Faut-il donc présenter tout le tableau excitant du non-éthique ? Est-ce que la variante éthique est la soumission ennuyeuse aux conventions ? Et comment sauver la créativité et le plaisir ?

Je vais situer mes expériences en « éthique ». A coté de mes études de psychologie, j’ai suivi des études d’« éthique sociale », se référant aux conditions de respect dans les collectivités humaines. Plus tard, dans le travail avec des enfants handicapés, j’ai souvent eu affaire à des attitudes de négligence ou d’humiliation envers ces êtres rendus incapables de bien se présenter et de défendre leur dignité. Dans le travail psychothérapeutique, je ne vois quasiment que des personnes qui, d’une manière ou d’une autre, ne sont pas en mesure d’être elles-mêmes, telles qu’elles voudraient être, et qui n’ont donc pas une bonne estime de soi.

Enfin, je rencontre ces situations dans la supervision d’une équipe dans une institution créée pour des enfants et des jeunes victimes de maltraitance et d’abus sexuels. Impossible pour ces jeunes d’être celles et ceux qu’ils voudraient être. Et impossible pour l’équipe de leur donner ce qu’ils voudraient : une autre vie, d’autres circonstances, pour mieux pouvoir se développer.

J’ai également connaissance de psychothérapies qui semblent avoir tourné en une répétition des anciennes situations abusives avec non-respect de l’autonomie des patients, une trahison de leur confiance et des violations de l’intégrité intime. Il y vingt ans, il n’y avait quasiment pas de discours sur ce sujet. J’ai pu participer à un groupe de travail qui, entre Bâle, Berne et Zurich, s’est mis à échanger les expériences, à se communiquer des informations sur les recherches américaines et allemandes, à faire nous-mêmes un travail théorique sur les origines, les manifestations et les conséquences des comportements non éthiques, non respectueux en psychothérapie. Plus tard, j’ai fait partie du premier comité de déontologie de l’Association Suisse des Psychothérapeutes. Avec toutes les associations et instituts de formation qui faisaient partie de l’ASP et de la Charte pour la formation en psychothérapie, nous avons élaboré des critères et des règles éthiques à respecter. Il a fallu plusieurs années avant qu’on se mette d’accord sur l’essentiel qui, depuis, doit être signé par chaque membre de l’ASP. Pendant ce temps la FSP (Fédération des Psychologues Suisses) avait de son côté formulé un code éthique et formé une commission pour recevoir les plaintes des patients. Dans les organisations de médecins, il y a dans chaque canton des structures où l’on peut émettre des plaintes contre le comportement non éthique d’un médecin.

Dans la révision du code civil, il était question de citer les psychothérapies comme exemple de relation impliquant une dépendance qui justifie une protection toute spéciale des patients, comme c’est le cas pour les patients hospitalisés et les enfants. Cela n’a pas été formulé clairement, aussi reste-t-il encore des jugements différents, mais de plus en plus il est reconnu que la relation qui s’établit dans une psychothérapie est très asymétrique, puisque les thérapeutes sont placés dans la position d’aider à mettre en ordre le vécu et les jugements de leurs patients.

De plus en plus, le grand public et les patients savent qu’il peut y avoir des psychothérapeutes non fiables. Il existe des groupes d’auto-aide pour victimes de psychothérapies ayant mal tourné. Pour des patients méfiants, cela rend leur confiance envers les psychothérapies et les psychothérapeutes encore plus difficile. Mais quand on voit ce que des abus de pouvoir en psychothérapie causent comme dégâts, il ne peut pas y avoir trop de soins engagés dans ce domaine. Des recherches, par exemple celles de Monika Becker Fischer (1996) et de Gottfried Fischer (1990), deux psychanalystes allemands, montrent que la trahison de confiance dans une psychothérapie détruit profondément la personnalité des patients. Une confiance déjà fragile, abusée par celui dont on attendait de l’aide, ne laisse presque plus de marge pour une nouvelle orientation, une propre prise de position, etc. Suicides, maladies psychosomatiques, chronicisation et aggravation des symptômes préexistants sont la règle. Le désespoir, la désillusion et la honte empêchent dans la majorité des cas des réactions de défense pour de longues années.

