Dans d’autres numéros de cette revue, nous avons entamé cette question du côté de la psychonévrose (Andreoli, 2002) et de ce que cette notion signale des différences et des complémentarités des regards respectifs de la psychiatrie et de la psychanalyse sur le malaise psychique de notre société. Dans le présent travail nous nous adresserons aux troubles psychotiques, arène aujourd’hui silencieuse d’un débat qui fut autrefois trop passionné pour s’avérer constructif. Nous serons amenés à nous interroger sur un problème qui est au cœur du propos de réévaluer l’importance de la psychanalyse pour la psychiatrie, mais aussi à nous questionner sur ce que la prise en compte du fait psychiatrique, et plus en particulier de l’en deça de la névrose, n’a cessé d’importer dans le mouvement psychanalytique comme intenable pari.

Nous allons considérer la question du traitement psychanalytique des troubles psychotiques sous le seul angle de la psychothérapie individuelle de ces affections : ce propos ne permettra pas de montrer toute l’importance du mouvement institutionnel pour la compréhension des rapports de la psychiatrie et de la psychanalyse. Nous avons essayé de tenir compte de cette limitation dans la formulation des questions et la discussion des données.

Ce n’est donc pas à Vienne qu’il faut chercher l’origine des relations entre psychiatrie et psychanalyse des psychoses, mais en Suisse, et plus en particulier à Zürich. Bien avant sa rencontre avec Freud, C.G. Jung avait appliqué une démarche psychanalytique à l’étude de patients du Burghöltzli qui avaient été diagnostiqués de « dementia praecox » (Jung, 1961). C’est à Jung que nous devons le premier compte rendu détaillé d’une analyse du discours d’un patient psychotique : il s’agit du cas Babette, qui fut publié in extenso en 1907 dans le petit ouvrage « Psychologie de la démence précoce » (Jung, 1971). Encore aujourd’hui il est très touchant de parcourir les écrits autobiographiques qui se rapportent à cette période de la vie de cet auteur (1961) : pourra s’y retrouver tout clinicien qui aura fait l’expérience émouvante qui consiste à reconnaître le sens du discours délirant et le poids de l’histoire de vie dans l’émergence de la maladie, ou la rencontre étonnante d’un moi intact qui nous observe et se manifeste soudain par des remarques subtiles et profondes, en un mot, la découverte de toute la richesse et la sensibilité d’un sujet trop vite délesté de sa dignité de personne et de son statut de citoyen, par le regard aride d’une médecine ou d’une institution inhumaines [5]. Nous avons ici les ingrédients nobles d’une approche qui va être à l’œuvre dans toutes les expériences qui s’inscrivent dans la mouvance de cette psychothérapie, individuelle ou institutionnelle, dont la psychanalyse a été sans doute l’un des grands moteurs (Federn, 1952 ; Séchehaye, 1954 ; Stanton et Schwartz, 1954 ; Sullivan, 1956 ; Klein, 1964 ; pour revue, voir aussi Diatkine et al., 1991).

La lecture de ces premiers comptes rendus montre qu’un psychanalyste intéressé par le monde de l’expérience psychotique peut faire de son savoir un formidable instrument d’aide, directement ou par l’intermédiaire du soutien qu’il lui est possible d’apporter à la capacité de soin et à la qualité humaine d’un environnement institutionnel donné. Mais le projet de la psychothérapie psychanalytique des psychoses fait appel à beaucoup plus qu’un tel effet aspécifique : il faut encore que l’écoute, la capacité d’établir une relation, d’être proche de la souffrance de l’autre ou de donner un sens à son récit, puissent s’organiser en stratégies spécifiques de changement.

