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AuteurEmmanuelle Guyavarch[*] [*] Institut national d’études démographiques. ...
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I - Population et méthode

4 L’Institut national d’études démographiques (Ined) suit depuis plus de trois décennies la population de la zone rurale sénégalaise de Bandafassi (Pison et al., 2002). Après avoir été recensée, la population étudiée a fait l’objet d’une observation par enquête à passages répétés qui s’est poursuivie jusqu’à aujourd’hui. Le recueil d’informations sur les naissances, les décès, les mariages et les migrations a été complété par des enquêtes spécifiques sur des thèmes particuliers comme la sexualité, la fécondité, l’allaitement, la nutrition, les vaccinations, la limitation des naissances, les causes de décès (en particulier la rougeole, le paludisme, les morts maternelles, etc.). L’ensemble des informations recueillies a permis de décrire les niveaux et les tendances démographiques dans la population étudiée, de détailler l’évolution de la fécondité et de la mortalité et de préciser le rôle de différents facteurs socio-économiques et sanitaires dans les changements observés (Pison, 1982 ; Desgrées du Loû et Pison, 1995 ; Guyavarch, 2003).

1 - La population étudiée

5 La zone d’étude de Bandafassi est située au Sénégal, à 750 km au sud-est de Dakar, aux confins du Mali et de la Guinée. La capitale régionale, Tambacounda, se trouve à 250 km de Bandafassi. La ville la plus proche, Kédougou, se situe à 14 km des villages étudiés les plus proches et à 40 km des plus éloignés.

6 Le site de suivi démographique couvre environ la moitié de l’arrondissement de Bandafassi. Il comprend 42 villages répartis sur un territoire de quelque 600 km2. La région est formée d’un ensemble de collines et de plateaux culminant à 300 ou 400 mètres d’altitude, séparés entre eux par une plaine à l’altitude moyenne de 100 mètres. La plupart des villages ne sont accessibles que par des pistes peu carrossables en saison sèche et impraticables en saison des pluies.

7 La population suivie était de 11 520 habitants au 1er janvier 2005, soit une densité de 19 habitants au km2. Elle comprend trois groupes ethniques (les Bedik, les Malinké et les Peul) résidant en général dans des villages distincts.

8 La zone étudiée est équipée d’un dispensaire public situé dans le village même de Bandafassi ; il est tenu par un infirmier. Certains villages disposent d’un agent de santé communautaire. Celui du village d’Ibel est le plus actif. Outre les soins de base qu’il fournit, il aide les femmes à accoucher et, depuis le début du programme de planning familial en 1993, il leur donne également des conseils en matière de contraception et les suit dans ce domaine.

9 L’espérance de vie à la naissance est relativement basse dans la population étudiée : elle s’élève à 48 ans en moyenne pour les deux sexes en 1996-2000. La fécondité est élevée, avec une légère tendance à la hausse : elle est passée de 6,3 enfants en moyenne par femme en 1981-1985 à 6,8 en 1996-2000 (Guyavarch, 2003 ; Guyavarch et Pison, 2004). Entre les deux périodes, les taux de fécondité ont un peu baissé aux âges jeunes, avant 20 ans, et augmenté après 25 ans (figure 1). La baisse avant 20 ans est liée au recul de l’âge au premier mariage, qui a été d’un an en moyenne. Soulignons que l’âge au premier accouchement[1] [1] Que l’on considère l’ensemble des premiers accouchements...
suite n’a reculé que de 6 mois, une partie croissante des grossesses survenant avant le mariage dans les sous-groupes bedik et malinké. La hausse de la fécondité après 25 ans tient en partie à la légère diminution de la durée des intervalles intergénésiques (de 33,0 mois en 1981-1985 à 32,1 mois en 1996-2000), mais surtout à ce que l’infécondité, relativement élevée, a sensiblement régressé (en 2000, la proportion de femmes n’ayant eu aucun enfant né vivant était de 6 % dans le groupe des 50-59 ans contre 3 % dans celui des 25-29 ans). Ce recul de l’infécondité vient de l’amélioration des conditions sanitaires et notamment des traitements des maladies sexuellement transmissibles.

