Dans ce qui suit, je vais tenter d’expliciter quelques enseignements acquis au cours d’une longue recherche concernant une forme de thérapie particulière: la psychothérapie psychodynamique de la dyade mère-bébé.

Cela me permettra de parler:

Au Service de Guidance Infantile de Genève, un groupe de cliniciens et de chercheurs a tenté d’établir un protocole de recherche sur les effets et les processus des thérapies brèves mère-bébé.

Les cliniciens avaient toutes les peines du monde à se prononcer: ils détestaient les besoins d’objectivation des chercheurs; ils trouvaient toutes les questions trop réductionnistes et préféraient accepter le flou de leur «impression clinique» à l’objectivité forcée concernant la relation et l’entreprise thérapeutique. Il a fallu beaucoup de rencontres pour rapprocher les exigences des chercheurs et celles des cliniciens.

On peut comprendre les hésitations des cliniciens: comment évaluer de façon objective, souvent sur un mode chiffré, des données aussi subjectives que le potentiel thérapeutique d’une patiente, ou ses représentations mentales au sujet de l’enfant, ou même son degré de satisfaction en thérapie? De nombreux ajustements furent nécessaires pour que cliniciens et chercheurs arrivent à un compromis. Et pourtant, nous, les cliniciens, fûmes très surpris de constater que des résultats valables pouvaient être obtenus sur des données aussi subjectives que les mouvements de l’estime de soi des mères avant et après la thérapie. De même, certaines représentations maternelles concernant l’enfant changèrent également, sur un mode qui ne semblait pas démentir la subtilité clinique.

Parlons maintenant du manque d’influence des recherches sur la pratique thérapeutique. Des sondages faits auprès de thérapeutes américains montrent qu’ils négligent les rapports de recherche. Par ailleurs, ils s’en méfient, jugeant que les questions adressées par la recherche n’abordent pas les vrais problèmes des thérapies. La méthodologie serait tellement pointilleuse qu’elle empêcherait l’évaluation de questions essentielles pour le thérapeute.

Les exigences de la méthode sont telles que – en effet – on constate un manque clair de recherches sur les psychothérapies psychodynamiques, en contraste avec l’abondance de recherches en thérapies cognitives et comportementales.

Personnellement, je reconnais pleinement les difficultés inhérentes à la recherche en psychothérapie: il est, par exemple, illusoire d’évaluer objectivement la levée de l’amnésie infantile ou des modifications dans le fonctionnement de l’inconscient. Mais des chercheurs ont réussi à définir des variables dépendantes qui sont des marqueurs valables des effets thérapeutiques. Je pense par exemple aux travaux de l’équipe de Luborsky, ou à ceux de Fonagy et Target. J’ajouterai qu’en thérapie mère-bébé on assiste à des effets thérapeutiques à la fois massifs et rapides, avec un indice d’expression facile à objectiver au niveau des symptômes du bébé, qui servent de révélateurs de l’amélioration. J’ajouterai également qu’à l’heure de «l’evidence based» medicine, il serait malsain que le champ de la psychothérapie s’exile dans une province où la recherche de la preuve paraît inutile.

L’idéalisation de la rencontre intersubjective peut mener à une position qui sacrifie toute recherche de causes au nom de la seule quête de vérité psychique, accompagnée d’un certain dénigrement des effets thérapeutiques.

Passons maintenant aux thérapies mère-bébé qui serviront d’étayage pour discuter certains résultats de recherche.

Leur base conceptuelle est la formulation de troubles interrelationnels comme facteurs de causes et de maintien d’un grand nombre de pathologies infantiles. C’est en traitant la relation mère-enfant, ou mère-père-enfant, que des changements vont s’opérer à plusieurs niveaux: les projections parentales s’amendent, le parent reprend ce qui a été projeté dans son aire psychique, les interactions deviennent moins défensives, l’enfant amende ses symptômes. Il s’agit donc d’une thérapie de la relation, plus que d’un individu, comme dans certaines formulations systémiques.

