Nous mettons l’accent sur les réactions institutionnelles aux adolescents et à leurs familles (Etchegoyen, 1998; Garrisson, 1990; Grinberg, 1993; Borel, Jeannet, Chèvre, Epner, Traube, Villat et al., 1998). Nous illustrons l’escalade des contre-mesures institutionnelles qui peuvent aboutir à l’exclusion du jeune (Traube et Villat, en préparation), et les garde-fous dont l’institution s’est dotée à ces égards, développant des procédures d’auto-évaluation par le jeune comme pour les professionnels (Villat et Traube, 1997). Nous développons ensuite comme réflexion nouvelle la négociation des contre-mesures institutionnelles par le couple formé par le directeur et le consultant. Nous définissons l’intervention conjointe entre le directeur et le consultant en termes d’inclusion de chacun et de consensus entre soins et contrôle social, en mettant un accent sur l’auto-analyse continue des équipes de professionnels encadrant les jeunes.

Les équipements dans le domaine de la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent, fortement développés en période de haute conjoncture, sont maintenus. Le canton compte une quinzaine d’institutions spécialisées pour petits enfants, enfants et adolescents présentant soit des troubles graves du comportement ou du milieu, soit des troubles du développement importants ou envahissants. Toutes peuvent compter sur une équipe médico-psychologique consultante, plus ou moins étoffée selon le projet global envisagé. Si le placement conserve la mission des maisons d’éducation telle qu’elle a été prévue dans les années soixante, en prolongement de l’orphelinat d’autrefois, elle s’est ouverte progressivement, avec une transformation de l’idéologie du placement. Avait notamment été relevé l’effet pervers de la parentectomie. Actuellement, lors de situation laissant prévoir un placement prolongé, l’institution est attentive à promouvoir un partenariat avec la famille dans le projet d’encadrement de l’enfant. L’institution développe dans cette direction des alternatives au placement en internat avec des formes de prise en charge éducative intermédiaires et en milieu ouvert.

L’âge des enfants dont il est le plus souvent question, garçons, et filles parfois, s’étend de la pré-adolescence à la première adolescence; l’institution a pour mandat de prendre en charge des enfants en âge de scolarité primaire et secondaire, présentant des troubles du comportement. Par définition, dans le plan d’équipement local, ces enfants ne présentent pas de retard de développement. En revanche, ils accusent souvent un retard scolaire modéré à important. Ceci peut s’expliquer par les vicissitudes du parcours scolaire d’enfants ayant d’emblée vécu dans des constellations dites multiproblématiques, avec comme effet des troubles modérés du développement. Celui-ci touche autant le domaine cognitif que le domaine affectif, avec une propension à l’agir plus marquée que dans d’autres constellations. Sur le plan nosographique, bon nombre de ces enfants peuvent être compris dans la grande catégorie des états limites, voire des dysharmonies évolutives, selon les terminologies utilisées par la classification française des troubles mentaux de l’enfant.

Le pédopsychiatre, et par analogie le psychologue, assurent dans ce dispositif une fonction de consultant. Il s’agit d’une ressource, en deuxième ligne, pour l’institution et sa direction. Le pédopsychiatre intervient, dans une prise en charge qui peut être qualifiée de conjointe, au moment où est élaboré et réélaboré le projet pédagogique et thérapeutique. Un moment clef est la crise que représente l’analyse de la demande d’admission, en présence de la famille et du service socio-judiciaire placeur. Le pédopsychiatre participe aussi aux réunions où les intervenants font la synthèse des difficultés qu’ils peuvent rencontrer avec le jeune. Il intervient également lors des coordinations nécessitées par les situations de crise aiguë. Du fait de son temps partiel dans l’institution, respectivement à ses autres activités indépendantes de l’institution, et de par sa double appartenance institutionnelle et ambulatoire, le pédopsychiatre est dans une position qui favorise la représentation de la perspective de la famille. En tant que psychothérapeute, la consultation lors de la demande de placement lui donne l’occasion d’interpréter, par ses observations sur les interactions dans la famille et le réseau, le sens et la fonction des attitudes symptomatiques du jeune, à la lumière de son histoire personnelle, familiale, sociale et institutionnelle. En tant que consultant, le pédopsychiatre peut percevoir les réactions et contre-attitudes des intervenants internes et externes aux fluctuations plus ou moins violentes de l’alliance thérapeutique de la part de l’enfant comme de sa famille.

