Les diverses données de la littérature sont résumées ci-après.

La réactivation des rivalités infantiles avec la fratrie est un des premiers thèmes à avoir été observés. Le bébé est en effet ressenti comme un frère ou une sœur potentiel, et peuvent apparaître une anxiété, voire une conviction qu’il sera plus aimé, préféré. L’agressivité ainsi ressentie vis-à-vis du bébé peut entraîner des sentiments de culpabilité importants. Des sentiments d’envie peuvent être au premier plan. Le souhait de détruire l’objet de l’envie, c’est-à-dire le bébé, est rarement exprimé directement, alors que les défenses contre ce souhait sont souvent présentes.

Les sentiments d’abandon sont activés du fait que la thérapeute va interrompre le suivi pour s’occuper de quelqu’un d’autre, de son bébé, et du fait que le patient perd l’illusion qu’elle existe uniquement dans son cabinet, dans la relation avec lui. La thérapeute est habituellement perçue comme une personne figée dans le temps, dont l’enfance ou la vieillesse est impossible à imaginer. Cette vision est à mettre en lien avec celle qu’aurait un enfant face à ses parents. La grossesse oblige le patient à voir la thérapeute comme une personne à part entière, séparée de lui et de surcroît sexuée, ayant ses propres relations intimes. Cette confrontation à la réalité peut perturber le contexte sécurisant des entretiens. La relation thérapeutique est d’emblée modifiée. La dyade patient-thérapeute devient une triade. Ceci peut mobiliser des thèmes œdipiens comme l’exclusion du triangle œdipien, augmenter des fantasmes sexuels ou les défenses contre ceux-ci.

Enfin, on note des mouvements d’identification, d’idéalisation et aussi de dévalorisation de la thérapeute, ou encore des sentiments de sympathie et de sollicitude.

Les différentes études s’accordent à dire que la grossesse de la thérapeute entraîne des manifestations transférentielles plus rapides et avec une intensité plus grande. Les résistances, quant à elles, peuvent être nombreuses et massives. Classiquement, le patient peut remarquer la grossesse de la thérapeute très tardivement ou la dénier. Différents acting out ont été décrits : des disputes avec le conjoint, un mariage soudain, la grossesse de la patiente, des rendez-vous manqués, l’arrêt du suivi.

Différents types de contre-transfert ont été décrits en fonction de la période de grossesse de la thérapeute (Fenster, Philips et Rapoport, 1986). Pendant les trois premiers mois de sa grossesse, la thérapeute est le plus souvent centrée sur elle-même, plus distraite, ce qui peut être renforcé par des nausées, de la fatigue. Apparaissent des craintes d’une part que la grossesse puisse affecter la thérapie et d’autre part que le patient soit fâché et puisse blesser le bébé.

Lors du deuxième trimestre, la thérapeute montre un calme intérieur, ses capacités à s’accorder intuitivement au patient et à être empathique sont augmentées.

Au troisième trimestre, la thérapeute pense à accueillir son bébé, fantasme autour de lui, de son rôle de mère. Le bébé est la préoccupation principale. Le besoin de la thérapeute de maintenir ces pensées séparées de son travail avec le patient peut empêcher de reconnaître et de discuter les angoisses de ce dernier à propos de la perte de la thérapeute. Mais à l’inverse, la thérapie peut se focaliser sur la problématique de la séparation et de la fin et permettre une avancée importante dans le processus thérapeutique. A noter qu’il existe des craintes du côté de la thérapeute et du patient que l’accouchement survienne trop tôt et que des séances soient manquées.

Des résistances du côté de la thérapeute ont été décrites : le déni ou la minimisation de l’impact de la grossesse avec des discussions uniquement autour de la période d’arrêt du suivi, des modalités à mettre en place. Les aspects transférentiels sont évités et les entretiens restent à un niveau superficiel factuel.