Les indications concernent les troubles les plus fréquents de la petite enfance:

Sont exclus:

En employant le «Stuttgart Interactional Categories System» de Czogalik et Mauthe (1991), nous avons trouvé que les «bonnes séances» sont caractérisées par une plus grande implication émotionnelle, plus de rapports révélateurs de soi-même de la patiente et plus d’activité dites thérapeutiques – telles qu’exploration, structuration, confrontation et interprétation – produites par le thérapeute…, mais aussi par la patiente.

Les séances difficiles sont caractérisées par: un plus grand volume verbal par le thérapeute que par la patiente, plus de questions du thérapeute, plus de refus de la patiente, plus de conflits dans le mode de communication (comme: «Oui, mais…») et moins de continuité de contenu entre les protagonistes.

Dans les cas faciles, il y a aussi une adhésion à la technique standard, et cela valait pour les deux formes de technique employées et comparées.

Dans les cas difficiles, l’activité de questionnement (poser des questions directes) était 10 fois plus élevée que les activités dites de réflexion.

Le résultat le plus instructif fut le désaccord presque total entre les patientes et les thérapeutes: 75% des mères accordent la note «très bonne» concernant la séance au début du traitement et – à la dernière séance – ce taux monte à 92%!

En contraste, 52% des évaluations des thérapeutes au début sont «assez bonnes», avec un 30% de «insatisfaisantes». A la fin du traitement, la moyenne des évaluations des thérapeutes correspond à «assez bonnes».

Nous nous sommes demandé à quoi était due cette forte divergence, qui était d’autant plus étonnante qu’une majorité des thérapies ont eu de bons résultats. Qu’est-ce qui oriente l’impression du thérapeute au sujet de la qualité de son travail? Plusieurs analyses ont démontré que le thérapeute évalue cette qualité, sur sa satisfaction, en fonction de sa capacité d’élaborer un foyer interprétatif. Or, l’élaboration d’un foyer interprétatif est considérée comme un but désirable dans la théorie des thérapies brèves. Visiblement, le désir du thérapeute est avant tout d’arriver à cette interprétation. Quand il n’y parvient pas, son évaluation d’autres variables du processus est également négative. Par exemple, dans les cas où il n’a pas pu interpréter de foyer, il juge que l’alliance thérapeutique était médiocre et que les résistances étaient élevées. Les évaluations de la qualité du transfert, de l’empathie et de sa confiance sont corrélées avec la possibilité d’interpréter le foyer. Cela va même plus loin: la caractérisation de la patiente comme attractive est également associée au facteur foyer.

Les patientes ont visiblement d’autres critères d’évaluation: chez elles, on ne trouve pas d’associations entre l’alliance thérapeutique et l’interprétation d’un foyer. Les associations avec la satisfaction concernent des items tels que: «Je me suis sentie comprise» et «Le thérapeute m’a parlé assez». Les facteurs maternels sont de l’ordre de ce qu’on appelle des aspects non spécifiques de la technique, ceux qui sont d’ailleurs le plus souvent associés aux bons résultats thérapeutiques dans le plus grand nombre de recherches sur les psychothérapies.

Nous avons été frappés par la divergence des critères entre patientes et thérapeutes. On peut en conclure que ces deux partenaires, apparemment si intensément impliqués dans une même entreprise, ont – en fait – des buts différents, révélés a posteriori par leurs degrés de satisfaction. Les mères cherchent surtout à être reçues, comprises, et, avant tout, à établir une bonne relation, basée sur la confiance. Les thérapeutes sont mus par le désir de correspondre à l’idéal de leur technique. Ils sont plus satisfaits par leur degré d’adhésion à une technique idéale que par le résultat thérapeutique, ou – ce qui est encore plus étonnant – la satisfaction de la cliente.

Que se passerait-il si on donnait aux patients le choix entre deux formes de thérapie, la psychodynamique d’une part, la guidance interactive (thérapie non interprétative) d’autre part?

