Psychotropes
De Boeck Université
I.S.B.N.2-8041-3901-8
142 pages
p. 7 à 27
doi: en cours
Veille sur la revue
Veille sur l'auteur
De Boeck Université
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p. 7 à 27
doi: en cours
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Articles
Vol. 8 2002/2
Processus de marginalisation et risque pour le VIH chez les utilisateurs de drogues par injection [1]
Lina Noël [2] Direction de la santé publique de Québec 2400 rue d’Estimauville Beauport, (Québec) Canada – G1E 7G9 Nancy Côté [3] Direction de la santé publique de Québec 2400 rue d’Estimauville Beauport, (Québec) Canada – G1E 7G9 Gaston Godin [4] Direction de la santé publique de Québec 2400 rue d’Estimauville Beauport, (Québec) Canada – G1E 7G9 Michel ALARY [5] Direction de la santé publique de Québec 2400 rue d’Estimauville Beauport, (Québec) Canada – G1E 7G9
L’objectif de l’étude visait l’exploration des situations à
risque pour l’emprunt du matériel d’injection ainsi que les représentations
sociales du partage dans la vie quotidienne des utilisateurs de drogues par
injection (UDI). Les données ont été recueillies auprès de 16 UDI du programme
d’échange de seringues de Québec à l’aide de la technique d’entretien
semi-directif. L’analyse de contenu, centrée sur l’affiliation à un réseau de
consommateurs, sur la proximité du milieu de la consomma~tion, sur la
dépendance rapportée face à sa consommation ainsi que sur l’insertion
relationnelle et les représentations du partage, a permis d’iden~tifier des
caractéristiques d’UDI et des zones de risques pour la transmis~sion du VIH
dans un parcours marqué par la double problématique de la désaffiliation et de
la toxicomanie. L’article souligne le fait que tous les UDI ne s’exposent pas
aux mêmes risques de transmission du VIH et n’ont pas la même motivation à se
protéger. Aussi, les interventions en préven~tion du VIH devraient cibler les
UDI selon leur niveau de risque et leur motivation à adopter des comportements
préventifs.
Mots-clés :
Usager, Voie intraveineuse, Matériel d’injection, Échange de seringues, Marginalisation, Intervention, Réduction des risques.
The purpose of this study was to explore those situations where
injection drug users (IDU) are at risk for borrowing and lending drug injection
equipment and to assess social representations of sharing in life situations
among such drug users. Data were collected with semi-structured interviews
among 16 IDU’s who visit the needle exchange site in Quebec City. Content
analysis focused on the links between injectors, proximity of the drug users’
community, reported drug addiction, degree of social insertion and social
representation of sharing. Characteristics of IDU and risky zones for HIV
transmission were established according to both social insertion and drug
addiction. The degree of risk taking through the sharing of injection equipment
varies among drug injectors. They have different levels of motivation to
protect themselves against HIV transmission. Prevention programs should target
IDU according to the degree of risk of each and the IDU’ motivation to change
their behaviors.
Introduction
Dès 1985, le partage des seringues contaminées chez les
toxicomanes fut identifié comme facteur de risque pour la transmission du VIH.
Des études (Baxter et al., 1990; Jose et al., 1993; Abdul-Quader et
al., 1990; Van Ameijden et al., 1994)
ont mis à jour des pratiques d’injection à haut risque pour la transmission du
VIH chez les utilisateurs de drogues par injection (UDI), dont le partage du
matériel d’injection. Au Québec, malgré la disponibilité de seringues dans un
grand nombre de sites (Noël et al., 1998), les comportements d’emprunt du
matériel d’injection sont toujours rapportés par 40 % à 64 % des UDI recrutés
dans les études (Parent et al., 1998; Godin et al., 1999). Il semble que la
consommation de cocaïne, en raison de la quantité d’injections journalières
qu’elle impose, soit en grande partie responsable du maintien de ces
comportements (Chaisson et al., 1989). Jusqu’à tout récemment, la consommation
de cocaïne chez les UDI québécois était rapportée par 60 % (Bruneau et al.,
1997) à 82,3 % (Godin et al., 1999) des injecteurs.
