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Psychotropes
De Boeck Université

I.S.B.N.2-8041-3901-8
142 pages

p. 47 à 74
doi: en cours

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Articles

Vol. 8 2002/2


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2002 Psychotropes Articles

Alexithymie et substances psychoactives : revue critique de la littérature

Florent Farges Psychiatre, Docteur en Psychologie, Centre PLURALIS – 29, rue François 1er – 75008 PARIS Servane Farges Psychiatre des Hôpitaux, 77000 MELUN
Résumé de l'article
Le concept d’alexithymie (étymologiquement: absence de mots pour exprimer les émotions), depuis sa description par Sifneos en 1973, suscite un intérêt croissant chez les cliniciens et les chercheurs. Depuis une quinzaine d’années de nombreux travaux s’intéressent aux liens entre alexithymie et consommation de drogues et alcool. Néanmoins, le statut de l’alexithymie est l’objet de controverses et ce concept n’a pas, à l’heure actuelle, de positionnement théorique et clinique clairement défini. Cet article propose, dans une première partie une synthèse du concept d’alexithymie, puis dans un deuxième temps, au travers d’une revue critique de la littérature, précise les données épidémiologiques actuelles concernant les rapports entre alexithymie et substances psychoactives. Mots-clés : Produit illicite, Alcool, Alexithymie, Épidémiologie, Addiction, Dépendance. Concept of alexithymia (etymologically: lack of words to express emotions), since his description by Sifneos in 1973, is giving rise to a growing interest among clinicians and researchers. Over the last 15 years, they have been numerous studies concerning the links between alexithymia and the consumption of drugs and alcohol. However, the status of the alexithymia is a source of controversy and this concept has not at the current time a clearly theoretical and clinical defined position. This article proposes, in a part one a synthesis of the concept of alexithymia, and in a part two, by way of a critical review of the literature, clarification of the current epidemiological facts concerning the links between alexithymia and psychoactive substances.
Plan de l'article
Sifneos a proposé, en 1973, un néologisme, le terme d’alexithymie, pour désigner le fonctionnement de nombreux patients souffrant d’affections organiques chroniques à forte composante psychosomatique. Étymologiquement, alexithymie, dérivé du grec, signifie « absence de mots pour exprimer les émotions » : a = absence, lexis = mot, thymos = humeur, affectivité, sentiment, émotion.
Sifneos présente ainsi son concept : « une vie fantasmatique pauvre avec comme résultat une forme de pensée utilitaire, une tendance à utiliser l’action pour éviter les conflits et les situations stressantes, une restriction marquée dans l’expression des émotions et particulièrement une difficulté à trouver les mots pour décrire ses sentiments ». Il le définit comme un déficit de l’affect : « une inhabilité à pouvoir faire des connexions entre les émotions et les idées, les pensées, les fantasmes, qui en général les accompagnent ».
Sifneos définit le concept d’alexithymie par quatre dimensions comportant une composante affective (incapacité d’exprimer verbalement ses affects, limitation de la vie imaginaire) et une composante cognitive (recours à l’action, pensées à contenu pragmatique).
Les différentes descriptions et conceptions de l’alexithymie (Krystal, Sifneos, Némiah, Taylor) reprennent et complètent les principaux traits du concept psychanalytique de pensée opératoire (Marty et M. de M’Uzan, 1963), mais procèdent d’une autre logique correspondant aux exigences de la psycho-pathologie quantitative. Le concept d’alexithymie se distingue par son souci d’objectivité, ses possibilités de mesure et ses essais de validation mais aussi par sa compatibilité avec les modèles neuropsychologiques et cognitifs actuels. L’emploi du terme d’alexithymie ne se réfère pas à une conception psychodynamique de l’être humain mais davantage à des postulats psychopathologiques cognitifs et neuropsychologiques; de rares auteurs (Mc Dougall, Krystal, Corcos) emploient ce terme dans une perspective psychanalytique.
On a souvent fait remarquer que pensée opératoire et alexithymie pourraient être d’excellentes formes d’adaptation aux exigences de la vie moderne dont l’idéal de pensée paraît souvent être celui des logiciels d’ordinateurs, qui ont fort peu d’émotions… Sifneos a surnommé l’alexithymie la « personnalité de notre temps », indiquant ainsi que cet ensemble de traits correspondait au « profil » socialement attendu des individus.
Si l’on se réfère à une définition descriptive phénoménologique des émotions (niveaux comportemental, physiologique, expérience subjective), l’alexithymie se situe au centre des perturbations émotionnelles, puisque ce concept correspond ainsi à la difficulté pour un individu à mettre en rapport l’expérience physiologique de l’émotion (tachycardie, bouffées de chaleur, tremblements, …) et le niveau subjectif qui permettrait au sujet de décrire ce qu’il ressent (peur, joie, tristesse, …). Cette incapacité à identifier ses sentiments débouche tout naturellement sur l’impossibilité de les verbaliser. Sifneos (1996), parle d’« aphasie émotionnelle ».
Le recours à l’action pour éviter les conflits ou exprimer les affects ne constitue pas un critère typique : sa présence est loin d’être obligatoire. Ce caractère n’est pas spécifique, on le retrouve fréquemment dans les pathologies caractérisées par le passage à l’acte : psychopathie, boulimie, toxicomanie. La conception d’un lien entre limitation de la vie imaginaire et recours fréquent à l’acte est classique en psychopathologie. Les patients alexithymiques réalisent des actes sans que n’apparaissent de manifestations émotionnelles alors que la situation semblerait le justifier. Ils minimisent leurs affects et engagements émotionnels dans les conflits décrits.
Les nombreuses études ayant eu lieu permettent de définir aujourd’hui l’alexithymie comme un concept multidimensionnel s’organisant autour de quatre axes (Taylor, 1997). D’une part des composantes émotionnelles centrées sur des déficits dans la reconnaissance ou l’identification des émotions et d’autre part des composantes cognitives centrées sur les déficits de la rêverie et sur l’utilisation d’un mode de pensée concret non introspectif. Les deux premières dimensions correspondent à une perturbation de l’affectivité et les deux dernières au concept de pensée opératoire développé par Marty et M. de M’Uzan.
  • Difficultés à pouvoir communiquer ses sentiments à autrui
  • L’alexithymie est une incapacité à l’expression verbale des émotions.
  • L’élément déterminant retenu en faveur de l’alexithymie est la relation entre l’émotion et le langage, en fait la limitation de l’expression, les autres signes apparaissant secondaires. Ce trait est indispensable pour le diagnostic d’alexithymie.
  • Incapacité d’identifier ses sentiments et de pouvoir les distinguer de ses sensations corporelles
  • L’alexithymique ne parvient pas à distinguer ses sentiments de ses sensations corporelles. La description sans fin des symptômes physiques a été associée à l’impossibilité de caractériser clairement les sensations corporelles. La description des symptômes physiques devrait donc être comprise comme une tentative d’expression des sentiments que le sujet ne peut élaborer. Les sujets alexithymiques ont tendance à rapporter des plaintes somatiques car ils possèdent peu de capacités imaginatives.
  • Pauvreté de la vie imaginaire
  • La notion de limitation de la vie imaginaire trouve un fondement dans l’étude des rêves. La plupart des auteurs s’accordent pour penser que les sujets alexithymiques rêvent peu, que le contenu de leurs rêves est pauvre, factuel et réaliste. Les rêves diurnes, comme les fantasmes, seraient peu fréquents. Le souvenir, le récit, ou la fréquence des rêves paraissent nettement perturbés. L’impossibilité de raconter un rêve s’apparente à la difficulté de parler de ses émotions : les sujets rêvent sans doute (de même, qu’ils ont des émotions), mais la verbalisation ne peut se faire. Selon
  • Pedinielli (1992), il semble difficile de trancher entre une faible activité imaginaire et une activité imaginaire normale qui ne pourrait être exprimée par le sujet.
  • Pensées tournées vers l’extérieur plutôt que vers les sensations intérieures
  • (pensées à contenu pragmatique)
  • Les alexithymiques ont tendance à décrire sans fin les détails autour d’un événement qui a produit des émotions au lieu de les exprimer. Il existe une description détaillée des faits, événements, symptômes physiques, avec pauvreté des mots et tournures employées. La description détaillée des faits s’inscrit dans le cadre d’un évidement affectif du discours, d’un récitatif
  • « asséché ». L’accumulation de détails paraît mécanique et non sous-tendue par un élan affectif. Le schéma narratif est factuel, sans fantasme, sans symbole, avec une tendance à décrire les circonstances entourant les événements. La pauvreté du ressenti dans le discours frappe l’interlocuteur.
  • Ce discours factuel ne porte pas obligatoirement sur la sphère somatique, mais peut s’étendre à différents thèmes, pourvu que ceux-ci ne fassent pas appel à une dimension affective. Il s’agit d’un discours semblant refléter une pensée purement concrète, qui évoque la pensée opératoire.
Le statut de l’alexithymie est l’objet de controverses et ce concept n’a pas, à l’heure actuelle, reçu la reconnaissance des classifications nosographiques internationales. L’alexithymie n’est mentionnée ni dans le CIM 10, ni dans le DSM IV, que ce soit comme entité isolée ou comme trait d’un type de personnalité. « Style cognitif », l’alexithymie n’a pas un statut théorique et clinique clairement défini. L’alexithymie n’est donc pas à ce jour reconnue comme une maladie ou comme un fonctionnement psychique pathologique, ni même un signe inclus dans un des tableaux actuellement décrits. Cependant, pour certains, l’alexithymie pourrait être une forme de personnalité pathologique correspondant ainsi à un ensemble de traits.
 