Pour Jung cette possibilité était une évidence (1961). Quelles doivent avoir été sa déception et sa révolte, lorsque Freud manifesta assez brutalement sa surprise pour l’intérêt qu’il portait aux malades de schizophrénie ! Aux yeux du Viennois, ceux-ci étaient dépourvus d’intérêt en comparaison des patients névrotiques (Jung, ibidem). Le docteur Jung venait de présenter au Professeur Freud une patiente qu’il suivait personnellement en psychothérapie et dont il croyait avoir décodé le délire : cela aurait été dur même pour un complexe d’Œdipe qui n’eût été aussi vif que le sien ! Freud avait pourtant entrouvert une porte sur la psychothérapie des patients psychotiques dans un texte de 1904 (Freud, 1905a [1904]), qui est contemporain du retour de Jung sur la Traumdeutung (un livre parcouru distraitement et jeté, dans un premier temps, aux oubliettes). Mais Jung ne se laisse pas décourager par le pessimisme freudien et va porter toute sa vie durant un intérêt clinique et théorique grandissant à la psychologie, à la psychogenèse et à la psychothérapie de la schizophrénie (voir Jung : Über die Psychologie des Dementia praecox, 1907 ; On the psychogenesis of schizophrenia, 1939 ; Recent thoughts on Schizophrenia, 1956-1958, traductions françaises in : Jung, 2001). Sur la fin de sa vie, Jung fut invité par M. Bleuler au 2^e congrès de l’IPA à Zürich (ibidem). Ce jour là, on aurait pu penser qu’une fois de plus, Freud avait vu trop noir, car la psychiatrie voguait énergiquement sur la mer qu’il avait toujours considérée comme interdite : le traitement psychanalytique de la schizophrénie.

En résumé, la question de la psychothérapie psychanalytique des psychoses n’a pas moins clivé le mouvement psychanalytique que celle de la sexualité infantile. Il y a d’ailleurs un rapport précis entre ces deux questions, que nous verrons mieux plus loin et qui se dessine bien entre les lignes du débat sur le narcissisme (Freud, 1911c), en passant par le conflit sur le transfert et la technique, et qui s’engage dès la première rencontre des deux hommes, les menant à la rupture (Jones, 1962 ; Jung, 1961). La question a été longtemps débattue sans succès à cause de l’opposition inconciliable de deux positions. D’une part, ceux qui étaient acquis à l’idée d’un traitement expressif basé sur la mobilisation du transfert et son interprétation (Rosen, 1953 ; Karon et Vandenbos, 1982 ; Rosenfeld, 1965 ; Searles, 1965) et ceux qui proposaient une attitude de soutien du Moi, éclairée par un usage exploratoire et empathique de l’interprétation et par la prise en compte des difficultés d’un fonctionnement psychique aux prises avec la contre-poussée de la régression narcissique et les failles désarçonnantes du fonctionnement symbolique (Federn, 1952 ; Benedetti, 1955 ; Wil, 1961). En troisième ligne d’autres regardaient cet effort avec sympathie, mais sans concéder, à l’instar de Freud, que cela ouvrait vraiment une voie nouvelle ou une voie efficace au travail analytique.

Les oppositions reposent sur les diverses positions qui sont prises au sujet de la possibilité de construire un modèle psychanalytique du trouble pathognomique de la schizophrénie (Quoi), du comment ce trouble se constitue et, du pourquoi il pourrait être changé par la psychanalyse (Pourquoi), et, enfin du comment on s’y prendrait techniquement pour obtenir le dit changement (Comment). Tout l’édifice de la psychothérapie psychanalytique des troubles psychotiques repose donc sur le postulat que la théorie psychanalytique permet de construire une nosographie, une étiopathogenèse, une psychopathologie et un traitement scientifique de cette maladie (Gunderson et Mosher, 1975). On touche ici le point essentiel d’un débat qui s’entame entre Freud et Jung pour se poursuivre tout au long de l’histoire des relations entre psychanalyse et psychiatrie.

Pour comprendre le sens profond de ce débat, il faut revenir aux profondes différences de la position philosophique de Jung et de Freud. L’arrière-plan de Jung est celui d’un postulat psychologique et philosophique qui, à l’aide de son enracinement dans la clinique psychiatrique et l’herméneutique psychopathologique, faisait de la schizophrénie le théâtre d’investigation de son objet princeps d’intérêt : les processus d’association et, plus en général, les structures du symbolisme et la personnalité psychique. En effet, le cas Babette est surtout une investigation très fouillée de la pensée associative et de ses troubles psychotiques plus qu’un récit de thérapie. A l’instar d’une grande partie du courant psychopathologique de son temps, Jung essaie d’utiliser la psychologie pour fonder un savoir qui siège là où la physiologie et l’anatomie font défaut. En fait, Jung se démarque nettement de Kraepelin par sa compassion et sa capacité de compréhension du patient [6]. Il partage cependant avec l’auteur de « Dementia praecox » une même position psychiatrique de fond, qui consiste à affirmer une croyance dans l’étiopathogenèse et la psychopathologie (« psychologique » chez Jung, « organique » chez Kreapelin et Bleuler), et donc aussi à cautionner, volens/nolens, le modèle nosographique et le système institutionnel dont l’acception extensive de cette notion est l’un des grands piliers. Mais est-il utile ou tout simplement tenable, que le psychanalyste se range du côté de la position dogmatique consistant à construire sa propre version d’une théorisation structurée de la psychose ? C’est le point qui, en son temps fut soulevé avec beaucoup d’à propos par Lacan et qui ne déplairait pas aux idéologues du DSM-III-R (APA, 1987), ennemis jurés de tout jugement ontologique au sujet de catégories dont on ignore le contenu. On chercherait en vain chez Freud l’ambition de pourvoir la psychiatrie des psychoses d’une psychologie scientifique ou d’une psychogenèse. Pour lui la psychologie (de l’esprit et des profondeurs) n’a droit au regard du psychanalyste que sous l’angle de sa fonction de contre-investissement du conflit sexuel. Nous le voyons ainsi s’arrêter à une espèce de position agnostique vis-à-vis de la psychopathologie, l’amenant à contester le concept de schizophrénie et la possibilité d’en fournir une explication psychologique. Pour Freud, en somme, la tentative de théoriser un modèle psychanalytique de la schizophrénie et de sa psychothérapie est non réaliste et épistémologiquement erronée. Trop habitués, par une certaine réaction antifreudienne, à envisager la relation psychanalyse-psychiatrie comme une opposition psychologie-biologie, nous ne devrions pas négliger que Freud a placé l’enjeu de ses différences d’avec la psychiatrie au niveau des illusoires certitudes de la psychologie et de la psychopathologie et pas au niveau des recherches neurobiologiques sur le cerveau. Mettre en exergue une métapsychologie, c’était justement souligner l’inanité de l’effort qui consisterait à occulter notre ignorance, ou notre incapacité d’articuler le biologique et le psychologique, par le détour de la spéculation philosophique.

Ces idées furent reprises par l’école psychobiologique qui tenta de défendre, par l’approche DSM-I, l’hétérogénéité des déterminants, le caractère ouvert des évolutions et l’inadéquation de toute réduction de la nosographie des troubles mentaux au modèle linéaire de la seule pathologie médicale. Cette école suivait le même chemin que Freud (dont elle a été la vraie héritière en psychiatrie) qui s’accorda le droit de construire une interprétation psychanalytique des productions psychiques du patient psychotique, tout en se gardant d’occuper le terrain de l’étiopathogenèse de cette affection. Mais la grande majorité des psychanalystes intéressés par la psychose resteront fixés au modèle bleulérien par l’intermédiaire d’un structuralisme nosographique [7] qui allait finalement enterrer, en toute bonne conscience, les questions épineuses que nous nous sommes efforcés de relancer. Plus tard, l’étude psychanalytique du développement psychologique de l’enfant (Mahler, 1952 ; Hartmann, 1953) et de ses troubles, ainsi que son application à l’interprétation de la clinique des psychoses, devait relancer, de pair avec le projet d’une psychologie scientifique fondée sur la théorie psychanalytique, le démon de l’explication psychogénétique de la schizophrénie (Pao, 1979). En conclusion, la lecture des comptes rendus des congrès des années ‘50 nous renvoie à l’opposition entre deux partis. D’une part des neurologues avertis défendant, à l’aide d’un carré de psychanalystes freudiens, la diversité de la clinique de la psychose et une vision très prudente de son approche psychothérapeutique. D’autre part, la phalange de ceux qui clament l’application, plus ou moins extensive, de la notion de transfert, d’inconscient et d’interprétation à la psychothérapie de la schizophrénie, sans trop se soucier des conditions du travail analytique chez des sujets dont le fonctionnement symbolique, la structure du narcissisme et les bases mêmes de l’économie pulsionnelle restent enveloppés par une aveuglante obscurité.

Mais nous ne saurions achever cette partie de notre travail sans mentionner un deuxième enjeu, qui est celui de l’impact du savoir psychopathologique que la psychothérapie et la clinique psychiatrique des psychoses ne cessent d’injecter dans la théorie psychanalytique.

En relisant un certain nombre de textes relatant les débuts du mouvement psychanalytique, on ne peut s’empêcher de faire l’hypothèse que toutes les controverses qui allaient éclater au cours des années successives sont déjà présentes dans le melting pot psychanalytique initial, car ce dernier naît de la confluence de deux courants, ayant des enracinements, des appartenances et une philosophie de base nettement discordants. L’opposition qui se manifeste au niveau de la question de la psychothérapie de la schizophrénie indique que ces différences sont le fait de l’âme psychiatrique de la psychanalyse, usant de la psychologie et de l’herméneutique des psychoses pour faire valoir une conception spiritualiste de l’inconscient et une âme évolutionniste, articulant la mission de la psychanalyse au projet d’aider l’homme à mieux négocier le complexe œdipien de sa sexualité névrotique.

Or, la psychothérapie de la schizophrénie s’inscrit dans un modèle de la psychanalyse où la recherche du sens devient un but en soi et se pose en parfait corollaire de la survalorisation de la science psychologique que nous avons déjà mentionnée. En mettant en avant la psychose, on restreint la place de la névrose et l’importance d’un complexe d’Œdipe, car la levée de celui-ci ne saurait jouer, ici, le rôle de dégagement qui lui est assigné par la théorie de la technique classique. Bref, plus les dimensions psychotique et psychologique prennent de place, plus la psychanalyse freudienne doit s’effacer. Mais alors, l’intérêt pour la psychose et sa psychothérapie ne comporte-t-il pas, outre une dangereuse confusion entre technique psychanalytique et démarche herméneutique au sens large, une forme nouvelle, et plus insidieuse, de résistance narcissique au message psychanalytique ? A la lumière de cette question, les propos tenus par Freud lors de sa visite à Zurich nous paraissent tout à coup moins désobligeants, car nous sommes également interpellés par l’évidence de ce que Jung lui jette à la figure en dévoilant, avec une égale brutalité, que l’héritier si attendu n’a que faire de la théorie pulsionnelle chère au prétendu maître. Jung suit, en somme, un chemin qui n’est pas seulement différent mais même opposé à celui de Freud. L’interrogation « mais pourquoi vous intéressez-vous autant à des malades qui sont si peu intéressants en comparaison des patients névrotiques ? » peut se lire, dès lors, comme un « mais pourquoi vous intéressez-vous à une pratique qui laisse si peu de place au travail psychanalytique tel que je le conçois (c’est-à-dire le conflit pulsionnel et le conflit œdipien) ? » Au-delà de la noble compassion pour la souffrance du patient psychotique, pointe l’idée qu’en attirant la psychanalyse au-delà des frontières de la névrose, la psychiatrie est en train de perpétrer, sous couvert d’acceptation, cette révolte qui passerait par la falsification de la psychanalyse. Au cours des années à venir, la psychothérapie de ce qui se trouve aux frontières de la psychanalyse sera la réserve inépuisable de toutes ses dérives et ses mises en cause, son côté aveugle donnant dans une tentation récurrente de fuite vers l’imaginaire ou, plus simplement, dans une irrésistible tendance à la dénégation.

Nous avons donc formulé l’ambitieux projet de reprendre l’ensemble de ces travaux et de les utiliser comme une source d’information permettant de mieux étudier les questions que nous avons discutées au chapitre précédent. Nous ne donnerons ici qu’un reflet des résultats de nos recherches, qui ont déjà fait l’objet de communications et publications préliminaires (Andreoli et Muller, 2000) et dont les conclusions définitives seront présentées dans un ouvrage en voie de publication.

En bref, la méthodologie suivie a fait appel au recensement des cas publiés, puis à leur sélection en fonction des critères d’inclusion suivants : psychothérapie définie comme psychanalytique et patient défini comme psychotique ou schizophrène par l’auteur du traitement, histoire clinique écrite par l’auteur ou par un informant qui en a une connaissance de première main, traitement conduit chez un patient adolescent ou adulte (16 ans ou plus), cas exposé en français, en anglais, en allemand ou en italien. La présence d’un compte rendu fragmentaire, incomplet ou en tout cas dépourvu des informations permettant de poser le diagnostic et d’apprécier l’outcome d’après les instruments d’évaluation rétrospective choisis (Mc Glashan, 1984) était un critère d’exclusion. Parmi les 116 histoires cliniques dépistées, la totalité des 79 qui remplissaient les critères d’élection a fait l’objet d’étude. Deux sous-groupes de comptes rendus ont été différenciés. Le premier incluait 59 psychothérapies psychanalytiques effectuées dans le cadre de la pratique courante en cabinet ou en institution. Le deuxième incluait 20 psychothérapies dispensées par des psychanalystes dans le cadre d’un projet de recherche bien connu (Grinspoon et al., 1968). Après avoir lu l’ensemble du matériel disponible, deux juges indépendants ont évalué un ensemble de paramètres patients (profil socio-démographique, diagnostic DSM-IV, histoire et phase actuelle de la maladie, traitements antérieurs, variables psychodynamiques (qualité de l’alliance, attrait), thérapeute (milieu culturel-linguistique, formation, position par rapport à la psychanalyse, orientation technique et théorique, motivation) et traitement (durée, nombre de séances, type de processus observé) en utilisant des instruments standardisés qui ont permis une appréciation fiable. Les données ainsi obtenues ont été chargées sur des files informatiques qui ont été ensuite computées et analysées statistiquement.

Nos observations ont montré, en premier lieu, que les sujets appartenant au groupe des psychothérapies de la pratique psychanalytique courante étaient le plus souvent des jeunes femmes blanches célibataires, d’un niveau social moyen haut et avec un bon niveau de scolarisation. Seule une nette minorité d’entre elles remplissait le critère DSM-IV pour schizophrénie, le diagnostic prédominant étant « trouble de l’humeur avec ou sans symptômes psychotiques » et « troubles de la personnalité, borderline ou schizotypiques ». La majorité d’entre elles présentait un trouble aigu et avait un profil psychodynamique difficile, mais non incompatible avec la mise en place d’une relation thérapeutique.

La deuxième constatation importante est que les variables étudiées discriminent très clairement (p compris entre < 0,0001 et < 0,001) le profil des patients de la pratique courante (c’est-à-dire les patients de la littérature psychanalytique, auxquels les psychanalystes pensent lorsqu’ils parlent de « psychoses ») par rapport à celui des patients qui fréquentent les institutions psychiatriques et qui ont été étudiés dans le cadre d’essais cliniques.

Les cures psychanalytiques recensées par l’étude de Grinspoon et al. portent sur la population psychotique type d’un grand asile américain (state mental hospital) : les sujets sont des mâles peu scolarisés, provenant d’un milieu social de niveau bas à très bas, le 100% d’entre eux remplissent les critères DSM-IV pour schizophrénie, la présentation actuelle est celle d’une maladie psychotique chronique, le début très lointain (20 ans environ en moyenne) et les très nombreux épisodes de soins antérieurs nous font apercevoir comme une espèce de voie finale commune. Kraepelin n’aurait certainement pas hésité à inclure ces patients dans le 12% des sujets qui avaient droit, à ses yeux, à être classés sous la dénomination (assez restrictive) de dementia praecox, mais il aurait sans doute refusé d’utiliser cette appellation pour la quasi-totalité des sujets mentionnés par les histoires psychothérapeutiques de la pratique courante. Enfin, le profil psychodynamique indique que les patients sélectionnés pour un projet de recherche avaient moyennement le profil d’une contre-indication. On ne remarque pas, au contraire, de différences en ce qui concerne les thérapeutes, qui sont de bon niveau et de bonne expérience dans les deux sous-groupes.

Un troisième point mérite d’être signalé, en rapport avec les résultats de l’évaluation de l’issue clinique des histoires analysées. Globalement, les résultats sont mélangés, mais si l’on tient compte de la gravité des troubles, les résultats sont très largement acceptables (2/3 des patients sont améliorés à très améliorés), en particulier dans le sous-groupe des traitements effectués dans le cadre de la pratique psychanalytique courante. Cette donne est importante car elle confirme que, la question de l’efficacité comparative mise à part, le choix informé de cette approche serait éthique dans le cadre de la pratique psychanalytique courante, pour une population aux caractéristiques semblables. Lorsque l’on corrige ces mêmes résultats pour le diagnostic, on s’aperçoit, cependant, que les sujets remplissant les critères DSM-IV pour schizophrénie ou trouble délirant ne montrent pas, dans leur écrasante majorité, d’amélioration, ou qu’ils montrent simplement un effet de soin se traduisant par une facilitation du management de la phase aiguë sans conséquences appréciables à plus long terme.

Ce sont les patients qui ont des tableaux aigus associés à un trouble de l’humeur ou à un trouble de la personnalité et à un bon profil psychodynamique, qui montrent les évolutions les plus favorables. Les variables socio-démographiques ne donnent pas de contribution significative à l’issue observée. Les caractéristiques du traitement montrent aussi une liaison avec l’issue clinique, mais la corrélation se marque pour le type de technique et de processus mis en place (plus fort pour les traitements type ego-psychotherapy, plus faible pour les traitements de type kleinien) et pas pour la durée, l’intensité, le milieu ou l’époque du traitement.

Malgré ce constat, de très nombreux psychothérapeutes de formation psychanalytique restent convaincus de la validité de cette méthode de travail et affirment pratiquer, en association avec le traitement psychiatrique ordinaire, des traitements individuels de patients psychotiques qui auraient un certain succès clinique. Nos résultats semblent leur donner raison, car nous avons observé que les patients des essais cliniques et ceux de la pratique psychanalytique ordi-naire ne sont pas comparables. Cette observation est en accord avec les orientations de la recherche diagnostique, qui a souligné les graves inconvénients de la nosographie bleulérienne de la schizophrénie (APA, 1987). Dans une psychiatrie qui s’est projetée dans la communauté et l’ensemble du système de soins, ce trouble couvre une petite minorité de patients souffrant de symptômes psychotiques, et les conclusions d’études ayant choisi cette catégorie diagnostique comme critère d’inclusion ne devraient pas être étendues à l’ensemble des patients qui présentent des symptômes psychotiques sans remplir pour autant les critères d’une schizophrénie. Cette considération s’applique tout particulièrement aux études sur les résultats de la psychothérapie, une forme de traitement qui, comme nos données l’indiquent, marche assez bien sur des cas aigus et limites et pas sur les voies finales communes de la psychose.

En accord avec nos observations, qui montrent de meilleures issues pour les sujets ayant reçu des traitements type « ego-psychotherapy » ou des traitements associés à une organisation très spécialisée de l’environnement institutionnel des soins, les études suggèrent que des formes bien structurées de soutien psychanalytique pourraient avoir un effet ajouté sur le traitement pharmacologique seul, en particulier chez les patients avec symptômes aigus. Depuis que l’approche comportementale pure a montré ses limites, en particulier en termes de gain cumulatif dans le temps, on constate un regain d’intérêt pour cette perspective (Hogarthy, 1997), mais il n’y a pas de données nouvelles à l’heure qu’il est, en ce qui concerne les psychoses graves, tandis que des travaux récents ont montré l’utilité et le caractère économique d’une approche psychothérapeutique institutionnelle ou de l’intervention de crise chez des sujets borderline (Fonagy, Andreoli).

Sur le plan des politiques de soins, les patients borderline sont sortis gagnants du débat. A l’heure actuelle, là aussi, nos résultats sont en accord avec les idées dominantes : les sujets avec diagnostic de trouble borderline ou trouble de l’humeur plus trouble de la personnalité avaient une assez bonne réponse à la psychothérapie psychanalytique, sans qu’on puisse dire quel était l’effet ajouté au seul passage du temps et à l’action aspécifique du soin. Cette donne recoupe, avec plus d’évidence, les résultats de l’étude Menninger (Kernberg et al., 1972) qui est à encore à la base des idées dominantes dans la psychothérapie d’aujourd’hui.

Enfin, nos résultats indiquent que, en plus du diagnostic, le profil social, dynamique et humain du patient joue un très grand rôle dans le choix et l’orientation vers le traitement. Hollinghead et Redlich avaient déjà remarqué, dans leur très belle étude épidémiologique sur la communauté de New Haven, que la population suivie par les psychanalystes de cette ville universitaire n’avaient pas les mêmes caractéristiques que les psychotiques suivis par le service public. Selon ces auteurs, très imprégnés de sociologie, les uns étaient « labellisés » de schizophrénie et les autres pas. Nos résultats suggèrent par contre que les uns remplissaient les critères pour schizophrénie DSM-IV et les autres pas. Mais ce serait une erreur de voir ce phénomène sous le seul angle d’une exclusion sociale ou d’une recherche de confort qui mènerait à choisir des patients triés sur le volet : les sujets dont nous avons étudié les histoires n’étaient pas schizophrènes mais étaient tout de même extrêmement difficiles à suivre et à traiter !

En conclusion, si l’on compare les résultats des essais cliniques avec ceux de la pratique psychanalytique ordinaire, on constate une distribution différente des profils psychosociaux, des diagnostics et des modes de réponse au traitement, dans un groupe de patients qui présentaient pourtant tous des symptômes psychotiques. Cela constitue :

Ce qui nous mène également à la constatation qu’il existe des logiques diagnostiques, éthiques et thérapeutiques différentes dans le service public et dans la pratique psychanalytique privée et que les études et les politiques de soins devraient en tenir davantage compte si l’on souhaite développer un synergisme entre ces deux types d’approches possibles de la psychose.

