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Psychothérapies

2005/1 (Vol. 25)



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Introduction

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Depuis que le diagnostic d’« Etat de stress post-traumatique » (Posttraumatic stress disorder – PTSD) a été introduit dans le DSM-III en 1980, une variété d’approches psychothérapeutiques ont été développées pour aborder les problèmes et besoins spécifiques des patients traumatisés. L’efficacité des approches pharmacologique et psychothérapeutique dans le traitement du PTSD a été démontrée empiriquement depuis un certain nombre d’années (Shalev, Bonne et Eth, 1996 ; Solomon, Gerrity et Muff, 1992). En 1998, le Journal of Traumatic Stress a publié une méta-analyse qui recouvrait 17 études contrôlées et incluait un total de 690 patients, montrant un effet thérapeutique modéré, mais statistiquement significatif de la psychothérapie dans le traitement du PTSD, avec un effet standardisé (effect size) de r =.25 (Sherman, 1998).

Approche psychothérapeutique générale

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Le travail psychothérapeutique avec des individus traumatisés requiert une attitude thérapeutique claire et délibérée. Les récits d’expériences traumatiques peuvent provoquer chez le thérapeute des sentiments et des impulsions de fort contre-transfert. L’indignation et la rage envers le malfaiteur, la sympathie et le désir d’aider la personne éprouvée (mais à l’occasion aussi la répulsion ou l’horreur), l’impuissance et la faiblesse liées à certaines situations qu’on peut voir comme des causes supplémentaires de traumatisation collective et individuelle : toutes sont des réactions émotionnelles fréquemment observées. Dans le cas de violence organisée, les opinions politiques du thérapeute auront aussi une influence sur son comportement envers le patient. Souvent, le récit des événements traumatiques peut éveiller et réactiver chez lui des expériences non résolues, qui risquent d’altérer son attention impartiale et empathique au patient. Même un thérapeute solide et dépassionné peut atteindre ses limites personnelles quand il est confronté à des descriptions de traumas interpersonnels tels que la torture ou le viol. Dans certaines circonstances, il ne pourra pas échapper davantage aux effets pathologiques du récit du traumatisme, et commencera de souffrir de ce que nous appelons la « traumatisation secondaire ». Chaque thérapeute doit trouver son propre équilibre entre deux extrêmes : surimplication, suridentification et fantasmes de toute-puissance d’un côté, et détournement, impuissance et désintérêt de l’autre. Le thérapeute devrait s’autoriser à être affecté comme n’importe quel autre être humain, mais en même temps il devrait pouvoir garder sa distance de la violence pathologique du trauma en opposant des forces de santé compensatoires, protectrices et salutogènes. Ce qu’il faut, ce n’est pas un thérapeute capable de porter un fardeau sans fin, mais un thérapeute flexible. Quelqu’un qui reconnaît ses propres forces et faiblesses et agit en fonction d’elles quand ses limites personnelles ont été atteintes.

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Les expériences traumatiques ne sont pas seulement terribles, elles peuvent aussi être une source de fascination. Même en tant que thérapeutes, nous ne pouvons éviter d’être impliqués par leurs effets séducteurs. Afin de nous occuper professionnellement de ces phénomènes, nous devons maîtriser consciencieusement notre curiosité. Le thérapeute n’a pas nécessairement besoin de connaître tous les détails concernant l’événement traumatique. Plus important est l’établissement d’une relation thérapeutique qui permette au patient de parler de ses expériences quand cela peut l’aider à résoudre des problèmes ou à soulager sa souffrance. Beaucoup de patients trouvent utile d’avoir la possibilité de parler de leurs expériences traumatiques avec un thérapeute compréhensif et digne de confiance. Dans d’autres circonstances, rapporter de tels événements peut constituer une ré-exposition stressante à des souvenirs qui risquent de les catapulter hors de leur équilibre psychologique nouvellement retrouvé. Dans le pire des cas, il peut en résulter une « retraumatisation iatrogène ».

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Même dans le cas le plus favorable, il est possible que la psychothérapie n’apporte qu’une contribution plus ou moins modeste à la guérison. Beaucoup reste à l’extérieur de la sphère d’influence du psychothérapeute. Guérir et obtenir justice totalement ne sera pas toujours possible. Les troubles post-traumatiques sont des troubles bio-psycho-sociaux par excellence. Il s’ensuit donc que leur traitement doit – c’est une règle – être multimodal. Ceux qui réussissent le mieux sont probablement les modèles de traitement basés sur une solide théorie de la thérapie qui permet des stratégies psychothérapeutiques, pharmacothérapeutiques, sociothérapeutiques, physiothérapeutiques, créatives, orientées sur le corps, et d’autres interventions pour travailler de manière synergique. Le patient a souvent aussi besoin du soutien d’un homme de loi pour résoudre les problèmes civils ou criminels. Ce n’est que rarement, toutefois, qu’un psychothérapeute sera capable de couvrir tous ces aspects. Il rendra continuellement le patient conscient des limites de ses propres capacités. Il pourra ainsi contrôler ses souhaits de toute-puissance et ses impulsions exagérées à aider qui peuvent avoir été éveillés par le patient à travers des attentes irréalistes, spécialement en relation avec l’idéalisation au début du traitement.

Interventions psychosociales précoces

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Les interventions précoces après un trauma, en particulier les debriefings psychologiques, ont donné lieu à de grandes controverses ces dernières années. Il faut souligner que la majorité de ces interventions ne sont pas censées être des psychothérapies au sens strict. On peut plutôt les résumer comme des mesures psychosociales qui sont de plus en plus fréquemment prises dans les suites de toutes sortes d’événements traumatiques. Les principes de base utilisés pendant la phase aiguë après une expérience traumatique sont issus de ceux longtemps utilisés dans les interventions de crise : application rapide et flexible, concentration sur le problème actuel, limitation dans le temps, approche thérapeutique active et directe, bien que pas nécessairement directive (Schnyder et Sauvant, 1996). Une autre source d’intervention psychosociale précoce vient de la psychiatrie militaire développée par les Russes au début du XXe siècle, avec ses quatre principes de proximité, immédiateté, attentes et simplicité.

