On lui avait dit : « En Belgique, la méthadone c’est facile à obtenir ! ». Pas si facile que ça ! Un médecin n’est pas l’autre et Xavier n’a pas rencontré François à la première visite. Ce dernier connaît bien le dispositif existant en France même s’il manque de contacts fréquents. Alors, il s’est investi dans un réseau de praticiens transfrontaliers.

Quant à Xavier, s’il considère la proximité de la frontière comme une aubaine, il se dit quand même que l’Europe sociale et de la santé n’est pas pour demain. En effet, aucune couverture sociale n’intervient pour ces soins et il faut rester discret quant au transport de la méthadone.

De cette réalité transfrontalière maintes fois rapportée, deux chercheurs impliqués dans les projets transfrontaliers soutenus par le programme Européen Interreg II ont voulu affiner la description pour cerner les enjeux et formuler des propositions d’amélioration concrètes.

Dans cette région, les acteurs du secteur de la toxicomanie ayant été confrontés à une demande de soins persistante d’une part et à des blocages administratifs d’autre part, il nous avait été demandé d’identifier les tenants et aboutissants de l’accès aux soins de toxicomanie en zone frontalière et de formuler des propositions afin d’améliorer la situation. Il s’agissait donc de comparer les réglementations nationales en matière d’accès aux soins, d’identifier les contraintes existantes en terme d’accès aux soins et de formuler des propositions.

L’étude, intitulée « Étude comparative des réglementations nationales relatives aux remboursements des soins de santé dans la prise en charge des toxicomanes », a ainsi été menée selon deux angles complémentaires : l’aspect qualitatif avait pour objectif d’identifier et analyser les contraintes et les éléments favorables à l’accès aux soins dans le contexte transfrontalier, l’aspect quantitatif avait pour objectif de déterminer les flux de patients existant dans la zone transfrontalière et leur évolution. L’analyse s’est construite à partir de la collecte d’informations bibliographiques, d’entretiens avec les membres du secteur (Caisses d’Assurance Maladie, prestataires de soins, autorités publiques,…) ainsi que d’une enquête adressée également à ce public, et enfin sur les situations rencontrées par les patients toxicomanes. Elle explore les aspects administratifs et médicaux de la prise en charge de cette population dans le contexte transfrontalier, afin de formuler des propositions opérationnelles en vue de l’amélioration de l’accès aux soins transfrontaliers, en particulier les soins résidentiels et les programmes de substitution. Cette étude a pu être menée grâce au soutien du programme européen Interreg, initiative communautaire ayant pour objectif de dynamiser les zones frontières.

Aujourd’hui, cette disposition législative semble produire des effets pervers. Elle empêche le suivi du toxicomane dans les différentes filières de soins, l’enregistrement des toxicomanes et pose le problème du biais des comptages multiples au niveau du réseau de prise en charge. [2] Ces doublons constituent un facteur de surévaluation de la population toxicomane. On ignore qui se présente dans les services d’aide, la date du premier recours et les modalités d’utilisation de l’ensemble du dispositif sociosanitaire. L’anonymat rend tout aussi difficiles les études épidémiologiques et longitudinales sur des cohortes de sujets traités.

Par ailleurs, une telle disposition contribue à une double exclusion du toxicomane, par lui-même – qui est parfois obligé de cacher sa toxicomanie–, et par le corps social.

Pour des soins d’une autre nature qu’une toxicomanie aux substances illicites, les toxicomanes, comme n’importe quel citoyen, relèvent du régime général de la Sécurité sociale et du dispositif de droit commun. Les soins aux toxicomanes sont ainsi partagés entre deux dispositifs, le dispositif de droit commun (établissements hospitaliers et médecine libérale) et le dispositif spécialisé (centres de soins spécialisés en toxicomanie ambulatoires et avec hébergement). Les toxicomanes étrangers bénéficient également de la règle de l’anonymat.

La Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (M.I.L.D.T.) définit la politique du gouvernement en matière de lutte contre la toxicomanie. Elle est placée sous l’autorité du Premier ministre. Elle est cependant « mise à disposition » du ministre de l’Emploi et de la Solidarité et du secrétaire d’État à la Santé.

