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Psychothérapies

2002/4 (Vol. 22)



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Le changement en psychothérapie se déploie selon un processus dont le caractère multidimensionnel et la déroutante complexité exigent une mise en question continuelle de la méthodologie de la recherche. Après plus de 50 années d’efforts soutenus, certains affirment leur fierté devant le travail accompli (Slife et Gantt, 1999) ou encore considèrent que ce champ de recherche a atteint une «maturité» (Greenberg, 1999). Par contre, d’autres soulignent que le fossé qui sépare les cliniciens des chercheurs demeure toujours infranchissable (Smith, 1999), ce qui maintient un hiatus entre la méthode et son objet d’étude, une caractéristique d’une discipline pré-scientifique.

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Plusieurs fondent un grand espoir sur les possibilités de la méthode qualitative pour faciliter l’établissement de ponts entre pratique clinique et exigence de rigueur quantifiée dans l’étude du processus (par exemple, McLeod, 1996; Rennie, 1994). Les tenants d’une approche exclusive, soit purement empiriste, soit purement constructiviste et qualitative, sont légion.

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Il nous est apparu fondamental de reprendre le débat de la possible complémentarité de ces paradigmes très différents du quantitatif et du qualitatif, chacun mettant en jeu une épistémologie particulière. Les études concrètes d’analyse du processus devront à notre sens combiner ces traditions en une approche dialogique, cyclique et unificatrice (Elliott, Fischer et Rennie,1999; Krantz, 1995).

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Deux courants principaux ont caractérisé le champ disciplinaire de la recherche en psychothérapie. Le premier, celui des études d’efficacité (outcome studies), a cherché à démontrer que les diverses psychothérapies produisent des effets bénéfiques propres, comparativement au simple passage du temps ou aux facteurs dits placebo, eux-mêmes porteurs de changements favorables (Bergin et Garfield, 1994; Dahl, Kächele et Thomä, 1988; Eysenck, 1952; Seligman, 1995). Un constat à la fois robuste et inattendu de ces travaux fut celui d’une équivalence comparative globale entre les différentes approches (Luborsky, Singer et Luborsky, 1975; Soldz, 1990; Stiles, Shapiro et Elliott, 1986). Le second courant, constitué par les études dites du processus (process studies), tente de comprendre les éléments de l’évolution interne de l’expérience thérapeutique qui sont associés à un déroulement favorable ou défavorable. Ceci a mené notamment à l’étude des facteurs «communs» [3]  La notion de facteur commun englobe d’une part les... [3] aux écoles, c’est-à-dire le caractère chaleureux, la structure du cadre, la motivation du client, les facteurs relationnels plutôt que techniques (voir Lambert et Bergin, 1994; Lecomte et Castonguay, 1987).

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Certains ont fortement critiqué l’hypothèse d’une dichotomie entre les facteurs spécifiques et non spécifiques pour souligner l’impossibilité d’étudier les facteurs liés à la technique en dehors du contexte relationnel dans lequel ils se produisent (Butler et Strupp, 1986; Greenberg, 1986; Schaffer, 1983). Ils avancent que toute technique, aussi «spécifique» soit-elle, s’inscrit néanmoins obligatoirement dans une relation humaine dont la qualité influence inévitablement le résultat. Plusieurs chercheurs se sont intéressés récemment à l’étude de l’effet de la qualité de l’interaction patient-thérapeute sur les résultats (Elkin et al., 1999; Hartkamp et Schmitz, 1999; Henry, Schacht et Strupp, 1986, 1990; Kächele, 1992). Les résultats soulignent fortement la présence d’un effet de la qualité relationnelle sur l’aboutissement du processus thérapeutique. Le contexte relationnel dans lequel les interventions «techniques» sont déposées aurait une influence importante, sinon plus grande que la qualité de l’intervention comme telle (Binder et Strupp, 1997).

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L’entrelacement des variables du processus thérapeutique et des variables responsables du résultat, ajouté au caractère profondément individuel (intrapersonnel), dyadique (interpersonnel) et contextuel de la situation psychothérapeutique, appelle nettement à une mise en valeur des approches intensives à cas uniques (Gill, 1994; Kächele, 1992), particulièrement lorsque le phénomène à l’étude ne peut être séparé de son contexte (Yin, 1993).

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L’analyse intensive est non seulement appropriée, mais essentielle à l’avancement des connaissances sur le processus de changement et les variables qui y sont associées. Notre propos rejoint donc celui de plusieurs «praticiens de la recherche» en ce domaine (Ablon et Jones, 1999; Gedo, 1999; Greenberg, 1999; Rice et Greenberg, 1984; Schaffer, 1983). Cependant, malgré ses avantages manifestes, ce devis méthodologique a longtemps été terriblement négligé (Greenberg,1999). En outre, ce devis possède certaines limites [4]  La méthode intensive comporte des limites. Les études... [4] qui peuvent être contrebalancées, selon nous, par l’apport de l’analyse qualitative. Cependant, si le principe de procéder à de telles recherches intensives est maintenant établi, il reste à en développer la pratique et la publication, ce qui exige une réflexion de méthodologie.

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Dans ce travail, l’importance croissante de la recherche qualitative sera également soulignée (Elliott et al., 1999; Gaston et Marmar, 1989; Hill, Nutt-Williams et al., 1996; McLeod, 1996; Rennie, 1994, 1996). Nous tenterons aussi de montrer que le choix d’un devis de recherche ne doit plus se fonder sur la seule exigence d’établir une «efficacité causale», autrefois le critère ultime (devenu dogmatique) de validité interne (Campbell et Stanley, 1963). Nous soulignerons que l’évaluation de la «qualité» d’une méthode dépend de la pertinence de son approche devant l’objet d’étude, qu’elle doit servir à révéler et non à altérer et à réduire (Atwood et Stolorow, 1984).

Épistémologie

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Une discussion approfondie des enjeux épistémologiques dépasserait le cadre de ce travail. Nous ne procéderons ici qu’à un bref rappel des principes fondateurs des deux catégories d’épistémologies mises en présence. La première est la «voie reçue», qui définit le paradigme empirique objectiviste traditionnel; la seconde, inspirée de la tradition de l’herméneutique biblique, juridique et philologique, articule le paradigme constructiviste subjectiviste et qualitatif.