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Les buts des interventions psychosociales précoces peuvent se diviser en quatre catégories principales : d’abord, des réunions de groupe tels que des debriefings psychologiques comblent le besoin des personnes traumatisées de réunir et communiquer des informations sur l’événement. Elles fournissent aussi une opportunité d’exprimer ses propres sentiments et ainsi de faire l’expérience d’une amélioration émotionnelle. En outre, comme l’a souligné par exemple Weisæth dans ses publications relatives au désastre du ferry-boat «Scandinarian Star» de 1990 (Weisæth, 1993), la mise en train d’initiatives d’auto-aide est un aspect important des activités de soutien psychosociales. Enfin, la réunion de grands groupes de survivants non sélectionnés donne aux psychiatres et aux autres professionnels une chance d’identifier les personnes qui apparaissent comme présentant le risque de développer un PTSD.

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Le Critical Incidence Stress Debriefing (debriefing de stress dû à un incident critique) a été introduit par Mitchell au début des années 1980 (Mitchell, 1983). Depuis lors, cette approche a visé à prévenir le développement de troubles de stress post-traumatique suivant les traumatisations collectives telles que les catastrophes naturelles ou un large éventail d’événements causés par des êtres humains, chez les personnes atteintes directement aussi bien que dans leur parenté, et les services d’urgence professionnels et semi-professionnels (police, soldats, pompiers, etc.). L’intervention consiste habituellement en une rencontre de groupe d’une durée d’une à trois heures qui prend place dans les vingt-quatre à soixante-douze heures suivant l’événement. Après une introduction, les détails de ce qui s’est déroulé sont collectés (phase de fait). Puis on demande aux membres du groupe de partager les pensées initiales (phase de pensée) et leurs réactions émotionnelles (phase de réaction). Pendant la « phase du symptôme », les symptômes de stress spécifiques sont discutés. Ensuite, le leader du groupe informe sur les réactions de stress qu’on observe fréquemment après de tels événements et la manière dont on peut y donner suite (phase d’enseignement). Le message général transmis est que les symptômes observés sont des réactions « normales » à un événement « anormal ». Finalement, les thèmes sont résumés et on examine si des mesures ultérieures sont requises (phase de lien). Aujourd’hui, ce modèle est établi dans le monde entier et accepté dans le champ de la psychotraumatologie. Presque toutes les victimes trouvent l’intervention utile. Cependant, l’évidence de certains effets préventifs doit encore être prouvée (Bisson et Deahl, 1994 ; Raphael, Meldrum et McFarlane, 1995). En effet, des études récemment publiées ont observé des incidences plus hautes de symptômes de stress post-traumatique chez ceux qui ont reçu des debriefings que dans des groupes de comparaison sans debriefing (Bisson, Jenkins, Alexander et Bannister, 1997 ; Carlier, Lamberts, van Uchelen et Gersons, 1998). Selon une récente revue systématique de la littérature sur les interventions psychologiques brèves précoces suivant un trauma, publiée par Rose et Bisson dans le Journal of Traumatic Stress (Rose et Bisson, 1998), seuls six essais contrôlés randomisés ont été publiés. Aucun d’entre eux n’incluait des interventions de groupes. Sur les six essais, deux études associaient l’intervention avec un résultat positif, deux ne démontraient aucune différence quant au résultat entre des groupes avec et sans intervention, et deux montraient quelques résultats négatifs dans le groupe avec intervention. Les auteurs concluent qu’il y a un urgent besoin d’essais contrôlés randomisés de debriefing de groupe et autres interventions précoces.

Traitement des troubles post-traumatiques aigus

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En plus des considérations générales mentionnées ci-dessus, un aspect nécessite d’être pris en compte quand on travaille avec des individus sévèrement traumatisés : les conditions pour une thérapie ne sont pas favorables aussi longtemps que le patient se sent en danger, menacé, suivi ou observé dans la situation thérapeutique. Au début du traitement, le thérapeute devrait porter une attention soigneuse à fournir une atmosphère de sécurité. En particulier après un traumatisme causé par d’autres êtres humains avec une intention délibérée et destructrice, les personnes affectées sont pleines de méfiance – elles se méfient même de ceux dont elles recherchent l’aide. Souvent la confiance dans l’autre et la foi dans la part de bon chez les autres ou dans sa propre invulnérabilité sont si profondément ébranlées que le patient a une grande difficulté à se fier à la situation thérapeutique. En d’autres termes : en travaillant avec des individus gravement traumatisés, le thérapeute devra user d’une grande patience avant qu’une relation thérapeutique utile soit établie.

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La psychothérapie de durée limitée a été décrite et recommandée pour le traitement précoce de troubles psychiatriques après des expériences traumatiques par nombre d’auteurs principalement d’orientation psychodynamique (Horowitz, 1982 ; Marmar, 1991). Dans une étude contrôlée avec des vétérans de l’Opération Tempête du Désert de la guerre du Golfe Persique, une psychothérapie de durée limitée était associée avec des améliorations soutenues dans le fonctionnement psychosocial et des niveaux réduits de symptomatologie psychiatrique et liée au stress (Ford et al., 1997b). Goenjian a démontré l’efficacité d’une psychothérapie brève centrée sur le trauma ou le chagrin, qui soulage les symptômes de PTSD et prévient l’aggravation d’une dépression comorbide, parmi de jeunes adolescents après le tremblement de terre de 1988 en Arménie (Goenjian et al., 1997). Sur les femmes victimes d’agression, sexuelle ou non, qui ont bénéficié de quatre séances d’un programme cognitivo-comportemental peu de temps après l’agression, 10% seulement ont rempli des critères de PTSD deux mois après l’agression. Le taux était de 70% chez les patients dans un groupe de contrôle de femmes comparables récemment victimes d’agression dont la psychopathologie liée au trauma a été évaluée. Au follow-up cinq mois et demi après l’agression, la différence restait significative (Foa, Hearst Ikeda et Perry, 1995). Finalement, Bryant et coll. ont traité des patients souffrant d’un trouble de stress aigu après un trauma civil avec cinq séances de thérapie cognitivo-comportementale ou de conseil de soutien (Bryant, Harvey, Dang, Sackville et Basten, 1998). La thérapie cognitivo-comportementale s’est révélée significativement supérieure au conseil de soutien pour prévenir le PTSD chronique.

