Au Centre de Santé Mentale Communautaire (CSMC) du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Hôpital Saint-Luc, notre équipe s’est intéressée à cette double problématique. L’équipe était constituée de neuf intervenants dont un psychiatre, un médecin, deux infirmières, un travailleur social, un ergothérapeute, une éducatrice et deux stagiaires de niveau maîtrise (psychologie et service social). Notre préoccupation était d’aider les personnes consommatrices de substances psychoactives dont la maladie psychiatrique n’était pas stabilisée. Auparavant, divers intervenants avaient déjà offert un groupe d’entraide ouvert à cette clientèle. L’attrition graduelle du nombre de participants à ce groupe et la diminution des références a nécessité une remise en question et un remaniement complet de cette intervention conduisant à la création du présent projet pilote.

Dans le cet article, nous proposons d’abord une revue des différents modèles d’intervention retrouvés dans la littérature. Nous expliquons ensuite comment s’est créé notre programme. Ensuite, les objectifs, les modalités d’intervention et le déroulement de notre projet pilote sont présentés. Enfin, seront discutés les résultats de ce projet pilote.

On ne connaît pas la prévalence réelle de ce double phénomène, et ce pour plusieurs raisons. Les dossiers d’admissions signalent rarement l’abus de substances (Albanese et al., 1994) car il peut exister une forte résistance de la part des intervenants à questionner la consommation d’un produit dont la possession est illégale (Currier et al., 1995; Drake et al., 1996). Une autre raison est la difficulté pour les psychiatres de poser un diagnostic puisqu’on observe une confusion des symptômes de chaque problématique (Currier et al., 1995). Cette confusion empirerait par le fait que, pour l’individu, la sous-culture de toxicomane apparaîtrait moins stigmatisante que celle de malade mental (Ahrens, 1998).

Malgré l’incapacité d’évaluer l’étendue réelle de ce phénomène, plusieurs auteurs ont retracé une forte association entre les deux problématiques et ont tiré deux conclusions intéressantes : 1) parmi les comorbidités en santé mentale, l’abus de substances est la plus fréquente, 2) les gens souffrant de troubles mentaux sont plus vulnérables aux troubles d’abus de substances que la population en général (Drake et al., 1996; Regier et al., 1990 tiré de Mercier et al., 1997). À partir d’une recension d’études américaines et européennes, El-Guebaly (1990) a constaté une prévalence d’abus de substances chez la population psychiatrique variant de 20 à 75% selon la méthode utilisée, les paramètres démographiques et l’accessibilité du psychotrope.

Il apparaît que ce phénomène est aussi présent au Québec même s’il n’a pas été étudié spécifiquement. Selon une estimation basée sur les expériences cliniques d’intervenants rencontrés dans les milieux d’intervention par Mercier et al. (1997), cette comorbidité serait présente dans 30 à 50% des cas en milieu psychiatrique, dans 2 à 8% de ceux des centres publics pour alcooliques et toxicomanes et dans 25% des cas des services de désintoxication en milieu hospitalier. Ceci laisse croire, du moins d’après cette estimation non vérifiée scientifiquement, que ces personnes présentant une comorbidité se retrouveraient principalement dans le réseau de la santé mentale (Mercier et al., 1997). Une tendance similaire a été observée dans une étude descriptive du Département de Santé Communautaire de l’Hôpital Saint-Luc de Montréal (Bédard, 1989). Dans cette étude, 48% de la population psychiatrique de ce secteur, fréquentant l’urgence ou les cliniques externes, présentaient des problèmes liés à l’alcool ou aux drogues.

Selon Bradizza et al. (1997), les coûts psychologiques et financiers de l’abus de substances chez les personnes présentant une double problématique justifient le besoin de développer des services spécifiques. En effet, ces gens sont sévèrement malades, leurs symptômes s’avèrent difficiles à traiter et ils utilisent fréquemment les services d’urgence (Buckley, 1998; Snow, 1997). Une étude menée auprès de 135 patients américains hospitalisés dans un département de santé mentale pour désordres schizophréniques, schizoaffectifs et affectifs, la non-observance du traitement, de même que les réhospitalisations seraient liées à l’abus de substances dans cette population (Haywood et al., 1995).