L’empirisme

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Les règles de l’empirisme découlent de l’application de l’une ou l’autre des notions et principes suivants:

  1. L’utilisation d’observations objectives, de la quête des faits, est la seule source valable de savoir. Toute proposition qui ne peut être réduite à un fait n’a aucune valeur (scientifique ou autre). Les seuls faits qui comptent ont été établis au moyen d’observations objectivées.

  2. L’approche méthodologique doit être suffisamment extérieure à l’influence des participants et les observations doivent s’appuyer sur des définitions opérationnelles (Bridgman) qui sont continuellement mises à l’épreuve. Leur fidélité (consistance, accords entre les observateurs, etc.) et leur validité (de contenu, de construit, prédictive, discriminante, etc.) seront évaluées.

  3. La preuve ultime de la véracité d’une proposition réside dans l’établissement d’une relation de causalité entre les phénomènes rendus opérationnels. Ceci ne peut être atteint de manière convaincante qu’à travers des protocoles expérimentaux qui seuls assurent ainsi cette validité particulière, dite validité interne de l’hypothèse d’un lien exclusif entre variable indépendante et dépendante, entre cause et effet.

  4. Les énoncés théoriques et les déductions sont continuellement reliés de près aux définitions opérationnelles.

Notre argument sera de préserver trois de ces critères, et d’élargir le troisième, considéré comme trop restrictif.

L’herméneutique constructiviste

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La notion que toute psychothérapie procède nécessairement d’une démarche à composante herméneutique exige une mise en question incontournable de notre méthode de recherche. La tradition herméneutique et constructiviste souligne, ce qui est fondamental pour la question de la validité, quelques-uns des principes suivants (voir Bouchard, 1994, 1995; Bouchard et Guérette, 1991; Gadamer, 1975; Laplanche, 1992; Palmer, 1969; Ricœur, 1970; Strenger, 1991):

  1. La situation psychothérapeutique crée une «constellation herméneutique» qui contribue à révéler le sens. Font partie de cette constellation les associations du patient dont les dérivés symboliques sont ramenés à leur origine (notamment inconsciente, le cas échéant) ainsi que l’écoute et l’effort de compréhension du thérapeute. Ceci inclut les mouvements du transfert et du contre-transfert, ainsi que le travail de la théorie au sein de la psyché de chacun.

  2. Comprendre implique un processus circulaire et dialectique. La compréhension naît d’une interprétation initiale de la signification globale de ce que le patient communique et interprète lui-même. Il n’y a pas de point de départ absolu du processus interprétatif psychothérapeutique (herméneutique). Comme thérapeutes et comme patients s’imposent en nous des convictions d’une première appréhension-compréhension même partielle. C’est sur ce fondement que s’articulent les autres formulations à venir. La signification ne devient apparente que dans le contexte d’un projet de signification. Ainsi, la compréhension repose sur l’intuition préalable que chacun des participants nourrit; cette intuition sera elle-même mise en question, comme condition préalable à tout mouvement de la compréhension. C’est ce qu’on a appelé le cercle herméneutique.

  3. La compréhension a un caractère temporel, ce qui implique que nos réactions subjectives, voire nos préjugés, sous la forme des mouvements de ce qui a été étudié traditionnellement sous le terme de contre-transfert, sont inévitables et omniprésents. Des différences dans nos sensibilités nous amènent à comprendre et à formuler en des termes différents et uniques à notre individualité ce que nos patients nous communiquent. Ceci influence nos interventions et les réponses subséquentes de nos patients (voir Abend, 1990). Ainsi, nos efforts renouvelés de compréhension et d’interprétation clinique dépendent d’une situation en continuel mouvement, en évolution historique. Donc une situation dont l’évolution est relative aux contextes immédiatement actifs. Le contre-transfert est omniprésent et inévitable; il constitue à la fois un obstacle et un instrument au cœur de l’élaboration du projet interprétatif de toute psychothérapie.

  4. Le patient est lui-même un herméneute, dans la mesure où il est un sujet qui s’autosymbolise, s’autothéorise et s’autotraduit, dans un cycle auto-interprétatif continu (Laplanche, 1987). Les patients en psychothérapie génèrent des interprétations souvent complexes, qu’ils ont élaborées et ré-élaborées de longue main, en quête d’une meilleure synthèse intégrative, de confirmation, de mise en question. Il est important de rappeler que ce travail en est un de réflexivité dont le caractère est plutôt cognitivo-affectif que purement cognitif, qu’il s’agit plutôt ici d’une sorte de méta-émotion au sein d’une mémoire affective («procédurale») plus ou moins articulée, représentée et symbolisée (au sein de la mémoire épisodique; voir notamment Siegel, 1999; Wheeler, Stuss et Tulving, 1997). Ce rappel implique que le thérapeute n’est certes pas le seul porteur légitime de vérité. On sait que les phénoménologues et les existentialistes ont longtemps soutenu que le patient est le seul sujet porteur d’une connaissance valide (on pense à la notion de Kierkegaard selon qui la subjectivité est la vérité). Ce point de vue est valide, mais incomplet.

  5. Les observateurs, cliniciens ou autres dont les opinions et le jugement peuvent à l’occasion être sollicités au sein d’un protocole de recherche produisent également, si on les laisse faire, si on ne les confine pas à un protocole prédéfini et standard, des projets de sens dont l’essence même découle également d’un processus herméneutique.

  6. Les principes de l’herméneutique ici rappelés concernent aussi les chercheurs cliniciens que nous sommes. À notre avis, c’est l’approche qualitative qui met en jeu l’essentiel de ces cycles de construction interprétative d’où émergent des significations (les «qualia» des philosophes contemporains de l’esprit). Elle permet une élaboration circulaire sensible au contexte et historiquement relative et déterminée de la compréhension. Autrement dit, le fondement même de l’approche dite qualitative relève de l’herméneutique et du constructivisme.

Comparaison des épistémologies

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Un tableau comparatif (tableau I) permet de constater à quel point les méthodologies sont le reflet et l’articulation de ces deux épistémologies distinctes.

Tableau I - Caractéristiques des paradigmes qualitatif et quantitatif de recherche en psychothérapie

Paradigme qualitatif

Paradigme quantitatif

Phénoménologie. Épistémologie constructiviste et compréhension herméneutique. Recherche avant tout le point de vue du sujet et de l’acteur.