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L’un des buts les plus importants dans le traitement intensif des troubles post-traumatiques est d’aider le patient à placer sous contrôle les symptômes intrusifs de revécu de l’événement (cauchemars, flashbacks). Personne n’est capable de supporter d’être continuellement confronté avec ses problèmes vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Les patients doivent pouvoir reprendre au moins un peu de distance de leurs souvenirs stressants pendant un moment. Un certain nombre de techniques cognitivo-comportementales ont été développées depuis ces quelques dernières années pour aider les patients à y réussir :

  • Le Stress inoculation training consiste à enseigner aux patients une variété de techniques pour gérer l’anxiété. Cela inclut respiration contrôlée, profonde relaxation des muscles, arrêt de penser, restructuration cognitive, préparation aux stress, modelling caché et jeu de rôle. Dans une étude contrôlée comparant des procédures cognitivo-comportementales et de conseil chez quarante-cinq victimes de viol, l’entraînement au stress par inoculation a produit une amélioration plus significative dans le traitement des symptômes de PTSD immédiatement consécutifs, que le conseil de soutien et un groupe de contrôle en liste d’attente. Cependant, au follow-up, une thérapie d’exposition prolongée a produit des résultats supérieurs dans les symptômes de PTSD (Foa, Rothbaum, Riggs et Murdock, 1991).

  • La Thérapie d’exposition (Exposure Therapy) requiert du patient qu’il revive le souvenir traumatique de façon répétitive et raconte l’événement en détails. Cette description est enregistrée sur cassette audio et on demande au patient de l’écouter, cela faisant partie du travail assigné à domicile. Chez les victimes de viol, cette technique semble avoir son effet thérapeutique principalement dans le moyen à long terme (Foa et al., 1991). Au moyen d’une technique tout à fait similaire appelée Image habituation training, Vaughan et Tarrier ont pu démontrer dans une petite étude non contrôlée qu’une habituation se produisait et entraînait une amélioration. Les gains du traitement étaient maintenus à six mois de follow-up (Vaughan et Tarrier, 1992).

  • L’Immersion (Flooding) et l’Implosion confrontent le patient avec sa situation la plus redoutée, à la fois dans la vie réelle et dans son imagination. Cette attaque sensorielle est supposée atténuer les réactions émotionnelles et psychologiques intenses à certaines sensations ou déclencheurs clés à travers l’habituation. Des études contrôlées ont montré que le flooding conduit à une réduction significative des souvenirs intrusifs (Cooper et Clum, 1989 ; Feane, Fairbank, Caddell et Zimering, 1989). Dans une étude plus récente, Pitman et ses collègues n’ont trouvé qu’un effet thérapeutique limité, mais qui était significatif car il apportait des réductions dans la résolution des symptômes de PTSD (Pitman et al., 1996b).

  • La Restructuration cognitive (Cognitive restructuring) se centre sur les pensées dysfonctionnelles et les erreurs cognitives. Les patients sont encouragés à développer des pensées alternatives rationnelles et à réévaluer les croyances au sujet d’eux-mêmes, du trauma et du monde. Dans une étude de traitement contrôlée randomisée soigneusement préparée, 87 patients présentant un trouble de stress post-traumatique d’une durée d’au moins six mois furent au hasard assignés à avoir 10 séances d’un traitement parmi quatre : exposition prolongée seule ; restructuration cognitive seule ; combinaison d’exposition prolongée et restructuration cognitive ; ou relaxation seule. L’exposition prolongée et la restructuration cognitive furent toutes deux thérapeutiques chacune en soi, ne se renforcèrent pas mutuellement quand elles étaient combinées, et furent chacune supérieure à la relaxation. Les gains thérapeutiques continuèrent à être observés au follow-up de six mois (Marks, Lovell, Noshirvani et Livanou, 1998). Des résultats similaires furent trouvés dans un autre essai randomisé mené par Tarrier et al. (1999) chez 72 patients souffrant de PTSD chronique, comparant l’efficacité relative de la thérapie cognitive et de l’exposition par l’image. Les auteurs constatèrent une amélioration significative sous traitement, qui fut maintenue à six mois de follow-up, bien qu’il n’y ait aucune indication que l’un des traitements soit supérieur à l’autre.

  • Le Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR – Shapiro, 1995) est une technique dans laquelle le patient, sous la conduite d’un thérapeute, exécute des mouvements oculaires horizontaux saccadés pendant qu’il se remémore les scènes traumatiques. Bien que l’efficacité clinique de cette technique ait été bien documentée (Boudewyns et Hyer, 1996 ; Shapiro, 1989 ; Vaughan, Wiese, Gold et Tarrier, 1994 ; Wilson, Silver, Covi et Foster, 1996 ; Wilson, Becket et Tinker, 1995), le EMDR reste encore controversé. McNally a revu la littérature actuelle avec un regard sur les essais de traitement contrôlés randomisés pour le EMDR (McNally, 1999). Il n’a trouvé qu’un seul essai contrôlé ayant comparé directement le EMDR avec un traitement raisonnablement bien établi pour le PTSD, à savoir la thérapie cognitivo-comportementale selon le travail de Foa (Devilly et Spence, 1999). Les résultats révélaient que le EMDR et le CBT réduisaient tous deux significativement les symptômes dans le PTSD civil, mais le CBT était sensiblement plus efficace et mieux toléré que le EMDR. Au follow-up, les patients traités avec le CBT continuaient de s’améliorer, alors que ceux traités par le EMDR avaient commencé de rechuter. De plus, un certain nombre d’études mettant à mal ces résultats ont été effectuées, comparant le EMDR et le EMDR sans mouvements oculaires (Boudewyns et Hyer, 1996 ; Devilly, Spence et Rapee, 1998 ; Gosselin et Matthews, 1995 ; Pitman et al., 1996a ; Renfrey et Spates, 1994). Malheureusement, ces études n’ont pas réussi à soutenir l’hypothèse que les mouvements oculaires sont « la composante cruciale » dans le EMDR, comme l’avait affirmé Shapiro en 1989. Il apparaît plutôt que « Les mouvements oculaires ne jouent pas un rôle significatif dans le traitement de l’information traumatique dans le EMDR et que des facteurs autres que les mouvements oculaires sont responsables de l’effet thérapeutique du EMDR » (Pitman et al., 1996a). Ces découvertes soutiennent les opinions des auteurs d’une autre publication dont le point de vue est que « le EMDR moins les mouvements est égal à une bonne psychothérapie » parce qu’il applique des principes communs et généralement acceptés de la psychothérapie (Hyer et Brandsma, 1997).