Alexithymie primaire et secondaire
 
 
Une dichotomie a été proposée par Freyberger (1977), puis reprise par Sifneos (1988,1994), qui distingue alexithymie primaire et alexithymie secondaire.
  • L’alexithymie primaire désigne une variable dispositionnelle considérée comme « innée », rebelle à la plupart des traitements et stable dans le temps.
  • Dans cette perspective, l’alexithymie est un « trait » de personnalité, d’origine neurobiologique pour certains. En élargissant le concept, l’alexithymie peut être considérée non seulement comme un trait mais comme un type de personnalité autonome et ainsi rejoindre le groupe des personnalités pathologiques. Elle a alors une dimension structurale.
  • L’alexithymie secondaire est la conséquence de facteurs traumatiques. Elle est définie par un état apparaissant soit lors d’une pathologie somatique grave (dialyse rénale, réanimation, cancer) ou de stress d’une autre nature que la maladie (situation de catastrophe), soit lors de perturbations du développement affectif chez l’enfant à l’âge préverbal. Plusieurs articles récents rapportent un lien entre dysfonctionnement des interactions de l’enfant avec sa famille et alexithymie : carence de soins maternels, manque de gratifications affectives, souci de conformisme social et évitement des problèmes figurent parmi les facteurs susceptibles d’entraîner le développement de traits alexithymiques (Berenbaum, 1994; Fukunishi,
  • 1997; Sifneos, 1996).
Cet état, entendu comme une réaction à l’angoisse suscitée par la maladie ou le traumatisme, peut être transitoire ou permanent. L’alexithymie secondaire serait alors un mécanisme de défense qui protégerait contre la signification émotionnelle et la gravité de la maladie ou de l’événement. Freyberger distingue deux types d’alexithymie secondaire : transitoire qui diminue quand le malade guérit, permanente en cas de maladie chronique ou dans les suites d’un traumatisme. Pour Michèle Montreuil (1991), elle « représenterait un mécanisme homéostatique permettant une fonction d’adaptation face à une situation d’adversité ».
L’alexithymie secondaire n’est plus une variable dispositionnelle mais une conséquence du stress. Elle pourrait avoir un rôle s’apparentant aux procédures de coping (ajustement) permettant de gérer l’angoisse générée par les situations. L’alexithymie secondaire est un « état », style défensif se mettant en place dans certaines circonstances particulières, lorsque l’expérience reçue dépasse les capacités habituelles d’adaptation (états de stress post-traumatique) ou lorsque la réalité quotidienne est potentiellement source d’une angoisse déstructurante (survenue d’une maladie particulièrement douloureuse car handicapante, ou mettant en jeu à brève échéance le pronostic vital). L’alexithymie secondaire témoignerait du déploiement d’une modalité adaptative, sorte de « moindre mal » pour faire face à une situation éprouvante. L’aménagement effectué consisterait surtout en une focalisation de l’attention sur le quotidien. Cette redistribution de l’attention aboutit à la création d’un écran de préoccupations quotidiennes qui permet au sujet de rester sourd à la douleur ou à la frustration ressentie. Jacob (1999) propose de considérer l’alexithymie comme une adaptation du système cognitif d’un individu aux contraintes de la situation vécue. Lorsque cette dernière devient défavorable au sujet, les aspects affectifs de la réalité psychologique peuvent entraver l’adaptation à la réalité quotidienne des faits. À la différence de l’alexithymie primaire qui est structurale, la forme secondaire aurait une dimension fonctionnelle.
Les cliniciens distinguent l’alexithymie-trait de l’alexithymie-état, ce qui permet une différence d’ordre temporel sans faire référence à un processus étiologique. Rappelons que dans la littérature, l’état est temporaire, lié à une situation, à la différence du trait qui est fixé et persiste avec le temps. Selon les circonstances et la personnalité, le fonctionnement alexithymique correspondrait soit à un trait, soit à un état. En fait, les couples primaire/secondaire et trait/ état recouvrent des entités cliniques voisines mais sont sous-tendus par des concepts étiopathogéniques différents.
Le débat pose aussi la question des modèles dimensionnels et catégoriels. Si l’on considère l’approche catégorielle, il s’agirait alors d’un phénomène en « tout ou rien »: ou bien on est alexithymique, ou bien on ne l’est pas. Ainsi, certaines échelles (TAS) définissent des scores qui, en fonction des valeurs seuils, permettent de classer les sujets.
L’approche dimensionnelle considère l’alexithymie comme un phénomène continu, d’intensité variable. L’alexithymie existerait de manière mineure chez nombre de sujets qui n’en présenteraient cependant pas toutes les caractéristiques. L’intensité de l’alexithymie serait alors proportionnelle aux scores des échelles (TAS). Les traits alexithymiques peuvent régresser ou augmenter selon les circonstances.
 