Dans une institution regroupant jusqu’à une cinquantaine d’enfants présentant des difficultés de comportement, l’on peut s’attendre à de fréquents passages à l’acte. Nous constatons qu’il ne s’agit pas, sauf exception, d’actes ayant une connotation symbolique antisociale, comme les jeunes le formulent eux-mêmes. Nous considérons simplement les débordements agressifs comme l’expression d’une frustration par un passage à l’acte. Ainsi un adolescent dit, dans une autre interview filmée: «Ça vient vite des fois, c’est simplement un petit défoulement; moi, le dimanche soir, je suis monstre tendu, et si un copain me dit quelque chose, je le chope, c’est parti comme ça, comme un énervement, sans raison, quand je suis énervé, je casse tout». Plus loin, il précise: «Avant de venir ici, j’étais en 5^e primaire. Nous écoutions du Rap, la radio sur l’épaule, et des gars au terrain de foot nous disent: vous êtes qui, vous? Je lui réponds: t’as un problème? Il m’a juste poussé, et puis tout de suite je lui ai donné un coup de tête et j’avais ses deux dents coincées ici dans mon front. Je les lui ai un peu cassées, juste parce qu’il m’avait mal regardé».

L’histoire de ce garçon permet d’expliquer tant soit peu ses tendances violentes. Le placement a été demandé par un service universitaire d’un canton voisin avec une étiquette d’évolution psychopathique. A l’âge de huit ans, il lançait tous azimuts des objets de toute taille. Il explique que cela arrive quand il se sent humilié par les camarades, de par son origine (il est Irakien durant la guerre du Golfe). Il vit par ailleurs dans un climat de conflit familial, le père étant fréquemment violent envers la mère. Ce père a fait de la prison au pays. De surcroît il est sourd. Ce jeune communique sommairement en arabe avec son père. De plus, le garçon souffre d’un diabète juvénile depuis l’âge de 6 ans, qu’il équilibre mal. Les tests psychologiques, cognitifs et affectifs, à l’occasion d’une étude psychopathologique menée dans l’institution, mettent en évidence un retard de maturité, évoquant un freinage insuffisant de l’action. Les propos de ce jeune garçon mettent par ailleurs en évidence les attitudes de prestance que l’on retrouve fortement marquées dans les bandes de jeunes de banlieue, quand ils exigent le respect. Ces passages à l’acte renvoient souvent de fait au reprisage des liens familiaux et sociaux tout au long de l’enfance et parfois aux difficultés relationnelles des parents et dans les générations précédentes.

La direction de l’institution assume vis-à-vis de l’extérieur cette légitimité du cadre et de la hiérarchie. Il en est le garant, par mission. Il s’en sent aussi responsable vis-à-vis des éducateurs disqualifiés, considère-t-il, vis-à-vis des autres enfants et adolescents témoins de ce défi à l’autorité, quand l’adulte se sent mis en cause par un jeune devant ses camarades. Le jeune qui se met en avant en provoquant l’adulte devant son groupe risque alors d’être sacrifié à la cause du groupe. La vignette suivante illustre cette dynamique: le pédopsychiatre est appelé un samedi soir en urgence, pour un jeune qui déambule dans le quartier avec un gourdin, en grommelant: «Je veux tuer». Il saignait, ayant cassé de ses poings la porte d’entrée vitrée, en rage après avoir été provoqué par un camarade. Le pédopsychiatre lui demande: «Tu en veux à quelqu’un en particulier ou au monde en général?» Le contact est rétabli et le jeune revient dans l’institution. Mais il refuse de passer en chambre avant de réintégrer le groupe, malgré la menace d’être renvoyé. Il s’ensuit effectivement un déplacement du jeune dans une institution pour adolescents plus âgés. Une seule indication dans l’anamnèse: ce jeune avait été placé après un échec d’une adoption tardive. Cette décision est arbitraire et assumée comme telle par la direction. Elle n’en apparaît pas moins à nos yeux comme un risque de dérive de l’institution dans sa propension à la maîtrise non seulement d’une situation donnée, mais de son bon droit en général. Elle duplique à son tour par ailleurs l’histoire d’exclusion qu’ont vécue ces enfants dans leur passé, puis par leur placement.