Le EMDR peut être vu comme faisant partie de ce qu’on appelle les « thérapies de pouvoir ». D’autres techniques qui ont obtenu d’être reconnues incluent « Thought Field Therapy (TFT) » (Callahan, 1985), « Visual Kinesthetic Disassociation (V/KD – Bandler et Grinder, 1979), « Traumatic Incident Reduction (TIR » (French et Harris, 1998), et « Emotional Freedom Technique (EFT) » (Gary Craig). On a décrit également les techniques de « Rewind and hold » et « Video replay » (Muss, 1991 ; Richards et Rose, 1991 ; Schnyder, 1997). Ce qui est commun à toutes ces approches est qu’on ne peut les considérer comme des approches thérapeutiques indépendantes basées sur une théorie consistante. Cependant, si elles sont intégrées dans un concept de thérapie globale, elles peuvent être d’un bon service ; elles aident de nombreux patients à obtenir rapidement une réduction notable dans la symptomatologie, à expérimenter qu’ils n’ont pas à rester impuissants contre leurs souvenirs intrusifs, et aussi à se rendre compte que le trouble est surmontable. D’un autre côté, il ne faudrait pas négliger que l’utilisation de telles techniques de pouvoir (dont les travaux ne sont pas connus) augmente l’asymétrie dans la relation thérapeutique. Si cet aspect n’est pas pris en compte, une dynamique contre-thérapeutique peut survenir dans laquelle le patient perçoit le thérapeute comme un magicien tout-puissant et se voit lui-même comme d’autant plus impuissant, faible et dépendant.

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On sait que le trouble de stress post-traumatique est souvent associé avec de plus hauts risques de troubles psychiatriques comorbides. Dépression, troubles somatoformes, abus de substances psychoactives et dépendance (alcool, benzodiazépines, opiacées) sont les plus fréquemment observés (Bleich, Koslowsky, Dolev et Lerer, 1997 ; Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991 ; Davidson, Hughes, Blazer et George, 1991). On a souligné maintes fois que l’usage de techniques de thérapie de confrontation telles que le flooding ou l’exposition prolongée avec des patients présentant des troubles psychiatriques comorbides peut être nocif et ne devrait donc être mis en œuvre qu’avec une extrême prudence. A mon avis, les mêmes mesures de précaution devraient aussi être prises pour ce qu’on appelle les « thérapies de pouvoir ».

Traitement des troubles post-traumatiques de plus longue durée

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Le PTSD peut devenir chronique en fonction d’un certain nombre de variables : le type de trauma, la personnalité de l’individu atteint et l’influence de facteurs environnementaux protecteurs et contraignants. D’une traumatisation sévère peuvent découler des symptômes psychologiques, psychophysiologiques ou psychosomatiques persistants et une insécurité considérable même chez des individus qui étaient en bonne santé avant le trauma. Une telle symptomatologie ne disparaît pas simplement après un fragment de thérapie, même avec les techniques les plus raffinées. Dans ces cas, des psychothérapies de moyenne ou de longue durée sont indiquées. En outre, la guérison du symptôme ne tient pas le centre de la scène comme dans le traitement intensif. Le thérapeute est plutôt engagé dans un travail attentif, patient, opiniâtre, visant à aider le patient à apprendre à accepter le trauma comme une donnée immuable – à intégrer le trauma dans son schéma de soi-même comme un événement délimité mais passé. Finalement, le thérapeute devrait encourager le patient à se livrer à de nouvelles tâches, si bien qu’avec le temps, il ou elle pourra trouver un nouveau sens à sa vie. Les approches psychanalytiques-psychodynamiques ont apporté des contributions de valeur dans ce domaine pour le développement d’une théorie de thérapie sophistiquée pour le traitement des troubles post-traumatiques (Horowitz, 1993 ; Kellett et Beail, 1997 ; Lindy, 1993 ; Marmar, Weiss et Pynoos, 1996 ; Newman, Riggs et Roth, 1997). Nous savons que Pierre Janet avait fondé le développement de la psychotraumatologie moderne il y a cent ans avec ses études sur les symptômes dissociatifs (van der Kolk, Herron et Hostetler, 1994). D’autres auteurs ont examiné les relations d’objet en tant que prédicteur de l’issue du traitement (Connors, 1997 ; Ford, Fisher et Larson, 1997a). Lansky (1991) a souligné que dans l’analyse psychanalytique des rêves, les cauchemars post-traumatiques doivent être compris et traités de façon différente des autres types de cauchemars.

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Seuls un très petit nombre d’essais de traitement de psychothérapie psychodynamique randomisés et contrôlés chez des patients présentant des PTSD ont été publiés jusqu’ici. Néanmoins, Brom et al. ont rapporté dans une large étude contrôlée incluant 112 patients que la thérapie psychodynamique, en comparaison avec la désensibilisation et l’hypnothérapie, produisait une plus grande réduction dans les comportements d’évitement. Ces deux dernières, cependant, étaient plus efficaces dans le traitement des symptômes intrusifs (Brom, Kleber et Defares, 1989). D’autres auteurs ont étudié des expériences extrêmes ou le conseil basé sur l’aventure et le psychodrame comme adjonction au traitement spécialisé régulier pour les PTSD chroniques (Hyer, Boyd, Scurfield, Dsmith et Burke, 1996 ; Ragsdale, Cox, Finn et Eisler, 1996). Cependant, aucun effet thérapeutique additionnel n’a été constaté jusqu’ici.