Taux de fécondité (nombre annuel de naissances vivantes pour 1 000 femmes) selon l’âge des femmes et la période à Bandafassi (Sénégal)

Taux de fécondité (nombre annuel de naissances vivantes pour 1 000 femmes) selon l’âge des femmes et la période à Bandafassi (Sénégal)

2 - L’histoire de la contraception

La diffusion de la contraception au Sénégal

10 Comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, la contraception moderne au Sénégal se diffuse assez rapidement en zone urbaine et très lentement en zone rurale. Selon les enquêtes démographiques et de santé (EDS), la proportion de femmes mariées utilisant une méthode de contraception moderne au moment de l’enquête est passée de 6,7 % en 1986 à 19,3 % en 1997 dans les zones urbaines, contre 0,3 % à 2,1 % dans les zones rurales (Ndiaye et al., 1988 et 1997).

11 Plusieurs explications ont été apportées à cette faible diffusion de la contraception, notamment le rôle des réseaux informels de communication (Rogers, 1995) – qui tendent à favoriser les comportements traditionnels (Watkins, 1991 ; Montgomery et Casterline, 1993 ; Ngom, 2000) – mais également le statut socio-économique (Adjamagbo, 1998), l’accès aux méthodes contraceptives (Akoto et Kandem, 2001 ; Stanback et Twum-Baah, 2001, Caldwell et al., 2002 ; Caldwell et Caldwell, 2002) ou encore le rôle des hommes (DeRose et Ezeh, 2005) et le poids des traditions (Evina et Ngoy, 2001).

L’histoire de la contraception dans la zone étudiée

12 Le Sénégal a lancé un programme national de planification familiale en 1991, mais c’est seulement en 1993 qu’il a commencé de s’appliquer dans la zone d’étude de Bandafassi. La contraception moderne n’avait fait l’objet d’aucune promotion auparavant et les femmes qui l’avaient utilisée avant cette date étaient sans doute très peu nombreuses. C’est l’infirmier du dispensaire de Bandafassi qui a mis en œuvre ce programme à partir de 1993. Cet infirmier a quitté la zone étudiée en 2001, année où il a été remplacé par un infirmier de Kédougou. La mission catholique de Kédougou, qui dispense des soins dans une partie des villages, n’a eu aucune activité dans ce domaine, se contentant de renvoyer vers l’infirmier les personnes la sollicitant pour accéder à une contraception.

13 L’agent de santé communautaire du village d’Ibel a dès le début secondé l’infirmier de Bandafassi dans cette tâche en lui servant de relais pour le village d’Ibel et les villages voisins. Il suit notamment les femmes sous contraception en envoyant celles qui doivent recevoir une injection au dispensaire de Bandafassi et en fournissant en plaquettes de pilules celles qui en ont besoin.

3 - Les sources d’information sur la pratique contraceptive

14 Pour mesurer le niveau des connaissances en matière de contraception et son degré d’utilisation, nous avons exploité trois sources d’information :

• une enquête sur la contraception que nous avons réalisée dans la zone étudiée en 2000 (Guyavarch, 2003) ;
• le registre du centre de planification familiale du dispensaire de Bandafassi ;
• la base de données de l’observation démographique suivie.

Décrivons les deux premières sources d’information sur la contraception, et la façon dont elles ont été rapprochées de la troisième.

L’enquête sur la contraception de 2000

15 L’enquête sur les connaissances et les pratiques de la contraception que nous avons effectuée dans la zone étudiée en 2000 a concerné un échantillon aléatoire de 335 femmes et 165 hommes représentatifs de la population âgée de 15 à 49 ans. La diffusion de la contraception étant encore faible et a priori concentrée dans les villages proches du dispensaire de Bandafassi et faciles d’accès, nous avons stratifié l’échantillon en fonction de la distance au dispensaire en distinguant les villages proches – à 8 km ou moins du dispensaire et situés en plaine – et les villages éloignés – à plus de 8 km ou situés en altitude. Nous avons surreprésenté la population des villages proches en doublant le taux de sondage, de façon à interroger suffisamment d’individus ayant une expérience de la contraception. Lorsqu’un individu de l’échantillon était absent et ne pouvait donc pas être interrogé, il était remplacé par une personne d’un échantillon complémentaire tiré de façon similaire au premier. L’enquête a permis d’interroger au total 280 femmes et 128 hommes, dont près de 40 % faisaient partie de l’échantillon complémentaire[2] [2] Un seul passage dans chaque maison était effectué ;...
suite. Sur l’ensemble de l’échantillon interrogé, seules 4 personnes (toutes des femmes) ont refusé de répondre au questionnaire.