A l’occasion de leur grossesse, ces jeunes femmes doivent intégrer à la fois leur identité professionnelle de psychiatre et celle de mère. Il s’agit pour elles d’une période de maturation psychique importante. Cette expérience de vie majeure apporterait, d’après cet article, de nouvelles compétences utiles dans l’exercice de la psychiatrie. Les thérapeutes auraient une meilleure compréhension de la complexité des liens transgénérationnels et des décisions parentales. A cette occasion, elles pourraient acquérir une plus grande maturité personnelle et en tant que psychiatre.

L’anamnèse permet de situer l’apparition des premiers symptômes dépressifs en 1996, à la suite d’une fausse couche. Dès 1997, Mme M. se plaint de lombo-sciatalgies nécessitant un arrêt de travail à 100%. Quelques mois plus tard, afin de réaliser une cure de hernie discale, une interruption de grossesse à huit semaines d’aménorrhée est pratiquée sur avis médical. Il s’ensuit un nouvel épisode dépressif. Une reprise du travail est néanmoins tentée, mais des conflits éclatent avec la directrice de la crèche où elle travaille depuis sept ans. Devant un état d’épuisement, une tristesse et des idées noires, Mme M. est remise en arrêt maladie. Un avis de licenciement, non valable juridiquement du fait du certificat d’arrêt de travail, lui est envoyé. La patiente entreprend alors des démarches auprès des Prud’hommes.

Mme M. est la cadette d’une fratrie de six. Son père, âgé de 68 ans, est décrit comme très autoritaire et exigeant. Il aurait refusé dans un premier temps de payer sa formation de maîtresse d’école primaire, avant de revenir sur sa décision. Néanmoins, il ne s’est pas rendu à la remise de diplôme. La patiente s’est fréquemment opposée à lui sur le plan politique. Sa mère, âgée de 67 ans, est infirmière, elle est décrite comme étant trop prise par son travail pour s’occuper des enfants. L’ensemble de la famille vit en Bolivie, sauf une de ses sœurs qui habite également à Lausanne.

Après ses études, Mme M. devient directrice d’une école primaire dans un bidonville et militante politique active. Se sentant de ce fait menacée dans son pays, elle se réfugie en Suisse en 1987 avec son futur mari, de quatre ans son cadet. Elle se marie en 1991 et après deux fausses couches met au monde un fils en 1993. Par la suite, Mme M. va faire à nouveau deux fausses couches puis l’interruption de grossesse précitée.

Au status, il s’agit d’une femme assez coquette, agréable au contact. On note une symptomatologie dépressive franche avec troubles du sommeil, tristesse, asthénie, idées noires sans idées suicidaires, idées de culpabilité, idées d’insuffisance. Des douleurs du membre inférieur droit, des fourmillements et des lombalgies sont associés. Les entretiens se déroulent de manière stéréotypée, Mme M. se mettant à pleurer dès la première minute jusqu’à la fin. Son discours est répétitif, centré sur ses relations professionnelles décrites avec beaucoup de détails, et sur son sentiment d’infériorité et d’injustice secondaire à son licenciement et à la demande de rente auprès de l’assurance-invalidité.

Une psychothérapie de soutien à raison d’une séance tous les quinze jours lui est proposée, associée à un traitement antidépresseur. En avril 1999, Mme M. gagne son procès auprès des Prud’hommes. Elle se montre alors plus souriante, reconnue dans sa souffrance. Néanmoins, lors des entretiens suivants, la patiente exprime à nouveau son sentiment d’injustice dans un monologue répétitif laissant peu de place à l’interlocuteur, le mettant dans une position d’impuissance.

