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Psychothérapies
Médecine & Hygiène

I.S.B.N.sans
118 pages

p. 115 à 118
doi: en cours

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Volume 22 2002/2

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Pédiatrie et psychothérapie [1]

Michael Balint

Résumé de l'article

A travers l’exposé d’un cas d’asthme chez un enfant de 4 ans et demi, l’auteur évoque les problèmes des parents comme étant des facteurs contribuant à l’état de l’enfant et conclut que la formation des pédiatres devrait comporter l’acquisition de compétences psychodiagnostiques et psychothérapeutiques.
(Réd.) Mots-clés : asthme, facteurs psychologiques, rôle du médecin, formation du pédiatre. The case of a 4 1/2 year old suffering from asthma allows the author to evoke parental issues as contributing factors to the child’s state of health. The point made is that pediatricians’ training should include psychodiagnostic and psychotherapeutic skills.Keywords : asthma, psychological factors, the doctor’s role, the pediatrician’s training.

Le meilleur point de départ pour ce papier sera peut-être d’avouer que ma présence ici équivaut presque à une fraude. Je ne suis pas pédiatre; bien que je sois un psychanalyste d’enfants bien formé et que j’aie eu une expérience considérable en tant que directeur de diverses cliniques de guidance pour enfants, pendant les quinze dernières années ou à peu près je n’ai vu que quelques enfants au cours de mon travail professionnel. Les causes en sont principalement subjectives; j’ai trouvé mon travail avec des adultes plus satisfaisant.

La raison pour laquelle j’ai accepté votre invitation est que, sur la base de mon expérience avec des praticiens en formation, des généralistes et des spécialistes, parmi lesquels des pédiatres, je me suis heurté à quelques problèmes déconcertants sur le rôle futur des pédiatres dans la communauté. Je sais, évidemment, que je ne peux pas prétendre à une priorité pour cette découverte. Toute la pédiatrie est pleinement consciente de ce changement imminent, mais, pour autant que je sache, les pédiatres ne sont pas encore unanimes quant à sa direction. Le présent Symposium n’est que l’une des multiples tentatives d’explorer les possibilités futures.

Quelles sont les raisons de ce malaise? La seule dont je souhaite discuter est la physionomie changeante de la pédiatrie. Grâce aux immenses progrès dans l’hygiène sociale, dans la compréhension des besoins nutritionnels de l’enfant, et au potentiel thérapeutique sans cesse croissant de nos produits pharmaceutiques, certaines maladies ont complètement disparu ou sont sur le point de le faire. Pour ne citer que quelques exemples: la syphilis chez les enfants est devenue pratiquement inexistante et la tuberculose, qui a donné tant de travail aux pédiatres, va très vraisemblablement la suivre. Avec l’étendue plus large et les meilleures techniques de l’immunisation, les salles et les hôpitaux pour contagieux sont pratiquement vides. Les sulphonamides et les antibiotiques ont presque liquidé toute une catégorie de maladies mortelles. On peut honnêtement dire qu’alors qu’il y a cinquante, voire trente ans, la principale fonction du pédiatre était de préserver la vie de l’enfant, cette fonction thérapeutique de sauvetage a été rendue presque superflue par les activités préventives des Services de Santé Publique. Dans ce champ, la médecine peut fièrement affirmer qu’au lieu de soigner les maladies, elle a amplement réussi à les prévenir. Le résultat est que les pédiatres, qui ont été déchargés d’une large part de leur travail de sauveteurs, ont dû chercher autour d’eux d’autres fonctions pour justifier de leur existence.