Des études (Watters, 1989; Grund et al., 1991) ont montré que
le sens accordé au partage du matériel d’injection dépend largement du contexte
dans lequel il survient et de la relation entre les partenaires de partage. De
manière générale, le partage des biens comme la nourriture, le logement et les
vêtements serait une pratique courante dans le milieu. Cette dernière aurait
pour fonction d’assurer la survie des individus dans des conditions extrêmes
d’intoxication.
Les liens qu’entretiennent certains UDI dans la recherche
quotidienne de drogues les entraînent dans des relations qui tiennent davantage
à une association de deux ou trois individus dans la poursuite d’un même but,
soit l’obtention de la drogue (Rhodes & Quirk, 1998). Dans ce contexte, les
risques d’emprunter du matériel d’injection sont aussi plus importants, dus à
la surconsommation et aux possibilités de manquer de seringues avant
l’écoulement complet du produit à consommer. Des situations semblables ont
aussi été décrites dans des études québécoises (Bibeau & Perreault, 1995;
Roy et al., 1998).
Dans le but de documenter les déterminants du partage du
matériel d’injection chez les UDI, une étude basée sur le modèle de Triandis
(1979) a été réalisée (Bélanger et al., sous
presse). Dans le cadre de cette recherche, un volet qualitatif a
aussi été développé afin d’explorer les environnements et les situations à
risque pour le prêt et l’emprunt du matériel d’injection ainsi que les
représentations du partage dans la vie quotidienne des UDI. Le texte qui suit
traite des données qualitatives obtenues par entrevues semi-structurées dans le
cadre de cette recherche.
Méthodes
Participants
Parmi les 459 individus ayant participé à l’étude sur les
déterminants du partage (Godin et al, 1999), 25 sujets ont été sélectionnés de
manière aléatoire pour compléter un entretien semi-directif. Sur ce nombre, 17
sujets se sont présentés à l’entrevue. Une entrevue a été exclue en raison de
la mauvaise qualité de l’enregistrement. Des données quantitatives sont
disponibles pour tous les répondants. Aucune différence quant au statut
sérologique n’a été observée entre ceux qui ont accepté de participer et ceux
qui ne se sont pas présentés au rendez-vous. Par ailleurs, ceux qui ne se sont
pas présentés étaient plus souvent des femmes et des UDI dont la fréquence
d’injection était, soit très élevée (plus de 200 fois dans les six derniers
mois) ou modérée (moins de 50 fois dans les six derniers mois).
Collecte des
données
L’instrument de collecte des données a été élaboré à partir
d’observations fournies par les travailleurs de milieu et d’informations
recueillies à l’aide de questions ouvertes auprès des personnes toxicomanes.
Les principaux thèmes abordés lors de l’entrevue qualitative ont été les
représentations du partage (le don, le prêt et l’emprunt) dans la vie
quotidienne incluant celles en rapport avec le matériel d’injection, les
situations et les environnements favorisant le prêt et l’emprunt du matériel
d’injection ainsi que les mesures de prévention préconisées par les
répondants.
Les 16 entrevues ont été réalisées au site fixe du programme
d’échange de seringues de Québec (Point de Repères) entre les mois de septembre
1997 et de février 1998. Les informations recueillies dans le cadre des
entrevues semi-dirigées ont été enregistrées après obtention du consentement
éclairé. Un montant forfaitaire de 20 $ était offert à ceux qui acceptaient de
participer à cette entrevue d’une durée approximative d’une heure.
Analyse des
données
Les données d’entrevues ont été retranscrites sous forme de
verbatim et soumises à une analyse de contenu à l’aide du logiciel
NUD.IST
[6]. Le traitement
des données a été fait suivant un modèle interactif qui consiste en une analyse
du matériel suivie d’une présentation des résultats préliminaires ainsi que de
l’interprétation/vérification des conclusions (Lessard-Hébert et al., 1996). À
l’étape d’analyse transversale et de catégorisation des données qualitatives a
succédé une étape de validation auprès des intervenants sur le terrain et entre
les chercheurs qui ont procédé à une analyse indépendante. Par la suite, les
données ont été soumises à une seconde étape d’analyse et de validation. De
plus, une confrontation des données qualitatives et des résultats de la
recherche quantitative a été possible grâce à l’utilisation d’une technique de
codage permettant de réunir toutes les données se rapportant à un même sujet
tout en conservant l’anonymat des répondants. Les résultats de cette
triangulation montrent une consistance entre les données d’entrevues et les
questionnaires complétés avant l’entrevue.
