Dans le but d’explorer certaines de ces questions, nous avons entrepris en 1998 une recherche qualitative sur 24 agresseurs sexuels pédophiles en traitement dans une clinique pénitentiaire spécialisée. Le programme qui y est offert ressemble à la majorité des programmes de traitements pour agresseurs sexuels offerts au Canada et aux États-Unis. Il s’appuie ainsi sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale et de la prévention de la rechute. Il comprend des séances de traitement en groupe, des séances individuelles et des évaluations systématiques et régulières à plusieurs moments du traitement. Les séances de groupe, tenues quotidiennement à raison de 3 heures par rencontre, incluent habituellement une douzaine de participants et deux thérapeutes. Le programme complet est divisé en deux parties, chacune durant 4 mois. La première phase de traitement implique d’établir un contact initial avec le patient, de discuter la nécessité de changer certains de ses comportements, d’analyser son cycle d’offense, d’accroître son sentiment de responsabilité et de procéder à une restructuration cognitive. Cette première phase de traitement implique aussi un conditionnement aversif à l’aide d’ammoniaque. La deuxième étape du traitement implique quant à elle un entraînement aux habiletés sociales, la gestion de la colère, l’éducation sexuelle, l’entraînement à l’empathie et la prévention de la rechute.

Les patients que nous avons rencontrés avaient tous reçu une sentence d’au moins 2 ans pour différentes agressions à l’endroit d’enfants âgés de 2 à 13 ans. Tous sans exception présentaient un comportement pédophile clair et sans ambiguïté et avaient un minimum de 4 victimes « officielles ». Tous avaient eu un contact physique avec leur victime, lequel contact impliquait une pénétration anale ou vaginale de la victime dans 45 % des cas.

Dans le but de laisser les sujets associer le plus librement possible sur leurs motivations à avoir entrepris et à poursuivre le programme de traitement, nous avons eu recours à des entrevues non directives semi-structurées (Kandel, 1972 ; Legras, 1971). Les entrevues furent ensuite analysées à l’aide de diverses méthodologies qualitatives comme l’analyse comparative (Glaser et Strauss, 1967 ; Maykut et Morehouse, 1994), l’Analyse des Mobiles (Caspar, 1995, 1997) et l’analyse thématique dynamique (Brillon, 1992 ; Drapeau et Letendre, 2001 ; Polkinghorn, 1992). Ces résultats furent ensuite partiellement triangulés (Van der Maren, 1997) avec des méthodologies quantitatives comme le Defense Mechanism Rating Scale (Perry, 1990), la Wish & Fear List (Perry, 1992) et le Core Conflictual Relationship Theme (Luborsky et Crits-Christoph, 1997). Les résultats détaillés de cette recherche seront présentés ailleurs.

Un deuxième point d’intérêt est que les patients accordaient énormément d’importance à la structure du programme de traitement. Ce programme se devait selon eux d’être bien et solidement structuré et ses règles et procédures se devaient d’être activement défendues et garanties par le personnel soignant. De plus, chaque décision prise par un membre du personnel se devait d’être prévisible en étant en accord avec les règlements du programme. Il en était aussi ainsi lorsque les décisions du personnel soignant ne plaisaient pas au patient. Les commentaires ci-dessous d’un patient n’ayant pas été admis à la seconde phase de traitement illustrent bien ces enjeux :

La structure du programme, un élément d’ailleurs essentiel dans tout cadre thérapeutique, se voulait à plusieurs égards rassurant pour les patients. Selon eux, cette structure les aidait à se contenir et à éviter certains passages à l’acte. De plus, elle leur procurait un sentiment de sécurité en définissant le rôle et la place de chacun dans le groupe et dans le programme en général. En ce sens, il leur apparaissait essentiel que le programme soit prévisible, conséquent et solidement défini.