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Le travail avec les vétérans du Vietnam a montré que seuls des effets modestes sont atteints avec des programmes de thérapie intensifs et adaptés pour patients hospitalisés chez des patients présentant des évolutions chroniques de PTSD qui ont duré des années. Shalev a relevé que c’est probablement parce que, à ce jour, de tels programmes de thérapie ont été centrés seulement sur l’exploration et l’amélioration des symptômes et sont donc orientés vers le passé (Shalev, 1997). Le traitement des troubles post-traumatiques chroniques devrait être de plus en plus dirigé vers le « ici et maintenant » aussi bien que le futur. Une telle approche a longtemps été pratiquée avec des patients dans des programmes de réhabilitation. Il reste indiscuté qu’un trauma précède toujours un trouble de stress post-traumatique chronique. Cependant, le stresseur psychologique en tant que déclencheur se voit aussi dans d’autres troubles psychiatriques qui peuvent plus tard développer des formes chroniques. Un bon exemple en est la dépression. L’origine psycho-active ne devrait pas tromper : les bons pronostics pour les troubles post-traumatiques ne sont, pour la plupart, vus que dans les cas aigus. Les guérisons rapides sont habituellement l’exception dans les cas chroniques. Une vue trop partiale du trauma et de ses conséquences dévastatrices peut conduire le patient à se retrancher dans le rôle de victime. Le thérapeute ne devrait pas esquiver la discussion sur les expériences traumatiques du patient, mais en plus, il devrait toujours apporter une perspective orientée vers l’avenir et génératrice de salutogenèse. L’activation des ressources intra- et interpersonnelles (Schnyder, 1998) peut aider le patient à s’identifier avec de nouvelles tâches et à prendre un contrôle actif sur sa vie.

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Les syndromes chroniques et complexes que l’on voit plus communément après un trauma multiple, de longue durée ou complexe, dans des groupes tels que les réfugiés survivants de torture, les victimes d’inceste ou les vétérans de combats, requièrent des traitements globaux (Silove, 1992). Un certain nombre d’auteurs ont présenté des approches de traitement bio-psychosociales ou multimodales pour les troubles de stress post-traumatique (Schwartz, 1990 ; Shalev, Galai et Eth, 1993). Cela signifie que des interventions psychothérapeutiques, pharmacothérapeutiques, sociothérapeutiques, physiothérapeutiques et autres devraient être intégrées de manière flexible (McFarlane, 1994 ; Schnyder, 1996). Idéalement, une telle intégration devrait se baser sur un solide concept de thérapie, de telle sorte que le thérapeute ne coure aucun danger de succomber à un éclectisme irréfléchi.

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Il faut encore une fois souligner l’un des principes de la thérapie dans le travail avec les victimes de trauma : alors que la thérapie, en particulier d’orientation psychanalytique, des troubles dits névrotiques a pour but de découvrir le conflit inconscient qui se cache derrière un symptôme, chez les victimes de trauma il n’y a rien à découvrir. Tout au contraire – le patient n’est que trop conscient de l’événement traumatique qui est si omniprésent dans sa vie. Et c’est exactement là le problème. L’événement fait continuellement intrusion en lui sous forme de flashbacks ou de cauchemars, et il est incapable de prendre distance de ces souvenirs, même pour un très court laps de temps. Comme je l’ai déjà noté : personne ne peut endurer d’être conscient de son problème vingt-quatre heures par jour. Dans ce sens, le refoulement comme forme de défense et la prise de distance consciente comme stratégie pour en venir à bout sont des éléments parfaitement justifiables dans le processus de guérison. Si un patient est forcé à regarder en face l’événement traumatique avant qu’une bonne relation de travail soit établie et avant qu’il soit prêt, il ressentira probablement comme intrusive la pratique de confrontation bien intentionnée du thérapeute. Souvent, le premier pas de la thérapie est d’aider le patient à prendre distance du trauma. Ce n’est qu’après, quand il a obtenu un certain degré de contrôle sur ses réactions émotionnelles, que lui-même et le thérapeute pourront se mettre à examiner de plus près l’événement traumatique. Des questions sur le sens de l’événement surgissent généralement vers la fin du traitement, quand la thérapie est en train de traiter de l’acceptation du trauma comme une donnée et de trouver une nouvelle orientation à la vie.

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Nous avons assisté à une renaissance dans la psychotraumatologie au cours de ces vingt dernières années. Maintenant, nous commençons à nous demander si le trauma, mis à part ses effets ultérieurs souvent indiscutablement dévastateurs, peut aussi agir comme stimulus pour des développements positifs sous certaines circonstances. Ce point de vue a été longtemps postulé dans la théorie de crise avec la sentence : « crise = danger + chance », bien qu’il n’ait jamais été soutenu empiriquement. Dans un essai de mesurer l’héritage positif du trauma, Tedeschi et Calhoun ont développé le « Posttraumatic Growth Inventory » – Tedeschi et Calhoun, 1996) : le concept sur lequel il s’appuie est que les événements traumatiques peuvent avoir des conséquences positives aussi bien que négatives, qui ne s’excluent pas nécessairement les unes les autres. Beaucoup de survivants rapportent qu’ils ont découvert et vu s’ouvrir de nouvelles possibilités dans leur vie, qu’ils ont radicalement modifié, souvent d’une manière positive, leurs relations avec les autres, qu’ils ont gagné des forces personnelles et progressé dans un sens spirituel ou religieux, ou qu’ils ressentent la vie plus intensément et lui donnent consciemment plus de valeur depuis leur trauma.

Conclusions

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Il ne fait aucun doute aujourd’hui que la psychothérapie est une composante efficace dans le traitement des patients présentant des troubles liés à un trauma (Sherman, 1998). Cependant, après deux décennies de recherche sur le stress traumatique, un certain nombre de questions sont encore sans réponse, dont certaines doivent être mentionnées à la fin de ce survol :

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D’abord – il faut à nouveau y insister – la plupart des recherches en psychotraumatologie ont été menées chez des patients qui ont souffert de PTSD pendant une période de plusieurs semaines ou mois. D’autre part, on a souligné maintes et maintes fois que dans les suites d’un événement traumatique, les interventions psychosociales sont plus efficaces si elles sont menées immédiatement, sans délai. Cette hypothèse, toutefois, n’a pas été vérifiée suffisamment jusqu’ici. L’efficacité de l’intervention psychothérapeutique précoce pour prévenir les PTSD chroniques sur un niveau individuel a été démontrée par Foa chez les victimes de viol (Foa et al., 1995) et par Bryant et coll. chez les survivants d’accident souffrant de trouble de stress aigu (Bryant et al., 1998). Ces découvertes doivent maintenant être reproduites et vérifiées dans différentes situations et différents groupes de victimes. En outre, il y a encore beaucoup de controverses relativement aux buts qui seraient atteints à travers des interventions psychologiques précoces : est-ce une restabilisation, selon les principes de la classique intervention de crise ? Est-ce une prévention d’un PTSD chronique ? Ou est-ce que les interventions précoces aident en premier lieu à identifier la personne à risque ? Ce n’est que par des études d’intervention contrôlées, randomisées, soigneusement établies, que nous pourrons poser les fondations d’indications taillées individuellement pour les interventions psychosociales précoces après un trauma.