Nous avons fourni aux patientes consultant le Service un descriptif des deux formes de thérapie, leur demandant d’exprimer leur choix. On demandait simultanément aux cliniciens de choisir une indication en fonction des données de la prise d’anamnèse et du visionnement d’une interview. Ce qui nous intéressait le plus, c’étaient les relations possibles entre les décisions des patientes et des thérapeutes.

Là, généralement, une surprise nous attendait. Mais elle allait dans le sens inverse des divergences d’opinion concernant la satisfaction. On trouve un très haut niveau d’entente entre les indications posées par les mères et par les thérapeutes. En rassemblant les 2 formes de thérapie, l’entente était de 71%. En thérapie psychodynamique, l’entente était de 82%; dans la guidance interactive, elle était de 67% (sur 29 cas); 12% des mères n’ont pas fait de choix. Curieusement, l’analyse des deux groupes de choix ne révèle pas de différences marquantes. Mais ce qui est le plus troublant, c’est l’accord très élevé entre patientes et thérapeutes sur la décision d’indication. Cela pourrait signifier que les patientes ont une intuition quant au type de thérapie qui leur convient le mieux, ou qui pourrait le mieux les aider. On pourrait conclure que patients et thérapeutes, dans certains domaines, fonctionnent sur un même mode, et non pas – comme le voudrait la théorie – sur des modes antagonistes qui exigent que le thérapeute entraîne l’adhésion de la patiente en levant ce qu’on appelle les résistances.

La recherche en psychothérapie est difficile et continue à poser de gros défis, mais elle peut apporter des enseignements surprenants: à mon avis, les plus importantes trouvailles de cette recherche sont les suivantes:

Il est évident que la psychothérapie résulte d’une interaction continue entre les partenaires; elle n’est pas du tout résumée dans l’activité du thérapeute et dans l’application d’une technique. De surcroît, les patientes sont souvent plus semblables aux thérapeutes – dans leur activité – qu’opposées. Par exemple, l’étude détaillée des types d’activité de pensée montre que les patientes font, elles aussi, des confrontations, des clarifications et établissent des liens. Elles ne sont pas le réceptacle passif d’interventions thérapeutiques; elles sont plutôt des partenaires de travail, cherchant activement l’insight par des méthodes de pensée qui sont semblables à celles des thérapeutes.

Même harmonie ou similarité de pensée quand on vient à poser des indications de thérapies. N’est-il pas étonnant qu’elles puissent pressentir – après leur autoscopie sûrement – quelle forme de thérapie conviendrait mieux à leur profil? Cela présuppose qu’elles ont une représentation préconsciente de leur mode de fonctionnement psychique, du type de résistance qu’elles peuvent avoir envers la recherche psychodynamique d’insight, ou la recherche d’une compréhension de leurs modes d’interactions éducatives.

Là encore, c’est la similarité qui l’emporte sur la différence. Deux leçons pour la pratique:

Nous allons nettement – comme en médecine – vers une démocratisation de la relation thérapeutique. Quant au degré de satisfaction, on voit qu’il révèle une espèce de névrose narcissique institutionnelle du thérapeute. Ce dernier ne s’avoue jamais satisfait. Il en voudrait plus. On sent qu’il se compare sans cesse à un modèle idéal qui est d’autant plus difficile à définir objectivement qu’il n’existe pas de modèle explicite systématique pour la pratique des psychothérapies, surtout de celles qui se réclament de la psychanalyse.

Le thérapeute est un insatisfait chronique, un complexé un peu «maso» qui, probablement, rêve d’être comme Freud lui-même. Cela n’est pas important seulement du point de vue de la psychopathologie de l’exercice de notre profession (dont le fameux «burn out» syndrome): ce qui frappe, c’est l’idéalisation trop exclusivement focalisée sur l’activité interprétative, conçue comme l’or, par rapport au plomb des activités plus modestes telles que le soutien du dialogue, l’établissement d’une alliance thérapeutique et l’exercice de l’empathie. Ces activités sont appelées non spécifiques et – généralement – ne sont pas enseignées dans les formations de psychothérapie. C’est d’autant plus erroné que:

Il est temps que la formation change: