Psychotropes
De Boeck Université
I.S.B.N.2-8041-3900-X
128 pages
p. 23 à 41
doi: en cours
Veille sur la revue
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Articles
Vol. 8 2002/1
Intégration sociale et psychopathologie chez les usagers de drogues
Jean-François Briefer Docteur en psychologie Université Lumière Lyon 2
Ce travail traite du rôle de la psychopathologie et de
l’intégra~tion sociale dans les conduites toxicomaniaques. Celles-ci ont été
abordées sous deux angles théoriques mis en perspective: une approche
psychiatri~que qui fait d’elles un trouble psychique et une approche
socioanthropologique qui voit dans la toxicomanie une pratique sociocul~turelle
déviante devenue problème social. L’intégration sociale est développée sur deux
axes: d’une part le proces~sus intégration-exclusion sociale dans ses
dimensions économique, rela~tionnelle et symbolique et d’autre part le système
des appartenances au monde conventionnel et à la sous-culture drogue. L’étude
quantitative et clinique de patients sous méthadone montre que l’instabilité
professionnelle s’avère liée à la toxicomanie, alors que ce n’est pas le cas de
l’isolement relationnel. La psychopathologie, plutôt indépen~dante de la
toxicomanie, est par contre un facteur puissant de désinsertion
professionnelle. Les raisons individuelles des prises de toxiques quant aux
aspects d’automédication et d’appartenance sous-culturelle sont égale~ment
développées.
Mots-clés :
Méthadone, Toxicomanie, Déviance, Insertion, Psycho- pathologie, Socialisation, Contrôle social.
This research examines the role of psychopathology and social
integration in drug use behaviors. These behaviors have been analyzed through
two theoretical approaches: a psychiatric one considering drug addiction as a
mental disorder and a socio-anthropological one considering it as a deviant
socio-cultural life style. Social integration is developed on two axis: on one
hand the social integration-exclusion process with its relational, economical
and symbolic dimensions, on the other hand the system of belongings to the
conventional world and to the drug subculture. The quantitative and clinical
study of methadone maintenance outpatients shows that professional instability
is related to drug addiction, but it is not the case for social isolation.
Psychopathology, quite independent of drug use, is on the other hand a strong
factor of professional exclusion. Individual reasons for drug use as for self
medication and subcultural belonging are developed.
Introduction
Le présent article résume une thèse en psychologie traitant de
deux aspects fondamentaux des conduites de prises de drogues, à savoir d’une
part celui des liens sociaux qui
rattachent les usagers de drogues tant à la société qu’à la sous-culture drogue
et d’autre part celui des troubles
psychiques liés à la toxicomanie.
Le choix d’un tel thème renvoie à la perception actuelle de la
toxicomanie, envisagée à la fois comme un problème
social centré sur un groupe minoritaire qui mobilise opinion
publique et sphères politiques et comme un problème
médical, l’abus de drogues étant reconnu et géré dans nos sociétés
avant tout comme une maladie.
Le texte débutera par la présentation de la problématique
générale et spécifique et les questions qui la sous-tendent. Après un bref
rappel historique des usages de toxiques au XIXe siècle,
seront développés les principaux axes de réflexion et les modèles théoriques de
référence qui ont permis l’approche des phénomènes d’intégration sociale et de
psychopathologie en jeu chez les usagers de drogues illégales.
La suite du texte présentera les principaux résultats d’une
recherche réalisée dans le cadre d’un centre thérapeutique axé sur la prise en
charge ambulatoire d’héroïnomanes par la méthadone. Recherche qui constitue une
mise à l’épreuve empirique des concepts et hypothèses développés en première
partie.
En conclusion, un rappel des principaux apports de ce travail
et ses conséquences sur la prise en charge des usagers de drogues sera
évoqué.
En posant la question du poids respectif de l’intégration
sociale et de la psychopathologie dans les prises de drogues, il s’agissait de
savoir si la toxicomanie était principalement une forme d’aliénation
consécutive à une psychopathologie ou si elle avait plus à voir avec une forme
d’intégration sociale défaillante, dans le
cas d’un processus d’exclusion et d’appauvrissement des liens sociaux ou
atypiques, dans le cas du choix d’un mode
de vie déviant.
Les aspects défaillants et atypiques de
l’intégration sociale renvoient à deux
axes d’analyse. Le premier concerne la bipolarité intégration-exclusion sociale
dans sa triple dimension relationnelle, économique et symbolique selon la
conceptualisation d’Isabelle Taboada et Vincent de Gauléjac (1995). Le second
axe touche à la répartition des liens entre la communauté déviante et la
société conventionnelle et souligne la bipolarité
identitaire qui en découle.