Hypothèses étiologiques
 
 
La richesse du concept d’alexithymie et l’intérêt qu’il suscite parmi les cliniciens et chercheurs tient à la tentative de faire de l’alexithymie une interface entre biologie et psychogenèse. Néanmoins, la compatibilité des travaux psychanalytiques et des travaux cognitivistes ou neuropsychologiques est, selon Pedinielli (1992), extrêmement faible. Les premiers (Mc Dougall, Krystal) voient dans l’alexithymie une forme défensive, pathologique, de l’organisation du psychisme, liée aux particularités des relations affectives précoces qui ont marqué le développement de l’individu, tandis que les seconds confèrent à l’alexithymie le statut de conséquence d’une atteinte cérébrale.
Dès la description originelle de l’alexithymie, des modèles neurophysiologiques permettant de rendre compte de ce phénomène ont été élaborés. L’école de Boston (Sifneos, Nemiah) a d’emblée évoqué la possibilité d’une étiologie organique de l’alexithymie : possibilité d’une connexion inadéquate entre le système limbique (lieu des émotions) et le néocortex (substratum du langage), par perturbation du rôle de régulateur habituellement assumé par le striatum. Sifneos (1988) émet l’hypothèse d’une déconnexion entre expérience émotionnelle et expression verbale. Il définit le trouble comme associatif, ne permettant pas la mise en rapport des expériences émotionnelles avec des contenus fantasmatiques ou idéiques. Les expériences émotionnelles et les représentations psychiques seraient ainsi totalement désolidarisées les unes des autres, correspondant, dans une perspective neuropsychologique, à une connexion inadéquate entre le système limbique et le néocortex. Dans l’alexithymie, prédomineraient les réponses physiologiques (cardiaques, tremblements, …) et comportementales (fuites) au détriment des composantes subjectives.
Cette première hypothèse dite « verticale » proposée par Sifneos et par Nemiah (1977), s’inspirait des connaissances anatomophysiologiques de l’émotion. Toute théorique, elle ne repose sur aucune observation expérimentale et est aujourd’hui délaissée en faveur du modèle « transversal ».
Des observations cliniques de malades présentant des lésions neurologiques focalisées ont orienté les hypothèses en faveur d’un modèle dit « horizontal » ou « transversal », faisant intervenir l’asymétrie entre les hémisphères cérébraux, et l’équilibre fonctionnel entre ces deux instances. C’est en effet la constatation du phénomène alexithymique chez des sujets commissurotomisés ou présentant une agénésie du corps calleux, qui a orienté les recherches vers l’hypothèse d’une absence de communication entre les hémisphères droit et gauche. Les travaux portant sur des sujets cérébrolésés possèdent une valeur heuristique, et débouchent sur deux types principaux de modélisation neurophysiologique de l’alexithymie : le premier repose sur le concept d’hémisphéricité, le second repose sur une communication transcallosale perturbée.
Le concept d’hémisphéricité fait référence à la tendance spontanée d’un sujet à faire appel à son hémisphère droit ou gauche lors des fonctions psychologiques de base. On parle donc d’hémisphéricité droite ou d’hémisphéricité gauche. L’alexithymie a pu être imputée à un fonctionnement exagéré de l’hémisphère gauche (Flannery et Taylor, 1981) ou à un hypofonctionnement de l’hémisphère droit (Berenbaum, 1994), voire les deux à la fois. Rappelons que le cerveau droit, adapté au traitement d’une information globale et contextuelle, serait le lieu de traitement des émotions (compréhension et expression), de la reconnaissance des visages et de leurs expressions.
La constatation d’une similarité de symptômes entre les patients psychosomatiques et les sujets commissurotomisés a conduit Hoppe (1977) à développer l’idée d’une commissurotomie « fonctionnelle » chez les patients psychosomatiques. Selon lui, l’émotion perçue au niveau de l’hémisphère droit ne pourrait pas être transcrite au niveau de l’hémisphère gauche responsable du langage, et la surcharge d’affects « bloqués » au niveau de l’hémisphère droit conduirait à leur somatisation. Ainsi le phénomène alexithymique résulterait d’une mauvaise communication entre l’hémisphère droit et l’hémisphère gauche. La communication dans le sens droit/gauche ne se ferait pas, c’est l’absence de verbalisation qui créerait le phénomène somatique.
 
Mesures de l’alexithymie
 
 
L’étude de l’alexithymie a nécessité la mise au point d’instruments de mesure afin de permettre de quantifier le phénomène et d’assurer la vérification et la reproductibilité des travaux.
La Toronto Alexithymia Scale (TAS et TAS 20): les travaux de Taylor (Toronto) et de son équipe (Bagby, Parker, Loiselle, Bourke) visent ainsi à créer un outil de mesure méthodologiquement rigoureux (TAS), et à examiner systématiquement la répartition de l’alexithymie et ses relations avec d’autres variables psychologiques.
La TAS, élaborée par l’équipe canadienne de Taylor (1985), est une échelle d’autoévaluation composée de 26 assertions. Elle est l’échelle qui présente les meilleurs paramètres métrologiques retrouvés dans de nombreux pays, ce qui atteste de la bonne validité transculturelle.
Après plusieurs étapes, les auteurs ont sélectionné 26 items se regroupant en quatre facteurs. Ces facteurs sont retrouvés dans les études chez des patients psychosomatiques et psychiatriques et chez des sujets indemnes de toute pathologie.
Ces composantes sont :
  1. la difficulté à identifier ses sentiments et à pouvoir les distinguer des sensations corporelles;
  2. la difficulté à décrire ses sentiments à autrui;
  3. les rêveries diurnes réduites;
  4. les pensées tournées vers l’extérieur plutôt que vers les sensations intérieures (pensées à contenu pragmatique).
L’alexithymie peut être conceptualisée soit comme une dimension continue (modèle dimensionnel) et le score à l’échelle traduit alors l’intensité du phénomène; ou bien elle peut être considérée sur un plan catégoriel et à ce titre les auteurs (Taylor, 1988 b) ont proposé des valeurs de coupures. Ces notes seuils permettent de catégoriser les sujets et d’étudier de manière comparative les fréquences d’alexithymie entre divers groupes de sujets, sains ou malades.
Les facteurs et le score global sont peu corrélés avec l’âge, le niveau d’instruction, la désirabilité sociale et le statut socioéconomique. La traduction, la validation et l’adaptation de cette échelle en France ont été réalisées par Loas et son équipe (1993). Il est important de ne pas se contenter de l’emploi des notes seuils proposé par les auteurs originaux, mais il convient de les recalculer notamment lorsque les populations sont culturellement différentes (néanmoins, la majorité des travaux se contentent malheureusement de les utiliser).
Afin d’améliorer les paramètres métrologiques de leur échelle, les auteurs ont proposé une version modifiée de la TAS, l’échelle d’alexithymie de Toronto, à 20 items (TAS-20, Bagby 1994). Les items de la dimension rêverie corrélant peu avec le score total, il est apparu opportun de les exclure. Bagby (1994) a montré que le facteur III fragilisait la consistance interne du questionnaire. Cependant, la suppression des items mesurant la rêverie, par rapport à la version antérieure, est critiquée sur le plan théorique par certains auteurs, dont Sifneos (1996).
La TAS-20 est une échelle d’autoévaluation, constituée de 20 items. La traduction, l’adaptation et la validation de la TAS-20 en français ont été réalisées par Loas (1995). La TAS-20 contient 20 items dont 14 sont communs à la TAS mais, contrairement à cette dernière, il n’existe pas d’items évaluant la rêverie diurne. La TAS représente une approche plus multidimensionnelle de l’alexithymie que la TAS-20.
Signalons qu’en population générale, moins des deux tiers des sujets ayant un test positif sont réellement alexithymiques. En effet, la sensibilité et la spécificité de la TAS et de la TAS-20 ont été déterminées dans des populations où la prévalence de l’alexithymie était élevée (>50%), ce qui influe sur la Valeur Prédictive Positive – V.P.P. (probabilité qu’un sujet dépassant le seuil soit réellement alexithymique). Lorsque la valeur seuil est utilisée dans des populations où la prévalence de l’alexithymie baisse, les valeurs de sensibilité, de spécificité et de valeur prédictive positive se modifient. Cette donnée illustre le paradoxe de l’utilisation des autoquestionnaires, qui permettent une utilisation de masse mais dont les valeurs seuils doivent être recalculées pour tenir compte de la faible prévalence, ce calcul supposant soit une estimation connue de la prévalence, soit l’utilisation d’hétéro-évaluation, chacune de ces deux conditions invalidant le choix de l’autoquestionnaire (Fremaux, 1996).
Le Beth Israël Questionnaire (BIQ) a été forgé par Sifneos en même temps (1973) que le concept d’alexithymie. C’est le seul instrument d’évaluation externe, et à ce titre il conserve toute son importance. Le BIQ consiste en un questionnaire coté par l’investigateur après un entretien semi-structuré d’une demi-heure environ (hétéro-évaluation). Cette échelle existe en version française, traduite par Smith (1992), mais les paramètres métrologiques n’ont pas été publiés à ce jour, notamment la fidélité inter-juges qui pose le plus de problèmes.
La Schalling Sifneos Personality Scale (SSPS) a été proposée en 1979 par Sifneos et Schalling. Il s’agit d’un autoquestionnaire qui a connu trois versions successives. La SSPS-R ne semble pas posséder non plus, selon l’étude de Parker (1991), de propriétés métrologiques satisfaisantes.
 
