Personnellement, sous «psychanalyse», j’entends une pratique culturelle nourrie par une théorie qui a eu sa propre évolution et dont l’image actuelle consiste en un certain nombre de pratiques et de théories parallèles ayant des dénominateurs communs (Wallerstein, 1988). A l’opposé, «psychothérapie» désigne simplement un traitement par des moyens psychologiques, en opposition à la pharmacothérapie, traitement par des moyens médicamenteux.

La psychanalyse me paraît être définie en premier lieu par l’attitude du psychanalyste: il s’installe dans son fauteuil, s’appuie contre le dossier, il a tout le temps devant lui, chaque fois cinquante minutes, et des années de travail avec la même personne. Il offre son temps, la continuité de son écoute, sa patience, il se propose d’être «reliable», digne de confiance. Il attend son patient avec intérêt, voire avec curiosité, il reçoit ce que celui-ci apporte et essaie de le comprendre et de comprendre pourquoi il le fait. Parfois il fait part de cette compréhension – et relance les associations du sujet. Il entend ce que l’Autre lui dit et le replace – selon son expérience de vie, les indications de la théorie et de nombreux autres facteurs, notamment contextuels – dans une autre perspective. Ceci se fait, naturellement, par le détour à travers des fantaisies, des rêves, des idées, des interprétations, des actes manqués, que sais-je… Les deux protagonistes auront exploré tout ce que le sujet ne savait pas jusqu’alors sur lui-même, puisque l’inconscient est, par définition, l’étranger qu’on porte avec soi – le deuxième discours qu’on prononce en énonçant le premier. L’analyste et l’analysand vont ensemble à la découverte.

Ceci dit en ce qui concerne la psychanalyse, tournons-nous vers la psychothérapie. Tout d’abord, elle est un traitement. Elle a un but précis: non pas de découvrir tout ce qu’on ne savait pas sur soi-même – mais bien, en premier lieu, de viser la disparition d’une perturbation bien définissable, un foyer, un focus, un symptôme ou un syndrome. On veut l’attaquer et on cherche le meilleur chemin pour y parvenir. Une sorte de guerre. Le thérapeute, donc, définit son but en termes d’une nosographie, se demande quelle est la stratégie la plus appropriée. Il se redresse dans son fauteuil, et va en attaquant, «à la guerre comme à la guerre». S’il le faut, il recourt également à l’aide des médicaments pour augmenter l’efficacité de son entreprise. Efficacité et économie en seront les maîtres mots.

Que l’analyse soit aussi une thérapie et qu’en se connaissant mieux on vive plus proche de soi-même, plus sainement, donc plus heureux, par conséquent en meilleure santé – personne n’en doute. A.M. Dührssen, en étroite collaboration avec la compagnie d’assurance générale locale de Berlin, a bien démontré, sur 4400 patients, que les sujets après traitement psychothérapeutique passent moins de jours par an à l’hôpital que le client moyen de l’assurance! – et bien entendu moins qu’avant la thérapie (Dührssen, 1962).

L’attitude de l’analyste, à l’un des extrêmes, et celle du psychothérapeute, à l’autre, sont fondamentalement différentes, même si le thérapeute, dans la psychothérapie, s’appuie sur une théorie qui peut être le condensé de beaucoup de pratiques, d’expériences: une théorie d’où l’on peut déduire une stratégie efficace, confortable, qu’on peut utiliser pour chasser le mal-être, «descendre l’animal», le symptôme, le malheur. Analyste et thérapeute: il s’agit de deux personnes et de deux attitudes différentes – même si c’est la même personne qui essaie de s’adapter à deux situations, les deux attitudes ne seront forcément pas les mêmes. Ce qui ne signifie pas qu’il ne puisse pas exister de psychothérapie psychanalytique, mais cela veut dire qu’on parle de deux choses différentes – des différences qu’on ne doit pas escamoter.

Si la psychothérapie suggère toujours un certain espoir que le travail thérapeutique et une certaine «guidance», une certaine action de guide par le thérapeute aboutissent finalement à l’abolition des symptômes, donc de la souffrance, la psychanalyse offre plutôt des éclaircissements sur le pourquoi et le comment de la souffrance, pour que le sujet, au bout du compte, puisse prendre lui-même la décision à propos des choix fondamentaux à faire et juguler ainsi la permanence du mal-être.