La partie empirique de ce travail consiste en une étude
quantitative et clinique réalisée auprès d’usagers de drogues en cure de
méthadone. L’hypothèse générale envisage
la persistance des abus de drogues durant le traitement avant tout comme le
reflet d’une identité sociale déviante encore bien établie et secondairement
comme une tentative d’automédication de troubles psychiques.
Rappel historique : la construction de l’image sociale du toxicomane au XIXe siècle
Dans la mesure où tout problème social est le fruit à la fois
d’un ensemble de faits et de discours sur ces faits, un regard historique sur
la genèse des mécanismes de désignation permet de montrer comment s’est
progressivement construite la catégorie sociale des toxicomanes.
Si la consommation d’opiacés remonte à la plus haute Antiquité,
c’est au XIXe siècle que l’image du toxicomane se
construit véritablement. Celle-ci s’enracine dans le contexte socioculturel et
scientifique de l’époque marqué par la naissance de l’hygiène publique
(Vigarello, 1993) et le développement de la théorie de la dégénérescence (Bing,
1994).
Le rôle grandissant de l’hygiène
publique auprès des instances politiques donne aux médecins une
légitimité en matière de régulation et de contrôle des comportements. La lutte
contre les méfaits de l’industrialisation et l’amélioration des conditions de
vie des ouvriers s’accompagnent d’une dénonciation de comportements jugés
contraires à la morale sociale, tels que les abus de psychotropes. La
dénonciation est par ailleurs d’autant plus virulente lorsque les comportements
incriminés concernent les basses classes sociales, dont il s’agit de maintenir
la capacité de travail et de défense de la nation.
Ce mouvement hygiéniste prend appui sur la
théorie de la dégénérescence qui trouve un
nouvel essor chez les aliénistes de la deuxième moitié du
XIXe siècle. Cette théorie ethnocentrique, qui affirmait
la supériorité biologique de la race blanche, range les abus de psychotropes
parmi les facteurs de dégénérescence de l’espèce humaine. À ce titre, ils sont
considérés comme un fléau social dangereux pour l’humanité. Par ailleurs, ces
abus sont également considérés comme le signe d’une dégénérescence qui
prédispose les individus à la débauche. C’est dans un tel contexte que la
consommation d’opiacés va être criminalisée par l’entremise de lois
prohibitionnistes votées en France dès 1916.
L’image disqualifiante du toxicomane ainsi construite cumule
donc celle du malade dégénéré et du
délinquant coupable de son vice (Yvorel,
1992 ; Bachmann et Coppel, 1991).
Le diagnostic DSM-IV de dépendance à une substance et ses déterminants socioculturels
Reconnus au début du XIXe siècle par
Esquirol (1838) comme une forme d’aliénation mentale, les abus de psychotropes
sont encore aujourd’hui considérés comme un trouble psychique. Le DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994) répertorie les critères diagnostiques
de la dépendance à une substance que l’on peut regrouper en trois catégories. À
savoir, la dépendance physiologique, qui
implique des manifestations somato-psychiques objectivables en partie induites
par la substance, le trouble du contrôle,
soit une perte de liberté face au comportement addictif (Widiger, 1994), et
enfin le dysfonctionnement psychosocial,
consistant dans les perturbations de la vie sociale induites par l’aspect
envahissant des prises de toxiques.
Chez les héroïnomanes, cette forme de désengagement social,
principalement liée à l’adoption de comportements délinquants visant
l’acquisition d’un produit onéreux, reste relativement
réversible. Au contraire,
l’intégration sociale peut être durablement compromise, lorsque s’ajoute aux
années de dérive psychosociale une psychopathologie lourde aboutissant
généralement à une incapacité
psychiatrique.
Cette description objectiviste de la toxicomanie peut
avantageusement être abordée de manière critique en prenant en considération
les représentations culturelles qui sous-tendent à la fois le diagnostic de
dépendance et la manière dont l’usager interprète son comportement
addictif.
En ce qui concerne le diagnostic, l’emploi des notions de
dépendance et de
trouble du contrôle met l’accent sur
l’aspect involontaire qui est le propre de la maladie (Zinberg, 1974). Or ceci
peut être envisagé comme un biais culturel, car assigner un statut de maladie à
une conduite socialement désapprouvée permet de rétablir une
morale sociale et autorise sa gestion par
la médecine.
Le sujet lui-même aura également tout intérêt à comprendre sa
conduite en terme de maladie et de perte de contrôle afin d’échapper tant à la
désapprobation sociale qu’à la dissonance cognitive qu’induit l’adoption d’un
comportement autodestructeur. Il s’agit là de ce que John Booth Davies (1993) a
nommé un mécanisme d’autoétiquetage socialement
fonctionnel.
Par ailleurs l’évacuation des aspects culturels propres au
positivisme psychiatrique limite la compréhension des conduites hors normes. La
prise en compte des valeurs propres à certains toxicodépendants qui font primer
goût du risque et plaisir immédiat sur le maintien de la santé, permettrait de
considérer ces comportements comme des usages
nuisibles volontaires éléments d’un style de vie alternatif (Brochu,
1993).
Il résulte de cette médicalisation de la toxicomanie l’image
d’un usager de drogue malade et sans volonté qui renforce le
stéréotype social du drogué passif, faible
et irresponsable. Si l’identification à un tel portrait offre à l’usager de
drogue un moyen d’être reconnu, toléré voire accepté par la société, la
déresponsabilisation face à ses actes est un risque majeur (Conrad et
Schneider, 1980).
Désignation et appartenance sous-culturelle, leur rôle dans le développement de l’identité déviante
Les représentations multiples du problème drogue avec tous les
biais qui les caractérisent, donnent au phénomène sa réalité ultime. L’analyse
socioanthropologique des mécanismes qui façonnent un problème social tel que la
toxicomanie vise donc à repérer les attitudes face aux usagers de drogues et le
statut qui leur est donné, en tant que déterminant majeur de leur identité et
de leur intégration sociale.
Pour ce faire la toxicomanie doit préalablement être resituée
dans le champ spécifique de la sociologie qui la concerne, à savoir celui de la
déviance (Ogien,1995). Celle-ci constitue
un phénomène social global qui implique non seulement ceux qui transgressent
des normes établies, mais aussi et même surtout ceux qui désignent voire
dénoncent les comportements incriminés, comme l’a bien montré
l’interactionnisme symbolique (Becker, 1963; Lemert, 1967). La déviance est
donc une construction sociale et ses
formes varient suivant les lieux et les époques. En contrepartie de ce
relativisme, il n’y a pas de société sans déviance, ce qui lui donne une
certaine universalité et donc un caractère
de nécessité voire d’utilité.
La désignation des
comportements hors normes place le sujet déviant en position de visibilité
sociale maximale en lui assignant une identité clairement délimitée. Cette
tentative de contrôle est un préalable à d’autres stratégies de récupération et
de réinsertion visant le maintien de la cohésion sociale (Herpin,
1973).
La désignation peut en outre servir des intérêts très divers,
de nature économique, moraliste, corporatiste ou politique, en fonction du
groupe dont elle émane (Zafiropoulos et Pinel, 1982; Bachmann et Coppel,
1991).
Aux yeux du public la toxicomanie représente un phénomène
angoissant et difficilement explicable, qui l’est probablement d’autant plus
qu’à certains égards elle caricature des modèles de
comportements propres à notre société de consommation (Matza et
Sykes, 1961). En effet, toxicomanie et surconsommation ne s’apparentent-elles
pas à une quête effrénée d’objets extérieurs censés apporter
magiquement le bonheur, comme l’a
souligné Jean Bergeret (1982).
Dès lors, circonscrire ces pratiques à un groupe social
aisément repérable permet à la fois de localiser et de mettre à distance le
danger. Le public s’en trouve ainsi rassuré. Ce mécanisme d’accentuation des
différences qu’est la stigmatisation, agit donc comme une protection contre un
semblable inquiétant (Lucchini, 1985).
De cette réduction d’un phénomène diffus et complexe vont
naître non seulement le stéréotype négatif du
drogué mais aussi un ensemble de croyances erronées sur la nature
des drogues et de leurs effets (Peele, 1985).
Les caractéristiques ainsi assignées aux usagers de
psychotropes illégaux participent de la construction de leur
identité sociale déviante. Celle-ci se
développe chez le jeune adulte dans un processus interactif et séquentiel par
le biais de l’intériorisation de l’image que les autres se font de lui et en
s’éloignant progressivement des non-consommateurs (Lemert, 1967).
À côté des interactions avec le monde conventionnel, cette
identité se forge aussi au contact de la communauté des usagers de drogues. La
sous-culture qu’elle véhicule offre un
lieu d’apprentissage du rôle de toxicomane avec ses normes et ses valeurs, de
même qu’un soutien moral pour mieux assumer un comportement réprouvé
socialement (Stephens, 1991). À ce titre l’usager de drogues apprendra
des techniques de neutralisation du
contrôle social, lui permettant de gérer le conflit de valeur inhérent à sa
double appartenance conventionnelle et déviante (Sykes et Matza,
1957).
Quant à l’organisation
sociale du groupe des usagers, celle-ci peut avoir selon Riccardo
Lucchini (1985) une fonction régulatrice des prises de drogues. C’est le cas
lorsque l’accès à un statut valorisé dans le groupe importe plus que la
recherche du produit en elle-même. Une telle intégration sociale atypique ne livre donc pas
l’individu au diktat de son besoin de drogue et laisse une variété de besoins
sociaux s’exprimer.
Au contraire, lorsque le milieu est très désorganisé, il
n’offre plus au sujet un espace de symbolisation pour sa pratique.