Du même coup, le progrès des systèmes diagnostiques nous indique :

Le paradigme diagnostique des troubles psychotiques n’a pas seulement une grande importance au niveau de la clinique mais aussi au niveau de la recherche sur les résultats du traitement. Comme Mc Glashan et Keats l’ont récemment souligné (1989), des patients souffrant de formes chroniques et déficitaires de schizophrénie ont peu de chance de profiter d’un traitement analytique ou d’un traitement tout court, alors qu’ils bénéficient de mesures d’encadrement institutionnel et psychosocial à visée réadaptative. Par contre des patients souffrant de troubles limites ou de psychoses moins graves, ou de psychoses n’empêchant pas une bonne alliance (Gunderson, 1991) pourraient bénéficier d’un traitement qui est davantage axé sur les difficultés relationnelles et psychologiques.

Lorsqu’on prend en considération les résultats de la recherche clinique sur la schizophrénie, il y a des raisons de penser que l’évolution du paradigme diagnostique de la psychose a considérablement biaisé les travaux en ce domaine, facilitant d’abord une surestimation de la portée du traitement analytique par rapport à la schizophrénie, puis l’affirmation d’un point de vue excessivement réductionniste quant à l’efficacité de tout type d’intervention de type psychodynamique auprès de patients souffrant de troubles ou symptômes psychotiques au sens large. Nous nous sommes demandé, plus en particulier, si les études naturalistes (histoires de cas et catamnèses) ayant montré, en particulier au cours des années 50, l’intérêt et l’efficacité du traitement psychanalytique de la schizophrénie et les essais cliniques ayant montré que ce même traitement était moins efficace ou n’ajoutait pas d’effets significatifs au traitement biologique de la schizophrénie, ont fait véritablement appel au même paradigme diagnostique de la psychose. Il y a des raisons de penser que non.

Les cliniciens d’école psychobiologique ont utilisé le traitement analytique en psychiatrie pour briser le fixisme et l’unité nosographique des psychoses dissociatives et mettre en évidence la diversité et l’hétérogénéité de ces dernières (Ajuriaguerra, 1971). Ils appliquaient la psychothérapie à des cas cliniques moins graves, entre autres pour montrer le caractère plus ouvert de l’évolution de nombre de patients souffrant de symptômes psychotiques. L’évolution des politiques de soins et des conceptions psychopathologiques allait représenter un deuxième facteur de biais qui a également joué en faveur de la confusion des langues entre psychiatrie et psychanalyse, et qui a transformé un débat potentiellement fécond en une polémique dangereuse et stérile. La psychothérapie des troubles psychotiques avait été conçue d’abord, par les psychiatres d’orientation psychodynamique, comme un complément de la thérapie psychiatrique (Sullivan, Stanton), comme une forme de traitement élective pour certains type de patients psychotiques ou comme un ingrédient de la prise en charge institutionnelle des patients qui souffrent de troubles schizophréniques (Oury). L’évolution des choses devait cependant être marquée par la recherche d’un modèle plus spécifique d’intervention psychothérapeutique individuelle auprès du patient psychotique (Frieda Fromm-Reichmann, 1950) et plus tard par la quête d’une adaptation du cadre et de la technique psychanalytiques qui serait capable d’influencer à elle seule, et de façon décisive, les facteurs étiologiques, le décours et l’issue clinique de ces troubles (Séchehaye, Searles, Schultz, Rosenfeld, Segal). Paradoxalement, cette conception plus extrémiste de la psychothérapie analytique des troubles psychotiques allait s’affirmer parallèlement, et peut-être en réaction, à l’apparition des thérapeutiques neuroleptiques et à l’acquisition progressive du monde médical à une conception pharmacologique du traitement de la schizophrénie. En effet, ces thérapeutes avaient certes une forte connotation psychologique et psychogénétique ou sociogénétique, mais sur le plan clinique et diagnostique adhéraient en général au paradigme diagnostique bleulérien de la schizophrénie comme modèle de la psychose psychiatrique. A une époque où ce paradigme se resserrait sur une conception plus restrictive du concept de schizophrénie, la tentative de faire de la psychanalyse le traitement type de cette dernière finit par placer l’enjeu du traitement psychanalytique des psychoses sur un terrain extrêmement défavorable à la psychanalyse, qui était celui des grandes psychoses psychiatriques chroniques et déficitaires, psychiatriques en termes de schizophrénie, et qui ne parvint jamais à assimiler véritablement l’épistémologie de la complexité diagnostique et psychopathologique qui fut celle du modèle psychobiologique. Bref, si les psychanalystes des années ‘40 avaient traité des « réactions psychotiques » ou des syndromes borderline, les psychiatres des années ‘50 allaient essayer de guérir les schizophrènes et de les guérir sans recours aux médicaments. La conséquence en fut, d’une part, l’apparition d’un débat très aigu qui allait opposer les tenants du traitement pharmacologique et du traitement psychanalytique et culminer dans nombres d’essais cliniques qui auraient démontré le peu d’utilité de ce dernier, à la fois en termes d’efficacité et de gestion des politiques institutionnelles.