Deux évolutions récentes ont modifié l’approche sociosanitaire des toxicomanies. La première intègre dorénavant l’alcool, le tabac et les médicaments psychotropes parmi les dépendances. La seconde concerne l’élargissement de la notion de dépendance : il ne s’agit plus seulement de prendre en compte les comportements de dépendance avérée mais d’intégrer les usages nocifs qui comportent des risques sanitaires et sociaux pour le consommateur. Les concepts d’usage, d’usage nocif et de dépendance, développés par le Rapport Parquet [3] permettent avec la notion d’usage nocif d’avoir le souci d’une prise en charge plus précoce des problèmes de mésusage.

Antérieurement au développement des programmes méthadone sur le département du Nord à partir de 1994, des patients français avaient recours à la méthadone belge dont le cadre thérapeutique diffère significativement du cadre français. Les flux de patients français en Belgique sont pour partie liés aux caractéristiques de l’offre de soin de part et d’autre de la frontière. Jusqu’en 1995, la situation transfrontalière en matière de traitement était schématiquement la suivante : un cadre strict et un nombre de places limitées en France, la médecine libérale et l’absence de cadre en Belgique. Dans sa phase de lancement, le programme méthadone français, très rigoureux, présente quelques écueils liés à sa petite capacité d’accueil et la rigidité de son cadre. Les conditions d’entrée sont draconiennes.

Une étude menée dans le cadre du programme toxicomanie Interreg II souligne que le développement des programmes de substitution en France depuis 1995 a sensiblement modifié les demandes et les attitudes des toxicomanes français à l’égard des dispositifs belges. Les demandes sont en constante évolution, et certains patients qui jusqu’alors étaient restés en marge du dispositif français ont recours désormais aux centres de soins ou à la médecine libérale français. Il existe encore actuellement des patients français sous méthadone belge car le dispositif belge est antérieur au dispositif français ce qui a conduit de nombreux toxicomanes français à adresser une demande de soins vers la Belgique. Les auteurs constatent l’existence d’une frange « résiduelle » de patients qui utilisent le système de soins belge pour des raisons diverses et variées mais qui n’ont pas toujours à voir avec la recherche de confort ou de discrétion. [4] Selon eux, « Les flux des patients et des informations qui les concernent sont déterminés par les caractéristiques, à un moment donné, de l’offre de soin de part et d’autre de la frontière. L’accessibilité, ou la réputation d’accessibilité est un élément déterminant de ces flux, depuis le moins accessible (ou réputé moins accessible) vers le plus accessible (ou réputé plus accessible)». [5]

L’augmentation du nombre de centres prescripteurs et de places ne résout pas pour autant toutes les limites du dispositif de la substitution. Certaines zones sont mal couvertes, notamment le sud du département du Nord et des problèmes d’accessibilité continuent de se poser. Le recours des Français à l’offre belge n’a pas, semble-t-il, de réciproque. Il existe cependant des partenariats et des échanges entre la France et la Belgique au bénéfice de la proximité géographique et de la diversité des dispositifs de traitement de la toxicomanie.

Le cadre de prescription de la méthadone et du Subutex a pour indication le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique. De l’avis de certaines autorités sanitaires compétentes et de celui de certains praticiens, trop de patients sont sous Subutex actuellement et l’accès à la méthadone doit encore être amélioré.

Seuls les médecins exerçant en centre spécialisé de soins aux toxicomanes sont habilités à réaliser la prescription initiale de la méthadone. Malgré l’augmentation du nombre de centres prescripteurs et la possibilité de poursuivre des traitements en médecine de ville depuis 1995, la délivrance de méthadone reste freinée par les conditions d’initiation du traitement qui requièrent un encadrement professionnel ne pouvant suivre qu’un nombre limité de patients (les patients doivent venir chaque jour ou au moins chaque semaine, la stabilisation de l’usager est requise pour un relais en médecine générale et la durée de prescription est limitée à 7 jours). En pratique, ceci signifie qu’actuellement une personne ne peut accéder à un programme que lorsqu’une place se libère, c’est-à-dire lorsque la personne a une méthadone délivrée par la pharmacie ou lorsqu’un médecin généraliste a pris le relais du centre. Il existe donc une limite à l’accès à la méthadone. Théoriquement, il n’existe pas de limite du nombre de places méthadone, en pratique oui.

