fondés sur les données de l’étude Whitehall, dont la deuxième mouture, démarrée en 1985, s’est enrichie de toute une série de données à même d’éclairer les inégalités de santé. La quatrième partie (Health and lifetime social circumstances : the Collaborative study) est centrée sur les données d’une cohorte d’hommes suivie dans l’Ouest de l’Écosse à partir du début des années 1970, et qui a permis d’établir, entre autres, que des circonstances sociales défavorables dans l’enfance étaient associées à un indice de masse corporelle élevé à l’âge adulte, indépendamment de la catégorie sociale. La cinquième partie (Further lifecourse influences on health) contient des éléments de preuve supplémentaires, et notamment une analyse de la taille adulte comme indicateur des conditions sociales dans l’enfance, des circonstances difficiles étant associées à une taille plus petite. La sixième partie (Ethnicity and health inequalities) considère l’importance des facteurs biographiques dans l’interprétation des différences ethniques en matière de santé, et les septième et huitième parties (Diversions et Health inequalities- past and present) introduisent une perspective historique dans l’ouvrage. La neuvième partie (Social inequality and population health) met en relation les facteurs sous-jacents aux inégalités de santé et les différences en matière de santé entre populations et dans le temps. Enfin, la dernière partie, particulièrement intéressante (Reducing health inequalities, now and in the future) discute de l’incorporation des acquis de l’épidémiologie biographique dans l’élaboration des politiques publiques.

L’auteur reconnaît deux lacunes majeures à son ouvrage : l’absence de perspective de genre, qu’il attribue à un recrutement majoritairement masculin dans les cohortes, et l’absence d’éléments sur les inégalités de santé dans des pays non industrialisés. En conclusion, il relève la spécificité des associations entre la position sociale à différents moments de l’existence et différentes maladies : alors que les hémorragies cérébrales et le cancer de l’estomac semblent être sous l’influence de la situation sociale au début de la vie, d’autres pathologies telles que les maladies coronariennes, les maladies respiratoires obstructives chroniques, le cancer du sein et le suicide semblent être sous l’influence des expositions survenues tout au long de l’existence, tandis que la mortalité violente et accidentelle, de même que le cancer du poumon apparaissent comme déterminés de façon prédominante par les facteurs d’exposition opérant à l’âge adulte. De plus, la nature même de ces associations est susceptible d’évoluer dans le temps : alors que la tuberculose à l’âge adulte fut pendant longtemps attribuable à une infection acquise au cours de l’enfance, à présent, avec l’apparition de l’infection à VIH, le facteur déterminant se situe plutôt à l’âge adulte.

L’intérêt de cet ouvrage est multiple. Le chapitre introductif contient des éléments historiques précieux sur l’évolution de la réflexion en la matière, de même qu’une synthèse remarquable du cadre conceptuel et des enjeux théoriques (hypothèse de « susceptibilité générale », effets de « causalité » par opposition aux effets de « sélection », modèle « matérialiste » par opposition au modèle « psychosocial »), des questionnements et des réponses apportées (spécificité des associations entre