En conclusion, ce travail a comporté une réévaluation de la valeur du traitement psychiatrique d’inspiration psychanalytique comme instrument de prise en charge des troubles schizophréniques. L’hypothèse que nous avons essayé de vérifier est que les résultats de la recherche clinique sont biaisés, dans ce domaine, par des problèmes méthodologiques qui ont empêché une comparaison valable des études en provenance de différentes écoles de pensée ou de différentes époques et stratégies de politique de soins psychiatriques. Les données de recherches disponibles résulteraient en fait de l’adoption de critères diagnostiques, cliniques et thérapeutiques inhomogènes, les psychanalystes ayant traité, dans leur pratique courante, des sujets avec bon profil psychosocial et psychoses peu graves ou troubles borderline, alors que les chercheurs ont évalué les résultats du traitement analytique chez des schizophrènes chronique au profil psychosocial très bas et dans des conditions pauvres d’encadrement institutionnel et de soin.

En accord avec Mc Glashan et Keats, nous faisons l’hypothèse que la stérilité du débat sur l’utilité respective du traitement d’inspiration psychanalytique et du traitement psychiatrique-médical correspond en réalité à la difficulté de développer un modèle de politique de soins qui prenne en compte la complexité de la clinique et du devenir psychosocial des troubles schizophréniques. Si l’on considère les différences et la complexité que nous venons d’évoquer, il serait possible de montrer, à travers l’analyse d’un nombre conséquent d’histoires cliniques, que traitement psychanalytique et traitement psychiatrique au sens médical sont en réalité complémentaires, car ils éclairent des facettes cliniques et des besoins à la fois spécifiques et distincts des patients qui souffrent de ce type d’affections.

Si on se replace au temps des discussions entre Jung et Freud et qu’on contemple la suite des événements, il faut admettre que le Maître viennois avait raison. Le projet d’allier une psychologie dynamique scientifique des psychoses a abouti, sur le plan psychiatrique, à une impasse nosographique, thérapeutique et institutionnelle. Sur le plan psychanalytique, ce paradigme a valorisé une technique et une théorie qui font davantage de place à la psychologie et à l’herméneutique au sens large, et qui sont en train de substituer à la métapsychologie un modèle plus aspécifique. Nos données confirment le caractère totalement irrationnel de cette dérive dont la viabilité et la valeur sont démenties à la fois par les essais cliniques et les analyses de contenu (pour revue, voir : Gunderson et Mosher, 1975). Il est troublant que la psychanalyse s’efforce de scier la branche sur laquelle elle est assise alors que sa réflexion sur l’au-delà de l’Œdipe est si loin d’avoir fait ses preuves.

Dans le monde des troubles mentaux, psychiatrie et psychanalyse ont chacune son propre territoire : sur ces frontières, perdre le sens de ses limites c’est perdre la boussole. Chaque trouble a un versant psychiatrique et un versant psychanalytique qui sont à la fois hétérogènes, discontinus et irréductibles. Tel est le cas, sans doute, de la psychonévrose, de la névrose narcissique ou de la névrose d’impulsion qui accompagnent, respectivement, tant de troubles anxieux, de troubles borderline ou de conduites addictives sans s’y superposer. Par définition, on ne peut, cependant, étendre ce modèle aux troubles schizophréniques. Est-ce que la psychanalyse doit alors admettre que sur ces frontières son art psychologique et herméneutique est utile mais aspécifique et qu’il reste donc finalisé à un effet de soin ?

Dans le dernier essai consacré par Jung à la psychose, l’accent est mis sur le caractère instable et fragile d’un « complexe psychotique » qui serait toujours prêt à s’effriter et à disparaître en nous laissant parfaitement désemparés. Cela nous renvoie, certes, à la vocation au soutien, qui est typique de toute entreprise psychothérapeutique d’un trouble psychotique, quelle que soit son obédience théorique et technique. Mais un atout supplémentaire, et peut-être spécifique, du soutien effectué par le psychanalyste serait peut-être de mieux pouvoir prendre garde à ce complexe qui ne cesse d’embrouiller les soignants ; l’institution et la science ne se doutent pas des effets de la latitence ou de l’insistence de ce dernier.