Toute institution développe des réponses, des repères, des modèles, des programmes, qui deviennent le cadre de référence établi et reconnu pour les usagers de l’institution. Le plus courant est l’éloignement du groupe d’un jeune en crise de violence. Il correspond au renvoi d’un enfant dans sa chambre par ses parents, le «time out» des Anglo-Saxons. Dans les institutions pour patients violents, il correspond à la chambre d’isolement. Dans l’institution décrite, celle-ci est nommée chambre de réflexion. Elle n’est qu’exceptionnellement et brièvement fermée lors d’état d’agitation suivant une violence physique envers un adulte. Une escalade entre un adolescent et un adulte, dans une vie de groupe institutionnelle, peut prendre des proportions telles que les mesures d’encadrement habituelles peuvent ne pas se révéler suffisantes, notamment pour des raisons de disponibilité relative des adultes qui doivent la maintenir auprès des autres jeunes du groupe. La mise en chambre est considérée comme un sas, par analogie au sas de décompression. Il s’agit bien d’offrir une pause lors d’une escalade. Considérant que les acteurs sont des patients et des éducateurs, cette pause est de fait institutionnalisée. Elle peut être paradoxalement acceptée comme une solution à l’imprévisible, précisément quand le cadre est dépassé et que l’encadrement ne peut plus être assuré.

Une fois dans la chambre de réflexion, le jeune se calme. Il doit aussi exposer, par écrit, les raisons qui l’y ont conduit. Nous avons interviewé un groupe de jeunes également à cet égard. D’aucuns dénient toute efficacité à ce qui est présenté comme une mesure pédagogique, le contexte restant marqué à leurs yeux par l’escalade. D’autres reconnaissent dans cet équivalent de punition ce qu’ils connaissent déjà communément à l’école. Dans une autre interview portant sur la violence dans l’institution, filmée par l’orthophoniste et le pédopsychiatre, les adolescents peuvent manifester une opposition à son endroit, compréhensible par le contexte de placement qui demeure une contrainte et stigmatise la déviance au regard de la société. Les verbalisations obtenues se réfèrent par ailleurs explicitement ou implicitement aux confrontations entre adolescent et adulte. Elles mettent par conséquent en scène l’opposition à laquelle on doit s’attendre de la part d’un adolescent envers un adulte en position d’encadrement. Cela étant dit, la faculté que montrent les jeunes à s’exprimer est un indice de la qualité de la relation établie avec les adultes de référence. Cela dit, le décodage des propos met en évidence que les jeunes préfèrent aborder la problématique de vive voix, plutôt que par écrit. L’interview montre en outre que l’expression est encore plus développée dans ce contexte interactif de groupe. Une analyse longitudinale met en évidence aussi une amélioration de la mentalisation, par l’effet conjugué des interventions multiples tout au long du placement.

Suite aux travaux d’une commission de travail sur le thème de la violence – après un cycle prolongé de dérapages dans plusieurs groupes – l’institution s’est dotée d’une grille d’évaluation de crise, remplie par l’éducateur qui est intervenu, avec le directeur. Cette grille favorise un recul par le rapport du déroulement des faits. La grille permet en outre de tenir compte du contexte élargi, en repérant les divers acteurs significatifs autour du jeune. Il n’est pas rare d’observer qu’une crise s’est développée en l’absence de l’éducateur de référence, alors qu’il n’y avait qu’une éducatrice stagiaire par exemple. Des facteurs favorisants peuvent également être trouvés dans le milieu externe. Il peut s’agir d’un événement dans la famille, ou même d’un changement d’assistant social. C’est également l’occasion de vérifier en équipe pluridisciplinaire les fluctuations de l’alliance entre la famille et l’institution. A ces égards, le troisième volet du dispositif comprend une réunion dite de crise qui réunit dans les meilleurs délais l’équipe éducative et enseignante, la direction, l’équipe thérapeutique et le service placeur, puis l’adolescent et la famille. Cela peut être l’occasion de reprendre l’analyse, évoquée à l’admission, de la problématique relationnelle dans l’histoire de la famille. La crise offre de fait l’opportunité de réajuster en cours de route le projet pédagogique et thérapeutique.