En mai et juin 1999, le traitement s’interrompt brutalement, la psychothérapeute étant en arrêt maladie. Dès son retour, elle informe la patiente qu’elle est enceinte. Deux mois plus tard, Mme M. annonce à son tour qu’elle est enceinte de six semaines. Elle ne souhaite pas parler de ce bébé à venir, ni même l’imaginer, avant l’amniocentèse prévue à cinq mois, craignant une nouvelle fausse couche. Malgré ce refus de parler de sa grossesse, les entretiens deviennent plus vivants. Elle apporte du matériel nouveau. Elle se décrit comme une adolescente rebelle, militante de gauche, se révoltant contre ce qu’elle appelle la tyrannie paternelle. Elle décrit les Noëls où seuls les enfants qui avaient de bonnes notes en classe recevaient deux cadeaux au lieu d’un, ce qui était son cas. A partir du troisième mois de grossesse de Mme M., celle-ci vient aux entretiens visiblement mieux, maquillée, plus détendue. Elle raconte pour la première fois ses fausses couches à répétition. Elle dit n’avoir pas eu le droit de pleurer. Ses proches auraient minimisé ce qu’elle vivait en lui disant que des choses pires pouvaient arriver, qu’il fallait continuer à vivre. Elle considère qu’elle doit toujours se montrer forte comme toutes les femmes de la famille, en particulier sa mère et sa grand-mère qu’elle n’a jamais vues se plaindre. Lors de sa dernière fausse couche, date du début de la symptomatologie dépressive, son gynécologue se serait assis au bord de son lit pour lui dire qu’elle ne devait pas se laisser aller et, tout en enlevant sa perruque, l’informe qu’il est en phase terminale d’un cancer. Il meurt trois mois plus tard. Apparaissent par la suite des lombalgies invalidantes. Lorsque les médecins lui proposent une interruption de grossesse en vue d’une hémilaminectomie, elle prend sa décision seule, sans son mari. En gardant l’enfant, elle aurait pris le risque de rester alitée toute la grossesse et sa seule préoccupation était de reprendre le travail au plus vite. D’ailleurs, après chaque fausse couche, elle a repris son activité après trois jours.

Tout au long de ces entretiens, un travail de deuil a pu s’amorcer. Mme M. s’autorise à pleurer, parle de sa souffrance, de sa tristesse, des bébés disparus, sans pour autant arriver à décrire comment elle les avait imaginés, fantasmés. Elle ne parvient pas encore à parler spontanément de sa grossesse actuelle en dehors de questionnements très concrets sur l’organisation à mettre en place. Tout en évoquant ses fausses couches à répétition, elle s’excuse auprès de la thérapeute de pleurer et de parler de mort devant elle, craignant que ses pensées puissent faire du mal à son bébé. A la fin d’une séance, au moment où la thérapeute ramène la patiente à la porte, celle-ci lui demande si elle peut toucher son ventre. La thérapeute accepte et Mme M., sans un mot, pose sa main sur le ventre de la thérapeute et quitte son bureau.

Fin novembre 1999, l’amniocentèse de la patiente est faite et la grossesse se poursuit sans problème. Mme M. est soulagée et manifeste sa joie. Elle s’approprie pour la première fois les bébés disparus en parlant de « ses » bébés. A chaque grossesse elle avait imaginé qu’il s’agissait d’un garçon, qui portait à chaque fois le même prénom. Elle projetait d’ailleurs de le donner à son bébé actuel. Une discussion autour de ce que cela signifiait a pu se faire et elle choisira avec son mari un nouveau prénom. Un matériel nouveau et essentiel apparaît alors. On apprend que la sœur aînée de Mme M. était enceinte le jour de son mariage. Lorsque son père l’a appris, il aurait giflé son gendre et sa sœur n’aurait plus eu le droit de venir chez ses parents. Sa deuxième sœur, à 16 ans, a fait clandestinement à cinq mois de grossesse une interruption volontaire. Son père n’a jamais été au courant. La patiente, alors âgée de 10 ans, se réjouissait de l’arrivée de ce bébé pour qui elle avait tricoté des habits. Sa troisième sœur a également fait une interruption volontaire de grossesse organisée par sa mère. La patiente raconte une scène effrayante où sa sœur a failli mourir à domicile après l’intervention du fait d’une hémorragie. Mme M. se souvient du sang et de la fureur de son père qui n’était pas au courant. Sa quatrième sœur aurait eu de nombreux cauchemars où elle imaginait que son mari mourait pour ne pas avoir d’enfants. Enfin, Mme M., étudiante, faisait toujours le même cauchemar. Elle rêvait qu’elle avait un enfant et qu’elle le laissait mourir de faim dans son lit pour aller en cours. Ce cauchemar est réapparu lors de sa première grossesse, qui n’est pas arrivée à terme.