Toutefois, nous ne devons pas oublier une qualification très importante. Tout ce que j’ai dit jusqu’à maintenant n’appartient qu’à ce qu’on appelle le monde occidental. Il y a d’immenses régions du monde où les enfants souffrent de malnutrition, où les conditions sociales sont si épouvantables que les enfants sont décimés par diverses maladies infectieuses, où les épidémies meurtrières sont systématiques, etc. Dans ces pays, la tâche primordiale des pédiatres reste la même que celle à laquelle ils étaient habitués dans nos contrées il y a, disons, cinquante ans, et ils n’ont pas besoin de s’inquéter pour leur avenir; ce qu’il ont à faire est d’augmenter la durée totale de vie des enfants dans leur communauté. Nous en sommes ainsi arrivés à notre question principale: que feront les pédiatres dans notre société où cette tâche – augmenter et préserver la durée de vie des enfants – a été largement, bien qu’incomplètement réalisée et où, pour l’accomplissement du reste de la tâche, les contributions des pédiatres, si importantes soient-elles, seront seulement limitées? Pour m’exprimer de façon plus dogmatique, à mon avis la préoccupation des pédiatres serait, après avoir augmenté et sécurisé la quantité de vie des enfants, d’améliorer sa qualité.

Evidemment, je ne peux pas discuter ici les divers arguments pour et contre cette déclaration quelque peu abrupte, ni ses multiples ramifications. La seule chose que je peux faire est de citer un cas de la pratique quotidienne pour illustrer ce que je veux dire.

Il a été rapporté par un généraliste à l’un de nos séminaires de recherche, alors que nous discutions des différents moyens par lesquels les patients souffrant d’asthme approchaient et utilisaient leurs médecins.

A 1 h 15 du matin, le médecin fut appelé au téléphone par M. Cook qui lui demandait son avis au sujet de son petit garçon qui respirait très difficilement. Le médecin fut quelque peu irrité, mais décida d’aller les voir. Il fut introduit par M. Cook, un petit homme de 35 ans se confondant en excuses. En haut des escaliers, il y avait un petit garçon très malade, Thomas, âgé de 4 ans et demi. Il avait une respiration de 60/min., avec suffusion et pâleur. Le médecin pensa immédiatement à une pneumonie. Il apprit de la mère que Tommy avait eu un mauvais refroidissement pendant deux jours, depuis une heure environ ses difficultés respiratoires avaient commencé, et en même temps il se plaignait d’une douleur à l’estomac. A l’auscultation, le médecin, à sa surprise, trouva une respiration sifflante très prononcée, mais aussi quelques fines crépitations sèches. Regardant autour de lui, il vit sur la tablette de cheminée une bouteille d’un médicament qu’il n’avait pas prescrit. C’était du Phénergan, donné par son associé «au cas où Tommy aurait un spasme».

Le médecin décida de traiter la pneumonie. Il injecta un demi-million d’unités de pénicilline et ordonna la poursuite de ce traitement par doses orales. Après l’injection, il apprit que Tommy avait eu de l’asthme pendant quelque temps et aussi que son grand-père paternel et sa grand-tante en avaient également. Il se souvint alors que deux ans auparavant, il avait été appelé dans la même maison pour voir une vieille dame qui avait de l’asthme et «se comportait comme une folle». Mme Cook continua: «Je me demande si Tommy l’imite. Il n’aime précisément pas quand mon mari va voir sa tante.» Le médecin désirait rentrer se coucher, aussi dit-il à Mme Cook qu’il était très intéressé par l’asthme et reviendrait dans la matinée pour un nouvel entretien à propos du garçon.

Le matin suivant, celui-ci allait beaucoup mieux, à la fois subjectivement et physiquement; aussi, après s’être assis, le médecin demanda-t-il à Mme Cook de tout lui dire sur l’organisation de la famille. Il rapporta:

«Elle dit: «Mon mari est employé de bureau. Nous sommes heureusement mariés. Je me sens très fatiguée; peut-être est-ce mon âge». Elle a plus de 40 ans, son mari, 35. Je dis: «Parlez-moi de votre mariage». Elle dit: «Il est très réussi. Surprenant, n’est-ce pas? Nous sommes mariés depuis six ans. Tommy a quatre ans et demi». Je dis: «Pas d’autre enfant?» Elle dit: «J’ai eu deux fausses-couches. Nous en aimerions davantage, mais ce n’est pas arrivé, et c’est mon âge, je me sens un peu effrayée». Ses yeux était noyés de larmes. Nous parlions dans la pièce en présence de Tommy, mais il ne semblait pas beaucoup le remarquer. Mme Cook est la fille d’un vieux monsieur qui vit maintenant dans le Kent. Il a près de 80 ans, un grand caractère; était dans la Navy, mais a pris sa retraite et est maintenant concierge d’école, ainsi on peut deviner son ancien rang. La mère a toujours été intéressée par l’éducation. Mme Cook est devenue maîtresse d’école. Je dis: «Il était un peu tard pour vous marier». Elle dit: «Oui. J’avais été fiancée antérieurement, mais mon fiancé a été tué à la guerre». Je dis: «Comment avez-vous connu votre mari?». Elle dit: «Je vivais dans un endroit où il y avait beaucoup de logements, il vivait là aussi. J’étais une sorte de fiancée de son ami, mais graduellement il est devenu mon fiancé et l’ami a laissé tomber, mais c’est encore un bon ami de nous deux. Nous nous convenons bien». Je dis: «Une expérience sexuelle avant le mariage?» Elle dit: «Beaucoup, bien que pas avec mon mari. Je n’ai pas de regret du tout et je lui ai tout dit». Ce qui est peut-être quelque peu inhabituel.» [2]

Cette sorte de franchise n’est pas très courante, mais elle était là. Bien plus, toute la conversation se déroula devant le garçon et Mme Cook n’en semblait pas ennuyée. Apparemment, le médecin ne l’était pas non plus. Mme Cook se mit alors à parler de la mort de sa mère et ses yeux se voilèrent un peu.

«Alors elle dit:

«J’ai terriblement peur de mourir», et elle pleura amèrement. Elle dit: «Je ne le ferais pas. Peut-être est-ce parce que j’ai eu une mauvaise nuit. Je ne peux pas en parler à mon mari, qui est catholique. J’ai été élevée dans la religion méthodiste. Même depuis 16 ans j’ai eu terriblement peur de mourir. J’envie mon mari. C’est effroyable de ne penser qu’il n’y a rien ensuite.». Il y avait quelque chose de crucial dans sa vie, une terrible peur de la mort.»

Comme c’était la première visite et que le médecin avait une journée chargée devant lui, il proposa à Mme Cook un autre long entretien pour le soir et partit. Il apprit alors:

«Son mari vient d’une famille de l’aristocratie terrienne. Son père était toujours sur le point de faire banqueroute. M. Cook n’a pas reçu une aussi bonne éducation que sa femme, et il est seulement employé de bureau. Curieusement, dans leurs commentaires, il fut à trois reprises question de pénis. Quand elle se mit à exprimer qu’elle voulait que le garçon, qui avait alors près d’un an, soit circoncis, je jetai un coup d’œil à ce dernier et il n’y avait pas de raison médicale à cela. Selon elle, c’était le souhait du père; on lui demanda de venir discuter des raisons sociales de la circoncision, mais il ne vint jamais. La seconde fois, c’est, en septembre 1959, la mention d’une visite du mari chez mon associé pour une dysurie. Mon associé posa la question: «Causée par un rapport sexuel violent?», donna un antiseptique urinaire et le mari ne revint pas. Et Tommy fut amené en septembre 1960 pour un léger saignement urétral. Je pensai que cela équivalait à une question au sujet des relations sexuelles. Je dis: «Nous n’avons vu votre mari qu’une fois. C’était à propos de son pénis et nous avons pensé que cela pourrait être dû à un rapport sexuel violent». Elle rit: «Oh oui! il peut avoir été violent, mais seulement si nous le voulions ainsi tous les deux». Apparemment, leur entente sexuelle paraissait heureuse.

Je dis: «Comment est Tommy avec ses parents? Vous aime-t-il davantage?». Elle dit: «Il nous aime tous les deux. Quelquefois il en a assez de l’un ou de l’autre, et nous en avons assez de lui».

Quand je l’ai vu ce soir-là, il était enveloppé dans une couverture et regardait la télévision. Je revins le lendemain; il respirait normalement, la pneumonie avait pratiquement disparu. J’essayai, mais trouvai très difficile, d’arriver à parler à Tommy, comme je l’ai toujours fait avec les enfants. Je dis: «Comment te sens-tu?». Il dit: «Très bien». «Plus mal, maintenant?». «Non». Je saisis l’ours en peluche et dis: «Qui est-ce?» Il dit: «C’est Teddy». La mère dit: «Je pense que je devrais vous dire qu’il transpire pendant la nuit». Je dis: «Merci. Nous ferons probablement une radio de la poitrine; nous le faisons après une pneumonie», puis je me tournai vers Tommy: «Nous prendrons une image de toi quand tu iras mieux». Il dit: «Je ne veux pas».»