Alexithymie et substances psychoactives
 
 
Sifneos a envisagé progressivement l’alexithymie comme un style cognitif particulier qui se manifeste par d’autres pathologies que les maladies psycho-somatiques. En effet, divers travaux infirment l’existence d’une relation univoque entre alexithymie et troubles psychosomatiques. Toutes les études sur les populations générales ou les populations atteintes de troubles – somatiques ou psychiques – montrent que l’alexithymie se retrouve en dehors du domaine de la médecine psychosomatique. Cette entité est décrite dans des pathologies supposées sans composantes somatiques telles que les toxicomanies et les perversions. D’autre part, tous les patients atteints d’une affection psychosomatique ne présentent pas de signes d’alexithymie (Taylor, 1981). L’alexithymie peut être observée indépendamment du type de structures cliniques, elle présente un caractère transnosographique.
Les caractéristiques alexithymiques ont été décrites, dans les années 1970, chez des patients présentant des conduites d’addiction, par des analystes (Wurmser, 1974; Krystal, 1979). Néanmoins il a fallu attendre les années 1990 pour que ces hypothèses soient validées par des études empiriques. Les données épidémiologiques actuelles établies à partir des instruments de mesures sont de méthodologies peu homogènes et de résultats parfois contradictoires (nombre de sujets inclus, outil employé, population étudiée).
Travaux d’Haviland (États-Unis)
Haviland (1988c) a fait passer la TAS-26 et l’échelle de dépression de Beck (BDI à 21 items) à 125 hommes présentant un abus ou une dépendance aux substances psychoactives (82 dépendants à l’alcool, 39 abus d’alcool, 3 dépendances à un autre produit. 91 des 125 sujets consommaient d’autres produits en sus). Les critères diagnostiques ne sont pas précisés. Les sujets sont investigués alors qu’ils sont hospitalisés pendant les trois premières semaines de sevrage. Leur moyenne d’âge est de 40,8 ans.
En catégoriel, 50,4 % des sujets se révèlent alexithymiques, 24 % ne le sont pas, les autres se situant dans les valeurs indéterminées. Le score moyen du BDI correspond à une dépression faible à modérée. Le BDI est corrélé aussi avec des antécédents suicidaires. La TAS et le BDI sont corrélés positivement mais de façon modérée. Pour Haviland, la TAS, à l’issue de son étude, se révèle être un bon instrument de mesure (validité, fiabilité) de l’alexithymie chez les consommateurs de substances psychoactives.
La même année, Haviland (1988, b) a étudié parallèlement l’évolution de l’alexithymie et de la dépression en comparant les scores de la TAS et du BDI-21 à trois semaines d’intervalles. Ces échelles sont administrées à 55 patients alcooliques hospitalisés pendant leur première semaine de sevrage, puis de nouveau trois semaines plus tard. La moyenne d’âge des sujets est de 39,7 ans.
De façon assez attendue, le score du BDI diminue très significativement en trois semaines, passant ainsi d’une dépression d’intensité légère-moyenne à des scores signifiant l’absence de symptomatologie dépressive. Par contre, en dimensionnel, le score de la TAS ne varie quasiment pas et de façon non significative. Si l’on s’attache à une approche catégorielle, 30 sujets à la première investigation étaient alexithymiques, soit 54,5 %. Trois semaines plus tard, 16 sujets (29 %) sont alexithymiques. Seuls 23 des 55 sujets ont un score d’alexithymie stable. Sur les 30 sujets repérés initialement comme alexithymiques, seulement 12 le restent.
Ainsi, cette étude montre bien la difficulté d’interpréter les chiffres, et les différentes conclusions auxquelles on parvient selon l’approche dimensionnelle ou catégorielle. En dimensionnelle on n’observe pas de variation significative de l’alexithymie en trois semaines, tandis qu’en catégorielle, de 54,5 % de sujets alexithymiques on passe, à la seconde évaluation, à 29 %. Ainsi, seulement 40 % des sujets alexithymiques le restent à l’issue des trois semaines d’hospitalisation. Les scores de la TAS et du BDI sont corrélés positivement et modérément aux deux évaluations, confirmant les études précédentes (Haviland, 1988, a, c) du même auteur. Toutefois, celui-ci fait remarquer que cette étude infirme l’hypothèse d’un simple parallèle entre les scores de la TAS et du BDI. Le pourcentage important d’alexithymiques confirme l’hypothèse d’une forte prévalence de l’alexithymie parmi les sujets présentant une dépendance ou un abus aux substances psychoactives. Haviland reprend à son compte les travaux de Freyberger (1977) et pense que l’alexithymie dans cette population est de nature secondaire. C’est le vécu émotionnel douloureux de l’hospitalisation qui augmenterait, dès la première semaine du séjour, les moyens de défense de l’individu et en l’occurrence ses caractéristiques alexithymiques, puis au fur et à mesure que le niveau de stress se stabilise, l’alexithymie déclinerait.
En 1994, Haviland utilise cette fois-ci la TAS-20, le State-Trait Anxiety Inventory (STAI-S) pour mesurer l’anxiété et toujours le BDI-21 dans une population de 204 patients composée d’hommes (120) et de femmes (84). Les sujets sont investigués pendant la première semaine d’hospitalisation, leur moyenne d’âge est de 37 ans, 35,3 % sont dépendants de l’alcool, 38,7 % d’une autre substance psychoactive et 26 % de l’association alcool et autres substances (pour la première fois l’auteur précise les critères diagnostiques auxquels il se réfère, en l’occurrence le DSM III R). En catégoriel, 41,7 % sont alexithymiques. Si l’on se réfère au sexe, 50 % des femmes le sont et seulement 35,8 % des hommes. La différence s’avère significative : dans cette étude les femmes présentant une dépendance aux substances psychoactives seraient donc plus souvent alexithymiques que les hommes. Aux autres échelles (BDI et STAI-S), les scores des femmes montrent aussi une différence significative par rapport aux hommes. Haviland explique ces résultats par le fait que les femmes présentant une dépendance aux substances psychoactives demandent de l’aide, principalement pour la dépression et l’anxiété associée (qui sont souvent sévères) et non pour la dépendance en soi. L’accès aux soins des hommes serait différent.
Les inter-relations entre anxiété, dépression et alexithymie ont pu être appréhendées statistiquement. L’anxiété prédit à la fois la dépression et l’alexithymie (les 3 facteurs) tandis que la dépression est corrélée à l’alexithymie seulement par le facteur I (difficultés à identifier ses émotions). Concernant la TAS-20, les facteurs I et II (difficulté à communiquer ses émotions) et II et III (pensées à contenu pragmatique) sont corrélés mais pas les facteurs I et III.
Pour Haviland, l’alexithymie est une réponse à un état de détresse émotionnel qui, souvent, conduit les sujets à demander un traitement.
Travaux polonais (Rybakowski, Ziolkowski)
Rybakowski (1988), en Pologne, a le mérite d’être l’un des premiers à avoir mené une étude pour prouver le lien entre alexithymie et dépendance à l’alcool. Avec la SSPS, il retrouve le chiffre impressionnant de 78 % d’alexithymiques chez des sujets alcooliques. Son échantillon était constitué de 100 hommes, d’âge moyen de 37 ans, et présentant une dépendance à l’alcool. Ces résultats peuvent être relativisés par les critiques méthodologiques que l’on peut apporter à cette étude : instrument aujourd’hui contesté pour ses défauts métrologiques, utilisation de cet instrument avec des normes adaptées à la population canadienne mais non polonaise (absence de validation de l’échelle en polonais), critères diagnostiques de dépendance non précisés, absence de groupe contrôle, moment de l’évaluation non précisé. Rybakowski ne constate pas de différence entre les sujets alexithymiques et ceux qui ne le sont pas, concernant le niveau d’éducation, le statut marital, la présence d’un emploi, ainsi que la sévérité de la dépendance. Par contre les hommes alexithymiques seraient plus jeunes et présenteraient une plus courte durée de leur dépendance. Ces résultats, pour l’auteur, laissent penser que l’alexithymie est plus de nature primaire que secondaire. L’alexithymie serait donc une caractéristique psychologique prédisposant à l’alcoolisme.