Cela étant, il s’agit aussi de s’interroger sur les risques d’arbitraire et de dérive, donc de violence institutionnelle, auxquels peut conduire toute application généralisée d’une règle ou d’un principe. En l’occurrence, la règle mythique que s’est donnée l’institution, à la suite d’un colloque inter-institutionnel, est celle du respect. L’application de ce principe est rappelée aux adolescents. Avec le temps, les diverses commissions internes, qu’elles portent sur la violence, sur la sexualité, sur la famille ou sur d’autres sujets intéressant le contexte institutionnel, ont ouvert le débat sur la question de l’abus de position de l’adulte, c’est-à-dire sur la contre-violence institutionnelle.

De son côté, le directeur ne peut plus accorder à ce garçon un statut particulier par rapport à d’autres jeunes qui auraient pu prendre exemple sur lui pour rentrer chez eux ou fuguer. Il songe en conséquence à une mesure d’enfermement bref. L’institution n’étant pas équipée pour cela, un établissement de mesures disciplinaires disposant de quatre chambres pour adolescents est envisagé. Dans l’urgence, le directeur écrit à l’Autorité tutélaire et en informe le pédopsychiatre après coup. Celui-ci déplore de ne pas avoir été davantage consulté avant ce projet ayant une portée extérieure. Il se fait l’interprète de la connotation sociale d’une mesure de type pénal chez un garçon phobique et non délinquant. Il écrit à son tour au juge qu’il ne cautionne pas cette proposition. Il y a divergence, susceptible de mettre en cause le cadre institutionnel tout entier, de par le contrat qui lie l’équipe pédagogique et thérapeutique représentée par le directeur et le médecin. Le juge renvoie les deux acteurs à leurs responsabilités conjointes, à l’instar de parents en désaccord. Il demande que le directeur et le médecin proposent une mesure consensuelle. Celle-ci consiste en un placement de quatre jours dans le centre de détention, avec un accompagnement éducatif intensif par un référent de ce centre, assorti d’entretiens quotidiens sur place avec l’éducateur de référence de l’institution, ainsi que de passages agendés, d’une part du directeur, d’autre part du pédopsychiatre, ce dernier en présence des parents. A son retour dans l’institution, le jeune fugue à nouveau, puis est hospitalisé pour une tentative de suicide mineure. A sa sortie, il est replacé dans le centre de détention, pour huit jours. Après cela, l’adolescent ne fugue plus. Il commence une psychothérapie individuelle ambulatoire, qui l’avait intéressé dès l’admission. Interviewé rétrospectivement, il souligne que nous avions bien fait de l’arrêter. En d’autres termes, la mesure d’enfermement, arbitraire, considérée même comme abusive par le médecin, a été jugée pertinente par l’adolescent sur le plan éducatif à proprement parler, outre le bénéfice psychologique et social qu’il a reconnu rétrospectivement avoir tiré du placement par une meilleure intégration dans les groupes de jeunes.

Cet exemple permet de développer l’étendue des implications pour le consultant du maintien d’un cadre institutionnel à un adolescent présentant des difficultés comportementales. En l’occurrence, le pédopsychiatre s’est senti exclu de la guidance psycho-éducative, par ce qu’il a vécu comme une action unilatérale du directeur, à l’instar de ce qui peut arriver dans une famille, quand un parent est engagé à un moment particulier dans une négociation partielle avec un enfant. Il a réagi à son tour avec prestance en compensant son sentiment de ne pas avoir été consulté dans l’attelage entre le directeur et le médecin dans une situation de crise, qui a abouti de fait à une concertation différée. En l’occurrence, le pédopsychiatre s’est bien trouvé dans un conflit de loyauté vis-à-vis de ses propres références internes, c’est-à-dire de ses diverses missions. Faisant valoir son éthique de soignant pour un enfant présentant un profil psychopathologique donné ainsi que des liens familiaux particuliers, il s’est éloigné proportionnellement de sa mission première de consultant de la direction et de sa propre définition de l’importance première de l’institution éducative, qui est d’offrir au quotidien à l’enfant un accompagnement, un encadrement, et donc aussi une autorité.