Et quand on sait que les thérapeutes abuseurs sont pour la plupart des récidivistes qui engagent leurs patients pour leurs propres besoins, il est encore plus clair qu’il ne s’agit pas d’un drame passionnel isolé que l’on dramatise en moralisant, mais que ces questions éthiques sont constituantes pour la qualité d’une psychothérapie tout comme la théorie et la technique d’une méthode.

En cherchant des définitions, j’ai trouvé une citation de Carlos Nino, sociologue argentin : l’éthique c’est respecter les droits de l’homme : l’autonomie, la non-violabilité, la dignité.

Nous, psychothérapeutes, devenons par notre travail les représentants et les garants des droits à une « souveraineté » maximale de nos patients. Avec notre approche, nos indications, notre engagement thérapeutique, nous proposons nos méthodes de traitement comme une aide professionnelle dans des situations d’impuissance des patients. Ces buts si nobles donnent beaucoup de pouvoir et tout pouvoir demande un contrôle.

Tony Benn, politicien anglais, dit qu’il faut poser cinq questions à celui qui détient du pouvoir :

Je pense que ce sont des questions à nous poser comme psychothérapeutes et à nous poser mutuellement.

L’Association Suisse des Psychothérapeutes n’aurait jamais mis en place son système de règles et sa commission éthique s’il n’y avait pas eu à la fois des pressions extérieures par les médias en relation avec un cas d’abus financier devenu public, et la méfiance et la surveillance mutuelle des différents écoles et groupements au sein de l’Association. Plus un organisme est homogène, moins il est prêt à se laisser interpeller. Il y a des hiérarchies, dans des instituts ou des cliniques, où une simple question est déjà ressentie comme une agression. C’est mauvais signe. Et s’il y a des psychothérapies qui ne se laisseraient pas interpeller quant à certaines de leurs pratiques, cela aussi est mauvais signe.

Là, je ne pense pas uniquement aux soupçons pour abus sexuel. Cela se manifeste bien avant et souvent bien autrement. Quand les assurances-maladie ont commencé à demander des rapports pour les prolongations de psychothérapies, il y a eu à un moment donné une consigne entre médecins psychiatres, dans une ville de Suisse, de refuser en se référant au secret professionnel. Mais de cette façon, les soupçons d’abus et les fantasmes sur ce qui se passe en psychothérapie ont été nourris, comme si nous y trouverions un intérêt. Je connais l’exemple contraire d’une clinique psychiatrique en Suisse : les règlements des assurances-maladie devenant toujours plus absurdes, vu la situation de beaucoup de ses clients hospitalisés, le médecin directeur et son directeur administratif ont réussi à se réunir avec les assureurs principaux, à leur soumettre le problème illustré par des cas concrets, et à les gagner à l’élaboration d’une procédure transparente et fonctionnelle pour les prolongations nécessaires. Ce n’est pas le paradis qui en a émergé, mais un respect mutuel, reconnaissant les fonctions des partenaires, qui a détendu la situation.

Ce que je veux dire par cet exemple : l’éthique n’est pas une variante du masochisme. C’est – psychanalytiquement parlant – le stade d’un conflit œdipien résolu : il y a respect de l’autre et de soi-même et de la relation qui lie les deux.

Ainsi, le travail autour de ces questions éthiques peut mener à une meilleure compréhension de ce qui se passe – et peut se passer – entre patients et thérapeutes, et de ce que cela signifie. Les psychothérapies sont des parcours assez dangereux et cela vaut la peine de bien connaître les passages traîtres pour les uns et les autres, afin de mieux les franchir sans accident.

J’ai choisi quelques thèmes par lesquels j’aimerais montrer où nous, psychothérapeutes psychanalytiques, sommes spécialement appelés à réfléchir sur notre position.