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Ensuite, en psychotraumatologie comme dans d’autres domaines de la recherche en psychothérapie, il y a un grand besoin d’études d’interventions basées sur la théorie psychanalytique ou psychodynamique. La recherche empirique d’orientation psychodynamique est exigeante sur le plan méthodologique, mais elle peut et devrait être réalisée (Brom et al., 1989). En fait, il y a un certain nombre de questions auxquelles on peut probablement répondre mieux dans les limites du cadre d’un modèle de recherche psychanalytique. Par exemple, il serait important de mieux comprendre les particularités du phénomène de transfert et de contre-transfert dans le travail psychothérapeutique avec des patients traumatisés, en comparaison avec des patients névrotiques. De plus, les concepts psychodynamiques conviennent parfaitement pour compléter la large recherche quantitative empirique actuelle par des études qualitatives.

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Un autre problème est que dans beaucoup d’études d’interventions, des échantillons hautement sélectionnés sont traités avec un protocole de traitement extrêmement structuré dans un cadre universitaire. Evidemment, cela se justifie d’un point de vue méthodologique. D’un autre côté, une telle procédure réduit la complexité d’un processus thérapeutique de telle manière qu’il n’est pas certain que les résultats puissent être traduits dans l’expérience quotidienne d’un psychothérapeute en pratique privée. En d’autres termes, la recherche en psychothérapie dans la psychotraumatologie devrait commencer d’évaluer des protocoles de traitement multimodaux qui rendent justice aux divers aspects biologiques, psychologiques et sociaux des troubles post-traumatiques, en combinant par exemple des interventions psychothérapeutiques, pharmacologiques et sociales dans une approche intégrative. Finalement, les personnes présentant des troubles liés à un trauma ne voient pas un psychothérapeute simplement en vue de se débarrasser de leurs flashbacks, cauchemars ou autres symptômes typiques de PTSD. En particulier dans le PTSD chronique, la rémission du symptôme est peut-être même moins importante que d’apprendre à faire face aux défis de la vie quotidienne professionnelle et privée. Les futures études d’interventions devraient donc élaborer des définitions de but plus sophistiquées, incluant des mesures pour la psychopathologie aussi bien que l’activation des ressources psychosociales.

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« Le but général de la thérapie avec des patients traumatisés est de les aider à cesser d’être hantés par le passé et d’interpréter le surgissement des stimuli émotionnels qui en sont la conséquence comme un retour du trauma, pour être présents dans le “ ici et maintenant ”, capables de répondre aux exigences courantes avec le maximum de leur potentiel le plus plein. Afin d’y parvenir, les gens ont besoin de récupérer le contrôle sur leurs réponses émotionnelles et de placer le trauma dans la perspective plus large de leur vie – comme un événement (ou une série d’événements) historique(s), qui sont arrivés dans un moment particulier et dans un lieu particulier et dont on peut s’attendre à ce qu’ils ne se reproduisent pas si les individus traumatisés prennent leur vie en charge. L’élément clé dans la psychothérapie de personnes présentant un PTSD est l’intégration de l’étranger, de l’inacceptable, du terrifiant et de l’incompréhensible ; le trauma doit en venir à être “ personnalisé ” comme un aspect intégré de son histoire personnelle » (van der Kolk, McFarlane et Weisaeth, 1996 – notre traduction).


Annexe

Tableau I - Etudes contrôlées de psychothérapie pour les troubles de stress post-traumatique. Liste des auteurs par ordre alphabétique

Auteurs

N

Patients

Thérapie

Bisson et al., 1997

133

Patients brûlés

Debriefing versus aucun traitement

Boudewyns et Hyer, 1990

28

Vétérans du Vietnam

Exposition thérapeutique directe versus traitement standard

Boudewyns et Hyer, 1996

43

Vétérans du Vietman

EMDR versus traitement standard

Boudewyns et al., 1990

30

Vétérans du Vietnam

Exposition thérapeutique directe versus traitement standard

Brom et al., 1989

112

Victimes de violence, d’accidents de véhicules à moteur, deuil traumatique

Thérapie psychodynamique, désensibilisation et hypnothérapie versus liste d’attente

Chemtob et al., 1997

15

Vétérans du Vietnam

Traitement par la colère versus traitement standard

Cooper et Clum, 1989

14

Vétérans du Vietnam

Immersion versus traitement standard

Foa et al., 1991

45

Femmes victimes de viol

Stress inoculation training, exposition prolongée et conseil de soutien versus liste d’attente

Foa et al., 1994

76

Femmes victimes d’agression sexuelle et non sexuelle

Stress inoculation training et exposition prolongée versus liste d’attente

Foa et al., 1995

20

Femmes victimes d’agression sexuelle et non sexuelle

Psychothérapie cognitivo-comportementale à court terme versus affirmations répétées

Ford et al., 1997b

35

Vétérans de la guerre du Golfe

Psychothérapie brève versus aucun traitement

Gersons et al., 1997

105

Sauveteurs rescapés d’un accident d’avion

Debriefing versus aucun traitement

Goenjian et al., 1997

64

Adolescents survivants d’un tremblement de terre

Psychothérapie brève versus aucun traitement

Hammarberg et Silver, 1994

38

Vétérans du Vietnam

Protocole de traitement global pour patient hospitalisé versus traitement standard

Jensen, 1994

25

Vétérans du Vietnam

EMDR versus

Exposition sans mouvements oculaires

Keane et al., 1989

24

Vétérans du Vietnam

Implosion versus liste d’attente

Marks et al., 1998

87

Divers

Exposition et restructuration cognitive versus relaxation

Peniston, 1986

16

Vétérans du Vietnam

Biofeedback/Désensibilisation versus aucun traitement

Pitman et al., 1996a

17

Vétérans du Vietnam

EMDR versus

Exposition sans mouvements oculaires

Ragsdale et al., 1996

48

Vétérans du Vietnam

Conseil basé sur l’aventure et psychodrame versus liste d’attente

Resick et Schnicke, 1992

39

Femmes victimes de violence

Thérapie cognitive versus liste d’attente

Solomon et al., 1992b

81

Vétérans de la guerre du Liban

Traitement cognitivo-comportemental pour patients hospitalisés versus liste d’attente

Vaughan et al., 1994a

36

Victimes de violence, d’accidents de véhicules à moteur, d’abus sexuels

EMDR, image habituation training, relaxation musculaire versus liste d’attente

Wilson et al., 1995

80

Divers

EMDR versus liste d’attente

EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing.