Le registre de planification familiale du dispensaire de Bandafassi

16 Les femmes résidant dans la zone étudiée ont accès à deux dispensaires prescrivant des moyens de contraception : celui de Bandafassi et celui de Kédougou. Elles ne fréquentaient pas ce dernier jusqu’en 2001 et allaient au dispensaire de Bandafassi pour des raisons de proximité et de conditions d’accueil. L’enquête et une série d’entretiens qualitatifs ont en effet montré que jusqu’en 2001, aucune femme de la zone étudiée n’allait à Kédougou dans le but de se faire prescrire une méthode contraceptive.

17 Le registre de consultation pour contraception du dispensaire de Bandafassi est tenu depuis 1993. Chaque femme qui y figure s’est vue prescrire au moins une fois une contraception[3] [3] Ne figurent dans ce registre que des femmes prenant la contraception...
suite. Les méthodes proposées sont l’injection de Depo-Provera®, à renouveler tous les trois mois, ou la pilule, donnée par plaquette pour un mois. Le registre a été recopié en 2000 pour les besoins de l’étude, la copie étant ensuite mise à jour chaque année jusqu’en 2003.

L’appariement des sources d’information

18 Sous le contrôle de l’infirmier du dispensaire, les informations du registre ont été rapprochées de celles de la base de données du suivi de population de façon à apparier les informations, qui ont ensuite été anonymisées. Au 4 mars 2003, 212 femmes apparaissaient à un moment ou à un autre dans le registre de consultation de planning familial du dispensaire avec l’indication qu’elles résidaient dans un des villages faisant l’objet de l’observation suivie de Bandafassi. Parmi celles-ci, 200 ont pu être repérées dans la base de données du suivi de population. Onze autres femmes, non retrouvées dans la base de données, ont probablement consulté au dispensaire de Bandafassi lors d’une visite à un parent mais n’étaient sans doute pas résidentes. Par ailleurs, une femme figurant à la fois dans le registre et dans la base de données a dû être exclue de l’étude car elle résidait en fait à Kédougou et ne venait à Bandafassi que pour des visites à des parents résidant dans la zone d’étude ; elle ne faisait donc pas partie de la population de droit.

II - La contraception à Bandafassi

1 - Près de la moitié des femmes et les trois quarts des hommes connaissent au moins une méthode contraceptive

19 Lors de l’enquête de 2000 sur les connaissances et les pratiques en matière de contraception, il est apparu qu’une fraction non négligeable de la population était ignorante quant aux possibilités de limiter le nombre d’enfants à naître. Seuls 34 % des femmes et 40 % des hommes interrogés ont répondu « oui » à la question « avez-vous déjà entendu parler de moyens pour éviter à une femme de tomber enceinte ? ». Quand les méthodes étaient énumérées, les proportions augmentaient cependant puisqu’ils étaient respectivement 49 % et 77 % à en avoir « entendu parler ».

20 Les connaissances en matière de contraception varient selon l’âge et le statut matrimonial, mais en contrôlant l’âge, les résultats obtenus chez les femmes confirment la corrélation entre le statut matrimonial et la connaissance de la contraception, tandis que chez les hommes aucun lien n’apparaît entre ces deux variables. Le statut matrimonial apparaît ainsi exercer une influence sur la connaissance de la contraception chez les femmes, ce qui signifie que ces dernières n’accèdent à l’information que lorsqu’elles sont mariées. Dans un contexte où la sexualité pré-maritale est réprimée, les aînés ne s’autorisent pas à aborder le sujet du contrôle de la fécondité avec les femmes célibataires, ce qui conduirait tacitement à reconnaître leur droit à la sexualité.