L’intégration sociale devient alors défaillante au sein même de la sous-culture. Cette
désaffiliation livre alors le sujet à la dérive d’une consommation
anarchique.
Les troubles de la socialisation selon les théories déterministes
Si l’approche relativiste a permis d’une part de poser un
regard critique sur le positivisme psychiatrique et d’autre part d’accéder à
une connaissance précise de la sous-culture drogue grâce aux études de terrain
des interactionnistes, l’approfondissement des mécanismes de construction de
l’identité sociale nécessite de prendre en considération d’autres approches
psychosociales, de nature plus déterministes. Deux théories majeures rendent
compte des mécanismes de socialisation en
jeu dans la déviance, elles sous-tendent par ailleurs les deux axes d’analyse
de l’intégration sociale adoptée pour notre recherche empirique. Une troisième
théorie axée sur l’analyse des comportements propres à l’adolescence sera
également abordée.
Pour la première d’entre elles, la théorie du contrôle social (Hirschi, 1969; Cusson,
1989), la déviance représente un penchant naturel de l’homme qui réapparaît
lorsque la socialisation conventionnelle est défaillante. Au contraire pour la
seconde, la théorie de la déviance
culturelle, le comportement déviant nécessite un apprentissage qui
ne se réalise que sous l’influence de modèles exerçant une socialisation vers
la déviance (Elliott, 1985; Liska, 1987).
Si des recherches empiriques ont validé des aspects partiels de
chacune de ces deux théories, la recherche de Denise Kandel et Mark Davies
(1991) sur les réseaux sociaux d’usagers de drogues âgés entre 28 et 29 ans a
montré que la qualité de leurs liens d’amitié était sensiblement supérieure à
celle des abstinents. Ces résultats vont à l’encontre de la théorie du contrôle
social qui soutient une défaillance générale des liens sociaux chez les usagers
de toxiques.
Ce survol des différentes théories explicatives de la
toxicodépendance n’aurait pas été complet sans un apport plus spécifique à
l’adolescence, période où débute la quasi-totalité des problèmes
addictifs.
La théorie des comportements
problématiques de Richard Jessor (1987) apporte cet éclairage. Elle
considère les prises de toxiques ainsi que d’autres comportements réprouvés
socialement comme des équivalents fonctionnels manifestant une même tendance au
non-conformisme psychosocial.
Parmi les facteurs liés à l’environnement perçu facilitant l’apparition de tels
comportements, l’auteur relève d’une part une défaillance du contrôle et du
soutien social tant en ce qui concerne les parents que les pairs, et d’autre
part une influence prépondérante des pairs face à celle des parents.
Certaines caractéristiques de la personnalité sont également envisagées au titre de
facteurs de risques; il s’agit entre autre de l’aliénation et de la faible
estime de soi.
Cette théorie voit dans ces conduites non conformistes des
fonctions multiples telles que l’affirmation du rôle sexuel, la recherche d’une
appartenance de groupe, la gestion d’affects dépressifs et surtout celle de
marqueur de transition, soit la
symbolisation d’un changement de statut propre à l’adolescence.
Les profonds changements générateurs d’anxiété qui touchent
l’adolescent le placent en position de vulnérabilité psychosociale. Plusieurs
agents de socialisation peuvent augmenter le risque de développer une
toxicomanie; c’est le cas de l’absence d’espace normatif cohérent dans la
famille, la stigmatisation des mauvais
élèves à l’école et l’affiliation au
groupe des usagers de drogues. Selon de
nombreuses études l’influence du groupe des pairs est décisive quant à
l’initiation et au maintien des prises de toxiques. Elle constitue en effet le
meilleur prédicteur d’une telle évolution (Kandel et Davies, 1991).
Après avoir abordé différents modèles théoriques de la
toxicomanie en tant que maladie dans le champ psychiatrique et en tant que
déviance dans le champ socioanthropologique, c’est leur efficacité explicative
qui a été testée dans le cadre d’une recherche empirique.
Étude empirique de l’intégration sociale et de la psychopathologie chez des patients en cure de méthadone
Méthode
Cette recherche a porté sur un échantillon de 83 patients en
cure de maintenance à la méthadone et quatre d’entre eux ont fait l’objet d’une
investigation clinique approfondie. L’unique critère d’inclusion était celui
d’une durée de cure supérieure à six mois. Cet échantillon comporte plus de
trois quarts d’hommes (77 %), deux tiers de célibataires et un âge moyen de 32
ans (extrêmes : 22-42 ans).
L’analyse quantitative visait à évaluer les interrelations de
trois ensembles de variables relatifs aux trois phénomènes étudiés, à savoir la
toxicomanie, la psychopathologie et l’intégration sociale.