Épistémologie déterministe, empiriste et positiviste. Positivisme logique: recherche les facteurs ou les causes des phénomènes par la mesure et la transformation opérationnelle. La subjectivité de l’individu est un artefact.

Observation non contrôlée et naturaliste.

Observation en situation contrôlée.

Idéal de respect de la subjectivité.

Idéal de respect de l’objectivité.

Perspective intérieure. Enracinée, au plus près des données (grounded).

Perspective extérieure. Distance nécessaire face aux phénomènes bruts de la psyché (ungrounded).

Accent mis sur la découverte: approche exploratoire, expansionniste, descriptive et inductive.

Accent mis sur la vérification: approche de confirmation, de réduction, d’inférence et hypothético-déductive.

Accent sur les processus du changement (process).

Accent sur l’efficacité et les résultats (outcome).

Sources d’observation uniques et contextuelles. Validité clinique: données «vraies», «riches» et «profondes». Validité par triangulation.

Fiabilité: données répétables et objectivées. Validité interne dans la recherche de la causalité: données «dures».

Risque de généralisation restreint. Étude de cas.

Préoccupation explicite pour assurer une généralisation. Études extensives de groupe.

Approche holistique et centrée sur la signification.

Approche particulariste et causale.

Assume une réalité dynamique et construite.

Assume une réalité stable et invariante.

L’initiative est à l’interrogation et à la théorie.

L’initiative est à l’observation, qui révèle ce qui est là, accessible aux sens.

Le produit anticipé: des idées, éventuellement articulées entre elles pour former une théorie.

La théorie traite des «lois de la psyché» en situation de psychothérapie.

Le produit anticipé: des faits, éventuellement articulés entre eux (psychométrie, fidélité, validité).

Ils révèlent les «lois de la Nature».

Adapté de Krantz (1995).
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La démarche qualitative de recherche est une herméneutique en action. Elle appelle cependant, dans un temps préalable et dans un temps postérieur, à procéder à une ascèse méthodologique dont les principes sont précisés dans les thèses empiristes discutées plus haut. Ni Freud, ni Binswanger par exemple, et à leur suite combien d’autres, n’ont pratiqué cette forme de rigueur. A l’inverse, la démarche empiriste appelle aussi, dans un temps préalable et postérieur, à une mise en contexte critique, fondée sur une méthode dont les principes sont précisés dans les thèses constructivistes-herméneutiques citées. Eysenck, par exemple, et presque toute la tradition nord-américaine de recherche sur la psychothérapie, se sont confinés au seul empirisme «dur».

La recherche qualitative

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D’abord sous l’emprise exclusive des méthodes quantitatives et expérimentales dérivées de l’empirisme le plus classique et souvent le moins original, la recherche en psychothérapie commence seulement récemment à faire usage des méthodes qualitatives, un phénomène qui s’est accentué depuis environ cinq ans (Elliott et al., 1999; McLeod, 1996; Rennie, 1996).

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L’utilisation de la méthode qualitative renvoie à plusieurs dilemmes et difficultés. Alors que les limites des méthodes traditionnelles et quantitatives ont été bien explorées (par exemple Carver, 1976; Chassan, 1979; Kazdin, 1992, 1998), il reste encore à soumettre les principes de la recherche qualitative à l’épreuve. Ceci concerne également la stratégie mixte ou combinée à laquelle nous adhérons dans ce travail. La mise en question de la quasi complète domination épistémologique de l’empirisme lui-même n’est pas acceptée de tous. De plus, la multiplication des épistémologies crée un malaise devant les pièges du relativisme et exige de développer des attitudes de tolérance.

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Les tenants de l’approche qualitative et constructiviste en psychothérapie ont été au début résistants à reconnaître les difficultés inhérentes à la recherche qualitative «pure». Ceux qui se sont engagés dans cette voie étaient très conscients de défendre bec et ongle leur travail devant les critiques des collègues chercheurs plus «scientifiques» en apparence (McLeod, 1996). Aussi les approches qualitatives ont-elles longtemps souffert et souffrent encore de l’absence relative de règles méthodologiques universellement acceptées, contrairement aux méthodes empiristes mieux précisées. La difficulté de lier les données quantitatives aux données qualitatives a sans doute contribué à ce que la stratégie mixte ait très peu produit de résultats de recherche généralisables (Hilliard, 1993). Les conceptions épistémologiques implicites et explicites des membres des comités de rédaction des périodiques sont aussi sans doute en cause.

Évaluer la composante qualitative d’une recherche

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À l’exception de l’analyse du discours, la plupart des méthodes pour recueillir des données qualitatives dépendent de la qualité de la relation entre le chercheur et les participants. En effet, la façon dont le participant perçoit la situation, qui devient une extension du chercheur, a un impact sur l’information qu’il donne et sur sa façon de le faire. Au-delà de ce problème complexe, cette méthode de recueil des données (par exemple entrevues avec les participants) implique divers dilemmes éthiques, discutés ailleurs (Grafanaki, 1996; McLeod, 1996).

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Une recherche qualitative doit dépeindre un monde que l’on connaît, une réalité humaine que l’on peut reconnaître. En même temps elle doit nous mener à une nouvelle compréhension de cette réalité, comme l’évoque Schopenhauer (cité dans Lafortune, 1989): «Ainsi, la tâche n’est point de contempler ce que nul n’a encore contemplé, mais de méditer comme personne n’a encore médité sur ce que tout le monde a devant les yeux» (p. 145). Ce paradoxe n’est pas aisément résolu (McLeod, 1996), mais il est au cœur de l’intuition de l’herméneutique au sens le plus général: projet de sens et «interrogation», «réponse», mise en question du projet de sens, etc.

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Enfin, l’écriture demeure un défi dans la communication des postulats et des résultats de la composante qualitative. Lorsque l’auteur fait preuve d’une réflexion critique, l’étude n’en apparaît que plus plausible. C’est le fait sans doute des textes influents. Par ailleurs, pour les personnes soucieuses de la composante empiriste du savoir, la réflexion peut nous emporter dans son discours, et nous éloigner des phénomènes à l’étude. En contre-partie, la fausse objectivité empiriste est stérile, et augmente le scepticisme du lecteur (Rennie, 1996).

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Dans un développement heureux, certains auteurs ont élaboré des critères permettant d’évaluer la qualité d’une recherche qualitative. La synthèse des critères présentée ici prend ses sources dans Elliott et al. (1999), Stiles (1993), Tuckett (1998) [5]  L’article de Tuckett (1998) s’adresse de façon exclusive... [5] et dans la liste des critères de contrôle des publications soumise au British Medical Journal, disponible sur son site web (www. bmj. com). Ce périodique présente une section de ses pages réservée aux critères de qualité de la recherche qualitative. Trois qualités principales émergent de l’ensemble des critères présentés et les chapeautent. Il s’agit de la consistance interne, de la validité de l’étude et de la qualité générale du texte.

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La consistance interne renvoie ici à un sens différent de la signification psychométrique ou expérimentale classique. Elle concerne plutôt la cohérence et l’articulation de l’argumentation et des interprétations. De façon plus opérationnelle, cette tâche implique de permettre au lecteur de bien reconnaître les passages opérés entre l’observation concrète et l’interprétation abstraite. Le British Medical Journal en particulier propose les critères concrets suivants:

  1. l’énonciation claire du contexte scientifique et de la question de recherche;

  2. l’explicitation des objectifs et de la méthode;

  3. la description complète de la méthode de recueil des données, de la constitution de l’échantillon;

  4. l’illustration du propos par des exemples. Pour un article théorique ou théorico-clinique, ceci se traduirait par l’importance de rendre l’argumentation «accessible» au lecteur (Tuckett, 1998) et l’exercice de définir clairement sa pensée. On souligne l’importance de développer une perspective propre et de la présenter avec clarté car c’est ce qui assure une direction à l’écriture. Un travail interprétatif de qualité se réalise par l’alternance cyclique entre l’observation et l’interprétation. Dans la recherche qualitative, les événements tendent à être interprétés dans leur contexte, ce qui doit être décrit par l’investigateur. Un écrit réussi devrait stimuler une «résonance» (Elliott et al., 1999) chez le lecteur, à qui on se doit d’offrir la possibilité de suivre notre cheminement, de l’observation à l’interprétation.

En second lieu, la «bonne» recherche qualitative se doit d’être valide. Elle le sera si elle procure une possibilité de triangulation, source de vérifications crédibles. Denzin (1978) définit la triangulation par la multiplication et la combinaison articulée de méthodologies dans l’étude du même phénomène. Cette métaphore aux connotations à la fois géométrique, militaire et navale renvoie à ces stratégies qui utilisent plusieurs points de référence pour localiser la position exacte d’un objet (Smith, 1975). De multiples points de vue mis en rapport permettent une plus grande justesse de conclusion. De façon analogue, les chercheurs peuvent améliorer l’exactitude de leur jugement en réunissant et en contrastant différents types de données d’un même phénomène. Dans les sciences sociales, l’utilisation de la triangulation remonte à Campbell et Fiske (1959) qui ont développé le concept d’opérationalisme multiple (multiple operationalism) articulé autour des notions de matrice «multi-traits et multi-méthodes» et de validité convergente et validité discriminante. Cette matrice trait-méthode se présente aujourd’hui dans une forme plus complexe. On y ajoute en psychothérapie, notamment, l’observateur, le patient, le thérapeute, les coteurs armés de leurs définitions opérationnelles, les cliniciens indépendants, etc. Mais peu importe, l’observation déployée sous la forme de plusieurs méthodes et avec la participation de plusieurs observateurs permet de s’assurer que la variance observée provient du phénomène à l’étude («variable indépendante») et non pas de la méthode ou de la source. Ainsi, une convergence des accords entre les deux méthodes augmente la «probabilité» que les résultats soient valides et ne représentent pas un artefact méthodologique (Jick, 1983).

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Par exemple, dans une étude menée dans notre laboratoire (Audet, Bouchard, Wiethaeuper et St-Amand, 2002), nous avons comparé deux psychothérapies avec le même thérapeute; une qui a connu de bons résultats et l’autre qui s’est soldée par un échec. Des quatre instruments appliqués, l’un a évalué la valeur clinique des entrevues (version modifiée du «Helpfulness Rating Scale»; Elliott, 1985). Avec cet instrument, trois cliniciens utilisent une échelle de 1 à 9 pour évaluer à quel point les interventions du thérapeute sont nuisibles ou utiles, selon ce que le clinicien lui-même définit. Chacun fonde ici son jugement (herméneutique) sur sa propre sensibilité (contre-transfert), son expérience clinique, etc. Un second instrument mesure la qualité de la relation thérapeutique («Positive and Negative Relationship Configurations »; Audet, 1999) en utilisant des juges externes et un manuel comportant des définitions opérationnelles. De façon globale, les résultats inter-séances convergent et appuient ainsi le succès d’une paire et la détérioration de l’autre. Il s’agit alors d’une forme de triangulation, qualifiée ici de triangulation paradigmatique.

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L’exigence de triangulation peut aussi contribuer à élaborer un portrait plus complet, les éléments du contexte sont mis en valeur, les points de vues sont révélés, l’objet d’étude est rendu de manière plus holistique. La triangulation non seulement implique de procéder à des examens multiples d’un phénomène au travers de plusieurs perspectives, mais permet également de modifier radicalement notre compréhension initiale en faisant émerger la pertinence d’autres dimensions et d’autres regards, imprévus.

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Le troisième ensemble de critères définissant la valeur d’une recherche qualitative est la qualité générale de l’écrit. Cet ensemble comprend la profondeur et l’originalité, la justesse, la rigueur et la complexité du texte. Cette catégorie chevauche bien entendu la première qui concerne la cohérence du texte et s’applique aussi aux recherches quantitatives.

Pour un pluralisme méthodologique salutaire

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Les notions de triangulation, de validité convergente et discriminante et de matrice trait-méthode-observateur explicitées plus haut partagent la conception que les méthodes quantitatives et qualitatives devraient être vues comme complémentaires plutôt que provenant de camps rivaux (Jick, 1983). Plusieurs auteurs ont récemment proposé un «pluralisme méthodologique » (Howard, 1983; McLeod, 1996; Slife et Gantt, 1999) fondé sur la complémentarité des différents devis de recherche. En plus d’intégrer les études de cas unique aux comparaisons de groupe (Nugent, 1996), il est aussi devenu pensable de combiner la recherche quantitative à la recherche qualitative.

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L’analyse qualitative et quantitative combinée des données est devenue une caractéristique de quelques recherches qui étudient le processus thérapeutique (Rice et Greenberg, 1984; Schaffer, 1983). Gaston et Marmar (1989) ont par exemple proposé un modèle qui intègre l’analyse quantitative des séries chronologiques à une analyse qualitative des résultats. D’autres moins nombreux voient les pôles qualitatif et quantitatif comme étant imperméables l’un avec l’autre et utilisent de façon exclusive la méthode qualitative (Grafanaki, 1996; Hill et al., 1996). Pour eux, l’action de quantifier une expérience subjective équivaut à une perte de signification, et donc d’information (Stiles, 1993). Par exemple, un sujet qui évalue son humeur dépressive à 7 sur une échelle à 10 points offre selon eux une représentation limitée de son expérience actuelle alors que l’analyse de son discours réussirait à enrichir la description du soi dépressif.

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Fidèles au pluralisme qui seul peut représenter une pratique épistémologique ouverte des méthodologies, nous proposons plutôt une stratégie opérationnelle double, qualitative-quantitative, applicable et à notre avis requise dans le cadre de la recherche sur le processus thérapeutique.

Définition d’une stratégie intensive pluraliste

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Au sein de la stratégie pluraliste proposée ici, il s’agit de faire appel aux principes empiristes de mesure et d’observation (fidélité et validité, etc.), autant qu’aux principes herméneutiques constructivistes dans l’observation des significations en émergence et en évolution continuelle. De manière globale, une cyclicité des temps de la méthodologie est requise. En pratique cependant, dans telle ou telle étude, le chercheur choisira souvent si l’initiative sera à la question ou aux faits établis, à la recherche de nouveauté (logique de la découverte) ou à la vérification (ascèse empiriste). Mais dans tous les cas, nous avançons qu’une étude dans ce domaine qui fait appel à une triangulation paradigmatique telle que définie plus haut, contient, toutes choses étant égales par ailleurs, un avantage.

Deux séquences

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Une première séquence, empiriste-qualitative, qui donnerait plutôt l’initiative à la démarche hypothético-déductive conventionnelle, aux faits et aux instruments déjà établis, serait peut-être plus conservatrice. Elle pourrait intéresser les plus empiristes à «élargir» leur pratique pour en augmenter la pertinence. Cette séquence sera amenée à mettre en contexte, dans un temps deux, ce qui aura été déployé dans un temps un relativement décontextualisé, au moyen de l’empirisme conventionnel. C’est ce que nous avons tenté de pratiquer ailleurs (voir Audet et al., 2002).

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L’autre séquence s’inspirerait plutôt au départ de la visée qualitative traditionnelle, dont elle déploierait les principes révélateurs, pour en arriver à proposer de manière inductive les formes repérables des phénomènes à l’étude. Par exemple, la notion de communication intersubjective pertinente serait illustrée et documentée suite à l’examen d’entretiens réussis et moins réussis. Ou encore les invariants de la jalousie seraient explicités (Giorgi, 1970). Le chercheur s’intéressera au concept, à la manière dont il est «travaillé» par les différentes théories. Ensuite il pourra analyser les prédicats et les arguments énoncés dans un corpus. Certains iront ensuite évaluer la manière dont des sujets représentent le concept dans leur discours pour en tirer des validations concernant l’analyse initiale. Cette étape d’analyse langagière procède ici encore de manière inductive et sélective, en ce qu’elle vise à accumuler des formes types des différents états du phénomène à l’étude. Ainsi quelqu’un s’intéressant aux phénomènes projectifs, après avoir bien analysé les concepts à l’œuvre dans les différentes théories disponibles au sein du corpus défini, sera ensuite amené à repérer dans des discours contrastés (projectifs divers versus non projectifs) différentes formes langagières «projectives». Les contributions de la linguistique, de l’analyse cognitive des protocoles en situation de résolution de problème, etc. seraient typiquement ici mises à profit. Le résultat présenté prendra habituellement la forme d’un exposé du type essai, avec argumentations, illustrations et considérations contextuelles. L’essentiel des découvertes de la clinique a procédé ainsi. Il a manqué cependant de mettre en place la logique de la vérification (réfutation, selon Popper) empiriste.

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Ainsi, là où les tenants du qualitatif pourraient reprendre le cycle au départ, générant à l’infini de nouvelles visions, selon le pluralisme des paradigmes proposé ici, le fruit de ce temps-démarche doit alors servir de tremplin pour procéder à une énonciation conceptuelle et surtout à un travail de mise en forme opérationnelle, selon les canons de l’empirisme. Cet instrument servirait alors à reprendre le matériel, afin de s’assurer que des observateurs étrangers au processus herméneutique initial puissent, de manière indépendante, retrouver les phénomènes révélés lors du temps un. Les séquences peuvent, bien entendu, se relancer et s’emboîter. C’est même là une approche à privilégier, du moins en principe.

Principes Organisateurs d’une Méthodologie Pluraliste

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Quatre principes organisateurs nous servent de repères dans cette quête d’une méthodologie renouvelée:

  1. la pratique de l’empirisime;

  2. le respect du contexte;

  3. la dialectique quantitatif-qualitatif;

  4. le jeu de la figure et du fond.

La pratique de l’empirisme

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Ainsi, une première étape empiriste procède, dans des contextes choisis et suite à une analyse théorique et empirique minutieuse, à la mesure de phénomènes «objectivés» dans le processus de psychothérapie. Cette étape découle d’un ensemble de présuppositions empiristes:

  1. il est possible d’avoir accès (même altéré par le concept, le langage ou la mesure) à une réalité hors du sujet;

  2. cette réalité peut être objectivée au moins partiellement;

  3. cette réalité «objectivée» a plus de valeur scientifique qu’une autre qui fait l’objet d’une simple perception non objectivée.