21 Les femmes proches du dispensaire – habitant un village situé en plaine à moins de 8 km du village de Bandafassi – connaissent un peu mieux la contraception (quelle qu’elle soit) que celles qui en sont éloignées (58 % contre 46 %), tandis que chez les hommes, la distance n’est pas discriminante (78 % contre 76 %). Enfin, nous n’avons pas trouvé de différences entre les femmes qui avaient accouché de nombreuses fois ou avaient beaucoup d’enfants et celles qui en avaient peu : à statut matrimonial égal, les femmes peu fécondes ne connaissaient pas plus la contraception que les femmes très fécondes.

2 - L’utilisation de la contraception moderne par les femmes : très concentrée autour du dispensaire de Bandafassi

22 Seules 19 femmes parmi les 280 interrogées dans l’enquête de 2000 ont déclaré avoir déjà eu recours à une méthode de contraception moderne, soit moins de 5 % en tenant compte de la surpondération des villages proches du village de Bandafassi. La distance au dispensaire et, de façon plus générale, les conditions d’accueil jouent beaucoup. Que la distance ait une influence est prévisible, notamment dans le cas des femmes qui décident de recourir à la contraception sans que leur conjoint en soit informé. S’absenter un moment pour aller consulter au dispensaire est alors d’autant plus facile pour celles qui habitent près de celui-ci. En revanche, si elles habitent loin, il leur faut trouver un prétexte justifiant leur absence prolongée, par exemple une visite de plusieurs jours à des parents.

23 Parmi les 19 femmes ayant déclaré avoir déjà utilisé la contraception moderne, 15 résidaient dans un village proche du dispensaire, soit 65 % en tenant compte de la surpondération des villages proches. Nous avons pu par ailleurs localiser les utilisatrices de la contraception inscrites dans le registre de consultation pour planification familiale du dispensaire de Bandafassi.

24 L’analyse de la pratique contraceptive par le biais du registre de planification familiale du dispensaire de Bandafassi a montré une augmentation régulière des nouvelles inscriptions de 1993 à 2000, suivie d’une diminution en 2001 et d’une chute en 2002 (figure 2).

Évolution des consultations pour planification familiale à Bandafassi (Sénégal) : nombre cumulé de nouvelles patientes et nombre de patientes différentes consultant chaque année

Évolution des consultations pour planification familiale à Bandafassi (Sénégal) : nombre cumulé de nouvelles patientes et nombre de patientes différentes consultant chaque année

25 Les abandons de la pratique contraceptive à partir de 2001 touchent toutes les femmes, quelle que soit l’année de leur première inscription sur le registre de planification familiale. Cette désaffection massive s’explique par le changement d’infirmier : les relations de confiance établies progressivement entre les femmes et le précédent titulaire (surtout sur la question sensible de la planification des naissances) n’ont pu être transposées à l’identique. L’ancienneté de présence des infirmiers est en effet importante pour que les femmes accordent leur confiance (Guyavarch et Pison, 2004).

26 L’origine géographique des femmes ayant consulté au dispensaire de Bandafassi dans le but de se faire prescrire une méthode contraceptive est très concentrée autour du village de Bandafassi : parmi les 200 femmes inscrites sur le registre, 65 % résident dans un village proche du dispensaire, soit la même représentation que dans l’enquête. Les femmes des villages de Bandafassi et d’Ibel constituent à elles seules près de 60 % du total des utilisatrices dans la zone étudiée, alors qu’elles représentent seulement 13 % de l’ensemble des femmes âgées de 15 à 49 ans sur l’ensemble des 42 villages suivis. Que le village de Bandafassi (5 % du total des femmes de la population) fournisse un gros contingent de femmes présentes dans le registre et d’utilisatrices (28 % du total) n’est pas étonnant dans la mesure où le dispensaire y est implanté. Dans le cas du village d’Ibel, un gros village situé à huit kilomètres de Bandafassi et où résident 8 % des femmes d’âge fécond et 29 % du total des utilisatrices, jouent à la fois la relative proximité du dispensaire de Bandafassi et la présence dans le village de l’agent de santé communautaire particulièrement actif dont nous avons déjà parlé précédemment. Il assiste en particulier la plupart des femmes du village lorsqu’elles accouchent, les conseille sur les questions de santé et de planification familiale et fait le lien avec le dispensaire de Bandafassi.