On dit souvent que la psychothérapie psychanalytique est psychanalytique parce qu’elle utilise le savoir psychanalytique. Ceci est vrai, mais implique aussi que la thérapie ne peut pas utiliser la méthode psychanalytique, parce que celle-ci présuppose l’attitude psychanalytique, notamment l’utilisation de l’instrument qu’est la sensibilité de l’analyste, ce qu’on appelle son contre-transfert dans le sens large du terme. Cette utilisation reste davantage restreinte dans les thérapies.

Rappelons également que la psychothérapie psychanalytique, et même certaines méthodes dites cognitives, utilisent des mosaïques de ce qui a été élaboré par la psychanalyse. Par exemple, dans certains traitements cognitifs, la confrontation du sujet avec les événements de son deuil, le revécu et l’élaboration des événements aboutissant au deuil, sont considérés comme primordiaux, et il est évident que cela provient de l’héritage psychanalytique, des considérations de la psychanalyse liées à la perte d’objet, à la nécessité d’élaborer cette perte et, finalement, à un certain degré de détachement sans lequel la survie ne s’avère pas possible. Le traitement dit cognitif des états post-traumatiques s’appuie également sur l’héritage psychanalytique. Par rapport au problème de la répétition et de l’élaboration, de nouvelles potentialités (notions proposées en son temps par Ferenczi (1932), et plus tard par Franz Alexander (1956)) sont devenues une partie des «guidelines» cognitivistes.

Meltzer distinguait entre interprétation de routine et interprétation inspirée. Or, en psychothérapie, souvent on tend, contrairement à l’interprétation psychanalytique vraie, davantage vers les interprétations «de routine» – c’est-à-dire avec un savoir venu d’ailleurs, pris à l’extérieur de la situation présente…

Après une journée passée dans l’écoute de psychanalyses, surtout si elle a duré des heures d’affilée, l’analyste pourrait devenir émotionnellement fatigué, las d’être la personne principale, le centre de différentes émotions… Dans la psychothérapie, les buts sont extérieurs et, même s’il existe des éléments transférentiels, il ne s’agit pas du même centrage sur la personne du psychanalyste, sur les échanges émotionnels seuls intéressants. L’écoute est sélective, le psychothérapeute garde dans son esprit le foyer – le but du traitement. En d’autres termes, le thérapeute s’expose à une consommation d’énergie plus active, autrement fatigante, que l’analyste, mais ce n’est pas de l’énergie émotionnelle-relationnelle proprement dite qui se vide au milieu de cette rencontre, ou au moins pas dans le degré caractéristique de la psychanalyse. L’enseignement, par exemple, qu’il soit universitaire ou autre, peut être également fatigant, demandant une certaine concentration, en plus d’une volonté de démontrer, d’apporter des connaissances, d’illustrer, mais cette fatigue reste toujours différente de celle qui est au milieu de la relation psychanalytique proprement dite. La sélectivité, la nécessité de se sentir sur un focus, un foyer, diminue le caractère psychanalytique de la psychothérapie, parfois fortement. Dès qu’on parle de sélectivité, il n’est plus possible d’avoir une «attention également flottante»: on écarte des parcelles d’activité – sélectionner veut dire écarter. L’attitude de l’analyste dans l’analyse est juste le contraire: se laisser aller, en supposant que même les distractions de pensée sont significatives par rapport à ce qui se passe véritablement entre les deux protagonistes. L’inconscient parle toujours parallèlement avec ce que nous disons. Le discours conscient, intentionnel, contrôlé par nous, est interrompu par une expression de l’inconscient (par un lapsus, ou par un mot intercalé qui sort comme un discours parallèle, etc.). Dans la psychothérapie, en principe, cela arrive seulement dans une mesure très limitée: il s’agit d’un autre type de discours. Dans ce contexte, souvenons-nous que l’inconscient, comme déjà dit, est l’étranger en nous, nous ne le connaissons pas, nous n’avons pas de moyen de le connaître directement, c’est en l’entendant s’exprimer que nous pouvons le comprendre, au moins partiellement. Dans la psychothérapie, cet étranger est peu entendu, son rôle est très limité. L’essence de l’attitude analytique se formule d’autant plus précisément, elle est en effet celle de se laisser aller, d’écouter l’expression de son propre inconscient, de cet étranger en nous, et de ne pas être effrayé par ses manifestations. Par contre, en psychothérapie, un but existe, nous ne pouvons pas faire des méandres, nous devons aller «droit au but», le contrat psychothérapeutique le veut et tout ce qui, à l’amont, nous a décidé à faire le choix d’une psychothérapie, c’est-à-dire à écarter, à sélectionner, dissuade, empêche de nous livrer à ces méandres.