Jusqu’ici cette clientèle semble mal desservie par les services offerts en abus de substances et en santé mentale (Ahrens, 1998). D’un côté, le milieu de la réadaptation en toxicomanie s’avère souvent trop stressant et confrontant pour ce type d’individu et incitant trop souvent à l’arrêt de la médication neuroleptique. Une mauvaise compréhension de l’évolution de la maladie mentale par les intervenants œuvrant dans les centres de réadaptation en toxicomanie peut suggérer un faux espoir qu’avec l’abstinence, la symptomatologie psychiatrique va disparaître. D’autre part, une connaissance plus limitée au niveau de la problématique de la toxicomanie chez les intervenants en santé mentale influence l’attitude avec laquelle ils interagissent avec ces personnes. En effet, ils risquent d’adopter une attitude punitive à l’égard de la consommation et un pessimisme face à la possibilité de leur venir en aide. Tous ces éléments peuvent expliquer en partie pourquoi cette clientèle est souvent perçue comme étant résistante, désespérée, sans motivation voire même non coopérante.

Les approches parallèles sont celles qui traitent chacun des deux troubles en même temps mais dans des services distincts. On utilise alors les ressources déjà existantes dans le réseau de la toxicomanie et de la santé mentale et on assure une coordination entre les services. Des agents de coordination tentent d’assurer une continuité entre les étapes du processus de réadaptation de l’individu, mais cette continuité s’avère difficile à maintenir. Ce type d’approche permet de maximiser les ressources offertes, d’améliorer le service local et de prodiguer de meilleurs soins aux usagers (Ridgely et al., 1998).

Dans les approches intégrées, les soins sont donnés simultanément par une même équipe à l’aide d’un programme unifié s’adressant aux deux problématiques. Elles ont été développées suite aux constats d’échec des traitements séquentiels, c’est-à-dire en alternance de toxicomanie puis de santé mentale ou vice-versa. Les intervenants étaient alors mal outillés pour faire face à la complexité de cette double problématique (Drake et al., 1991).

Les approches intégrées seraient préférables car elles semblent démontrer une plus grande efficacité (Carey, 1996; Minkoff, 1991). Dans cette perspective, on peut utiliser des interventions psychoéducatives, de l’intervention brève ainsi que des groupes d’entraide. Les interventions de groupe peuvent être de différents types, soit des interventions de soutien, d’éducation et d’apprentissage aux habiletés sociales enrichies d’un suivi individuel (Mueser et al., 1996). Ce traitement doit viser l’engagement, la persuasion, l’entraînement aux habiletés sociales et attitudes utiles pour gérer les deux troubles et la prévention de la rechute (Kofoed (1993), tiré de Mercier, 1997).

Dans ces approches intégrées, il semble selon Jerell (1996), que le modèle psychoéducatif soit préférable à celui des douze étapes des Alcooliques Anonymes (AA) et à la gestion de cas intensive car il permet de diminuer les coûts et de stabiliser l’état de la personne à court terme. Le modèle psychoéducatif vise entre autres à transmettre des renseignements sur les conséquences de la consommation de substances, sur la maladie mentale et sur les interactions possibles entre la médication psychiatrique et l’abus de substances (Siegal, 1995; Snow, 1997; Ahrens, 1998). Ce modèle psychoéducatif est considéré comme étant moins menaçant que le traitement traditionnel constitué par le réseau de la santé mentale et de la toxicomanie séparément. Il permet de réduire les taux de réhospitalisation en éduquant les patients au sujet de la consommation d’alcool et de drogues et au sujet de l’observance thérapeutique en santé mentale (Haywood et al., 1995).

Nous visions deux catégories d’objectifs spécifiques.