Retenant les principes de la démarche hypothético-déductive, il est aussi essentiel sinon avantageux de pouvoir disposer d’une analyse théorique des phénomènes que l’on cherche à étudier. Cette analyse, guidant le travail de spécification opérationnelle, conférera à celle-ci d’autant plus de valeur lorsque le «verdict des faits» tombera. Mais ce verdict, de par la nature essentiellement ponctuelle, spécifique de toute étude, n’aura de valeur scientifique qu’en fonction des qualités de méthode mises en action par l’étude. Sa généralisabilité sera nécessairement restreinte (Cronbach).

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Les définitions opérationnelles peuvent prendre la forme de manuels, parfois volumineux (30-70 pages), qui proposent à des observateurs que l’on forme d’examiner des notions choisies, dans leur contexte ou leur environnement théorique d’origine et qui présentent ensuite des définitions le plus souvent accompagnées de critères servant au repérage concret. Ces précisions s’accompagnent d’illustrations concrètes tirées de phénomènes déjà observés. Le manuel organise alors le jugement des observateurs selon des règles auxquelles ils doivent se soumettre, et dont les opinions sont ensuite comparées pour en estimer la concordance. Les travaux de Perry (1993), avec le Defense Mechanisms Rating Scales (DMRS), ou ceux de Fonagy, Steele, Steele et Target (1997) avec la notion de fonction réflexive illustrent très bien cette pratique. De telles pratiques n’assurent aucunement la validité de la mesure. Elles en constituent néanmoins une étape cruciale, seul fondement d’une validité (au sens empirique).

35

L’utilisation de juges ou coteurs différents du chercheur est aussi une condition fondamentale pour tenter d’échapper aux limites des cycles du transfert-contre-transfert qui par ailleurs sont au cœur de la méthode herméneutique. Cette exigence de l’empirisme n’empêchera pas toutefois, conformément à notre proposition, certains chercheurs (par exemple Elliott, 1985) de faire appel aux participants mêmes de l’étude pour obtenir leur vision, leur version du processus. Cependant, et contrairement à la méthode qualitative traditionnelle, il est clair que ces productions devraient être reprises au moyen de codifications indépendantes et encadrées par des manuels rigoureux, inaugurant au sein de la même méthode la deuxième séquence, herméneutique-empiriste. Ce type de recueil de données, plus proche des sujets participants, de leur perspective «intérieure», issue d’un contexte et de son histoire, relève de l’épistémologie constructiviste-herméneutique dont nous voulons par ailleurs retenir la contribution. Mais en faisant appel à une codification par des juges indépendants, le chercheur «qualitatif» crée une valeur ajoutée à ses observations. Cette étape nous paraît en effet essentielle parce que surtout complémentaire à celle-ci qui favorise une position positiviste.

36

Le chercheur dispose par ailleurs de tous les instruments standardisés, lesquels sont porteurs de tout ce que la communauté scientifique a pu accumuler les concernant: leurs propriétés métriques, le réseau des liens empiriques déjà établis, en lien avec des hypothèses préférablement bien articulées du point de vue de la théorie, etc. Ainsi, on connaît davantage ce que mesure l’Inventaire de Dépression de Beck (BDI; Beck et Beamesderfer, 1974; Beck, Ward, Mendelsohn, Mock et Erbauch, 1961) aujourd’hui, que tel instrument d’auto-évaluation de la dépression nouvellement mis au point. Ce qui n’empêche en rien par ailleurs d’en démontrer les limites. Tout chercheur a le privilège de proposer une nouvelle mesure sur le «marché ouvert» des publications scientifiques. Cependant, il reste que le cumul des convergences et des discriminations entre une mesure, les autres mesures et divers indicateurs ajoute une information précieuse, même si elle n’est par définition jamais pour autant radicalement plus «vraie» (Meehl, 1973). Un dernier problème vient du fait que trop souvent les instruments sont guidés par une logique purement empiriste aveugle, au lieu d’être inspirés par une vision théorique cohérente et intégrative du phénomène. Les manifestations les plus observables de manière cohérente prennent alors le dessus. On peut penser notamment au DSM-IV (APA, 1994).

Le problème de la mesure: les qualités psychométriques

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Une fois le travail opérationnel mis en texte sous forme de manuel ou de procédure instrumentale détaillée (par exemple test papier crayon, entretien semi-structuré, etc.) il reste encore tout à démontrer sur le plan empirique. On doit évaluer que les coteurs une fois formés peuvent produire des jugements indépendants avec un degré raisonnable d’accord (Landis et Koch, 1977). Ensuite, les résultats observés doivent satisfaire aux exigences de la fidélité de la mesure (test-retest, consistance interne, etc.). Les scores devront aussi être valides et présenter des convergences avec d’autres indices, instruments ou outils, assurant surtout la validité de construit du concept étudié et de sa mesure opérationnelle. Concernant cette étape, on voudra idéalement utiliser un grand nombre de données. En effet, on ne s’intéresse pas tant aux variations du construit et de sa coexistence avec d’autres variables. Ici, on veut savoir si on mesure ce que l’on prétend mesurer, ce qui demeure le défi central dans ce type de recherche (Bucci et Roussos, 2001). Les analyses sont donc plutôt transversales que longitudinales. Ainsi le DMRS a franchi quelques-unes de ces étapes, dans un contexte psychiatrique et avec des méthodes extensives. Dans un contexte intensif et de processus, il reste à évaluer la validité de cette mesure (voir Audet et al., 2002; Lecours, Bouchard, St-Amand et Perry, 2000).

Le respect du contexte

38

La visée herméneutique implique toujours un respect des contextes, des jugements relatifs et libres qui émergent des subjectivités en présence et qui se construisent. Imaginons pour illustrer un thérapeute qui consigne par écrit, disons sur une dizaine de lignes, ses impressions immédiates après chacune des deux cents séances qu’il a partagées avec un patient. Il est immédiatement évident que ce matériel est «signifiant», parce que «ouvert» à la subjectivité auto-organisatrice spontanée et irréductible de ce sujet participant, qui pourrait être aussi le patient lui-même. On peut aussi demander à des cliniciens non formés à la méthode opérationnelle de nous livrer leurs jugements cliniques concernant le sens et la portée des entretiens enregistrés et transcrits, les invitant autrement à une appréhension qui relève plus de l’herméneutique. Ces discours peuvent, à leur tour, être étudiés au moyen des méthodologies dérivées de l’empirisme.