Contrairement à la méthadone, le Subutex peut être prescrit par tout médecin traitant pour une durée maximale de 28 jours et sans autre limitation que le carnet à souches (ou sur ordonnance sécurisée depuis le 1^er juillet 1999). Une circulaire du 3 avril 1996 précise les objectifs de la substitution à la buprénorphine. [6] Celle-ci doit favoriser l’insertion dans un processus thérapeutique et le suivi médical d’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d’ordre psychiatrique et/ou somatique. Ce traitement doit aussi permettre une interruption de la consommation d’opiacés, notamment l’héroïne, et augmenter les possibilités d’insertion sociale. Il est enfin précisé que l’objectif ultime est de permettre à chaque patient d’élaborer une vie sans dépendance, y compris à la buprénorphine.

Le projet du gouvernement fédéral concerne la dépendance aux substances psychoactives légales et illégales mais ne traite pas des autres dépendances (le jeu, par exemple) ni de l’usage de cannabis. Constatant qu’il n’existe pas, à ce jour, d’organe politique chargé de la problématique de la drogue regroupant le gouvernement fédéral et les gouvernements communautaires, il est proposé qu’une « cellule drogue », organe de soutien de la politique regroupant les différents niveaux de politique compétents, soit créée.

Basant son action sur trois piliers, prévention/assistance, réduction des risques et réinsertion/répression, le gouvernement a pour ambition d’accroître la collaboration entre les différents domaines politiques compétents et de développer l’arsenal épidémiologique d’évaluation. Enfin, dans les priorités d’action, la prévention reçoit la plus haute attention avant l’assistance et la répression.

En attendant la validation du projet par les chambres et son application, les différentes compétences en matière de toxicomanie (prévention, traitement et répression) sont réparties de la manière suivante :

En l’absence d’un véritable cadre légal en matière de traitements de substitution, il faut parler d’une situation de fait. En effet, ni un type de prestataires, ni un type d’institutions n’a la prérogative d’initier et d’encadrer ces traitements. Les pratiques curatives se basent encore sur les trois éléments suivants : la littérature scientifique, les avis de l’Ordre des médecins (qui contenaient des éléments importants relatifs à la prise en charge de patients toxicomanes dès 1988) et les conclusions de la Conférence de consensus (8 octobre 1994), initiée par le Ministre de la Santé Publique de l’époque, et qui avait pour objectif de structurer les pratiques en matière de substitution.

Les principales recommandations des experts de la Conférence de consensus en matières de pratiques de soins en toxicomanie sont les suivantes :

Concernant les modalités de délivrance de la méthadone en Belgique, ce produit de substitution existe sous la forme de spécialité (comprimés) mais c’est sous la forme de préparation magistrale qu’il est utilisé pour les traitements de substitution.

Les conditions de prescription de la méthadone ne sont pas différentes de celles applicables aux autres produits pharmaceutiques. Toutefois, l’ordonnance doit mentionner les dosages et la quantité du produit en toutes lettres. Comme toute autre, l’ordonnance est valable durant trois mois. La quantité prescrite n’est pas limitée; dans la pratique, le prescripteur belge l’adapte à l’état du patient et prescrit pour une durée allant de 1 jour (patient en début de traitement) à 1 mois (patient stabilisé). De plus, l’Assurance Maladie n’intervient pas pour des délivrances excédant 300 ml. On estime à plus de 6 500 les patients en traitement de substitution en Belgique (source : rapport OEDT 1998).

Le Subutex, buprénorphine à haut dosage, n’est pas disponible en Belgique. Quant à sa version à dose normale, elle nécessite la prise de plusieurs comprimés par jour, ce qui la rend moins pratique pour le patient.

Concernant la coordination des politiques, de manière générale, l’organisation de la politique de prise en charge de la toxicomanie et du système de soins à l’échelon national et local parait mieux coordonnée en France qu’en Belgique où les compétences dans le domaine de la santé sont réparties entre plusieurs niveaux de pouvoirs, rendant complexe toute coordination.