Avant de poursuivre, je voudrais ajouter un peu plus de détails que nous apprîmes du médecin quand nous le questionnâmes après son rapport. A sa première visite, il trouva la dyspnée si sévère qu’il ne put pas mettre un thermomètre dans la bouche de l’enfant, mais dut prendre la température à l’aine. Elle était élevée. Quand il apprit de la mère que la dyspnée avait commencé deux heures avant sa visite, il pensa immédiatement à un collapsus du poumon et dirigea son examen de façon à pouvoir confirmer ou réfuter ses soupçons. A sa troisième visite, il trouva les poumons parfaitement clairs, sans aucun signe d’asthme. A ce moment, il avait pu consulter son associé qui confirma qu’il avait vu le garçon deux fois auparavant dans une crise d’asthme et que c’était pourquoi le Phénergan avait été prescrit. Nous apprîmes aussi que Mme Cook avait essayé une ou deux fois de revenir à l’enseignement et, bien qu’on l’eût autorisée à mettre Tommy au jardin d’enfants de la même école, elle renonça à l’enseignement après une courte période et ne souhaita pas réessayer, parce qu’elle se sentait «trop fatiguée».

Sans aucun doute, notre collègue a fait un diagnostic différentiel pas très facile, bien que pas trop difficile, a prescrit le bon traitement et a guéri le garçon – jusqu’à quand? Dirons-nous jusqu’à la santé? ou dirons-nous jusqu’à sa condition normale d’asthmatique chronique? Cependant, nous ne pouvons nous arrêter ici. Le médecin a fait beaucoup plus que cela, mais alors nous devons à nouveau nous demander: ce qu’il a fait était-il la chose juste? Aurait-il fallu faire davantage, et si oui, quoi? Ou, au contraire, aurait-il fallu faire beaucoup moins? En d’autres termes: l’asthme de Tommy aurait-il dû être considéré comme un accident avec lequel ni lui ni les parents n’avaient rien à faire, une sorte d’héritage familial comme la couleur de ses yeux? Ou devrait-on supposer qu’il y a une certaine tension dans la famille et que l’asthme est relié avec elle, ou peut-être même en est une conséquence?

Prenons d’abord le cas de la mère. En parlant de sa propre mère, elle s’effondra et se mit à pleurer, et avoua sa peur exagérée de la mort. Ce que nous savons de sa vie sexuelle est quelque peu suspect: un mariage tardif après une vie prémaritale mouvementée, le choix, pour mari, d’un homme de six ans plus jeune et apparemment plus faible qu’elle. Son manque insolite de scrupules en dévoilant son passé sexuel devant son fils appartient aussi à ce tableau. Peut-être sa répugnance à prendre un travail rémunéré devrait-elle être mentionnée ici, et aussi l’excuse de la fatigue et de l’âge. D’un autre côté, sans aucun doute elle est une bonne mère, en excellents termes avec son fils, mais peut-être pour l’exclusion de son mari.

Le cas de ce dernier semble aussi être assez lourd. Comme nous l’avons appris du médecin, pendant les trois visites il est resté en bas des escaliers – ce qui est plutôt inhabituel quand un enfant est sérieusement malade. Il est de six ans plus jeune que sa femme, a eu une moins bonne éducation, et sa situation professionnelle est nettement plus basse que celle de sa femme. Puis il y a sa curieuse apparition en chirurgie il y a quelque temps, se plaignant de douleurs dans le pénis dues peut-être à «une activité sexuelle excessive». Et enfin, ses visites régulières à sa tante peuvent être interprétées comme une tentative d’échapper, au moins pour de courtes périodes, à son épouse autoritaire.