La même équipe, quelques années plus tard (Ziolkowski, 1995) étudie l’alexithymie avec la TAS parmi une population de 60 hommes suivis en ambulatoire, et présentant une dépendance à l’alcool selon les critères DSM III R. Leur âge moyen était de 41 ans, et tous les sujets devaient être, à la date de l’étude, abstinents depuis au moins un mois (en moyenne 22 mois). La TAS, qui n’a pas été validée en Pologne, est employée selon les normes canadiennes. 48 % des sujets sont alexithymiques. Une différence significative a été retrouvée quant à la durée de l’abstinence : les sujets alexithymiques ont une durée d’abstinence bien moins longue (15 mois) que ceux qui ne le sont pas (30 + 28 mois). Les auteurs, en retenant une abstinence à un an (30 sujets dans chaque groupe) ont de même relevé une différence : 63 % d’alexithymiques chez les abstinents de moins d’un an contre 33 % chez ceux de plus d’un an. Les sous-échelles de la TAS participent au score total et vont toutes dans le même sens.
Pour ces auteurs, ces résultats confirment leur première étude en montrant une relation négative entre l’alexithymie et le maintien de l’abstinence. L’alexithymie chez des patients alcoolodépendants serait prédictive de rechute. Elle serait bien primaire, participant au développement de la maladie alcoolique et de la dépendance.
Travaux canadiens
Signalons tout d’abord une étude de Finn en 1987, qui a retrouvé avec la SSPS un haut niveau d’alexithymie chez des sujets abstinents à risque génétique d’alcoolisme (sujets dont le père et plusieurs membres masculins de la famille étaient alcooliques).
L’école canadienne de Toronto (Taylor, 1990) a publié une étude, en 1990, qui a eu une large diffusion malgré la faiblesse de l’échantillon : 44 hommes d’âge moyen de 37,7 ans, présentant une dépendance aux substances psychoactives (17 à l’alcool, 5 à d’autres produits, 22 associant alcool et autres produits selon les critères DSM III R) ont été investigués par la TAS, le BDI et le MMPI. Tous les sujets étaient hospitalisés et en situation de sevrage depuis 1 à 7 jours. Pour la TAS, les auteurs ont opté pour une approche catégorielle : 50 % des sujets sont alexithymiques. Deux groupes de 22 sujets ont été constitués en fonction de la présence ou de l’absence de l’alexithymie. Au BDI, la symptomatologie dépressive est plus marquée dans le groupe alexithymique. Ce groupe se distingue au MMPI par des scores plus élevés d’hypochondrie, de dépression, psychasthénie, introversion sociale et anxiété. Toujours au MMPI, les alexithymiques ont une force du Moi plus faible. Les deux groupes ne diffèrent pas selon la sévérité de la dépendance.
Taylor, au vu de ces résultats, estime que l’alexithymie pourrait être une condition prédisposant aux conduites addictives : l’utilisation de l’alcool ou du toxique servirait à compenser les défaillances dans les systèmes de défense et dans les capacités du Moi à réguler et à moduler les émotions et les pulsions. La fréquence de l’anxiété, de la dépression et les symptômes physiques étant considérés par Taylor comme secondaires à l’incapacité de ces sujets à moduler leurs affects pénibles.
Une autre équipe canadienne (Pinard, 1996) a cherché à explorer les effets du sevrage sur l’alexithymie. Cette étude a le mérite de pouvoir être comparée à celle d’Haviland (1988 b) qui se donnait le même objectif. Le groupe étudié se compose de 48 sujets (32 hommes et 16 femmes) présentant une dépendance aux substances psychoactives selon les critères DSM III R (27 à l’alcool, 10 à la cocaïne, 5 aux opiacés, 1 au cannabis et 5 aux benzodiazépines) et suivis cette fois-ci en ambulatoire. À la première évaluation, les sujets sont investigués par la TAS-20, le BDI et une échelle de psychopathologie générale, le HSCL.58 (Hopkins Symptoms Checklist-58 items version), puis repassent les mêmes instruments quatre à six semaines plus tard. Notons qu’à cette seconde évaluation ne sont pris en compte que les sujets restés abstinents, soit seulement 43,8 %, les autres étant perdus de vue (45,8 %) ou consommant toujours des produits (10,4 %). Cette étude comporte donc une faible population puisque l’effet du sevrage sur le score de l’alexithymie n’a pu être apprécié que sur 21 cas. Quatre à six semaines plus tard, comme dans l’étude de Haviland (1988, b), il n’est pas montré de variation globale du score de l’alexithymie lors du sevrage (approche dimensionnelle). Les trois sous-échelles de la TAS vont dans le même sens et ne montrent pas de variation.
Comme dans l’étude de Haviland, la symptomatologie dépressive s’atténue lors du sevrage. L’écart est significatif au BDI. Logiquement, à la HSCL, la variation du score de la sous-échelle dépression entre les deux évaluations est elle aussi significative. C’est d’ailleurs la seule sous-échelle montrant une modification, les autres (obsession, compulsion, anxiété, somatisation, sensitivité interpersonnelle) restant inchangées. La TAS-20 présente une corrélation positive mais modérée pour les 48 sujets du départ avec le BDI et le score total de l’HSCL, tandis qu’à la seconde évaluation les corrélations restent positives et beaucoup plus fortes. La corrélation entre la TAS et la sous-échelle somatisation de l’HSCL est particulièrement élevée lors de la deuxième évaluation. Les auteurs pointent ce résultat, soulignant peut-être un lien entre l’alexithymie et le niveau de troubles psychopathologiques.
Selon Pinard, ces résultats suggèrent que l’alexithymie tend à être un trait de personnalité stable non corrélé à l’abstinence et donc de nature primaire.
Travaux finlandais
Kauhanen (1992) a publié une étude où il a cherché un lien entre alexithymie et alcool en population générale. La TAS 26 et un questionnaire concernant la consommation d’alcool ont été administrés à 2297 hommes âgés de 42 à 60 ans. La prévalence de l’alexithymie n’a pu être calculée en raison d’une légère modification de la TAS. Les résultats sont en faveur d’une forte association entre alexithymie et alcool, et cela dans les différents modes de consommations recherchés : ancienneté de l’usage (comprenant la fréquence et la quantité), fréquence des intoxications aiguës. Les auteurs ont distingué quatre groupes selon un niveau croissant d’alexithymie : la durée de l’usage et les ivresses augmentent linéairement avec le score d’alexithymie.
Travaux de Keller (États-Unis)
Une équipe américaine de New York (Keller, 1995) a étudié l’alexithymie, cette fois-ci chez une population de cocaïnomanes. Il s’agit de 93 sujets suivis en ambulatoire (68 hommes, 25 femmes), d’âge moyen de 29,3 ans, et retenus selon les critères DSM III R de dépendance. À la TAS-26,39 % des patients sont considérés comme alexithymiques, les autres sujets ne l’étant pas (regroupement des indéterminés et des non alexithymiques dans la même catégorie). En dimensionnel, le score des 93 participants a été calculé.
Les auteurs ont comparé les alexithymiques et ceux qui ne l’étaient pas. Aucune différence n’a été retrouvée en ce qui concerne l’âge, le sexe, le statut marital, la présence ou non d’un emploi, ou le statut socio-économique. Le mode d’usage de la cocaïne est le même. Par contre, une différence statistiquement significative est retrouvée au BDI, les alexithymiques rapportant une symptomatologie dépressive plus importante. Il est rapporté par cette étude une corrélation moyenne entre les scores de dépression et d’alexithymie (r = 0,40). Après une période de douze semaines de traitement (psychothérapie et/ou pharmacologique) le score moyen de la TAS est resté inchangé, tandis que le score du BDI chutait significativement. Les auteurs préconisent une psychothérapie de soutien pour les toxicomanes alexithymiques, les psychothérapies cognitivo-comportementales se montrant peu efficaces.
Travaux italiens
Une équipe italienne (Troisi, 1998) a étudié l’alexithymie avec la TAS-20 dans une population de 133 jeunes hommes (âge moyen : 20 ans), consommant du cannabis. Il s’agissait de sujets dépistés par des tests urinaires dans le cadre de l’armée. Ils n’avaient pas d’antécédents de suivi psychiatrique et devaient, pour être retenus, ne consommer aucune autre substance psychoactive. Les instruments employés comprennent un entretien structuré, le SCID, en référence au DSM III R à fin de diagnostic psychiatrique, le BDI et la TAS-20 (norme canadienne non adaptée à la population latine). Les sujets sont interrogés 2 à 5 jours après cessation de leur consommation. Sur les 133,29 présentaient une dépendance, 59 un abus, et 45 étaient des usagers occasionnels.