39

Les significations sont des propriétés émergentes récurrentes en continuelle évolution, issues de la constellation herméneutique particulière aux participants mis en présence. Ces participants incluent le patient, le thérapeute, les coteurs, les juges cliniciens indépendants, les chercheurs, etc. C’est l’objet d’étude premier de la modalité herméneutique que de rendre compte de ces structures cognitivo-affectives qui relèvent de l’autoconstruction, de l’autoreprésentation et de l’autosymbolisation de tous les sujets mis en présence, de leurs caractéristiques, de leurs influences.

La dialectique de l’analyse quantitative et de l’analyse qualitative

40

La pratique la plus connue, la plus enseignée et établie est celle de l’analyse quantitative comme telle. Elle relève de la modalité empiriste, qu’elle incarne. L’estimation de la fidélité et de la structure interne des instruments utilisés ainsi que la vérification des hypothèses par des méthodes statistiques (corrélationnelles et comparatives de groupe) déductives en font partie. L’analyse qualitative des données brutes ou des données combinées du point de vue de la psychométrie, permettra d’approfondir les résultats, d’expliquer certains résultats contradictoires ou de saisir la portée clinique d’autres observations.

41

Dans une étude menée dans notre laboratoire (Audet, Bouchard, Wiethaeuper et St-Amand, 2001), nous avons examiné une psychothérapie de 14 séances qui s’est terminée prématurément. L’analyse qualitative révélait la présence d’un phénomène récurrent: les participants partagent une position réflexive, un processus d’exploration est à l’œuvre, le thérapeute intervient pour offrir une interprétation, la patiente devient alors défensive, s’éloigne de ce lieu réflexif et change de sujet. Ce mouvement, évident pour les cliniciens, n’a cependant pu être documenté avec l’instrument empirique dont nous disposions pour évaluer les défenses (le DMRS; Perry, 1993). En effet, en comparant les 500 mots qui précèdent et suivent chacune des interprétations, nous constations que les proportions de mots défensifs étaient les mêmes avant et après l’intervention, la patiente n’utilisant que peu de mots repérés comme étant défensifs, selon les critères du DMRS. Soit notre hypothèse n’est pas fondée, soit l’instrument utilisé révèle certaines limites de sa validité. L’analyse qualitative nous invite néanmoins à reformuler notre objet, et à proposer que ce n’est pas la simple «quantité» de mots qualifiées de défensifs qui importe ici, mais l’apparition d’un «mouvement défensif», qui met un terme à un processus réflexif par ailleurs repérable sur le plan empirique. Reste alors, en respect du premier principe empiriste, à proposer une manière d’objectiver ce phénomène appelé par nous «mouvement défensif» (en contraste avec les mécanismes de défense), d’en proposer une définition théorique et opérationnelle, de former des juges à le repérer, et ainsi relancer le cycle.

Le jeu de la figure et du fond

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Les significations se présentent et peuvent aussi s’observer notamment dans le discours, à des niveaux de complexité d’ampleur diverse, en des structures d’emboîtements. C’est l’analogie avec les toiles de Cézanne. Le simple examen d’une toile de Cézanne permet de distinguer des niveaux plastiques distincts: le coup de pinceau (niveau microscopique, celui, par analogie, du mot ou de la phrase simple), la première figure représentée (une pomme, un pichet), le jeu des figures juxtaposées et du fond (les pommes, la nappe, la carafe), la toile (l’ensemble des rapports entre les éléments). Chaque niveau est à la fois indépendant et autonome face aux niveaux d’ordre supérieur auxquels il participe, mais il est aussi radicalement transformé dans sa fonction: tel vert de la première pomme à gauche se retrouvera parfois pour marquer, dans la même toile, une ombre portée. Les sauts d’un niveau à l’autre renvoient au jeu des structures emboîtées de signification.

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Ces emboîtements sont neutres, du point de vue des modalités empiriste et herméneutique, ils n’ont pas de valence a priori. Cependant il est typique de constater que la modalité herméneutique a habituellement pour fonction de saisir les niveaux supra-ordonnés, là où se manifestent et s’observent les significations émergentes, contrairement à la modalité empiriste qui s’intéresse davantage à ce qu’elle peut décomposer par analyse en éléments, et qui sera plus facilement portée vers les niveaux «inférieurs». Ainsi un même mécanisme de défense, disons l’omnipotence, bien repéré par une mesure opérationnelle offerte (par exemple le DMRS), pourra se retrouver recruté à des fins bien différentes. Tantôt, il sera utilisé au sein d’une posture psychique narcissique et grandiose, là où le sujet maintient une sécurité à l’abri de toute dépendance en quête de sécurité. Tantôt il pourra représenter une sorte de moquerie ironique de soi, en référant à ses propres idées de grandeur. Le coup de pinceau (omnipotence) est le même, mais selon le contexte, son sens et sa portée diffèrent considérablement.

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Le niveau supérieur a une influence sur le registre inférieur même si la détermination inverse est aussi possible, bien entendu. Seul un regard en après-coup, selon une modalité dite herméneutique ici ou à tout le moins une modalité empiriste d’ordre supérieur pourra rendre compte de ces jeux de signification. Les cliniciens opèrent constamment de tels voyages entre les différents niveaux. Les chercheurs ont ici un retard à combler.

Conclusion

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La nature profondément individuelle et intersubjective de l’entreprise psychothérapique dont le lieu de travail est par excellence l’appareil psychique humain se doit d’utiliser plusieurs modalités de l’être chercheur, incluant les modalités constructiviste-herméneutique et empiriste. Cela découle de son objectif de recherche. Le critère et le temps herméneutique de la recherche en psychothérapie et celui de l’empirisme ont non seulement autant «droit de cité» l’un que l’autre, chacun reprend les productions de l’autre, les complète, les recadre. Il n’y a pas de modalité supérieure à une autre, mais il peut y avoir affaiblissement des positions avancées après l’application d’une modalité suite à des observations issues de l’application de l’autre modalité.

46

Le présent travail a proposé qu’une avancée dans ce domaine de la recherche implique de déployer et de mettre en pratique une révision des méthodologies traditionnelles, au profit d’un pluralisme paradigmatique, organisé autour de quatre principes:

  1. la pratique de l’empirisme;

  2. le respect du contexte;

  3. la pratique de la dialectique qualitative-quantitative;

  4. le jeu figure-fond comme moteur des significations en constante évolution.