Cet arrangement, qui diminue le contrôle connu, permet l’accès à des fantasmes inconscients. Ce qui est le monde extérieur perd pour la durée de la séance son influence – mais aussi sa qualité comme système d’orientation. Le thérapeute, lui, doit assurer le passage. L’image est un enclos avec des règles spéciales, comme un jeu. Autour il y a le monde extérieur qui garde son horaire normal. La fonction du thérapeute est de protéger le patient, dans cet état qui ne lui permet pas de jouer en même temps le jeu du monde extérieur. Le thérapeute doit rester dans les deux espaces, garder le contrôle pour les deux. Pour le patient il y a là une grande dépendance. Découvrir son inconscient avec le thérapeute est pour les deux l’expérience de l’irruption dans une intimité inconnue.

Dans les recherches sur l’efficacité des psychothérapies, il est confirmé que l’intimité et la durée des relations thérapeutiques rendent possibles des résultats considérables et des changements structurels profonds. C’est exactement là où nous, psychanalystes, sommes spécialement compétents qu’il y a le plus de danger à surveiller.

Johannes Grunert, psychanalyste allemand, est l’auteur d’un bon article sur l’intimité et l’abstinence dans l’alliance psychanalytique. Il élabore le côté séductif d’un travail sans les distances habituelles, et le côté banalisant, quand toutes les émotions n’effrayent et ne touchent plus le thérapeute. Il propose à ce dernier de veiller très attentivement à ses émotions. C’est une partie essentielle de notre travail, de garder ce que Grunert appelle une « Intimitätsdistanz », distance en intimité, qui admet les émotions mais qui les met à la disposition du travail psychique du patient.

Dans un acte sexuel entre thérapeute et patient, le thérapeute quitte son rôle, démissionne de sa tâche. Ce n’est pas l’amour qui explose, mais c’est l’incapacité de gérer les questions soulevées. Et au lieu de chercher avec le patient ce qu’il y a d’incompris, c’est par un viol que le désir de celui-ci d’intégrer le sexuel dans la maîtrise de la symbolisation est empêché.

Un abus sexuel en thérapie est un abus de pouvoir, souvent combiné avec une problématique narcissique du thérapeute, qui est fatal pour le sort du patient – pour la plupart, de la patiente – qui en est atteint.

Freud a découvert que les maladies névrotiques ont leur origine dans un écart trop grand entre un moi idéal, et un moi réel qui ne suffit pas aux exigences d’un surmoi sévère en alliance avec l’idéalisation. Il en résulte la dévalorisation de tout ce qui ne convient pas à l’image idéalisée du moi. La thérapie proposée et l’analyste deviennent la promesse de pouvoir enfin approcher l’état idéal. Dans ces cas, dont on a dit longtemps qu’ils étaient les seuls analysables, il s’agit de personnes qui ne réussissent pas à trouver un équilibre satisfaisant dans leur affectivité, leur vie pulsionnelle et leurs valeurs. La thérapie doit les accompagner pour régulariser de façon réaliste les exigences du surmoi à laisser entrer le Je/moi conscient dans le domaine du ça, dans la vie pulsionnelle. Il y a donc une certaine désidéalisation des propres idéaux à faire. Dans ce processus de désidéalisation des images des parents, le thérapeute doit être prêt à entrer dans ce même mouvement. Il sera dans ce processus et le garant du Je/moi idéal et le défenseur de la représentation du moi réel qui cherche à être intégré.

Ce qui se passe au niveau névrotique présume l’acquis d’une identité du Je, qui a ses délimitations, ainsi que des représentations des autres. C’est à un niveau objectal que des conflits apparaissent, avec toute la mise en cause par des angoisses de castration, des sentiments de culpabilité, des désirs, des rivalités, etc. Les thérapeutes sont confrontés dans le transfert et le contre-transfert avec toutes ces tensions.