Combien de ces hypothèses sont-elles justes? Sont-elles des facteurs qui contribuent à l’asthme de Tommy et donc valent la peine d’être investiguées, ou s’agit-il d’idées sans importance? Si l’on pense qu’elles sont importantes, qui devrait faire l’investigation? Est-ce le devoir du généraliste, devrait-elle être faite par un psychiatre, ou devrait-elle être faite par un pédiatre?

Pendant la discussion au séminaire, il fut signalé au médecin que, bien que l’enfant soit le porteur du symptôme, il n’avait pas du tout été examiné. En conséquence, nous n’avons aucune idée de ce qu’il ressentait, de ce que son asthme signifiait pour lui, de ce qu’était sa relation avec ses parents, etc. La seule chose que le séminaire savait par le médecin était que Tommy souffrait d’un état d’asthme chronique qui, une fois, fut compliqué par une pneumonie passagère, et qu’il avait un ours en peluche; mais c’était tout. On en savait beaucoup à propos de sa mère, quelque chose sur son père falot et culpabilisé, mais très peu sur le garçon et ses sentiments. Dans ces circonstances, la seule chose que nous pouvions faire était de demander au médecin de revoir la famille et de nous faire un rapport.

Quinze jours plus tard, nous apprîmes que Tommy avait été radiographié et que le film montrait que le collapsus n’avait pas été complètement résorbé. Il fut décidé de le garder en observation. D’un autre côté, bien que le médecin ait exhibé une boîte de jouets, il ne put faire aucun progrès ni avec Mme Cook ni avec Tommy. J’ai peur, à l’heure qu’il est, que ce soit la fin de l’histoire médicale.

Maintenant, imaginons que les parents de Tommy aient été si anxieux et si riches qu’ils aient insisté pour qu’un pédiatre soit appelé. Le pédiatre aurait-il fait quelque chose de différent de notre médecin, et si oui, quoi? Aurait-il senti de son devoir d’essayer de faire plus, ou cela aurait-il été au-delà de ses attributions? Après tout, il a été appelé pour traiter l’enfant et pas le mariage ou la vie sexuelle des parents. Même s’il décide de faire quelque chose pour le mariage des parents, d’où partirait-il? Tournerait-il autour de la mère avec sa peur excessive de la mort et son léger symptôme hystérique de fatigue et de dépression, ou partirait-il du père et chercherait-il les causes de ses inhibitions et pourquoi il s’excuse tellement? Quoi qu’il décide de faire, comment justifierait-il sa façon de procéder aux parents quelque peu surpris? D’autre part, s’il décide de s’attacher à l’image organique, c’est-à-dire de garder le garçon en observation jusqu’à ce que tous les signes de pneumonie aient disparu, qu’arrivera-t-il à l’état asthmatique de Tommy? Est-ce le devoir du pédiatre d’investiguer les causes psychologiques possibles de l’asthme et, si oui, où peut-il apprendre les techniques nécessaires?

A mon avis, il le faudrait, mais cela, inévitablement, signifie que les pédiatres devront être familiers avec l’usage du psychodiagnostic de base et les compétences psychothérapeutiques. Ces deux aptitudes devraient faire partie de leur équipement professionnel de la même manière que, par exemple, le diagnostic bactériologique et l’immunothérapie le font déjà.

Les tirés-à-part peuvent être demandés à la Rédaction.

NOTES

[1]

Contribution à un Symposium du même titre organisé par le Comité de Santé Mentale de l’Association Britannique de Pédiatrie avec l’assistance de l’Association de Psychologie et de Psychiatrie de l’Enfant, le 1^er juillet 1961, Londres. Traduit de l’anglais par Maud Struchen.Ce texte, inédit en français, a paru en allemand sous le titre «Paediatrie und Psychotherapie in der ärztlichen Praxis. Erfahrungen mit Aerzteseminaren» (in: G. Biermann (Hrsg.): Handbuch der Kinderpsychotherapie. Munich/Bâle, Ernst Reinhardt, 1969, pp. 1030-1036), mais le texte même de l’exposé de Balint a pour titre: «Paediatrics and Psychiatry» (Archives Balint, Genève). Nous avons choisi de traduire le titre allemand, plus proche du thème de ce texte – et probablement voulu par Michael Balint.

[2]

Les alternances de «je dis» et «elle dit» ont été volontairement respectées (NdT).