En matière d’offre de soins, on relève des différences sensibles en matière de prise en charge résidentielle et ambulatoire :

Quant aux modalités d’application de la substitution, on constate que les conclusions de la Conférence de consensus (Belgique – Gand, 8 octobre 1994) rapprochent fortement les modalités conseillées des programmes méthadone en Belgique de celles qui sont obligatoires en France (la prise en charge pluridisciplinaire est identifiée comme principe d’efficacité thérapeutique). L’absence de cadre légal et de contrôle en Belgique laisse place à des dérives potentielles, en particulier l’initiation de traitements de substitution coupés de tout lien avec une structure spécialisée ou de soutien. En France, le Subutex, qui fait l’objet d’un cadre plus souple et d’un moindre contrôle que celui de la méthadone, peut également favoriser des détournements. En témoigne la circulation de ce produit sur le marché parallèle, qui place désormais le Subutex au rang des opiacés les plus consommés par les toxicomanes.

Les dérives potentielles sont les mêmes dans les deux pays et la qualité des soins dépend notamment du prescripteur, de son intégration dans un réseau de soins (pratique isolée ou travail en réseau). Les risques de prescriptions inadaptées et l’approvisionnement d’un marché secondaire existent dans les deux systèmes.

La France reconnaît deux produits pour les traitements de substitution tandis que la Belgique n’en reconnaît qu’un seul.

La différence fondamentale entre les deux systèmes se présente surtout durant les premiers mois d’initiation du traitement où la souplesse de la prescription de méthadone en Belgique (qui peut aller jusqu’à trois mois, et en pratique, plafonné à un mois) contribue probablement au recours à la méthadone belge par des patients français (prescription jusqu’à sept jours maximum en France durant la prise en charge en centre spécialisé). La substitution à la méthadone est dévolue au réseau spécialisé en France, aux établissements spécialisés et à la médecine générale en Belgique. Le suivi psychosocial est obligatoire en France et seulement conseillé en Belgique.

Si l’application de la disposition législative de l’anonymat en France présente aujourd’hui plus d’inconvénients que d’avantages, il reste que nombre de patients toxicomanes français recherchent, sinon l’anonymat, au moins la discrétion et la confidentialité : ils se dirigent vers la médecine de ville qui reste bornée par le secret médical ou s’éloignent de leur zone de résidence et de leur environnement immédiat pour passer la frontière; les informations divulguées demeurent au seul niveau des organismes assureurs pour autant qu’ils interviennent dans ces prestations.

Bien que cette disposition soit un élément favorisant la prise de contact du toxicomane envers le réseau de soins, elle ne paraît pas un élément attractif pour les patients étrangers (on ne connaît pas de flux important de patients belges vers la France).

De même, la gratuité des soins attribués aux toxicomanes n’est pas un élément dissuasif des flux existants : certains patients étrangers pris en charge en Belgique financent leur traitement sans intervention des organismes assureurs.

Les modes d’admission des centres de cure et de postcure (entretien, semaine préparatoire, contrat thérapeutique,…) évaluent l’opportunité du traitement par rapport au patient. Ils ne constituent pas des « conditions d’accès » en tant que telles mais font partie de l’expertise médicale et du processus thérapeutique. L’offre de soins est diversifiée et complémentaire, elle se compose de services non spécialisés et de services spécialisés aux patients toxicomanes.

Il existe des structures d’accueil résidentielles dans la province de Hainaut : deux communautés thérapeutiques qui proposent des séjours de plus de six mois, un centre résidentiel de moyen séjour (un mois) spécialisé dans le sevrage, un centre de crise et une structure d’habitation protégée (Le cèdre bleu – La Louvière).

Les prestataires locaux sont également organisés en réseau (structure ayant pour objectif l’intégration du praticien dans une démarche structurée de soins : intervision généraliste, coordination locale entre autorités communales, médecins et pharmaciens, coordination pluridisciplinaire de soins, structure d’information et de formation): on recense plusieurs initiatives de ce type mais elles recouvrent des réalités fort différentes.

Enfin, il existe une plate-forme de soins psychiatriques (non spécifique aux soins de toxicomanies) dans la province qui regroupe des représentants de chaque type de soins psychiatriques.

En milieu carcéral, le dispositif de soins développé n’est pas spécifique à la prise en charge des toxicomanes. En plus de la section médicale et d’intervenant psychiatriques, les associations externes aux prisons interviennent en guise de soutien et notamment afin de préparer l’engagement thérapeutique spécifique dès la sortie de prison.