Pour participer à ce programme, les personnes devaient présenter un trouble mental sévère (présence d’éléments psychotiques) et utiliser des substances psychoactives. Les diagnostics de troubles mentaux étaient posés par leur équipe traitante et inscrits aux dossiers psychiatriques. Ces individus ont été recrutés parmi la clientèle du Centre de Santé Mentale Communautaire (CSMC) de l’Hôpital Saint-Luc du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). Des feuillets d’information ont été distribués dans la salle d’attente pour faire connaître le programme. Les personnes intéressées devaient être référées par leur intervenant au CSMC. Treize personnes ont manifesté leur intérêt pour notre projet et neuf participèrent à la totalité du programme. Trois personnes choisirent d’abandonner après une rencontre et une ne se présenta pas, les quatre mentionnant vouloir maintenir leur niveau de consommation et leur style de vie. Le programme d’interventions de 14 semaines a été construit pour 10 personnes. Les sessions hebdomadaires se sont déroulées du 7 avril au 7 juillet 1998.

Le programme comprenait deux types d’activités principales soit deux rencontres individuelles d’évaluation prégroupe et douze sessions de groupe à caractère thématique. Étant donné les difficultés d’attention et de concentration et la résistance de cette clientèle, la durée de chaque session a été fixée à 45 minutes tout en maintenant une tolérance aux déplacements et à l’expression spontanée. L’animation des rencontres était assurée par l’un ou l’autre des intervenants du projet pilote. Un contrat d’engagement permettait d’élaborer les règles du groupe afin d’éviter la valorisation de la consommation, l’agressivité et l’absentéisme non motivé. Chaque rencontre comportait une période de socialisation informelle autour d’un café. Nous traitions ensuite d’un thème dans le but de permettre une réflexion et des apprentissages à propos de la double problématique. Une activité pratique complétait la séance afin de permettre la concrétisation et l’intégration du sujet traité.

Les résultats de ces questionnaires nous permettaient de tracer un portrait des caractéristiques de notre groupe au plan sociodémographique, médical et de la consommation de substances rapportée. À partir des 13 références reçues, 9 hommes ayant un âge moyen de 40 ans et recevant des prestations de la sécurité du revenu participèrent à tout le programme. Sept participants sur 9 présentaient des troubles de la lignée schizophrénique (schizophrénie et schizoaffectif), un participant avait un trouble de personnalité schizoïde et un autre souffrait d’un trouble psychotique non spécifié. La durée moyenne de leur suivi dans le réseau de la santé était de 9,8 ans et ils recevaient en moyenne 3 médicaments psychiatriques. Sur le plan de la consommation de substances psychoactives rapportée, plus de la moitié des participants ont été catégorisés comme étant des abuseurs multiples, soit prenant 3 substances et plus. Trois individus sur 9 consommaient 2 substances et 6 participants sur 9 consommaient 3 substances et plus. La substance la plus souvent consommée durant les douze derniers mois était l’alcool chez la totalité des participants. Toutefois, le cannabis était aussi consommé par 6 participants et la cocaïne par 5 participants. En ce qui a trait à la quantité d’alcool consommé, nous avons identifié une moyenne de 9 consommations par épisode de consommation. La fréquence des consommations était de plus de 3 fois par semaine chez 5 participants sur 9. Les conséquences liées à l’utilisation de drogues étaient nombreuses. En effet, les résultats au DAST ont montré que 6 participants sur 9 avaient un niveau de problème lié à la consommation de drogue de substantiel à sévère. Le tableau 1 présente les caractéristiques discutées.

Tableau 1:
Caractéristiques sociodémographiques, psychiatriques et de la

La deuxième partie comprenait la sphère psychoéducative proprement dite et se terminait par une rencontre individuelle où les participants, à l’aide d’une grille d’objectifs touchant la consommation, la santé, les situations de vie et le comportement de bien-être personnel et interpersonnel, se fixaient un ou plusieurs objectifs concrets et réalistes. Un contrat d’engagement était signé à la première séance dans le but d’encourager l’implication des participants dans le groupe. Les thèmes abordés étaient la maladie mentale et la médication psychiatrique, les conséquences biopsychosociales de l’abus de substances, la fonction de la substance pour l’individu et sa motivation.