La SCID a permis de retrouver une comorbidité (axe I et II du DSM III R) de 83 % chez les dépendants, de 46 % chez ceux présentant un diagnostic d’abus (dépendance et abus : 64 %), et de 29 % chez les usagers occasionnels. Au BDI, l’écart est significatif entre les usagers et les dépendants/abuseurs. Les auteurs soulignent donc que la probabilité de présenter des troubles mentaux augmente avec le niveau de consommation du cannabis. La dépendance et l’abus sont associés à une haute prévalence de comorbidité psychiatrique.
La TAS-20 retrouve 41 % d’alexithymiques parmi les sujets dépendants, 19 % parmi ceux présentant un abus (donc 30 % d’alexithymiques chez les sujets faisant un mésusage du cannabis) et 11 % parmi les usagers. La proportion de 30 % d’hommes alexithymiques dans cet échantillon est proche de celle d’Haviland (35,8 %) dans l’étude de 1994. En dimensionnel, seul le score total est donné, les sous-échelles n’ont pas été calculées. Le score d’alexithymie croît fortement entre l’usage et la dépendance. Sur le plan statistique, la différence est significative en catégoriel entre l’abus et la dépendance. En dimensionnel, l’écart est significatif entre l’usage et l’abus et entre l’abus et la dépendance.
Travaux français
En France, Loas (1996), dans une étude pour déterminer les qualités métrologiques de la TAS et de la TAS-20, a recherché l’alexithymie chez 47 sujets (36 hommes et 11 femmes) présentant une dépendance ou un abus à l’alcool selon le DSM III R. Tous les sujets étaient hospitalisés et évalués pendant la première semaine de sevrage. L’âge moyen est de 43 ans. Le diagnostic d’alexithymie est basé sur le Beth Israël Questionnaire (BIQ) de Sifneos qui est un outil d’hétéroévaluation, traduit en français. Selon cet instrument, 66 % des sujets alcooliques sont alexithymiques et 34 % ne le sont pas. Aucune différence selon le sexe ou l’âge n’est retrouvée entre les deux groupes.
Loas (1997) a poursuivi sa recherche en revoyant les sujets quinze mois plus tard afin de vérifier les résultats de Ziolkowski (1995). Le but est de tester l’hypothèse d’une association entre alexithymie et rechute alcoolique, en contrôlant le facteur dépression, par une méthode prospective. Sur les 47 patients initiaux, un seul a été perdu de vue. À 15 mois, la proportion d’abstinents est bien supérieure dans le groupe des non alexithymiques (60 %) tandis qu’elle est de seulement 19,35 % chez les alexithymiques. Logiquement, la moyenne de la TAS-20 est significativement supérieure chez les alexithymiques. Les scores à l’inventaire abrégé de dépression de Beck ne diffèrent pas statistiquement entre les deux groupes, ainsi que les variables concernant le niveau d’éducation, le statut marital, l’âge de début et la durée de l’alcoolisme. Cette population de 46 sujets a été divisée ensuite en deux groupes, ceux présentant toujours une dépendance ou un abus à 15 mois (67,4 %) et ceux devenus abstinents (32,6 %). À la TAS-20, le score des alcooliques est supérieur à celui des abstinents. La proportion d’alexithymiques est de 40 % chez les abstinents et de 80,6 % chez les alcooliques. Entre les deux groupes, les variables concernant le sexe, le niveau éducatif, le statut marital, l’âge, l’âge de début et la durée de l’alcoolisme ne montrent pas de différence significative. L’écart au BDI n’est pas, lui non plus, statistiquement significatif.
Pour Loas, cette étude confirme l’hypothèse de Taylor (1990) et Ziolkowski (1995): l’alexithymie n’est pas une conséquence de l’alcoolisme. Au contraire, l’alexithymie serait prédictive de rechutes alcooliques : les sujets alexithymiques auraient plus de difficultés à maintenir l’abstinence aux substances psychoactives. Dans cette étude prospective de suivi à quinze mois, les patients alcooliques sont significativement plus alexithymiques que les abstinents et cela sans que la symptomatologie dépressive n’intervienne. Les sujets ayant rechuté sont plus alexithymiques que ceux qui sont abstinents et cette différence n’est pas expliquée par d’autres variables (sexe, niveau éducatif, âge). L’alexithymie des alcooliques n’est pas expliquée par l’importance de la symptomatologie dépressive. Ainsi l’alexithymie, selon Loas, pourrait être primaire et constituer un facteur négatif d’abstinence alcoolique.
Une équipe Lilloise (Landron, 1999) a étudié l’alexithymie chez 43 hommes alcooliques (âgés de 25 à 55 ans), hospitalisés pour une cure de sevrage d’un mois. À la TAS-20 (scores seuils malheureusement non précisés), 56 % des sujets sont alexithymiques. Conjointement à la TAS, le BIQ a été utilisé afin d’assurer le diagnostic d’alexithymie : en définitive, la concordance de ces deux instruments de mesure ne concerne que cinq sujets seulement. Selon les auteurs, et sans que cela soit explicité, quatre sujets relevaient de l’alexithymie-trait et un seul de l’alexithymie-état. Les résultats au TAT et au Rorschach conduisent les auteurs à estimer que les sujets éthyliques à pensée alexithymique primaire ont non seulement des similitudes d’ordre phénoménologique et clinique avec les populations psychosomatiques, mais qu’une communauté structurale partielle est également retrouvée.
Pour notre part, dans le cadre du Réseau Dépendance (Réseau INSERM, coordonné par le Professeur Philippe Jeammet), nous avons étudié un échantillon de 137 toxicomanes répondant aux critères DSM IV d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives (alcool exclu) en le comparant selon les variables sociodémographiques à un échantillon témoin de 165 sujets appariés (Farges, 2000). Les résultats obtenus grâce à la TAS-20, aussi bien en analyse dimensionnelle que catégorielle, confirment la prévalence élevée de l’alexithymie chez les toxicomanes (40,8 %) par rapport à celle des témoins (17,2). En analyse dimensionnelle, l’écart entre les moyennes d’alexithymie des toxicomanes (52,5) et des témoins (44,9) est significatif. Cette différence est obtenue grâce à la composante émotionnelle (difficulté à identifier ses sentiments et à pouvoir les distinguer des sensations corporelles, difficultés à décrire ses sentiments à autrui), la composante cognitive (pensées à contenu pragmatique) ne différenciant pas les deux populations. L’alexithymie, dans la population des toxicomanes, est indépendante des variables sociodémographiques (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle).
À l’échelle de dépression de Beck (BDI à 13 items), 65,7 % des toxicomanes présentent une symptomatologie dépressive (significativement plus fréquente pour le sexe féminin), contre seulement 23,6 % des témoins. La TAS-20 et le BDI corrèlent significativement surtout pour le facteur « difficulté à identifier ses émotions »; elles auraient 20 % de variance commune. Dans notre étude, l’alexithymie apparaît comme thymodépendante. La dépression (BDI-13) est corrélée à l’alexithymie par le facteur I (difficultés à identifier ses émotions) de la TAS-20. La composante émotionnelle de l’alexithymie serait thymodépendante, alors que la composante cognitive (pensées tournées vers l’extérieur) serait indépendante et constituerait un trait clinique stable. Ces résultats suggèrent que l’alexithymie dans sa part affective (facteurs émotions) est favorisée par la dépression.
Ainsi, en ne retenant que les sujets sans symptomatologie dépressive au BDI, les toxicomanes ne sont alors pas plus alexithymiques que les témoins. L’alexithymie n’apparaît donc pas dans cette étude comme une dimension psychologique autonome qui discriminerait les toxicomanes des témoins, indépendamment de l’absence d’un état dépressif.
Dans cette étude, l’alexithymie apparaît comme secondaire et de nature multidimensionnelle, confirmant les hypothèses d’Haviland (1994). L’alexithymie chez les toxicomanes serait transitoire et secondaire à un stress émotionnel qui les pousse à rechercher une aide thérapeutique. Ces résultats pourraient s’expliquer par une majoration possible de l’alexithymie lors des périodes de détresse émotionnelle, et d’autre part, comme le témoin de l’émergence d’une alexithymie favorisée par une symptomatologie dépressive. Les deux dimensions ne sont pas mutuellement exclusives et elles peuvent, dans certains cas, détenir une faculté de renforcement mutuel.