L’analyse statistique a porté sur des données issues d’une
part de questionnaires généraux relatifs à la cure de méthadone et d’autre part
de deux autoquestionnaires de psychopathologie : le QD2, un questionnaire
d’état dépressif (Pichot et al., 1984) et le MMPI (Gehring et al., 1982). Ces
deux autoquestionnaires sont étalonnés, ils ont été choisis en raison de leur
complémentarité et de leur fiabilité. En effet, le MMPI évalue les
caractéristiques psychopathologiques durables de la personnalité alors que le
QD2 évalue des états psychiques temporaires d’ordre dépressif.
Les renseignements déjà existants (datés du moment de
l’entrée en cure de méthadone) ont dû être complétés avec des informations
actuelles sur le fonctionnement psychosocial, la psychopathologie (notamment
une échelle de troubles dépressifs au cours des six derniers mois adaptée de
Allison et al., 1982) et la prise de drogues. Pour ce faire des questions
additionnelles ont été posées lors d’un entretien avec le patient.
L’évaluation de la toxicomanie a porté sur la fréquence des
consommations au cours des six derniers mois pour sept catégories de
psychotropes (alcool, cannabis, hallucinogènes, benzodiazépines, cocaïne,
amphétamines, héroïne). Pour chacune de ces substances le sujet indique la
fréquence des consommations (ou des états d’ivresse pour l’alcool) sur une
échelle à sept degrés allant de 0 (aucune prise/ivresse) à 6 (une prise/ivresse
par jour ou plus). La somme des notes convertie en une échelle de 0 à 8
constitue un indice de consommation globale, soit de sévérité de la
toxicomanie. Cet indice a été utilisé dans l’analyse statistique soit pour la
comparaison de moyennes (ANOVA) soit pour la comparaison de fréquences (chi
carré). Dans ce dernier cas de figure, les 83sujets ont été répartis en trois
groupes (faibles, moyens et gros consommateurs) en fonction de la gravité de la
toxicomanie au cours des six derniers mois.
La partie qualitative a été réalisée afin de donner une
illustration clinique de l’échantillon. Pour ce faire quatre sujets ont été
choisis de manière à obtenir deux paires contrastées quant au fonctionnement
psychosocial général. Les sujets ont participé à un entretien clinique
d’inspiration psychodynamique centré sur le vécu et les motifs des prises de
drogues. L’entretien vise dans un premier temps à obtenir une description des
consommations de drogues récentes et de leur contexte général pour solliciter
dans un second temps le sens que le sujet leur donne. Les entretiens ont fait
l’objet d’un enregistrement audio, puis d’une synthèse écrite, avec une
centration sur les aspects liés à la psychopathologie, à l’intégration sociale
et aux raisons des prises de drogues.
Traitement et histoire de la
toxicomanie
Le tableau 1 présente les données générales concernant le
traitement et l’histoire de la toxicomanie pour chacun des trois groupes. Les
moyennes d’âges figurant dans ce tableau montrent que l’entrée dans le monde de
la drogue passe par certaines étapes où divers produits licites puis illicites
sont utilisés successivement dès le début de l’adolescence.
Dans notre échantillon cette succession concerne le début de
la consommation de tabac (extrêmes : 11-25 ans), de cannabis (extrêmes : 11-23
ans) et d’héroïne (extrêmes : 15-27 ans); les derniers stades étant celui de
l’injection de l’héroïne qui apparaît en moyenne vers 19 ans (extrêmes : 15-28
ans, 11 % n’ont jamais injecté), et celui du début de l’héroïnomanie
quotidienne (moyenne : 20 ans, extrêmes : 15-30 ans).
Par ailleurs, la création d’un indice d’usage précoce de
drogues a montré que l’âge d’apparition du comportement addictif détermine
l’importance de l’usage ultérieur de toxiques. Il en va de même avec l’usage du
tabac : l’âge au début de la consommation régulière est significativement plus
bas chez les gros consommateurs (cf. tableau 1).
Tableau 1.
Caractéristiques de l’usage de drogues en fonction de trois niveaux
FC : faibles consommateurs ; CM : consommateurs moyens ; GC :
gros consommateurs.
NS : non significatif.
* Les valeurs de p concernent les résultats de l’ANOVA pour
les comparaisons de moyennes et les résultats du Chi2 pour les comparaisons de
fréquences.
** Une valeur attendue est inférieure à 5, Chi2 non
valide.
Toxicomanie et intégration
sociale
Concernant les liens entre toxicomanie et intégration sociale, un premier
ensemble de variables évaluait les liens antérieurs avec la
communauté déviante. Les débuts hâtifs de
prises de drogues et plus généralement une tendance à la déviance précoce se
sont avérés significativement liés à l’intensité de la toxicomanie actuelle. Ce
ne fut par contre pas le cas pour la délinquance adulte, contrairement à ce qui
était attendu.