Pourquoi de nouvelles psychothérapies pour les PTSD ?

23

L’efficacité des approches psychothérapeutiques et pharmacothérapeutiques dans le traitement des PTSD peut être considérée comme démontrée empiriquement (Foa et al., 2000 ; Livanou, 2001 ; Sherman, 1998). Dans l’ensemble, l’étendue des effets semble être plus haute pour la psychothérapie en comparaison avec la médication (van Etten et Taylor, 1998). La psychothérapie pour les PTSD comprend les approches suivantes :

  • La thérapie cognitivo-comportementale (CBT) utilise une variété de techniques telles que : exposition, développement et restructuration cognitive, cours pour prendre de l’assurance et techniques de relaxation. La CBT est habituellement offerte en tant que psychothérapie brève, en moyenne de huit à douze séances environ, avec des rencontres une à deux fois par semaine. De nombreux essais bien contrôlés avec un mélange de survivants à des traumas ont démontré que la CBT est efficace dans le traitement des PTSD (Foa et al., 2000 ; Foa et Rothbaum, 1998 ; Foa et al., 1991 ; Marks et al., 1998 ; Tarrier et al., 1999). Plus spécifiquement la thérapie par exposition est vue comme la modalité de traitement montrant la plus forte évidence de ses effets (Foa et al., 2000).

  • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) est une technique dans laquelle le patient, sous la conduite d’un thérapeute, exécute des mouvements oculaires horizontaux pendant qu’il se remémore les scènes traumatiques. Bien que l’efficacité clinique de cette technique ait été bien documentée, le EMDR reste encore controversé. Une méta-analyse a révélé que le EMDR est efficace de manière comparable aux autres techniques d’exposition, mais que les mouvements oculaires en particulier n’augmentent pas l’effet thérapeutique (Davidson et Parker, 2001).

  • La thérapie psychodynamique cherche à remettre en route des mécanismes normaux en faisant appel à ce qui est inconscient et, dans des doses tolérables, en le rendant conscient. Cela s’accomplit par l’exploration de la signification psychologique d’un événement traumatique. Elle peut inclure l’examen minutieux et le tri parmi les souhaits, les fantasmes, les peurs et les défenses remués par l’événement (Foa et al., 2000). Le transfert et le contre-transfert, ainsi que la relation thérapeute-patient, sont des facteurs cruciaux dans cette approche. Bien que variable en longueur, la thérapie psychodynamique est habituellement d’une durée plus longue que la CBT. Malheureusement, peu d’investigations empiriques seulement avec des études randomisées et des mesures de résultats validées ont été rapportées (Brom et al., 1989), ainsi n’y a-t-il pas actuellement d’évidence suffisante indiquant que la thérapie psychodynamique est efficace pour réduire la symptomatologie des PTSD.

  • Brief Eclectic Psychotherapy (BEP) a été proposée par Gersons et ses collaborateurs, comme une approche de traitement pleinement conforme aux règles et multimodale qui combine des éléments éducationnels, cognitivo-comportementaux et psychodynamiques. Elle comprend cinq éléments essentiels : 1) la psycho-éducation ; 2) la guidance par l’image (exposition) ; 3) l’écriture d’assignations et des mementos ; 4) le domaine du sens et de l’intégration ; et 5) un rituel d’adieu. Il a été prouvé que la BEP était efficace dans la réduction des symptômes de PTSD chez des policiers souffrant de PTSD chronique, comparés avec un groupe de contrôle en liste d’attente (Gersons et al., 2000). En outre, l’amélioration montrée des symptômes de PTSD a progressé davantage dans toutes les mesures de résultats, incluant la reprise du travail, trois mois après la fin du traitement. Cependant, ces résultats prometteurs doivent être répliqués de façon indépendante, en appliquant la BEP sur des populations présentant des traumas plus généraux.

Il ne fait aucun doute que la psychothérapie est une composante efficace dans le traitement de patients souffrant de PTSD. Pourquoi alors devons-nous continuer à chercher de nouvelles approches psychothérapeutiques ? En voici quelques raisons :

  • Le pourcentage d’abandons, d’après les études sur les CBT, tourne habituellement autour de 20% (Ballenger et al., 2000). Plus de 58% des patients qui ont terminé une CBT sont encore diagnostiqués avec un PTSD à l’estimation post-traitement (Resick et al., 2002 ; Tarrier et al., 1999). Bien plus, seuls 32% à 66% de patients inclus ont finalement atteint un bon fonctionnement (Marks et al., 1998 ; Resick et al., 2002). En conséquence, des thérapies alternatives devraient être testées de sorte à pouvoir offrir aux patients différentes options de traitements.

  • Il existe une haute probabilité que le PTSD devienne un état chronique. Bien que certains patients guérissent spontanément de PTSD – principalement durant la première année après un trauma (Kessler et al., 1995 ; Rothbaum et Foa. 1993) – et que d’autres poursuivent le traitement, la durée moyenne des épisodes de PTSD se monte à plusieurs années (Ballenger et al., 2000 ; Kessler et al., 1995). Ainsi, le traitement pour les PTSD ne devrait pas se centrer exclusivement sur les symptômes spécifiques tels que les flashbacks et l’évitement, mais sur les changement basiques de vie et les questions existentielles également, puisque de telles questions sont pertinentes pour les patients qui souffrent de PTSD chronique.