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Auteurs-années Haviland, 1988 Haviland, 1988 Haviland, 1994 Rybakowski, 1988 Ziolkowski, 1995 Taylor, 1990 Pinard, 1996 Troisi, 1998 Keller, 1995 Loas, 1996 Landron, 1999 Farges, 2000 Produit Alcool Alcool Substances multiples/ DSM III R Alcool Alcool – DSM III R Substances multiples/ DSM III R Substances multiples/ DSM III R Cannabis/DSM III R Cocaïne/DSM III R Alcool/DSM III R Alcool Substances psychoactives (alcool exclu) DSM IV Échantillon 125 55 204 100 60 44 48 88 93 47 43 137 Instrument TAS TAS TAS-20 SSPS TAS TAS TAS 20 TAS-20 TAS BIQ TAS-20 TAS 20 Prévalence (%) 50,4 54,5 41,7 78 48 50 30 39 66 56 40,8

 
Discussion
 
 
Ainsi une prévalence de la dimension alexithymique relativement élevée est retrouvée chez les sujets présentant des conduites d’addiction. Les patients présentant des TCA ont les taux les plus élevés, entre 50 et 80 %. Ceux consommant des substances ont un taux de 40-50 %.
Les traits de personnalité mis en évidence chez les sujets dépendants de substances psychoactives traduisent-ils l’existence d’une altération structurelle qui aurait pu conditionner l’apparition de la toxicomanie ? Sont-ils l’expression psychique et comportementale des effets des produits eux-mêmes ? La dépendance, par elle-même, ne peut-elle les induire ?
Les études confirment les impressions cliniques de l’association d’un fonctionnement alexithymique aux toxicomanies et la nécessité que ce résultat soit indexé à la dimension dépressive. Il n’existe malheureusement pas d’éléments discriminants pour dire si l’alexithymie est sous-jacente et préexistante sous forme de dimension psychopathologique au comportement addictif, favorisant son émergence, et/ou si l’alexithymie est une voie évolutive de la dépendance installée et chronicisée.
La distinction entre concept d’alexithymie et la dépression au sens classique du terme n’est pas nette. Si les auteurs, dans leur description princeps, ne mentionnent pas une telle relation, les études épidémiologiques relèvent fréquemment une intrication entre l’alexithymie et la survenue d’une dépression, notamment dans le contexte d’une addiction. L’étude des rapports entre alexithymie et dépression se heurte à des problèmes conceptuels et méthodologiques. En effet, il paraît difficile d’évaluer les traits alexithymiques chez des patients cliniquement dépressifs, présentant notamment un ralentissement idéoverbal. Inversement, l’alexithymie permet difficilement au sujet de repérer ses mouvements affectifs. Il existe un chevauchement conceptuel entre alexithymie et dépression qui ne permet pas de répondre à la question du statut de l’alexithymie, en tant que cause ou conséquence de la dépression.
Ainsi, des doutes sur le concept même d’alexithymie ont été émis, certains auteurs suggérant qu’alexithymie et dépression se chevauchaient, le terme d’alexithymie servant simplement à désigner certains symptômes dépressifs. L’alexithymie ne serait finalement qu’un autre moyen de mesure de la dépression (Cohen, 1989).
Selon Taylor (1997), les études prospectives parmi des patients présentant une pathologie psychiatrique ou médicale montrent que l’alexithymie n’est pas simplement une réponse secondaire à des états anxieux ou dépressifs; l’alexithymie observée au cours d’un état dépressif reste stable malgré la disparition de la dépression. Si l’alexithymie peut être considérée comme une réaction transitoire réactionnelle à des situations stressantes ou bien accompagnant les états dépressifs et anxieux, il s’agit alors de l’alexithymie secondaire, qui correspond à une réponse adaptative « régressive ». Dans ce cas de figure, l’alexithymie régresse au cours du temps lorsque le facteur déclenchant a disparu (maladie, dépendance à l’alcool).
Haviland envisage l’hypothèse selon laquelle l’alexithymie chez les éthyliques serait transitoire et secondaire à un stress émotionnel qui les pousse à rechercher une aide thérapeutique (Haviland, 1991). Haviland interprète les relations complexes entre ces deux dimensions comme le reflet, d’une part, d’une majoration possible de l’alexithymie lors des périodes de détresse émotionnelle, et, d’autre part, comme le témoin de l’émergence d’une alexithymie « secondaire » à la dépression. On peut donc admettre que ces deux dimensions ne sont pas mutuellement exclusives et qu’elles peuvent dans certains cas détenir une faculté de renforcement mutuel. L’alexithymie serait un trait d’intensité variable évoluant chez certains sujets avec la dépression. Pour Haviland, les facteurs émotions (difficultés à distinguer les sentiments des sensations corporelles et difficultés à décrire ses sentiments) capturent mieux le concept d’alexithymie que la composante cognitive (réduction des rêveries, pensées tournées vers l’extérieur). Les corrélations significatives entre les échelles de dépression et l’alexithymie montrent qu’une partie (10 à 20 %) de la variance de l’alexithymie est expliquée par la dépression (Loas, 1999).
Pour montrer que l’alexithymie est un facteur de vulnérabilité dépressive, c’est-à-dire que la dépression pourrait être favorisée par l’alexithymie, il faudrait réaliser des études longitudinales, ce qui n’a encore jamais été fait. Ainsi, il n’existe pas d’études prospectives ayant précisé le risque dépressif chez des sujets présentant une personnalité marquée par l’alexithymie. Malgré tout, on peut avancer que l’alexithymie-trait et l’alexithymie-état pourraient se retrouver à la fois chez le déprimé sans que l’on puisse affirmer si l’alexithymie est secondaire uniquement à la dépression, ou à d’autres facteurs socio-familiaux ou somatiques (incapacité physique due à la maladie), ou si elle traduit un mécanisme de défense inconscient comme le déni.