27 Nous avons pu estimer la proportion de femmes ayant déjà eu recours au moins une fois à une méthode de contraception à partir des données figurant dans le registre de planification du dispensaire et de celles du suivi démographique[4] [4] Ces proportions sont sous-estimées : les femmes utilisant...
suite. Deux cent femmes différentes figurent dans le registre, alors que la population comptait 2 189 femmes de 15-49 ans au 1er janvier 2002. C’est donc près de 9 % des femmes qui ont à un moment ou à un autre eu recours à la contraception. C’est presque deux fois plus que ce que nous avions estimé d’après les déclarations des femmes interrogées dans l’enquête de 2000.

III - La sous-déclaration de la pratique contraceptive par les femmes

28 Dans les zones rurales comme celle étudiée ici, rien ne laisse a priori supposer une sous-déclaration de la pratique contraceptive : d’une part, contrairement aux études relatives à la sous-déclaration de l’avortement, la pratique contraceptive n’y est pas interdite[5] [5] L’avortement est interdit dans tous les pays d’Afrique...
suite et il n’y a donc aucune raison évidente de mettre en doute les déclarations des femmes interrogées ; d’autre part, la fécondité n’a pas baissé, ayant même augmenté, ce qui est assez cohérent avec un niveau de contraception relativement bas, tel qu’il est déclaré. À un niveau plus fin, on observe bien une légère baisse de la fécondité dans quelques villages et pendant quelques années, qui s’explique effectivement par une utilisation plus importante de la contraception, mais cela semble encore cohérent avec les niveaux de contraception estimés pour ces villages au vu des déclarations des femmes.

29 La confrontation des déclarations des femmes interrogées lors de l’enquête de 2000 avec les informations relevées dans le registre de planification du dispensaire de Bandafassi nous a permis de vérifier les premières. Sur les 19 femmes ayant déclaré dans l’enquête avoir déjà eu recours à la contraception, 14 ont ainsi pu être retrouvées dans le registre : c’étaient toutes des femmes disant avoir déjà utilisé la pilule ou les injections. Pour ce qui concerne les 5 autres femmes, elles avaient déclaré avoir utilisé des préservatifs ; de façon logique, elles n’apparaissent donc pas dans le registre qui ne concerne que les consultations pour les méthodes féminines. Les déclarations concordent donc totalement à ce stade.

30 En revanche, 18 femmes ont déclaré lors de l’enquête n’avoir jamais utilisé de méthode contraceptive mais apparaissent pourtant dans le registre comme utilisatrices de pilules ou d’injections avant février 2000. En supposant le même rapport que plus haut entre utilisatrices de pilules ou d’injections et utilisatrices de préservatifs (14 contre 5), on peut estimer que les femmes ayant eu recours aux préservatifs sans le déclarer seraient au nombre de 6. Au total, autour de 24 femmes auraient déclaré à tort ne jamais avoir utilisé la contraception alors qu’elles l’avaient fait. Si on les ajoute aux 19 femmes ayant déclaré avoir été ou être utilisatrices, on arrive à un total de 43 femmes ayant déjà eu recours à la contraception, soit 15 % de l’ensemble des femmes interrogées, au lieu de 7 % (en tenant compte de la surpondération des villages proches du dispensaire, on obtient 12 % de l’ensemble des femmes de la zone, au lieu de 5 %). Notons que les femmes ne s’étant pas déclarées utilisatrices alors qu’elles avaient déjà eu recours à la contraception ne se distinguent pas des autres pour ce qui est de leur âge, du nombre de leurs enfants, de leur statut matrimonial, ou encore de l’enquêteur qui les a interrogées.