Quand on lit les grands cas décrits par Freud ou le Fragment d’une analyse de Winnicott (1975), on voit ce qui est différent dans une analyse et une psychothérapie. Dans l’analyse de ces cas, en particulier, c’est comme si on assistait à un jeu, un jeu de reconstruction du passé, un jeu de compréhension du transfert, qui se passe dans le passé ou dans l’ici et maintenant, loin en premier lieu, au moins apparemment, d’une volonté systématique de résoudre des problèmes – alors que la psychothérapie se situe dans un mouvement de s’attacher à résoudre les problèmes.

Une question encore: y a-t-il une différence entre un psychanalyste choisissant de travailler dans le face à face, et une psychothérapie analytique? Je pense que oui, que la différence est stratégique. On peut choisir un arrangement – à la limite, pourquoi pas être debout? – et travailler analytiquement; et on peut aussi renoncer à travailler analytiquement, faire des raccourcis, attaquer le symptôme et abréger l’association libre, même avec un patient sur le divan, et alors on se retrouve en psychothérapie, hors de l’analyse proprement dite.

L’attitude de l’analyste étant différente dans les deux «settings», son mode d’action est lui aussi très différent. Je résume ici quelques pensées suivant Knight (1952) et Wallerstein (1995), dont l’idée de départ consistait à supposer qu’il y a une grande différence entre psychothérapie expressive, découvrante, exploratoire, et psychothérapie «supportive», de soutien. Dans la première, l’analyste essaie de comprendre la vie intérieure du sujet dans tous ses méandres, dans la deuxième il pense être surtout quelqu’un qui protège, soutient le sujet faible. La situation se complique cependant: être écouté attentivement par une autre personne quatre fois par semaine est aussi une gratification narcissique importante – comme l’a montré entre autres Béla Grunberger (1971) – et par là un soutien. Est un soutien, également dans l’analyse, le fait qu’on peut parler de tous ses problèmes passés et présents. En revanche, les clarifications qu’on est obligé, parfois, de faire en psychothérapie sont souvent très proches de véritables interprétations psychanalytiques – dans une psychothérapie analytique, on donne même carrément des interprétations. Si l’alliance thérapeutique est parfois plus explicite dans les psychothérapies, n’est-ce pas une puissante alliance thérapeutique latente, peut-être pas explicitée, qui existe dans la situation psychanalytique où le sujet prend sur lui des sacrifices importants de temps, d’investissement énergétique, et aussi d’investissement financier pour suivre un traitement quatre à cinq fois par semaine? Ce n’est pas un hasard si Wallerstein (1986), au terme de l’énorme travail du Menninger Project, a conclu que les résultats des psychothérapies et des psychanalyses, mesurés sur les symptômes, n’étaient pas aussi différents qu’on s’y attendait.

Des recherches nouvelles sur l’efficacité des psychothérapies nous donnent à ce sujet quelques autres indications encore. Tous ces travaux prennent leur origine dans la discussion de Eysenck en 1952 sur l’efficacité des psychothérapies. Il prétendait que la psychothérapie n’est pas plus efficace que les guérisons spontanées. La contradiction ne devait pas se faire attendre et les différents travaux ont bien démontré le contraire. Ainsi ceux plus récents de Smith et al. (1980) par la méthode de méta-analyse qui concluent, sur la base de 475 études totalisant environ 25000 patients, que plus de 80% de ceux qui recevaient une psychothérapie se trouvaient bien mieux que les personnes qui n’en recevaient pas. Mais en dehors de la question des résultats, ces études ont aussi permis d’examiner – c’est leur côté plus passionnant – la question de savoir comment ces résultats ont pu être obtenus. En suivant Wallerstein (1989), nous pouvons nous demander:

Dans la littérature psychanalytique classique, Bibring (1954) a délimité cinq modes d’action de l’analyse, qui seraient:

La suggestion désigne l’induction des processus mentaux dans le patient en contournant ses capacités critiques. L’abréaction, décharge émotionnelle ou catharsis, vise une expérience affective soulageante qui, à son tour, aura un effet bénéfique en renforçant la relation entre patient et thérapeute (avec le danger cependant de l’«idéalisation» et de l’«expérience corrective artificielle».