La question de savoir si elle est un trait ou un état chez les toxicomanes doit faire l’objet de travaux ultérieurs. Les auteurs restent très partagés sur ce débat. Pour certains, elle pourrait prédisposer à la prise de drogue (Sifneos, Taylor, Loas), pour d’autres, tel Haviland, elle est une réponse à un état de détresse émotionnel. Sifneos (1990) explique la dépendance aux substances psychoactives par le fait que, vivant dans une société où tout le monde parle d’amour, de tristesse, de tendresse, les alexithymiques auraient recours aux drogues ou à l’alcool afin d’apaiser l’anxiété générée par la conscience de leur déficit affectif. Le recours à l’action expliquerait la fréquence des conduites addictives chez les sujets alexithymiques, qui seraient le seul moyen de décharger cette angoisse liée à l’impuissance, à la frustration de ne pouvoir exprimer ses émotions. Ainsi, la notion d’alexithymie chez les sujets ayant des conduites addictives s’appuie, pour Sifneos, sur l’hypothèse d’une tentative d’automédication d’un déficit affectif par le recours aux substances psychoactives.
Ainsi, bien que la majorité des auteurs estime que l’alexithymie pourrait être une condition prédisposante aux addictions et expliquerait la genèse du passage à l’acte (la prise de produit compensant les défaillances des systèmes de défense du moi à réguler et à moduler pulsions et émotions), la question n’est pas pour autant résolue. Certains arguments plaident en faveur d’une alexithymietrait : l’absence de corrélation entre l’alexithymie et les différents facteurs de gravité de l’addiction, la persistance du phénomène en dépit de l’amélioration symptomatique du sujet, et enfin, le caractère familial de l’alexithymie chez les sujets addictifs. Un nombre croissant de chercheurs privilégie cette hypothèse (Bourke, 1992; Kauhanen, 1992; Taylor, 1990). La prise de substances (sédatives ou pas), la consommation d’alcool, les conduites boulimiques représentent alors des tentatives pour juguler l’apparition de phénomènes émotionnels non identifiés, non compris par l’individu. Dans cette perspective, la répétition de ce type d’expériences non comprises et/ou mal intégrées pourrait favoriser la survenue d’une dépression secondaire.
La question de la stabilité de l’alexithymie reste discutée; les rares études longitudinales sont récentes et surtout portent sur des périodes relativement courtes (de quelques semaines à quelques mois). La dépendance, comme l’anorexie, n’étant pas une question de mois mais d’années, ces études nous semblent méthodologiquement insuffisantes de par la durée entre les deux évaluations. Seules des études longitudinales pourraient montrer s’il s’agit d’une alexithymie primaire ou bien d’un aménagement secondaire, ce qui demande des moyens particulièrement difficiles à mettre en œuvre. En effet, soit on a recours à des études épidémiologiques en population générale très lourdes à réaliser, soit à des études de suivi de cohortes de toxicomanes (population particulièrement instable et de ce fait difficile à suivre).
D’une façon générale, l’identification des facteurs de vulnérabilité ou de protection ainsi que l’évaluation des troubles du fonctionnement psychique chez le toxicomane posent de manière fondamentale des questions méthodologiques (Catteeuw, 1999) particulièrement difficiles.
Reçu en mai 2001


IMGIMGTAS-20 Désaccord Ni accord/ni désacc...IMGIMF
TAS-20 Désaccord Ni accord/ni désaccord Accord Complet relatif relatif complet 1 2 3 4 1. Souvent, je ne vois pas très clair dans mes sentiments. 1 2 3 4 5 2. J’ai du mal à trouver les mots qui correspondent bien à mes sentiments. 1 2 3 4 5 3. J’éprouve des sensations physiques que les médecins eux-mêmes ne comprennent pas. 1 2 3 4 5 4. J’arrive facilement à décrire mes sentiments. 1 2 3 4 5 5. Je préfère analyser les problèmes plutôt que de me contenter de les décrire. 1 2 3 4 5 6. Quand je suis bouleversé(e), je ne sais pas si je suis triste, effrayé(e) ou en colère. 1 2 3 4 5 7. Je suis souvent intrigué(e) par des sensations au niveau de mon corps. 1 2 3 4 5 8. Je préfère simplement laisser les choses se produire plutôt que de comprendre pourquoi elles ont pris ce tour. 1 2 3 4 5 9. J’ai des sentiments que je ne suis guère capable d’identifier. 1 2 3 4 5 10. Être conscient(e) de ses émotions est essentiel. 1 2 3 4 5 11. Je trouve difficile de décrire mes sentiments sur les gens. 1 2 3 4 5 12. On me dit de décrire davantage ce que je ressens. 1 2 3 4 5 13. Je ne sais pas ce qui se passe à l’intérieur de moi. 1 2 3 4 5 14. Bien souvent, je ne sais pas pourquoi je suis en colère. 1 2 3 4 5 15. Je préfère parler aux gens de leurs activités quotidiennes plutôt que de leurs sentiments. 1 2 3 4 5 16. Je préfère regarder des émissions de variétés plutôt que des dramatiques. 1 2 3 4 5 17. Il m’est difficile de révéler mes sentiments intimes même à mes amis très proches. 1 2 3 4 5 18. Je peux me sentir proche de quelqu’un pendant les moments de silence. 1 2 3 4 5 19. Je trouve utile d’analyser mes sentiments pour résoudre mes problèmes personnels. 1 2 3 4 5 20. Rechercher le sens caché des films ou des pièces de théâtre perturbe le plaisir qu’ils procurent. 1 2 3 4 5 Échelle d’alexithymie de Toronto à 20 items (Bagby et al., 1992) Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) Version française: M.-P. Marchand et G. Loas Instructions: Indiquez, en utilisant la grille, à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec chacune des affirmations qui suivent. Il suffit de mettre une croix (X) la place appropriée. Ne donnez qu’une réponse pour chaque assertion. Instructions de cotation: 1) les items suivants sont recodés en soustrayant leur valeur de 6: 4,5,10,18,19; 2) le score total de la TAS-20 est obtenu par la somme de tous les items.

 
BIBLIOGRAPHIE
 
·  APFEL R.-J., SIFNEOS P.-E., Alexithymia : concept and measurement, Psychotherapy psychosomatics, 1979,32,180-190.
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