Des considérations peuvent être utilement tirées de cet exemple de crise dans un team pédago-thérapeutique. Comme dans toute escalade symétrique, que ce soit entre un adolescent et un enseignant, un adolescent et un éducateur, un adolescent et ses parents, une escalade entre des intervenants amène à un point de rupture qui les oblige, si l’on tient à maintenir le cadre de la relation, à un temps de réaccordage. Les interventions de pédopsychiatres et psychologues dans les institutions pédagogiques, comme on en trouve aussi dans certains centres thérapeutiques, ont parfois été qualifiées de mariage forcé. Nous pouvons les nommer plutôt co-pilotage institutionnalisé, dans la mesure où il établit une relation organisée dans le temps entre soins et contrôle social. La prise en compte du contrôle social par les soignants est désormais admise en psychiatrie légale, également en hôpital psychiatrique et en institution. Cette relation demande, comme toute relation de couple, des moments et des espaces institutionnalisés, et aussi non institutionnalisés, où puisse être pensée et réajustée cette relation. Ce niveau d’analyse prend en compte aussi bien la relation personnalisée que le cadre établi pour les usagers. Cette conception de l’attelage pédago-thérapeutique souligne la nécessité de l’inclusion systématique de tous les partenaires et intervenants complémentaires. Comme toute intervention pluridisciplinaire de réseau et de famille il s’agit de présentifier tous les acteurs réels et virtuels, actuels, passés et futurs. Cette pratique élargit de fait l’identité du thérapeute, qui repère dans ce contexte complexe la pluralité de ses missions, pour l’enfant, la famille et la société.

A cet égard, le Centre Pédagogique et Thérapeutique de Dombresson a été reconnu, à l’instar d’un hôpital psychiatrique, comme lieu de formation pour les pédopsychiatres, lesquels sont souvent appelés après leur spécialisation à intervenir depuis leur cabinet privé comme consultant dans une institution.

Les dérapages inhérents à toute vie relationnelle en petit groupe, a fortiori en grand groupe, sont autant de leçons que les adolescents et les intervenants tirent pour se forger des expériences utiles. L’adolescent fait l’expérience de son besoin de cadre, mais aussi de la flexibilité de la gestion de ce cadre par l’adulte. L’intervenant fait l’expérience de ses propres ratés et des nécessaires ajustements s’il entend maintenir une relation d’identification pour le jeune. C’est dire que l’enseignement ultime pour tout intervenant est le développement de sa fonction mentale d’auto-évaluation et d’autocorrection de ses contre-attitudes. Une contre-attitude est susceptible d’intervenir à chaque fois qu’est mise en cause par un patient la mission même d’un intervenant, qui est d’aider. A ce titre, l’analyse des contre-transferts multiples d’une équipe pluridisciplinaire s’occupant d’adolescents issus de milieux familiaux eux-mêmes complexes, met l’accent sur la relation entre professionnels et jeunes, avec l’ambivalence et l’asymétrie de leur engagement respectif. Le garde-fou à l’arbitraire institutionnel est le rappel que l’adulte doit co-évoluer avec l’adolescent et sa famille et qu’il doit réagir moins que l’enfant, quelles que soient les fluctuations circonstancielles, étant dans une position d’encadrement hiérarchique de niveau logique supérieur. La co-intervention intégrée entre pédagogue et thérapeute est dès lors la garantie d’un accompagnement global d’un patient, à l’instar du suivi parental durant l’âge évolutif.

Le directeur et le pédopsychiatre donnent aussi à voir à l’adolescent la différence entre adultes, à l’instar de la complémentarité des rôles parentaux, où le consultant fait office de tiers dans l’institution contenante.