Mais quand on élargit l’indication, quand on propose un travail analytique à des patients qui ont été gravement insatisfaits et abandonnés dans leur toute première enfance, le transfert est d’une autre qualité. Le thérapeute prend la place des parents absents et devient porteur du transfert sur celui/celle qu’on attend en vain pour qu’il vienne sauver dans une situation chaotique. Ce transfert peut faire une alliance néfaste avec un besoin de sauver, d’être le sauveur, du côté du thérapeute. Pour éviter le délaissement auquel il est confronté, il choisit l’inverse, l’omnipotence fantasmatique. Une complémentarité narcissique peut s’établir, où le travail de la déception et de la revalorisation des forces propres du patient ne peut pas avoir lieu. Là, un thérapeute met en « acting out » ce qui est l’issue de ces patients : une toute-puissance fantasmatique pour fuir la réalité qui semble ingérable. Une telle collusion entre patient et thérapeute nie la dépendance réelle du contexte et renonce par là aussi à toute possibilité de se trouver des compromis vivables dans la réalité. La destructivité et la violence sont définitivement projetées en dehors, et par là hors de la propre portée.

Un processus thérapeutique avec des gens réellement traumatisés et privés de moyens structurants, soit dans leur enfance, soit dans des circonstances extrêmes de leur vie d’adulte, ne peut pas éviter ces problèmes. C’est – encore une fois – entièrement la responsabilité du thérapeute de bien se contrôler pour ne pas se faire piéger par ce modèle psychotique de solution. Au Congrès de la Fédération Européenne de Psychanalyse à Prague, en 2002, Werner Bohleber a fait une analyse claire et effrayante de ce mode de fonctionnement (Bohleber, 2002).

Comment gérer cette situation ? Il nous faut de très bons concepts théoriques comme orientation tierce. C’est en connaissant les règles de ce processus que nous arrivons à nous y situer. Peut-être est-ce peu important de choisir tel ou tel modèle, pourvu qu’il tienne compte de la dépendance mortelle et des désirs de vie qui sont en jeu. Ce sont de toute manière des constructions de secours, là où l’évidence ne suffit pas.

Gottfried Fischer, psychanalyste allemand qui travaille en recherche et en thérapie avec des victimes de torture et qui a beaucoup étudié ce qui se passe dans les abus en psychothérapie, propose une idée théorique et technique pour aborder ce problème : Il parle de la capacité du clivage de l’objet comme d’un pas d’évolution thérapeutique de patients ayant vécu des traumatisations réelles. Le clivage est normalement connu comme un mécanisme de défense. Le mauvais objet est séparé du bon objet pour maintenir la bonne relation sans être troublé par son côté refusant (Melanie Klein en parle pour la mère et le sein de la mère). Dans des cas où le clivage de l’objet n’est pas un fantasme défensif, mais la réalité d’un objet clivé, par exemple une mère psychotique, un père abuseur, etc., une identification sans distinction de l’enfant avec ses parents le rend fou. La possibilité de découvrir dans le cadre de la thérapie la folie d’une mère, la différence entre les aspects tendres et les côtés sadiques d’une relation, libère les patients d’une confusion internalisée où les différenciations élémentaires comme bon et méchant, plaisir et souffrance, toi et moi, n’existaient pas. La différenciation réussie se passe, d’après Fischer, en trois étapes : une alliance thérapeutique fiable, une intervention thérapeutique qui met un point de repère en dehors de la confusion ami/ennemi, le travail de désidentification de l’objet confus (Fischer, 1990).

Une constellation semblable, mais sans l’image du sauveur, se trouve avec des patients tellement privés de compréhension et de tendresse que l’intimité et l’intensité que notre setting leur propose les angoissent énormément. Leur peur de régression est si grande, qu’ils réagissent par des fantasmes de toute-puissance et une hostilité qui souvent interrompt la thérapie. Travailler avec ce genre de patients qui n’ont pas développé en eux-mêmes des mécanismes de défense pour gérer la proximité et la distance, a comme condition des thérapeutes calmes et avertis, autrement c’est mener ces patients dans une situation intolérable pour eux.