Un dernier point que nous avons retenu dans cette recherche concerne les thérapeutes. Selon les sujets, les thérapeutes étaient l’élément essentiel du traitement. Il leur semblait impératif que ces thérapeutes soient forts, capables de leadership et même autoritaires. Ils se devaient de garantir l’ordre dans le groupe et s’assurer du respect de toutes les règles. Leur autorité se voulait à plusieurs égards rassurante en ce qu’elle donnait aux patients la garantie qu’ils ne seraient pas pris à partie par les autres membres du groupe, mettant ainsi fin à ce qui fut une longue et pénible histoire de rejets consécutifs. Ceci pouvait d’ailleurs être observé lorsque les patients discutaient de l’enseignement qu’ils recevaient au sujet des théories cognitivo-comportementales du cycle d’offense. La très grande majorité des patients ont expliqué déjà connaître leur propre cycle d’offense mais appréciaient que quelqu’un prenne le temps de le leur expliquer. Cependant, ils se devaient alors de s’assurer que le thérapeute pouvait être digne de confiance. Ils expliquèrent qu’ils pouvaient alors confronter le thérapeute dans le but de s’assurer qu’il pouvait contenir de telles attaques et pour s’assurer qu’il était effectivement digne de confiance et prévisible. De plus, il nous est apparu que plusieurs patients revivaient avec le thérapeute certaines expériences infantiles. Par exemple, plusieurs rapportèrent se sentir comme un enfant dans le groupe. Ils qualifiaient alors les autres patients de « frères » ou utilisaient d’autres termes familiaux. Les thérapeutes aussi étaient qualifiés de « père » ou de « mère ». Les patients établissaient souvent un contraste marqué entre leur expérience avec le thérapeute et celles vécues avec leurs parents, expliquant dans un même élan que bien que le thérapeute soit autoritaire, la relation avec lui diffère grandement de celle vécue avec leur père par exemple, en ce que ce dernier, « bien qu’il ait été autoritaire, ne (leur) apporta jamais quoi que ce soit. »

Bien que plusieurs autres thèmes aient été explorés avec les patients, les trois éléments précédemment rapportés se voulaient, aux dires des patients eux-mêmes, les facteurs les plus importants dans le traitement.

Comme ils l’expliquèrent, les thérapeutes jouaient un rôle important dans le traitement en ce qu’ils étaient respectés pour leur force, leur leadership et leur autorité. De plus, il s’agissait là d’une condition nécessaire pour que les patients investissent le traitement. Dans le but de vérifier si leur thérapeute était en effet « suffisamment fort », les patients expliquèrent qu’ils le mettaient systématiquement à l’épreuve. Selon Weiss (1993) et l’équipe de recherche du Mount Zion, les patients mettent toujours leur thérapeute à l’épreuve et ce du début jusqu’à la fin du processus thérapeutique. Ils agiraient ainsi afin d’explorer le monde et pour déterminer quels en sont les dangers et les opportunités. Le fait de mettre le thérapeute à l’épreuve serait ainsi une activité humaine fondamentale visant une meilleure adaptation à la dynamique interpersonnelle. Une telle position théorique n’est d’ailleurs pas sans nous faire penser à la Bemächtigungstrieb freudienne ou aux commentaires de Hendrick (1943) sur l’instinct de maîtrise. Une seconde explication possible réside dans une utilisation saine que feraient ces patients de l’identification projective. En effet, bien que les aspects plus pathologiques de l’identification projective soient ceux qui aient le plus intéressé théoriciens et cliniciens (Kernberg, 1980, 1986, 1992), ce mécanisme peut non seulement avoir des effets bénéfiques et sains mais aussi être nécessaire pour qu’un travail psychothérapique puisse prendre place. Suivant les travaux de Klein (1928, 1937), Bion (1962) suggéra que l’identification projective peut être liée au besoin d’un patient de contenir un matériel source d’anxiété. Par exemple, un enfant aux prises avec une anxiété intolérable peut projeter ce matériel sur sa mère et ainsi obtenir un certain soulagement. Lorsque cette mère est en mesure de contenir ce matériel, elle peut ensuite l’élaborer et « penser » à la place de l’enfant ce qui lui est encore impensable afin qu’il puisse éventuellement se le réapproprier (Brunet, 2000 ; Brunet et Casoni, 1996). L’identification projective peut ainsi avoir deux fonctions. Tout d’abord, un enfant peut en faire usage dans le but de se venger de sa mère en la considérant comme étant la source de ses propres difficultés et en cherchant à la contrôler de manière omnipotente (Kernberg, 1986, 1992 ; Klein, 1946). Ensuite, un enfant peut faire usage de l’identification projective dans le but de communiquer sa détresse pour que quelqu’un d’autre la transforme et l’organise pour lui. Afin d’accepter de faire confiance au thérapeute, les patients auraient ainsi à s’assurer de ses capacités à contenir et à organiser un matériel autrement angoissant. Selon Brunet (2000), ils auraient donc à idéaliser cette capacité du thérapeute et à la mettre à l’épreuve par des confrontations ouvertes. Il est possible que ce phénomène ait été à l’œuvre dans la population étudiée. Non seulement les patients confrontaient le thérapeute, mais ils demandaient de plus à ne pas parler de la pédophilie mais à plutôt se la faire expliquer, c’est-à-dire que quelqu’un pense pour eux ce qui est autrement impensable et ne s’inscrit que dans l’acte. Éventuellement, les patients en venaient à s’identifier à cette capacité du thérapeute ainsi qu’à sa fonction de recherche et de création de sens. Il n’est ainsi pas surprenant que plusieurs patients dirent mieux se comprendre parce que le thérapeute les comprenait.