Fin décembre 1999, le suivi est interrompu, la psychothérapeute partant en congé maternité. Des entretiens de soutien sont organisés avec une remplaçante. Mme M. vient régulièrement à ces rendez-vous jusqu’au terme de sa grossesse. Elle met au monde un garçon. Mme M. ne reprendra pas contact avec la psychothérapeute par la suite, bien que cela lui avait été proposé.

L’analyse de ce cas clinique permet de formuler l’hypothèse d’un conflit intrapsychique chez Mme M. entre le désir de grossesse, de féminité d’une part, et le désir de plaire au père, autrement dit le désir que le bébé meure, d’autre part. En effet, le père est décrit comme un homme tyrannique face à qui seules les études sont valorisées, permettent d’être reconnue et d’avoir une place. Tout se passe comme si ce père interdisait à Mme M. et à ses sœurs le droit d’avoir des enfants. L’angoisse de castration est ici massive, la patiente taisant sa fertilité ; sa féminité étant impossible. On observe une non-différenciation homme-femme, la mère brandissant le travail pour avoir une place, l’image maternelle étant mise de côté. Mme M. semble devoir travailler quel que soit le prix à payer. A noter qu’elle choisit un métier qui permet un compromis, puisque d’un côté elle obéit au souhait du père en faisant des études de niveau universitaire dans son pays, et de l’autre elle choisit un métier typiquement féminin : maîtresse d’école. Ce compromis n’est néanmoins pas accepté par le père qui ne viendra pas à la remise de diplôme. Jeune adulte, Mme M. présente des cauchemars révélateurs du conflit intrapsychique et qui se réactivent lors de la première fausse couche de la patiente. Celle-ci, après deux fausses couches, a un fils, dont elle ne parle que très peu en entretien. On peut faire l’hypothèse que la grossesse est ici probablement investie comme une revendication phallique, l’enfant lui amenant ce que le travail lui donne, c’est-à-dire la reconnaissance. Surviennent par la suite deux nouvelles fausses couches. Mme M. nous dira ne pas avoir pu pleurer « ses » bébés, ayant dû se montrer forte. L’interaction avec son gynécologue qui lui donne l’injonction de ne pas pleurer ses bébés entre en résonance avec le discours du père. Son décès brutal la renvoie vraisemblablement à la peur inconsciente qu’il arrive quelque chose de grave au père si elle ne lui obéit pas. Apparaissent peu de temps après des lombalgies et des fourmillements jour et nuit, très invalidants, entraînant un arrêt de travail. Ces symptômes sont à mettre en lien avec la sexualité et la grossesse rendue impossible. Néanmoins, ils permettent en même temps de légitimer une relation passive face au mari. De même, les symptômes dépressifs associés peuvent être compris comme un compromis peu économique qui lui permet d’exister en creux, c’est-à-dire comme une femme. Lorsque les médecins lui proposent une interruption de grossesse en vue d’une intervention chirurgicale dans le but de reprendre le travail, elle accepte, bafouant à nouveau son désir d’enfant. Le résultat escompté n’est pas obtenu et la reprise du travail se passe mal et aboutit à un licenciement, ce qui active chez Mme M. un fort sentiment de dévalorisation et d’injustice. Cette grande blessure narcissique prend toute la place dans le début de la prise en charge et ne semble pas pouvoir être pansée. La grossesse de la thérapeute, qui peut être considérée comme une intrusion de la réalité externe, va accélérer le processus thérapeutique. Dans le transfert, on note une très forte identification à la thérapeute. Cette dernière est à la fois une femme enceinte et à son poste de travail. La psychothérapeute met ensemble une part féminine et masculine. Cette grossesse suscite de l’envie et en même temps des fantasmes de meurtre puisque le bébé est ici perçu comme celui qui empêche d’être complète. Elle craint que ses pensées puissent tuer le bébé. Lorsqu’elle touche le ventre de la thérapeute pour vérifier que le bébé est toujours vivant, nous pouvons comprendre ce geste comme une formation réactionnelle révélatrice de son désir inconscient qu’il meure. Face à ces attaques, la thérapeute doit être tranquille quant au bon déroulement de sa propre grossesse. Habituée à travailler uniquement avec son psychisme et son esprit, elle s’appuie aussi sur ses perceptions corporelles. Lors de ces entretiens, en effet, la psychothérapeute était plus attentive aux mouvements de son bébé, comme pour se rassurer qu’il allait bien. De la même manière qu’un thérapeute laisse libre cours à ses pensées, à ses propres associations en écoutant un patient, la thérapeute ici s’autorisait à sentir les mouvements du bébé et l’imaginait de manière beaucoup plus intense qu’avec d’autres patients. Un des enjeux de la thérapie était de rendre vivant le bébé de Mme M. dans son esprit, dans ses représentations, avant même sa naissance. En miroir, la thérapeute sentait, pensait, fantasmait son propre bébé pendant les séances.

