Il est frappant de constater la congruence entre le style de ces textes, leur mode argumentatif, les préoccupations qu’ils reflètent et l’école de pensée dont ils sont issus. Les points communs, les rapprochements qui s’opèrent sont aussi marquants, par exemple la place prise par la référence à une expérience personnelle dans chacun des cursus. Le débat propre à la psychothérapie entre facteurs spécifiques et facteurs communs pourrait ainsi s’alimenter des questions liées à la formation.

Bonvin tente de manière originale et rigoureuse de dépasser ce débat tout en évitant les fausses solutions que sont les alternatives éclectiques ou intégratives. Ses développements théoriques débouchent sur la proposition d’une initiation propédeutique à la relation thérapeutique très intéressante. Néanmoins on peut se demander dans quelle mesure ce mouvement ne participe pas à la technocratisation de la relation thérapeute-malade, sa récupération par la psychothérapie en quelque sorte, dévitalisée qu’elle est par une approche contemporaine marquée par l’athéorisme diagnostique.

Aussi décisif qu’il soit, ce débat ne devrait pas être l’arbre qui cache la forêt. En effet, les enjeux liés à la formation sont marqués par la multiplicité des remises en question qui se portent sur la pratique actuelle de la psychiatrie en général, et des psychothérapies en particulier dont certaines ne sont pas toujours politiquement correctes.

En premier lieu, rappelons qu’en Suisse, l’accès au titre de psychiatre psychothérapeute FMH [1] semble de moins en moins attractif. La proportion des étudiants en médecine qui choisissent cette filière au terme de leurs études a passé en quelques années de 14% à moins de 5%. Dans le même temps, les quelques filières cliniques qui sont offertes au niveau du master en psychologie débordent d’étudiants dont les places pour une formation postgraduée sont pour le moins réduites.

Il est difficile de ne pas évoquer l’actualité récente et la modification des articles 2 et 3 de l’OPAS [2] qui entre en vigueur le 1^er janvier 2007. Si cette mesure va dans le sens d’une meilleure transparence et d’une amélioration de la qualité des traitements dispensés, pourquoi pas, mais il est difficile de ne pas y voir une attaque de la psychothérapie en tant que traitement médical lege artis. Cette mesure ne va certainement pas contribuer à rendre notre formation et notre métier plus attractifs.

Il n’est pas exclu que cette décision politique, dans la mesure où elle nous amène à devoir mieux distinguer entre traitement psychiatrique intégré et psychothérapie, conduise à une remise en question des effets intégratifs sur le plan des pratiques cliniques du double titre, qui date de 1961, et dont l’acceptation par la Société Suisse de Psychiatrie fut l’objet d’un vif débat. L’introduction d’un accent, voire d’une sous-spécialité en psychothérapie, pourrait (re)venir au centre des préoccupations.

La formation postgraduée offerte aux médecins et aux psychologues, est marquée par différents problèmes. Par exemple, le règlement FMH ne retient que trois grandes familles de psychothérapies : psychanalytiques, systémiques et cognitivo-comportementales. Or, d’autres écoles sont reconnues comme ayant une efficacité comparable. L’approche centrée sur la personne a ainsi clairement montré une efficacité comparable aux méthodes psychodynamiques et cognitivo-comportementales dans une étude récente portant sur plus de 1300 sujets (Stiles et al., 2006).

Les recherches menées sur l’impact de la formation sont peu nombreuses et marquées par des résultats contradictoires, de même que celles qui intègrent la question de l’expérience. A noter un numéro récent de Psychotherapy Research consacré spécifiquement à l’impact de la formation en psychothérapie. Par contre, les études portant sur l’impact du psychothérapeute comme personne (therapist effect) sont remarquablement concordantes. Un débat méthodologique entre Wampold et Elkin dans un numéro de cette même revue Psychotherapy Research consacré à l’impact du psychothérapeute apparaît presque inutile au vu des résultats présentés par Wolfgang Lutz au congrès de la Society for Psychotherapy Research (SPR) (Edinburgh, 2006) sur plusieurs milliers de patients (75 centres de soins en Allemagne et aux USA). La contribution à la variance du thérapeute varie entre 6.8% et 9.1% sur une variance totale liée à la psychothérapie que l’on estime à 13%. En excluant les extrêmes, soit le 10% des psychothérapeutes les plus efficaces et le 10% des psychothérapeutes les moins efficaces, la variance expliquée reste encore de 3.9%. En bref, le psychothérapeute est le facteur qui, parmi tous ceux étudiés à ce jour, contribue le plus aux résultats des traitements étudiés.

Il est difficile de pas penser aux implications de ces résultats sur une possible sélection des futurs psychiatres psychothérapeutes, en vigueur dans certains pays comme le Canada, et peu marquée en Suisse. Le psychothérapeute, sa formation, ses compétences sont au cœur du processus psychothérapique. Reste que nous n’en connaissons pas grand-chose.