En Hainaut, l’adéquation entre la demande et l’offre de soins ne semble pas être problématique : les modalités d’initiation des traitements de substitution rendent l’offre suffisante (en pratique, un nombre restreint de médecins se sont investis dans ce type de prise en charge), d’autre part on ne connaît pas à ce jour de carence particulière quant à la capacité d’accueil des centres résidentiels. Les acteurs mettent davantage en évidence « l’accroche thérapeutique », c’est-à-dire les difficultés d’établir un lien durable avec le patient, de transformer le contact en demande spécifique et thérapeutique.

Les réseaux Ville-Hôpital sont des dispositifs réunissant les professionnels intervenant auprès des toxicomanes (médecins de ville, pharmaciens, praticiens des hôpitaux, intervenants spécialisés en toxicomanie) Ces groupements et réseaux de professionnels sont spécifiquement agréés pour coordonner l’intervention du secteur hospitalier, de la médecine de ville et des centres de soins spécialisés.

Les équipes de liaison, apparues en 1996 [8], ont pour objectifs d’améliorer la prise en charge des patients au cours de leur hospitalisation pour des motifs somatiques en apportant un accompagnement et une orientation adaptés aux patients et d’assurer un soutien et une formation aux personnels soignants. Chaque hospitalisation doit être une occasion de proposition de prise en charge. Ces équipes de coordination et d’intervention auprès de malades usagers de drogues interviennent en milieu hospitalier pour aider les équipes de soins dans la prise en charge des toxicomanes.

Le système de soins français aux toxicomanes est en pleine évolution : si la prise en charge des personnes toxicomanes relève à la fois du dispositif spécialisé en toxicomanie et du dispositif de droit commun, les toxicomanes utilisent de plus en plus le dispositif de droit commun et, de fait, il existe actuellement et de plus en plus un passage du remboursement des toxicomanes par l’assurance maladie.

Le taux de prises en charge des toxicomanes dans le Nord-Pas-de-Calais est le plus élevé de France, et les structures spécialisées en toxicomanie tout comme les établissements hospitaliers enregistrent une augmentation continue du nombre de prises en charge depuis 1993.

Concernant les centres résidentiels, le recrutement des toxicomanes étant national à quelques exceptions près, la situation ne peut être analysée qu’au plan national. Sur un plan général, pour l’année 2000, les listes d’attente sont moindres qu’auparavant car la postcure ne constitue plus la seule réponse thérapeutique. Les effets des programmes de substitution se font sentir : les jeunes toxicomanes « expérimentent » la substitution avant d’envisager éventuellement un séjour en postcure.

Alors que la région Nord-Pas-de-Calais constitue l’une des régions ayant le plus haut taux d’alcoolisme et de toxicomanie, elle figure dans les dernières pour ce qui concerne les ressources sanitaires affectées à ce type de pathologie avec toutefois des situations très contrastées : l’offre de soins régionale est très inégale, la Communauté urbaine de Lille concentre à elle seule la majorité des moyens sociosanitaires. En revanche, le sud du département (arrondissements d’Avesnes, Fourmies et surtout Cambrai) ne compte que très peu d’offres de services au regard des besoins.

La Cour des comptes explicite ce type de déséquilibre en rappelant que les départements français frappés de longue date – ce qui n’est pas le cas du département du Nord – par la toxicomanie sont mieux dotés que ceux où son développement est plus récent. « Le département des Bouches-du-Rhône, qui comptait 730 toxicomanes pris en charge par une structure sanitaire et sociale en novembre 1994, a reçu ainsi 34,20 MF en 1995 au tire du dispositif spécialisé, alors que le Nord, qui comptait 1617 toxicomanes dans la même situation, ne recevait que 23,60 MF. » [9]

Le rapport du SROS [10] fait apparaître, pour la région Nord-Pas-de-Calais, trois constats majoritaires :

En comparant les offres de soins en Hainaut et dans le Nord, on observe plusieurs carences en matière d’accès aux soins, essentiellement la concentration des structures en ville et une carence en milieu rural ainsi que l’absence de diversification des approches thérapeutiques proposées notamment dans les centres de postcure, les structures résidentielles.