Finalement, la procédure d’analyse a été inspirée, d’une
part, par les théories sur le don, l’échange et la réciprocité (Schwimmer,
1994; Godelier, 1996; Petitat, 1997) et, d’autre part, par l’approche de Castel
(1994) sur les processus de marginalisation et de vulnérabilité. Ces concepts
permettent de porter un regard au-delà de la notion de facteurs de risques pour
la transmission du VIH. Bien que le concept de partage, dans le champ du VIH et
de l’usage de drogues par injection, ait été envisagé jusqu’à maintenant sous
l’angle du risque, il semblait important de vérifier les représentations
individuelles et collectives de l’échange et du partage (le don, le prêt et
l’emprunt) dans la vie quotidienne des UDI. De plus, la marginalité dans
laquelle s’inscrivent les groupes ciblés par la prévention accroît leur
vulnérabilité face à la transmission du VIH.
Limites de
l’étude
L’étude qualitative a permis d’explorer des environnements et
des situations à risque pour le prêt et l’emprunt du matériel d’injection chez
les UDI. Cependant, comme elle porte sur un petit nombre de sujets, elle
conserve ses limites quant à la généralisation des résultats. De plus, on
retiendra que les UDI qui ont une fréquence élevée d’injection, tout comme ceux
dont la fréquence est inférieure à 50 fois au cours des six mois précédant
l’entrevue, ont été plus nombreux à ne pas se présenter à l’entrevue. Même si
la triangulation des données quantitatives et qualitatives assure une validité
sur le contenu des informations rapportées, il conviendra de soumettre les
hypothèses à des analyses subséquentes pour en mesurer la validité
externe.
Il faut aussi retenir que la consommation par voie
intraveineuse ne représente qu’une séquence de l’itinéraire des toxicomanes.
Loin de croire que l’ensemble des problèmes liés à la toxicomanie peut se
résumer à l’injection et aux risques inhérents à ce mode de consommation, les
auteurs ont volontairement choisi d’analyser cette section de l’itinéraire
toxicomaniaque pour en clarifier les zones d’influence et de transformation des
pratiques sécuritaires en pratique à risque pour la transmission du
VIH.
Résultats
Caractéristiques des
individus
Les cinq femmes et les onze hommes ayant participé à l’étude
qualitative sont tous résidents de Québec. L’âge médian se situe à 35 ans
(étendue 16 à 44 ans). Aucun des UDI rencontrés en entrevue n’avait d’emploi
régulier au moment de l’entrevue. Les répondants recrutés sont des toxicomanes
qui ont commencé à s’injecter à divers moments de leur parcours toxicomaniaque,
soit dès l’âge de 13 ans ou, tardivement, à l’âge de 44 ans. L’âge médian à la
première injection est de 22 ans. Parmi les UDI recrutés, cinq ont rapporté
s’être injectés moins de 80 fois au cours des six mois précédant l’entrevue,
six entre 80 et 200 fois et cinq plus de 200 fois. Tous les sujets rapportent
s’injecter principalement de la cocaïne. 8 consomment aussi de la « freebase »
(mélange permettant de solidifier la cocaïne en vue de la fumer) et cinq
s’injectent du dilaudid ou de l’héroïne à l’occasion. Seulement cinq répondants
rapportent consommer uniquement de la cocaïne. Les partenaires d’injection sont
principalement des partenaires sexuels ou des amis.
Processus de
marginalisation
Comme le souligne Castel (1994), les formes nouvelles de
marginalité (les chômeurs de longue date, les jeunes désocialisés, les familles
monoparentales) entrent mal dans les systèmes de catégorisation qui ont servi
de guide au développement des politiques d’aide aux indigents. L’auteur propose
une approche transversale suivant deux axes : l’intégration par le travail
(travail stable – travail précaire – non-travail) et l’insertion relationnelle
(insertion relationnelle forte – fragilité relationnelle – isolement social).