Le choix, pour publication, d’un devis de recherche en psychothérapie ne devrait plus dépendre de ses seules «qualités scientifiques», lui assureraient-elles la validité interne dans la recherche de causalité, mais de sa capacité à répondre aux questions d’une recherche et à cerner son objet d’étude.

47

L’approche intensive constitue un cadre général plus approprié, mais il reste plusieurs défis à relever. Tout en facilitant le fait d’apporter une attention particulière et continue à l’évolution dans le temps des phénomènes et processus des individus en présence, elle ne peut se confiner comme on la présente encore trop souvent à la seule modalité empiriste (par exemple Bänninger-Huber et Widmer, 1999; Curtis, Silberschachtz, Sampson et Weiss, 1994; Ogrodniczuk, Piper, Joyce et McCallum, 1999). Cette dernière modalité ne s’attarde pas adéquatement aux contextes des significations émergentes, ni au caractère historiquement relatif des événements. Cependant, nous croyons que dans un cadre empirique traditionnel, même intensif, il est impossible de saisir pleinement les variations intraséance, le contexte des significations émergentes et le caractère historiquement relatif des événements.

48

Les possibilités de «dialogue» entre les modalités commencent à peine à être explorées. Une stratégie intensive pluraliste, à la fois empiriste et herméneutique, et cyclique dans son processus interne, offre selon nous une puissance de validité unique, non encore atteinte par l’une ou l’autre tradition. Il reste maintenant à tester l’application de ces principes en faisant appel à une imagination dans nos méthodes.

Les auteurs expriment leur reconnaissance à leur collègue, M. Conrad Lecomte, Ph.D., pour ses commentaires judicieux concernant une version antérieure de ce texte.


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Notes

[1]

Ph. D., Fellow en recherche, Université McGill et Institut de Psychiatrie Communautaire et Familiale, Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis, Montréal (Canada).

[2]

Ph.D., Professeur titulaire au Département de Psychologie de l’Université de Montréal (Canada).

[3]

La notion de facteur commun englobe d’une part les facteurs dits non spécifiques, implicitement restreints aux éléments de la relation thérapeutique (les variables interpersonnelles et sociales auxiliaires des opérations et des techniques du thérapeute, la motivation du client et les attentes) et d’autre part, certains éléments empiriquement spécifiés, tels que par exemple le conditionnement opérant. Ce dernier facteur, reconnu d’emblée comme un facteur commun, a été précisément décrit et son effet évalué au sein des méthodes humaniste et psychanalytique ainsi que, bien entendu, dans les approches comportementales (voir Castonguay, 1987).

[4]

La méthode intensive comporte des limites. Les études sont difficiles à reproduire et les résultats à généraliser. Certains problèmes statistiques surviennent aussi de la possible autocorrélation dans les données (par exemple, mesure répétée d’une même dyade; Nugent, 1996). De plus, même si la méthode intensive a le potentiel de tenir compte du contexte et de la séquence des événements (par exemple Luborsky et Auerbach, 1967; Wampold, 1992; Wampold et Kim, 1989), plusieurs utilisent la méthode intensive sans pour autant tenir compte des éléments de contexte. Aussi, toute quantification de phénomènes aussi complexes que par exemple la relation thérapeutique risque toujours le réductionnisme (Stiles, 1993). Le lecteur intéressé à une analyse plus approfondie sur ce point pourra consulter Kazdin, 1992, 1998.

[5]

L’article de Tuckett (1998) s’adresse de façon exclusive à l’évaluation de la qualité d’articles théorico-cliniques d’orientation psychanalytique soumis pour publication dans l’International Journal of Psychoanalysis. Il est néanmoins inclus dans cette synthèse, vu sa pertinence pour les études de cas d’approche intensive et la recherche qualitative.

Résumé

Français

La combinaison de l’analyse intensive quantitative à celle de l’analyse qualitative possède un potentiel qui surpasse leur utilisation exclusive. Sa pratique est nécessaire à l’avancement de l’étude du processus psychothérapeutique. Les auteurs proposent un modèle pluraliste et cyclique composé de l’analyse intensive quantitative et qualitative organisé autour de quatre principes: 1. l’empirisme; 2. le contexte; 3. la dialectique du qualitatif et du quantitatif; et 4. le jeu de la figure et du fond. Les épistémologies empiriste et constructiviste-herméneutique se réunissent ainsi au sein d’un même protocole.

Mots-clés

  • méthodologie
  • epistémologie
  • recherche en psychothérapie
  • empirisme
  • recherche qualitative

English

SummaryThe potential of intensive analysis is increased when quantitative and qualitative aspects are combined rather than used separately. Its practice should enhance study of the psychotherapy process. The authors propose a pluralistic and cyclic model combining quantitative intensive analysis and qualitative research around four principles: 1. empiricism; 2. context; 3. dialectics between quality and quantity; 4. interplay between form and substance. This model combines two epistemologies: empiricism and constructivism hermeneutics.

Keywords

  • methodology
  • epistemology
  • psychotherapy research
  • empiricism
  • qualitative research

Plan de l'article

  1. Épistémologie
    1. L’empirisme
    2. L’herméneutique constructiviste
  2. Comparaison des épistémologies
  3. La recherche qualitative
    1. Évaluer la composante qualitative d’une recherche
  4. Pour un pluralisme méthodologique salutaire
  5. Définition d’une stratégie intensive pluraliste
    1. Deux séquences
  6. Principes Organisateurs d’une Méthodologie Pluraliste
    1. La pratique de l’empirisme
    2. Le problème de la mesure: les qualités psychométriques
    3. Le respect du contexte
    4. La dialectique de l’analyse quantitative et de l’analyse qualitative
    5. Le jeu de la figure et du fond
  7. Conclusion

Pour citer cet article

Audet Caroline, Bouchard Marc-André, « Pour un paradigme intensif et pluraliste (quantitatif et qualitatif) dans l'étude du processus psychothérapeutique », Psychothérapies 4/ 2002 (Vol. 22), p. 199-212
URL : www.cairn.info/revue-psychotherapies-2002-4-page-199.htm.
DOI : 10.3917/psys.024.0199


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