Les zones frontalières sont riches de coopérations potentielles entre établissements, prestataires de soins des deux pays pour autant que l’on considère un bassin de vie intégrant les mouvements de population (travail frontalier, loisirs, consommation). Les complémentarités objectives en terme d’équipement (un pays dispose d’une infrastructure que l’autre ne possède pas dans le périmètre considéré, seuil d’activité atteint pour développer de nouveaux services,…), de personnel peuvent améliorer considérablement l’organisation sanitaire d’une région.

S’agissant de soins de toxicomanie, les institutions spécialisées sont rares, les échanges entre prestataires de soins (hospitaliers, psychiatriques, psychologiques et sociaux) sont les bienvenus pour enrichir les connaissances des uns et des autres.

En Hainaut/Nord-Pas-de-Calais/Picardie, ce potentiel concerne quatre secteurs :

Le travailleur frontalier jouit d’un régime souple puisqu’il peut avoir accès aux prestations de santé tant dans son pays de résidence que dans le pays d’assujettissement. En vertu de l’accord franco-belge, ce formulaire étend également ce droit aux personnes à charge de l’assuré social considéré.

On distingue deux autres formes d’autorisation préalable :

Les demandes d’autorisation sont introduites auprès des Caisses d’AssuranceMaladie (CPAM en France, Mutualité en Belgique) mais font l’objet d’un traitement différent selon le pays, voire la Caisse :

En dehors des cas d’urgence, le E111 n’est pas le document adéquat pour couvrir les prestations auxquelles recourent les patients toxicomanes se faisant soigner à l’étranger (soins résidentiels et ambulatoires).

Ces dernières années, la Cour Européenne de Justice a alimenté les réflexions relatives à l’accès aux soins en se prononçant sur plusieurs affaires de remboursement de soins reçus à l’étranger (arrêts Decker et Kohll en 1998, et plus récemment arrêts Van Braeckel, Smits-Peerboom en juillet 2001). Elle autorise ainsi le remboursement de certains soins (ambulatoires) reçus à l’étranger sans autorisation préalable.

Toutefois, les États membres tardent à appliquer la jurisprudence et à réformer leurs pratiques. Les autorités belges responsables (INAMI) ont adapté rapidement leurs pratiques de remboursement de prestations de santé servies dans un autre État membre pour les assurés d’un État membre de l’E.E.E. assujettis en Belgique (voir les circulaires INAMI OA 98/258 du 5 août 1998 et 99/427 du 16 septembre 1999). Tandis que la France a mis trois ans à officialiser l’application du seul arrêt Decker.

Les règlements en place autorisant de recevoir des soins à l’étranger sont complexes et évoluent actuellement au gré de la jurisprudence. La période actuelle peut être considérée comme un moment charnière pour l’accès aux soins à l’étranger. Des initiatives de collaborations transfrontalières contribuent également à assouplir le système administratif en place.

Grâce aux témoignages des prestataires de soins, nous savons que le phénomène existe dans un sens et principalement pour un type de soins : le résident français se rend en Belgique pour y recevoir des soins de substitution.

En Belgique, l’Inspection de la Pharmacie du Ministère de la Santé Publique enregistre les patients recevant des produits de substitution. Cette donnée est collectée à partir d’une déclaration adressée par les pharmacies lors de la prise en charge de tout nouveau patient et permet d’identifier les doubles prescriptions. Ce recensement administratif permet d’estimer le nombre de patients résidant en France qui bénéficient de traitements de substitution ordonnés et délivrés en Belgique.

Bien que l’on sache que cette statistique est récente et que la qualité de l’enregistrement s’améliore chaque année, on ne peut réfuter la constatation de la persistance sinon de la croissance du phénomène. On constate également qu’il connaît des disparités locales.

Le coût comparé de la substitution indique qu’elle est relativement accessible aux patients français se faisant soigner en Belgique. Néanmoins, l’intervention des organismes assureurs pour ces soins pourrait être un instrument en vue d’assurer une prise en charge de meilleure qualité et un meilleur suivi des patients.

En revanche, le coût d’un traitement résidentiel est prohibitif, constituant de ce fait une entrave à l’accès aux soins.