La marginalité est donc conçue comme un processus dynamique résultant d’un «
décrochage par rapport au travail et par rapport à l’insertion relationnelle ».
En couplant l’axe travail et l’axe insertion relationnelle, Castel distingue
trois grandes zones sur un continuum dynamique : la
zone d’intégration (travail stable et
insertion relationnelle forte), la zone de
vulnérabilité (travail précaire et fragilité relationnelle) et la
zone de désaffiliation (absence de
travail et isolement social).
À ces trois zones s’en ajoute une quatrième qui définit le
traitement de « l’indigent invalide » soit la zone d’assistance. Cette dernière caractérise la
zone de protection dans laquelle se trouvent les personnes incapables de
travailler, mais insérées dans la société « marginalité institutionnalisée »,
ce qui exclut généralement le toxicomane puisqu’il est valide pour le travail,
mais désinséré socialement « marginalité errante » (Castel, 1994). Soulignons,
par ailleurs, que les efforts de « désinstitutionnalisation » des dernières
décennies ont contribué au rapprochement des catégories « marginalité
institutionnelle » et « marginalité errante ». Ainsi, de nombreuses personnes
autrefois prises en charge par des instituions se retrouvent maintenant à
grossir les rangs des « marginaux errants ». C’est donc avec ce cadre
conceptuel en toile de fond que l’analyse du processus de marginalisation des
UDI a été réalisée en tenant compte des trois grandes zones du processus de
marginalisation appliquées à la situation des toxicomanes utilisateurs de
drogues par injection.
À partir d’un construit théorique basé sur l’environnement
social des injecteurs et sur leurs pratiques d’injection, des catégories d’UDI
ont été distinguées (Tableau pp.14-15). Les variables retenues sont le réseau
de consommation (solitaire/groupe), la proximité/distance du milieu de la
consommation, l’autonomie/dépendance par rapport à la consommation de drogues,
les comportements à risques, la structuration/déstructuration des liens sociaux
avec les personnes significatives de l’environnement et les représentations du
partage (le don, le prêt). Toutes ces informations ont été traitées, non pas de
manière dichotomique, mais sur un continuum qui tient compte du processus de
marginalisation tel que définit par Castel (1994). Le regroupement en catégorie
d’analyse est une reconstruction de la réalité servant de point de départ pour
l’analyse de la trajectoire de risque eu égard au VIH. Il convient donc de ne
pas assimiler le parcours de tous les toxicomanes à ces profils d’injecteurs,
mais de voir plutôt cette catégorisation comme un exercice de structuration de
la trajectoire de risque pour le VIH chez les UDI en vue de comprendre comment
s’opère la transformation des pratiques d’injection sécuritaires en pratique à
risque.
Les profils d’injecteurs reposent non pas sur leur degré
d’assuétude ou leur fréquence de consommation, mais plutôt sur la double
problématique de la désaffiliation et de la toxicomanie qui caractérisent le
parcours de l’UDI. Ainsi, trois catégories d’utilisateurs de drogues par
injection ont été caractérisées à partir de l’ensemble de ces données, soit
l’UDI affilié, l’UDI
en processus de marginalisation et
l’UDI désaffilié. Parmi les injecteurs
affiliés, certains sont de tout récents injecteurs sans grande expérience dans
le milieu de la consommation, tandis que d’autres ont déjà l’expérience,
quoique brève, d’une consommation plus soutenue. L’UDI affilié s’injecte sur
une base irrégulière ou depuis peu de temps. Il le fait au sein d’un cercle
restreint de personnes connues et il n’a jamais emprunté de matériel
d’injection. Du point de vue de sa consommation, il affiche une certaine
autonomie, et ce, même lorsqu’il rapporte une fréquence élevée d’injections au
cours des six mois précédant l’entrevue. Même s’il est sans travail régulier,
sa vie n’est pas orientée exclusivement sur sa consommation et il est
relativement bien affilié. Deux femmes et deux hommes présentent des
caractéristiques d’injecteurs affiliés et ils ont tous moins de 30
ans.