La troisième partie touchait principalement le développement d’habiletés sociales adaptées au contexte de la consommation (situations à risque et prévention de la rechute) et à la mise en pratique de l’affirmation de soi, de la résolution de conflits et de la communication en utilisant le jeu de société Compétence édité par la firme Lundbeck (1996). Ce jeu a été créé pour développer les habiletés sociales des gens ayant un trouble mental sévère. Ces habiletés sont la capacité de communiquer leurs émotions et leurs besoins pour atteindre leurs objectifs interpersonnels. Le jeu est composé d’une planche, de pions, d’un dé, et de cartes de jeu. Ces cartes contiennent des catégories de questions, de situations et de problèmes. Il est de plus suggéré des jeux de rôles, des modèles, des tâches à accomplir et des conseils. C’est un outil évalué qui a permis d’observer une amélioration des habiletés sociales chez les personnes ayant un trouble schizophrénique (Favrod et al., 1995).

À la fin du programme, des intervenants d’organismes communautaires ont été invités à présenter des ressources ayant trait à la double problématique. Une personne abstinente ayant un trouble d’ordre psychotique est aussi venue témoigner de son expérience de l’abus de substances. Enfin, un bilan était fait en groupe et en individuel à l’aide d’évaluations sommatives et du questionnaire maison que nous avions fait remplir au début du programme.

Tableau 2:
Programme des 14 semaines

En complémentarité avec ce programme, nous avons invité les membres à participer à des groupes du mouvement des Alcooliques Anonymes (AA) se tenant au CSMC. Ces rencontres AA ont été offertes durant le mois de juin et ce le même jour que les activités de notre projet pilote afin de favoriser la participation des individus de notre programme. Les participants y étaient invités sur une base volontaire.

Les intervenants de l’équipe étaient aussi des répondants individuels auprès des participants. Chaque participant était associé à un des intervenants du projet pilote afin de faciliter son cheminement à travers le programme. Le répondant discutait avec le participant des objectifs personnels fixés et contribuait à maintenir la motivation en relançant le participant lors d’absences et en le rencontrant avant le groupe suivant.

Le deuxième objectif visait à aider les participants à réaliser leurs objectifs personnels de changement liés à leur consommation de psychotropes. Ces changements ont été mesurés à partir d’une grille d’évaluation inspirée d’un outil utilisé par des cliniciens du centre Domrémy-Montréal en 1992. Les objectifs de changement sont mesurés sur une échelle de 0 à 10, de non atteint à atteint. La majorité des participants estiment avoir atteint leurs objectifs à moitié. En effet, 5 participants parmi 6 qui avaient choisi de réduire leur consommation rapportent une diminution de plus de la moitié de la quantité des produits consommés. De même, 4 participants parmi 6 qui avaient choisi de modifier leur comportement disent cet objectif atteint.

Le troisième objectif visait à connaître les effets des interventions sur l’utilisation des services d’urgence et d’hospitalisation en psychiatrie. Afin de connaître le nombre total de visites des participants de l’Hôpital Saint-Luc en urgence générale et psychiatrique, nous avons cumulé la fréquence des visites indiquée dans les dossiers d’hôpital des participants. À titre de comparaison et pour montrer l’effet de notre programme, nous sommes allés vérifier le nombre de visites en centre hospitalier pour les 3 trimestres entourant le projet pilote. Le total des consultations a été de 9 le trimestre précédant le programme, de 2 pendant et de 1 le trimestre suivant le programme. Les 9 consultations sont le fait de 5 participants sur 9. Notre évaluation montre que le nombre de visites à l’urgence des participants au groupe a diminué de façon importante pendant la durée du groupe (2) de même que trois mois après sa fin (1). Le tableau 3 indique le nombre de visites par trimestre de l’ensemble des participants, soit avant, pendant et après le programme d’interventions.