  • Dans beaucoup d’études d’interventions, des échantillons hautement sélectionnés sont traités avec un protocole de traitement unidimensionnel extrêmement structuré dans un cadre universitaire. Evidemment, cela se justifie d’un point de vue méthodologique. Cependant, une telle procédure réduit la complexité d’un processus thérapeutique, de telle manière qu’il n’est pas certain que les résultats puissent être traduits dans l’expérience quotidienne d’un psychothérapeute en pratique privée. C’est pourquoi la recherche en psychothérapie devrait commencer d’évaluer des protocoles de traitement multimodaux intégratifs qui rendent justice aux divers aspects de la morbidité psychiatrique post-traumatique dans un cadre clinique réaliste.

L’incidence des événements traumatiques va croissant partout dans le monde, nous confrontant avec des cycles de violence qui deviennent plus destructeurs. Une recherche plus poussée sur les conséquences dévastatrices des événements traumatiques et, plus urgent encore, sur le développement d’interventions thérapeutiques plus efficaces visant à améliorer les troubles psychiatriques liés à des traumas, est de la dernière importance.

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Notes

[1]

Paru dans Italian Journal of Psychiatry and Behavioural Sciences, 11: 15-23, 2001. Traduit de l’anglais par Maud Struchen.

[2]

Professeur de psychiatrie, chef du Département dfe Psychiatrie, Hôpital Universitaire de Zurich.

[3]

Paru dans Traumatic Stresspoints, 18/2: 3-10. Traduit de l’anglais par Maud Struchen.

Résumé

Français

Depuis que le diagnostic d’« Etat de stress post-traumatique » (Posttraumatic stress disorder » – PTSD) a été introduit dans le DSM-III en 1980, une variété d’approches psychothérapeutiques ont été développées pour aborder les problèmes et besoins spécifiques des patients traumatisés. Le traitement réussi d’un PTSD requiert une attitude thérapeutique précise. Le thérapeute doit trouver une position bien équilibrée entre une suridentification et un sentiment d’impuissance. Une attitude recherchant la sensation devrait être évitée, de même que le danger d’une traumatisation punitive. Dans bien des cas, le PTSD ne peut pas être traité suffisamment par la psychothérapie seule ; un plan de traitement global, multimodal, doit inclure des interventions pharmacothérapeutiques, physiques, sociales, légales et autres. Les interventions psychothérapeutiques précoces, dans les suites immédiates d’un événement traumatique, suivent les règles de l’intervention de crise (immédiateté, focalisation sur les problèmes actuels, limitation dans le temps). Une attention particulière sera portée au développement d’une relation thérapeutique fiable, créant une atmosphère de sécurité, aidant le patient à retrouver le contrôle et/ou à prendre distance des souvenirs intrusifs. L’interprétation neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR – « Eye Movement Desensitization and Reprocessing ») et d’autres « thérapies de pouvoir » peuvent offrir un soulagement rapide des symptômes. Après une traumatisation collective, on utilise largement des debriefings psychologiques, bien que l’évidence de leur utilité dans la prévention du PTSD soit discutable. Chez les patients présentant un PTSD chronique, le psychothérapeute ne devrait pas travailler exclusivement sur l’événement traumatique et ses séquelles : le traitement devrait être orienté vers l’avenir plutôt que vers le passé. Au lieu d’explorer, le thérapeute devrait essayer de stimuler les ressources des patients et de les aider à trouver un nouveau sens à leur vie future. Il y a un besoin urgent d’études soigneusement établies, randomisées, contrôlées, investiguant l’efficacité des interventions précoces chez des patients extrêmement traumatisés, et aussi de psychothérapies de moyenne à longue durée chez les patients souffrant de PTSD chronique. En outre, de futures études devraient inclure les approches psychodynamiques aussi bien que les protocoles de traitements multimodaux, et élaborer de façon plus sophistiquée les buts cliniques.

Mots-clés

  • PTSD
  • Etat de stress post-traumatique
  • psychothérapie
  • intervention précoce
  • debriefing
  • exposition

English

SummarySince the diagnosis of posttraumatic stress disorder (PTSD) was introduced in DSM-III in 1980, a variety of pschotherapeutic approaches have been developed to address the specific problems and needs of traumatised patients. Successful treatment of PTSD requires a well thought-out therapeutic attitude. The therapist must find a well-balanced position between over-identification and turning away out of helplessness. A sensation-seeking attitude should be avoided as should the danger of vicarious traumatisation. In many instances, PTSD can not be treated sufficiently by psychotherapy alone : a comprehensive, multi-modal treatment plan may include pharmacotherapeutic, physical, social, legal, and other interventions. Early psychotherapeutic interventions in the immediate aftermath of a traumatic event follow the rules of crisis intervention (immediacy, focus on the current problems, time limitation). Special attention should be paid to the issues of developing a trusting therapeutic relationship, creating an atmosphere of safety, helping the patient to regain control over and/or distance himself from intrusive recollections. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) and other « power therapies » can offer quick relief from symptoms. After collective traumatization, psychological debriefings are widely used, although the evidence for their usefulness in preventing PTSD is questionable. – In patients with chronic PTSD, the psychotherapist should not work exclusively on the traumatic event and its sequelae : treatment should be oriented towards the future rather than the past. Instead of exploring, the therapist should try to activate the patients’ resources and help them to find new meaning in their future life. – There is an urgent need for carefully designed, randomized, controlled intervention studies investigating the effectiveness of early interventions in acutely traumatized patients and of mid to long-term psychotherapies in patients suffering from chronic PTSD. Furthermore, future studies should include psychodynamic approaches as well as multimodal treatment protocols, and elaborate more sophisticated clinical endpoints.

Keywords

  • PTSD
  • post-traumatic stress disorder
  • psychotherapy
  • early intervention
  • debriefing
  • exposure

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Approche psychothérapeutique générale
  3. Interventions psychosociales précoces
  4. Traitement des troubles post-traumatiques aigus
  5. Traitement des troubles post-traumatiques de plus longue durée
  6. Conclusions

Pour citer cet article

Schnyder Ulrich, « Psychothérapies pour les PTSD – une vue d'ensemble », Psychothérapies 1/ 2005 (Vol. 25), p. 39-52
URL : www.cairn.info/revue-psychotherapies-2005-1-page-39.htm.
DOI : 10.3917/psys.051.0039


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