Enfin, il importe de souligner que les patients semblaient s’identifier à la fonction de pare-excitation (Freud, 1920) du thérapeute. A plusieurs occasions, ils mentionnèrent leur besoin que l’environnement change moins qu’eux-même ne s’apprêtent à changer, de façon à conserver un point d’ancrage et de référence constant. Ce même besoin d’être contenu se retrouvait aussi dans les demandes pressantes des patients à avoir un programme de traitement stable et bien structuré. Comme ils l’expliquèrent, le programme se devait d’être solidement construit afin de limiter les risques de passages à l’acte. Cette structure permettait ainsi de mettre un terme à l’action pour plutôt favoriser un travail de pensée ou d’élaboration et de donner un sens à ce qui autrement se veut un monde chaotique (Balier, 1996). De plus, cette structure jetait les fondations pour une meilleure épreuve de réalité en aidant le patient à mieux distinguer les stimuli internes des stimuli externes. Le programme, avec ses règles et procédures, permettait donc aux patients de constater que les actions des thérapeutes pouvaient être comprises et expliquées. Ceci semblait être de grande importance chez une population qui tend autrement à faire usage de plusieurs défenses projectives, en ce que les décisions du personnel pouvaient être reconnues comme étant la conséquence d’une application des règles et non plus seulement comme une agression à laquelle il importe de répliquer. A plusieurs égards, les thérapeutes, la sentence et la structure du programme devenaient en quelque sorte une représentation externe de la loi, représentation autrement manquante pour ces patients. Ceci revêt une importance particulière pour un pédophile par ailleurs souvent décrit comme étant la poupée narcissique de sa mère et aux prises avec des enjeux symbiotiques (Balier, 1993).

Comme l’un des aspects premiers de la cure analytique est que l’analysant entreprenne son traitement de son propre gré et donc sans contrainte externe (Baldacci et Bouchard, 1998 ; Fain, 1998 ; Jeanneau, 1998), les analystes ont montré peu d’intérêt pour des questions telles que le traitement forcé et la structuration des programmes de traitement. Avec quelques exceptions (Balier, 1998), ils ont ainsi quitté le domaine de l’agression sexuelle. Cependant, l’effort commun de tous les cliniciens dans le domaine de l’agression sexuelle étant à tout le moins de réduire la récidive ou la répétition, un travail constant se doit d’être fait pour mieux adapter les interventions. Comme les sujets semblent saisir ces occasions transférentielles offertes par le programme et désirent de plus pouvoir discuter de leurs difficultés et les explorer plus en profondeur, il nous apparaît pertinent de leur offrir la possibilité de mieux comprendre certains enjeux dynamiques et transférentiels. Un tel travail pourrait alors devenir un complément utile au traitement selon les manuels.

En conclusion, cette recherche nous rappelle que les patients ne sont pas des acteurs passifs mais sont plutôt très actifs dans l’utilisation qu’ils font du traitement (Rennie, 1990). Ainsi, il est plutôt difficile de considérer que la technique thérapeutique agit sur le patient alors qu’elle semble plutôt lui offrir des occasions diverses de gérer des conflits interpersonnels. Comme nous le rappelle Lambert (1992), seulement 15 % de l’efficacité d’une intervention psychothérapique est attribuable à la technique utilisée. De plus, ce que les thérapeutes considèrent comme ayant été aidant pour un patient diffère grandement de ce que le patient considère, lui, comme ayant été profitable (Hubble, Duncan et Miller, 1999). La question ne porte alors pas sur le fait de faire ou non usage de méthodes ayant par ailleurs été démontrées comme étant efficaces, mais plutôt sur la possibilité d’offrir des compléments à ces traitements afin de maximiser les effets de l’intervention. Si l’on considère, comme le suggèrent Lambert et Bergin (1994), que les effets bénéfiques d’un traitement sont plus durables lorsque le patient attribue ce changement à ses propres efforts, il pourrait alors être profitable de compléter l’aspect « contrôle du comportement » des programmes pour agresseurs sexuels avec des interventions portant sur une compréhension plus approfondie des enjeux dynamiques et transférentiels du traitement.