Tableau 3:
Nombre de visites en urgence par trimestre

De plus, malgré le petit nombre de participants, on peut penser que cette diminution pourrait être liée à un taux de participation élevé (63% des rencontres) à toutes les étapes du programme. En effet, on note un nombre moins élevé de consultations en urgence (diminution moyenne de 2,7 consultations), chez les participants le plus souvent présents au groupe (63% des rencontres et plus) par rapport aux autres (diminution moyenne de 0,2 consultations) qui étaient moins souvent présents au groupe (62% des rencontres et moins).

Le quatrième objectif était de connaître le degré de satisfaction des participants concernant ce programme. Celui-ci a été mesuré à l’aide d’une évaluation sommative administrée à la fin du programme. Nous nous sommes alors inspirés d’un modèle de grille d’évaluation sommative suggéré par Tremblay et al. (1990). Le modèle choisi répertorie les aspects reliés au groupe (moment, durée), aux rencontres, à l’opinion personnelle et à la satisfaction générale. Ainsi, la satisfaction dans différents aspects est quantifiée sur une échelle de type Likert s’échelonnant de 1 à 5, de peu à très satisfait. L’analyse des réponses montre que 7 des 9 participants quantifiaient leur satisfaction générale à 4 sur 5. La poursuite de la démarche dans une intervention de groupe ultérieure a intéressé 8 participants sur 9. La totalité des participants a considéré avoir satisfait ses attentes de départ avec une cote de satisfaction de 4 sur 5. Plusieurs participants ont déclaré avoir trouvé la mutualité recherchée (support et conseil des pairs) et l’information attendue.

À partir de cette expérience d’intervention, nous pouvons donc souligner trois aspects intéressants : celui des caractéristiques des participants, des effets du programme et des améliorations à y apporter. D’abord, les caractéristiques des participants à notre groupe ressemblent à ceux de programmes semblables évalués et retrouvés dans la littérature auprès d’un plus grand nombre d’individus et ce, par rapport au sexe, au statut économique, à la consommation rapportée et aux problèmes liés à la consommation (Drake et al., 1998; Dixon et al., 1998; Snow, 1997; Naegle, 1997). De même, dans notre projet, les hommes sont plus représentés tout comme dans le milieu de la réadaptation en toxicomanie. Les hommes développeraient plus de troubles du comportement que les femmes, d’où l’entrée plus fréquente en centre hospitalier (Dixon et al., 1998).

Chez nos participants, on retrouve le même statut économique (inférieur à celui de la population en général) que celui des gens aux prises avec un trouble mental sévère. Il y a plus de pauvreté, de prestations de dernier recours et de prise en charge par l’État dans cette population que dans la population en général (Dixon et al., 1998; Drake et al., 1998; Cuffel, 1996; Snow, 1997).

Dans notre projet pilote, tout comme dans la littérature, le produit unique le plus souvent consommé est l’alcool mais le trio cocaïne, cannabis et alcool est surtout retrouvé. Le choix de la substance, quant à lui, dépendrait de la disponibilité du produit, du prix et de l’influence des pairs (Pollack et al., 1998; Drake et al., 1998; Ahrens, 1998; Cuffel, 1996). On voit aussi à travers la situation médico-psychosociale évaluée que les problèmes de cette clientèle sont plus larges que l’abus de psychotropes. Ils touchent aussi comme dans les recherches de Drake et al. (1996) et Cuffel (1996) l’aspect occupationnel, domiciliaire et des relations interpersonnelles.