La gravité de la toxicomanie adulte est donc fortement liée
aux tendances déviantes de l’adolescence, laquelle représente une période
sensible pour l’évolution du trouble addictif.
Un second ensemble de variables évaluait l’intégration
sociale dans ses dimensions relationnelles et économiques au moment de la
participation des sujets à la recherche. Au niveau relationnel, le fait d’avoir ou non une
partenaire privilégiée, de même que la
durée de la relation ne sont pas liés au degré de toxicomanie.
Celle-ci n’affecte donc pas l’intégration
relationnelle au niveau de la vie de couple. Par contre lorsqu’on
différencie le type de partenaire, la présence d’une partenaire non toxicomane se traduit par des
consommations moindres, tant par rapport à ceux ayant une partenaire toxicomane
que ceux sans partenaire. Cette influence de la partenaire abstinente
s’explique par son rôle de contrôle et de soutien social.
Un phénomène semblable se retrouve avec la variable
mode d’habitation: les personnes qui
cohabitent consomment moins. Ceci signifie que les gros consommateurs ont un
style de vie différent des faibles
consommateurs, en habitant plus souvent seuls (56 %), mais sans pour autant
souffrir d’isolement relationnel quant à leur vie de couple.
Par ailleurs une comparaison des faibles consommateurs de
l’échantillon avec la norme de la population du même âge montre qu’ils sont
nettement plus proches de cette norme que des gros consommateurs tant en ce qui
concerne l’état civil que le mode d’habitation (cf. tableau 2). Ces deux
variables sont présentées ensemble car elles sont liées. En effet il s’avère
que tous les mariés cohabitent alors que ce n’est le cas que des deux tiers des
non mariés.
Tableau 2.
Fréquences des personnes mariées et habitant seules en fonction
Concernant la sphère
économique, la proportion d’ouvriers et l’inactivité professionnelle
étaient liées au degré de toxicomanie, les gros consommateurs ayant plus
souvent des arrêts de travail (cf. tableau 3).
Tableau 3.
Inactivité professionnelle durant les six derniers mois en fonction du
Les hypothèses explicatives consistaient à envisager la prise
de toxiques à la fois comme cause et conséquence des arrêts de travail en
raison des effets du produit qui nuisent à l’exécution des tâches et du fait
que l’environnement professionnel exerce un contrôle et un soutien social. Ce
lien entre instabilité professionnelle et abus de toxiques a également été
interprété comme résultant d’un facteur
commun aux deux phénomènes consistant en un ensemble de valeurs et
d’attitudes propres à la sous-culture drogues et antinomique avec un mode de
vie axé autour d’un travail légal et régulier.
Toxicomanie et
psychopathologie
Si globalement les liens entre intégration sociale et
toxicomanie ont confirmé les hypothèses, ce ne fut pas le cas pour la
psychopathologie. L’hypothèse basée sur la fonction d’automédication de la toxicomanie chez ceux souffrant
de troubles psychiques s’est avérée peu valide pour deux raisons.
D’abord, sur l’ensemble des variables psychopathologiques
(antécédents psychiatriques durant l’enfance, l’adolescence et l’âge adulte;
autoquestionnaires de psychopathologie), très peu se sont avérées corrélées
avec la toxicomanie. Il s’agit essentiellement des troubles dépressifs récents
(au cours des 6 derniers mois, épisodes supérieurs à deux semaines) et de la
présence d’un traitement psychotrope.
Ensuite, les troubles dépressifs récents, qu’ils soient
légers ou importants, ont montré un même lien modeste mais significatif avec la
toxicomanie. Ceci pourrait signifier qu’il n’est pas nécessaire d’avoir une
psychopathologie avérée pour recourir à l’automédication.
Ce constat relativise quelque peu le rôle de la
psychopathologie générale dans la poursuite de la toxicomanie durant la cure de
méthadone, et tend à limiter celui-ci aux troubles dépressifs, tout en gardant
à l’esprit qu’il s’agit d’une influence faible en comparaison aux variables de
la sphère psychosociale (notamment interpersonnelle).
Intégration sociale et
psychopathologie
Le troisième volet de l’analyse quantitative, centré sur les
liens entre la dimension professionnelle de l’intégration sociale et la psychopathologie, a donné des résultats très
significatifs. En effet l’instabilité professionnelle actuelle a montré des
liens non seulement avec les antécédents de déviance scolaire, mais aussi avec
de nombreuses variables psychopathologiques, telles que les antécédents à
l’adolescence (troubles des conduites et problèmes psychologiques), les
troubles dépressifs récents et les troubles de la personnalité évalués grâce au
MMPI. Les difficultés d’intégration professionnelle que rencontre le tiers de
l’échantillon trouvent donc une part importante de leur origine dans une
psychopathologie durable, qui handicape le fonctionnement
psychosocial.