Dans son livre La violence de l’interprétation. Du pictogramme à l’énoncé (1975), Piera Aulagnier élabore la façon dont le tout jeune enfant dépend entièrement de sa mère, de ses proches, pour trouver comment organiser le monde dans toutes les impressions qui l’entourent. Il faut donc la violence de l’interprétation (violence primaire), qui s’impose à la perception non formulée du bébé. Je cite de l’introduction du livre : « Le concept de violence primaire se réfère à l’effet d’anticipation qu’impose à la psyché de l’infans le discours du porte-parole (la mère) : violence aussi radicale que nécessaire. L’excès de cette même violence est, à l’inverse, le principal facteur pouvant induire chez celui qui le subit la fuite dans le délire ».

Aulagnier compare cet acte à l’interprétation dans les psychothérapies. Nous « imposons » notre manière d’organiser le matériel du patient à celui-ci et c’est de là qu’il peut réorganiser son monde. Aulagnier décrit comme il est rapide de passer du support de ce qui est en train de se formuler chez le patient à une interprétation violente qui ne laisse plus de marge pour son vécu subjectif. Elle compare cette deuxième violence à un viol. Ce qui entre dans le Je n’est plus contrôlable. Et plus quelqu’un a vécu de violence dans sa vie, plus il peut y être soumis. Je me rappelle un patient à qui sa mère disait que quand il était bébé, elle ne voulait pas que les voisins le voient. Il aurait une bouche trop grande, dévorant tout. Mon patient était hanté par cette image de sa mère. Et si elle avait raison ? Et si elle n’avait pas raison ? Je remarquais que dès que j’évoquais quelque chose, il se sentait fautif, cherchait à s’adapter à ce que j’avais remarqué. Cela a pris des années jusqu’à ce qu’il ose recevoir une interprétation de ma part comme une suggestion, non pas comme un ordre.

Si nous ne nous rendons pas compte du pouvoir qu’un patient donne, qu’il doit donner d’après son histoire personnelle, à notre présence et à nos interventions, nous prenons le risque de participer par la thérapie même à sa dépendance et à sa destruction mentale.

Tout cela concerne l’attitude ouverte pour tous les fantasmes. Ce n’est qu’avec ce non-refoulement que toutes ces idées non intégrées du patient trouvent une chance de se présenter à la porte du conscient où règne le Je, pour être acceptées dans l’identité et enrichir ses relations avec d’autres.

Mais il n’y a pas que des fantasmes. Il y a le vécu de négligence, de maltraitance et de violence individuelle et collective. Cela laisse des traces dans les fantasmes et dans le réel. Des développements déviés qui mènent à une suicidalité, une autodestructivité consciente ou inconsciente ne sont pas inventés librement, mais il s’agit d’internalisation de modèles subis. Le surmoi est considéré comme l’internalisation des valeurs des parents. Mais cela veut dire que l’on internalise comme partie du Je aussi leurs paradoxes et leurs confusions. Si l’expérience cognitive extérieure et la perception émotionnelle et sensorielle se trouvent en contradiction avec l’internalisation des parents, ce sont ceux-ci qui gagnent, ayant été les premiers garants de la perception même.

Les thérapeutes ne doivent précisément pas prendre position pour ou contre l’interprétation par les parents. Mais être neutre veut dire qu’ils doivent, eux, tranquillement, rester assez en dehors de la confusion entre la perception du patient et son interprétation reçue pour cerner le conflit interne existant. Cela veut dire : ne pas renoncer à la triangulation qui n’a pas pu avoir lieu entre ces patients et leurs parents. Le monde extérieur peut redevenir une aide pour l’orientation, tandis qu’avant cette triangulation le fait même de différences de perception devenait un danger persécuteur. Il ne s’agit pour le thérapeute ni d’une approbation totale, ni d’une pitié larmoyante, ni d’une réconciliation précoce. Ce qu’il faut, c’est supporter une perception autonome et par là éviter la soumission ou la manipulation à laquelle les confusions inviteraient.