Manipulation couvre des actions du thérapeute dont il connaît le but sans l’avoir explicitement partagé avec son patient (ce qui peut d’ailleurs soulever des problèmes éthiques).

La nécessité de dépasser la compulsion de répétition par de nouvelles expériences était au centre de l’intérêt d’auteurs comme Ferenczi, Balint et Alexander, et également de Bion, devenant possible grâce à une analyse des éléments de la compulsion de répétition afin de pouvoir la surmonter, puis de construire une relation différente de celle antérieure aussi bien dans le traitement que peu à peu à l’extérieur de celui-ci.

La possibilité du patient de s’exprimer clairement peut être vue du point de vue de l’abréaction: la possibilité de parler sans surveillance autocritique constante. Le questionnement, la confrontation, la clarification visent à augmenter l’insight, en d’autres termes le niveau de conscience du patient.

Ces considérations montrent aussi qu’il se passe énormément d’interactions entre analyste et patient et que toutes les saisir est un travail qui se poursuit depuis plusieurs générations de chercheurs et qui, certainement, n’a pas encore abouti. Les techniques modernes, comme l’enregistrement audio-visuel ou l’analyse linguistique des protocoles, peuvent certainement y aider. Ce qui, à la réflexion, doit aussi ressortir, c’est que dans la psychothérapie et dans la psychanalyse, il y a parmi les divers éléments – ce que Strupp a appelé les «ingrédients» – ceux qui joueront un rôle plus ou moins grand dans ces différentes méthodes. Ainsi, dans la psychanalyse, le côté suggestif et manipulateur est dans la mesure du possible diminué, ou même éliminé et sa méthode se base sur l’expérience affective et sur l’insight. Selon les écoles, l’un ou l’autre prend une place plus grande: l’insight garde sa prépondérance dans tout ce que nous pourrions appeler psychanalyse dans la tradition freudienne classique, alors que l’expérience émotionnelle, y compris les nouvelles expériences, le «nouveau départ» («new beginning», Balint, 1952), qui, ne l’oublions pas, commencent par la «catharsis» décrite par Freud, jouent un rôle plus grand chez des auteurs comme Ferenczi ou Balint.

Quant au processus, les impacts positifs au cours de la séance, soit dans le domaine émotionnel, soit dans l’acquisition de l’insight, permettent d’obtenir des micro-résultats qui à leur tour renforcent le lien positif entre le patient et le thérapeute. C’est ce que Freud a appelé le transfert positif (mot à mot: «à ne pas objecter» [«unobtrusive positive transference», SE 12: 105 – «unanstössig», Freud, 1912, GW 8: 371]). Un lien plus fort permet au patient une plus grande franchise et renforce l’alliance thérapeutique. L’utilisation implicite de tels micro-événements est caractéristique des traitements cognitifs, alors que la psychanalyse recourt à leur utilisation explicite.

J’espère avoir montré par ces réflexions que d’une part, entre psychothérapie et psychanalyse ce sont l’attitude et les possibilités de l’analyste liées à cette attitude qui sont la différence fondamentale et essentielle, et que d’autre part, dans la théorie, dans certaines considérations, par exemple dans le traitement des phobies, le traitement du deuil, les traitements post-traumatiques, les différences théoriques entre traitements d’inspiration psychanalytique et autres ne sont pas énormes. Si compétition il y a entre psychothérapie psychanalytique et «cognitive», elle est due à une concurrence en grande partie plus économique pour le «marché», pour les patients. Dans l’intérêt de l’avenir de la psychanalyse et des psychothérapies en général, il faudrait intensifier le dialogue avec nos interlocuteurs des autres sciences humaines, en étudiant aussi bien les ressemblances que les différences des diverses orientations.