En résumé, l’analyse
quantitative a montré que chez les héroïnomanes en cure de méthadone un degré
important de toxicomanie s’accompagnait d’une intégration sociale
défaillante au niveau professionnel et
atypique pour le secteur relationnel.
La psychopathologie s’est avérée peu liée aux prises de drogues, mais
représente par contre un facteur puissant d’instabilité
professionnelle.
Synthèse des entretiens
cliniques
En complément de l’analyse quantitative, l’étude de
quatre situations cliniques (prénoms
fictifs : Pierre, Gérard, Nicole, Anne) a permis d’aborder sous l’angle
subjectif les phénomènes étudiés. Deux sujets (Nicole, Pierre) avaient été
évalués selon l’analyse quantitative comme gros consommateurs, instables
professionnellement et affectés d’une psychopathologie, alors que les deux
autres sujets (Anne, Gérard) étaient des consommateurs moyens, stables
professionnellement et dépourvus de psychopathologie.
Les différentes raisons invoquées par les patients pour
expliquer leur addiction sont les suivantes :
- Gérard : accent sur l’inactivité, l’ennui, le manque de motivation à entreprendre, la diminution de l’appétit relationnel (repli narcissique) et les déclencheurs extérieurs, tels que les personnes qui proposent le produit;
- Anne : dosage de méthadone insuffisant (explication psychopharmacologique), influence du partenaire qui consomme, apaiser un malaise intérieur (automédication), supporter une situation de stress
- (examens), calmer l’angoisse liée à une exigence interne de réussite
- (pression de l’Idéal du moi);
- Nicole : fuir les tracas quotidiens vécus comme oppressants (vécu persécutoire du monde extérieur, angoisse à tonalité paranoïde), besoin de récompenses (consommation récréative), combattre la fatigue, influence d’une personne avec laquelle elle consomme, calmer des douleurs dorsales;
- Pierre : combattre des sentiments de vide, d’ennui, de solitude (angoisse anaclitique), prétexte pour rencontrer des gens, substitution du toxique aux relations (évitement de la menace narcissique d’une véritable relation d’objet).
Ce résumé des principaux éléments de la compréhension
subjective des prises de drogues montre que les raisons mentionnées sont
multiples et touchent à des domaines très variés : psychopharmacologique
(dosage de méthadone insuffisant), somatique (calmer des douleurs), psychique
(lutte contre des sentiments de vide, contre l’anxiété), relationnel (influence
des pairs) et social (effet du chômage).
Concernant la psychopathologie, deux patients (Anne et Pierre)
considéraient le recours aux drogues comme un moyen d’apaiser une souffrance
psychique (lutte contre des sentiments de solitude chez l’un et besoin
d’apaiser une anxiété diffuse chez l’autre). Cette fonction d’automédication s’est par ailleurs avérée
indépendante d’une psychopathologie objectivée, puisqu’un des deux patients
concernés en était dépourvu. Ceci signifie que la consommation de toxiques pour
apaiser un mal-être psychique peut concerner à la fois ceux qui souffrent d’un
trouble psychiatrique avéré et ceux qui en sont dépourvus.
L’existence de liens entre psychopathologie et toxicomanie
n’implique toutefois pas qu’ils apparaissent dans le discours du patient. En
effet, d’une part la drogue peut être consommée pour des
motifs inconscients, le toxique joue alors
un rôle de régulateur de l’économie psychique du sujet en soutenant une
organisation défensive qui ne parvient pas à contenir l’angoisse quelle qu’en
soit la nature. D’autre part, la vulnérabilité au
stress des patients psychiatriques liée au déficit de leurs
mécanismes de coping, fait d’eux des sujets sensiblement plus enclins à
recourir aux solutions chimiques pour gérer leurs difficultés, même s’ils n’ont
pas conscience de leur état de fragilité.
Concernant l’intégration
sociale des sujets investigués, la plupart d’entre eux expriment une
forte ambivalence face à l’idée d’appartenir à la société conventionnelle et
d’en partager certaines valeurs. Cette ambivalence est d’autant plus marquée et
prend une coloration antisociale lorsque les sujets cumulent une forte
toxicomanie, une psychopathologie actuelle et une instabilité professionnelle.
Ceux qui ne présentent pas ces dernières caractéristiques ont une vision
positive du travail et ont pu atteindre une certaine stabilité
professionnelle.
L’intégration
relationnelle s’est avérée déficiente surtout chez un sujet gros
consommateur (Pierre) souffrant d’angoisse d’abandon. Chez lui la recherche
d’affiliation au groupe des usagers primait sur la quête du produit en
elle-même. La fréquentation des usagers de drogues perçue comme une forte
incitation à consommer est revenue systématiquement dans le discours des
patients. Ce mécanisme repose bien souvent sur le sentiment d’appartenance au groupe qui pousse le
sujet à adopter le comportement de ses pairs. L’acceptation au sein du groupe
constitue par ailleurs un renforcement positif du geste de la prise de
drogue.