Concernant l’évaluation de notre programme, des pistes intéressantes ressortent par rapport aux apprentissages, au degré de satisfaction et à la diminution du nombre de consultations dans les services d’urgence. D’abord, nos résultats concernant les apprentissages ressemblent à ceux retrouvés dans d’autres études. Des apprentissages importants relatifs au fait que les symptômes psychiatriques ne disparaissent pas avec l’arrêt de la consommation de substances psychoactives ont été faits tout comme dans l’étude de Ahrens (1998) et de Pollack et al. (1998). Les apprentissages ont valorisé les participants. À cet égard, plusieurs auteurs qui utilisent le terme « empowerment », expliquent que l’acquisition des connaissances permet chez l’individu une valorisation ainsi que le développement d’un sentiment de contrôle sur sa vie (Siegal et al., 1995; Ahrens, 1998; Snow, 1997), « l’empowerment » étant défini comme une approche qui vise le développement de la personne afin qu’elle se responsabilise face à son traitement et qu’elle améliore son autonomie (Siegal et al., 1995).

Quant au degré de satisfaction élevé et au désir de participer à un groupe ultérieur, même si le nombre de participants est moindre, ces résultats correspondent aussi à ceux retrouvés ailleurs (Pollack et al., 1998; Ahrens, 1998). On pourrait donc penser logiquement que ce programme est apprécié par ce type de clientèle et qu’il semble donner des résultats qui dépassent la simple acquisition de connaissances puisqu’il a un impact sur les consultations dans les services d’urgence.

La diminution du nombre de visites en urgence médicale et psychiatrique pendant la durée du groupe nous permet de croire que ce programme pourrait répondre aux mêmes besoins que ceux recherchés lors des consultations dans les services d’urgence. Plus exactement, il semble que la participation à notre programme remplace le besoin de consulter les services d’urgence pour les membres de notre groupe. Un tel résultat avec un échantillon plus significatif représenterait un avantage non négligeable d’un point de vue économique, ce programme étant moins coûteux que des consultations en urgence. En effet, il ne requiert que la présence de quelques intervenants sans aucun support d’hébergement. De plus, on a pu observer que le nombre de visites est demeuré bas pendant le trimestre suivant la fin de cette intervention. Ce résultat est aussi à noter. Avec une intervention de groupe semblable et avec une population présentant les mêmes caractéristiques, Snow (1997) constate aussi une diminution des hospitalisations et des rechutes chez les participants durant le groupe ainsi que pendant les six mois qui suivent.

Avec le recul, nous convenons que des améliorations pourraient être apportées. D’abord, les limites de ce type de recherche pourraient être contournées en évaluant ce type d’intervention à l’aide d’un devis plus rigoureux permettant de documenter son efficacité et son efficience. Par exemple, on pourrait aussi augmenter la taille de l’échantillon et utiliser un plus grand nombre d’outils standardisés. Un groupe contrôle permettrait également de vérifier si les changements notés sont liés à l’intervention ou sont le fruit du hasard. Une autre amélioration pourrait favoriser la diminution des hospitalisations et des rechutes à plus long terme. Pour ce faire, il nous apparaît nécessaire de créer un groupe de maintien afin d’allonger les effets de l’intervention.

Troisièmement, notre évaluation montre que la participation à des rencontres traditionnelles AA à la clinique est à repenser car le taux de participation à ces groupes n’a été que de 1 à 2 personnes par semaine. Il faudrait qu’elles soient mieux adaptées à notre clientèle, par exemple en offrant les rencontres un autre jour que celui du programme et en incluant un responsable souffrant de troubles mentaux sévères dans le mouvement.

Afin de pallier au manque de motivation à participer au groupe des AA, nous avons amorcé une entente de collaboration auprès du mouvement de Double Rétablissement Anonyme (DRA). Ce modèle, né au Québec en mars 1998, est adapté du modèle Américain « Double Recovery Anonymous » (Mercier et al., 1997; Bradizza et al., 1997). Il s’adresse spécifiquement aux individus ayant des troubles mentaux sévères et d’abus de substances et se caractérise par sa neutralité face aux actes médicaux déployés auprès de cette clientèle (médication, traitement, hospitalisation…).

Ce programme possède d’après nous un bon rapport coût/efficacité. Il reste à souhaiter que la diffusion de ce projet pilote ait un effet d’entraînement auprès des intervenants dans ce domaine afin que cette clientèle puisse recevoir des services adaptés à sa situation particulière.

Reçu en mai 1999