Les mouvements de patients constatés s’expliquent par plusieurs facteurs parmi lesquels la communication entre le patient et le prescripteur, le parcours du toxicomane, ont leur importance dans le choix d’un thérapeute et d’une thérapie.

La prise en charge pluridisciplinaire, facteur essentiel de qualité des soins reconnu en France comme en Belgique, n’est pas garantie (risque de pratiques isolées). Un risque de prescriptions inadaptées et excessives existe également, alimentant un marché parallèle.

Le patient assure le coût total des soins qui sont reconnus par l’Assurance Maladie dans chacun des deux pays. Ainsi, les mécanismes de l’Assurance Maladie traditionnels ne fonctionnent pas.

Enfin, ce mouvement de patients implique également le transport de produits pharmaceutiques faisant l’objet d’une réglementation spécifique. La délivrance et la « mobilité » de produits forment un enjeu sécuritaire important.

Cet ensemble d’éléments indique qu’en zone frontière, les mécanismes traditionnels de régulations ne fonctionnent pas puisqu’ils ne répondent pas correctement à des éléments importants de santé publique.

Les éléments apportés par les résultats de l’enquête adressée aux acteurs du secteur (prestataires de soins, organismes assureurs, associations représentatives, autorités publiques de la santé), et concernant la problématique des mouvements de patients, plaident en faveur d’une telle orientation.

Face à un phénomène qu’ils connaissent bien et qu’ils attribuent en priorité à la proximité géographique, les répondants expriment une demande d’évaluation et de suivi de la situation. Ils formulent plusieurs priorités d’action en vue d’améliorer la situation :

Enfin, ils désignent les prestataires de soins comme incontournables à la mise en œuvre de toute action dans ce domaine.

Les conclusions de cette étude ont abouti à des propositions d’actions qui contribuent valablement à l’amélioration de l’accès aux soins de toxicomanie en Hainaut et dans le département du Nord tout en se dotant des outils nécessaires à la maîtrise des flux transfrontaliers de patients. Les objectifs de ces actions sont :

La mise en place d’un système de veille permettant de disposer d’éléments précis d’évaluation du phénomène de mouvements transfrontaliers de patients toxicomanes pour la mise en œuvre d’actions éventuelles est prioritaire.

Cette action peut être entreprise grâce à la collaboration des institutions et des acteurs de terrain. Elle serait optimalisée grâce à la collaboration des autorités administratives et des organismes assureurs. Le réseau européen TRANSRELIS étudie la migration transfrontalière des patients toxicomanes en matière de traitement, il est un partenaire potentiel.

Toute adaptation du cadre légal autorisant la prise en charge des soins à l’étranger du patient toxicomane contribuera également à ces objectifs. Les rigidités des réglementations européennes et nationales indiquent qu’il est davantage envisageable de travailler à l’assouplissement dans l’application des pratiques administratives (décentralisation de la décision, autorisation de l’accès aux soins à l’étranger lorsqu’il ne peut être obtenu dans un délai raisonnable,…).

C’est sans doute au niveau local qu’une action pilote transfrontalière peut avoir un impact rapide. Afin de couvrir la demande de soins tout en garantissant une qualité de prise en charge optimale, il serait possible d’élaborer une convention de coopération transfrontalière entre les Caisses d’assurance maladie et les prestataires de soins. Dans ce cadre, l’octroi d’une autorisation administrative (E112) permettrait au patient d’accéder à une offre de soins de qualité auprès de prestataires reconnus (ce qui limite, dans un premier temps, le choix du patient quant au prestataire de soins).

La qualité des soins accessibles serait notamment garantie par les éléments suivants :

Outre les éléments mentionnés ci-dessus, une approche transfrontalière de la toxicomanie peut également engendrer des bénéfices à court ou moyen terme dans les domaines suivants :

L’organisation de rencontres transfrontalières sur la problématique de la toxicomanie aurait pour objectif de structurer un réseau transfrontalier d’intervenants en toxicomanie, en particulier les professionnels psycho-médico-sociaux, les organismes représentant les toxicomanes, les prestataires de soins, les organismes assureurs, et les autorités publiques de la santé. L’Observatoire Franco-Belge de la Santé et le programme Interreg III (2002-2007) devraient permettre d’ambitionner de telles actions.

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