D’autre part, du fait de son ventre qui s’arrondit, la psychothérapeute doit pouvoir se laisser regarder, observer. Elle sort de fait de la neutralité habituelle et existe dans les séances en tant que psychiatre, femme et future mère. Ici, la thérapeute accepte d’être non seulement regardée, mais aussi touchée. Il s’agissait d’un geste doux, dans le silence, avec un échange de regards appuyés. La psychothérapeute, surprise dans un premier temps, a ressenti ce geste comme un moment de rapprochement intense et solennel et une très forte complicité. Ce n’est que dans l’après-coup, à l’occasion d’une supervision, que ce geste a pu être compris comme étant une formation réactionnelle. Il a permis néanmoins de montrer qu’il est possible d’être touchée sans être persécutée et que la patiente peut toucher sans faire de mal. Chez cette patiente dont les capacités d’introspection sont faibles et qui exprime sa souffrance essentiellement à travers le corps, les échanges non verbaux, voire corporels, semblent essentiels. La psychothérapeute a dû faire preuve de souplesse et improviser dans cette interaction.

Du fait d’un rapport identificatoire à la thérapeute, Mme M. a pu tomber enceinte et mener sa grossesse à terme. Le processus thérapeutique a évolué en suivant les différentes étapes de la grossesse de la patiente. En effet, les entretiens sont devenus plus vivants dès le début de la grossesse, puis, à partir du troisième mois, Mme M. a pu aborder son vécu par rapport aux fausses couches. Ce n’est qu’après l’amniocentèse qu’elle pourra parler de « ses » bébés comme de personnes et de ses fantasmes. La psychothérapie s’est interrompue du fait du congé maternité de la thérapeute, mais des entretiens de soutien avec une remplaçante ont été mis en place pour accompagner la patiente jusqu’au terme de sa grossesse. Ceci explique sans doute en partie le fait que la problématique de la séparation n’a pas été soulevée dans ce cas. La patiente a appris la naissance du fils de la thérapeute par la remplaçante, et à l’inverse la thérapeute a pris connaissance de la naissance du fils de Mme M. à son retour de congé maternité. Le fait que Mme M. ne revienne pas en consultation, bien que cela lui ait été proposé, peut être interprété comme un désinvestissement du transfert, ce que l’on peut considérer comme un bon signe. En effet, chez cette patiente où le tiers n’a pas de place, on aurait pu craindre qu’elle désinvestisse le bébé pour revoir la thérapeute. Du côté de celle-ci, il était important de ne pas insister pour revoir la patiente, autrement dit de ne pas agir comme un parent trop protecteur qui ne laisserait pas son enfant prendre son envol.