31 La sous-déclaration de l’utilisation de la contraception chez les femmes interrogées tient au caractère très personnel de l’enquête. Le thème de la limitation des naissances à Bandafassi n’est pas un sujet de débat public et les visites des femmes au dispensaire sont effectuées de manière très discrète. Certaines incohérences dans les réponses sont parfois apparues au cours même des entretiens. Ces incohérences étaient signalées à la personne interrogée après l’entretien ; des discussions s’ensuivaient non pas sur le fait d’avoir répondu avec franchise, mais plutôt sur les conséquences de déclarer avoir connaissance de la contraception. Deux raisons étaient alors évoquées : d’une part, éviter que le conjoint ne l’apprenne ; d’autre part, ne pas propager la connaissance de la contraception et éviter ainsi la baisse des naissances.

Conclusion

32 L’étude que nous avons présentée ici montre l’importance de la confrontation des données lorsque cela est possible. Sans l’appariement des données d’enquête avec celles issues du registre de planification familiale, nous serions arrivée à la conclusion d’une très faible diffusion de la contraception dans cette zone rurale. Or, même si elle est effectivement encore peu répandue, la pratique est en réalité deux fois plus importante que ce qu’avaient déclaré les femmes.

33 La sous-déclaration sensible des pratiques chez les femmes mise en évidence ici n’est sans doute pas propre à notre étude. Elle existe probable ment dans bien d’autres enquêtes, mais on est en général dans l’incapacité de la repérer car on ne dispose que rarement de sources d’information indépendantes auxquelles confronter les déclarations comme ici. Il est donc possible que les taux d’utilisation de la contraception soient sous-estimés dans beaucoup d’enquêtes.

Bibliographie

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Notes

[ *] Institut national d’études démographiques.

[ 1] Que l’on considère l’ensemble des premiers accouchements ou les seules naissances vivantes.

[ 2] Un seul passage dans chaque maison était effectué ; l’individu à interroger était donc remplacé même s’il n’était absent que temporairement.

[ 3] Ne figurent dans ce registre que des femmes prenant la contraception pour limiter les naissances, et non celles qui consultent pour des problèmes d’infécondité.

[ 4] Ces proportions sont sous-estimées : les femmes utilisant par exemple des préservatifs et n’ayant pas consulté au dispensaire ne sont pas comptabilisées ici.

[ 5] L’avortement est interdit dans tous les pays d’Afrique de l’Ouest.

Résumé

En Afrique sub-saharienne, les mesures à large échelle, sur l’ensemble d’un pays ou d’une région, montrent que le recours aux méthodes modernes de contraception tend à progresser, mais lentement, donnant l’impression que les évolutions ne peuvent que prendre du temps dans ce domaine. Pour mieux comprendre les raisons de cette faible diffusion, principalement en zone rurale, nous avons étudié de façon détaillée l’histoire de la contraception dans une population rurale du Sénégal, résidant à Bandafassi. En utilisant plusieurs sources d’information, nous avons pu retracer la progression du recours à la contraception année après année et examiner quels en avaient été les facteurs. L’étude présentée ici montre que contrairement aux idées reçues, la contraception peut se diffuser très rapidement dans des campagnes africaines peu favorisées sur le plan socio-économique mais que cette diffusion n’est que difficilement mesurable en raison d’une sous-déclaration importante de la pratique contraceptive et que sa pérennité n’est pas assurée.

PLAN DE L'ARTICLE

• I - Population et méthode
  • 1 - La population étudiée
  • 2 - L’histoire de la contraception
  • 3 - Les sources d’information sur la pratique contraceptive
• II - La contraception à Bandafassi
  • 1 - Près de la moitié des femmes et les trois quarts des hommes connaissent au moins une méthode contraceptive
  • 2 - L’utilisation de la contraception moderne par les femmes : très concentrée autour du dispensaire de Bandafassi
• III - La sous-déclaration de la pratique contraceptive par les femmes
• Conclusion

Emmanuelle Guyavarch « La sous-évaluation de la pratique contraceptive par les enquêtes », Population 4/2006 (Vol. 61), p. 553-565.
URL : www.cairn.info/revue-population-2006-4-page-553.htm.
DOI : 10.3917/popu.604.0553.