De manière générale on peut supposer que la consommation de
drogue, au même titre que toute autre activité humaine, joue un rôle de
médiateur relationnel qui contrecarre
d’éventuelles tendances à l’isolement social.
Conclusion
Pour conclure, ce travail s’est attaché à mettre à l’épreuve
l’hypothèse générale de la double influence sur les prises de drogues de la
psychopathologie et de l’intégration sociale, avec une prépondérance pour cette
dernière. Cette hypothèse a été en partie infirmée et en partie confirmée;
infirmée au niveau du rôle de la
psychopathologie qui s’est avérée plus faible qu’attendu et
confirmée en ce qui concerne
l’influence prépondérante des liens tant avec le monde du travail qu’avec la
sous-culture drogue. C’est donc la hiérarchisation de l’importance de ces deux
phénomènes qui a été globalement confirmée, puisque l’analyse quantitative a
montré que la toxicomanie était plus fortement liée aux difficultés
d’intégration économique, notamment professionnelle, qu’à la
psychopathologie.
Concernant la méthode quantitative utilisée pour évaluer la
psychopathologie, il s’est avéré que le questionnaire de dépression QD2 était
utile pour établir le taux de sujets déprimés dans l’échantillon (18 %, contre
7 % dans la population générale du même âge) mais qu’il était inadéquat pour
étudier le lien avec la toxicomanie récente. En effet les échelles temporelles
respectives étaient trop différentes : les six derniers mois pour la
toxicomanie récente et la dernière semaine pour le QD2. Au contraire, le MMPI
qui évalue la psychopathologie durable et l’échelle de troubles dépressifs
récents se sont avérés adéquats.
Deux axes ont guidé notre approche de l’intégration sociale, à savoir, d’une part la notion
d’intégration sociale atypique, reflet
d’une identité déviante propre au statut de toxicomane, qui renvoie aux
concepts de sous-culture et de style de vie, dont l’usage de toxiques n’est
qu’un élément parmi d’autres et d’autre part la notion d’intégration sociale
défaillante liée à un processus de
désinsertion sociale globale allant de paire avec l’idée d’isolement voire
d’exclusion sociale, dans sa triple dimension économique, relationnelle et
symbolique (Taboada et al., 1995). Le malaise, le stress et la dévalorisation
liés à l’exclusion sociale expliquent la probabilité accrue de recours aux
drogues chez ceux qui vivent de telles situations.
En effet l’intégration sociale
défaillante a été relevée en ce qui concerne la dimension économique
et principalement professionnelle (plus d’instabilité chez les gros
consommateurs). Au contraire, la dimension relationnelle de l’intégration
sociale s’est révélée peu liée à la toxicomanie. Ceci s’explique par la
fonction de médiateur relationnel que peut jouer la drogue, fonction qui permet
de neutraliser les tendances à l’isolement. Cette fonction est apparue
clairement dans l’approche clinique, puisque chez certains existait un état
d’isolement social que venait compenser la pratique toxicomaniaque.
L’intégration sociale
atypique, soit l’affiliation au groupe des usagers de drogues et le
partage d’un ensemble de valeurs et d’attitudes qui lui sont propres, s’est
avérée liée à la toxicomanie. Non seulement l’analyse quantitative a montré que
la probabilité d’avoir une partenaire toxicomane augmentait avec l’intensité de
l’addiction, mais au niveau du discours des cas cliniques investigués les
contacts avec les usagers étaient perçus comme des déclencheurs d’appétence aux
drogues. La gravité de la toxicomanie s’est de plus avérée aller de pair avec
des attitudes favorables à l’exercice d’activités illégales telles que le vol
et le trafic de stupéfiants. Le partage de valeurs antisociales était par
ailleurs ouvertement exprimé par les gros consommateurs.
Ceci laisse entendre que la toxicomanie est plus proche d’une
pratique socioculturelle déviante que
d’une forme de trouble psychique.
Ce constat est par ailleurs congruent avec la tendance actuelle
en matière de politique de la drogue axée sur la réduction des risques. Celle-ci consiste en effet à
adopter des stratégies de soins et de prévention pragmatiques, reconnaissant
l’usage de drogues comme expression d’un style de vie et reléguant à l’arrière
plan la recherche d’une guérison par l’abstinence.
La présente étude s’est penchée sur la nature des liens
unissant la triade drogue-lien social-psychopathologie : ce domaine de
recherche est complexe puisqu’il implique la mise en perspective de champs de
connaissance habituellement séparés. Il ouvre néanmoins sur des questions de
fond en matière de recherche sur les addictions, à savoir les fonctions à la
fois d’exclusion et d’intégration sociale de l’usage de drogues, paradoxe qui
gagnerait à être mieux connu.
Reçu en février 2000
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