L’injecteur en processus de marginalisation entretient des
liens avec le milieu de la consommation (Tableau pp. 14-15). Il s’injecte
généralement au sein d’un cercle restreint d’amis. Il lui arrive de donner du
matériel d’injection et d’en emprunter au sein de ce groupe d’amis. Certains
d’entre eux s’estiment en perte de contrôle face à leur consommation et
indiquent avoir de moins en moins de contacts avec le milieu externe à la
consommation. Sept hommes et une femme sont associés à cette catégorie et la
majorité ont plus de 34 ans (six sur huit).
Parmi les injecteurs en processus de marginalisation, les
trois UDI qui s’injectent seuls ont un long parcours toxicomaniaque (entre 11
et 28 ans d’injection) ponctué d’arrêts et de reprises de consommation. Les
injecteurs dont la consommation se fait au sein d’un cercle restreint (cinq sur
huit) font des efforts pour limiter leur consommation et les risques liés à
l’emprunt du matériel d’injection. Chez les injecteurs en processus de
marginalisation, la fréquence d’injection est variable. Trois des huit
individus se sont injectés plus de 200 fois dans les six derniers mois, trois
se sont injectés entre 80 et 200 fois et deux se sont injectés moins de 25
fois. Ces deux derniers sont de récents (moins de deux ans d’injection) et
jeunes injecteurs (moins de 25 ans) qui ont rapidement sombré dans la
toxicomanie. Ils rapportent tous deux avoir perdu le contrôle de leur
consommation.
Tout comme l’injecteur en processus de marginalisation,
l’injecteur désaffilié est aussi un injecteur au long cours entre 6 et 17 ans
d’injections. Il consomme au sein d’un groupe avec lequel il partage sa vie au
quotidien et les aléas de la quête incessante de la drogue (Tableau pp. 14-15).
Durant ses périodes de « galère », il s’injecte tous les jours et perd
rapidement le contrôle de sa consommation. Chez lui, l’emprunt et le don de
matériel d’injection sont des pratiques courantes. Il est en rupture de lien
avec son réseau social externe à la consommation et se caractérise par une
grande marginalité.
Les UDI de cette catégorie (deux hommes et deux femmes)
n’avaient pas nécessairement eu une fréquence d’injection très élevée au cours
des mois précédant l’entrevue (un seul s’était injecté plus de 200 fois), mais
ce sont des UDI dont le parcours toxicomaniaque les a amenés à articuler leur
vie autour de la consommation. Au moment de l’entrevue, les deux hommes et la
femme en arrêt de consommation étaient en thérapie, en probation ou retirés
momentanément du milieu. Par ailleurs, leurs parcours toxicomaniaques, tels que
rapportés, mettent en évidence une consommation soutenue : « Je dors des fois
trois heures, quatre heures, cinq heures, huit heures, on va dire. Je me remets
en shape […] pis je repars 3-4-5 jours, une semaine. J’ai pas de limite. »
Lili, désaffiliée (Dés.).
Partager et créer des liens
L’idée n’est pas ici de relancer un débat sur le don et
l’échange qui ont été amplement discutés (Gagnon, 1997a; Gagnon, 1997b), mais
bien de considérer d’entrée de jeu que prêter, donner ou emprunter sont des
gestes qui permettent de créer des liens entre les individus (Reynaud, 1997).
Comme le souligne Gagnon (1997a), la question n’est pas de savoir si les
individus sont sincères, mais de comprendre comment s’établit la confiance
entre les acteurs mis en présence. L’analyse visait à comprendre les mécanismes
qui régissent les conduites des UDI à travers les gestes de prêt, de don et
d’emprunt, et ce dans le contexte particulier d’un parcours toxicomaniaque.
L’accent mis sur le partage dans la vie quotidienne a permis de porter un
regard sur les échanges qu’entretiennent les UDI avec leur entourage, les
relations maintenues et les amitiés perdues.
Certains répondants ont clairement identifié le prêt comme un
mécanisme permettant d’établir des liens de confiance avec son entourage. «[…]
Ça attire un lien de confiance…» Mike, affilié
(Aff.). Chez les injecteurs affiliés et les injecteurs en processus
de marginalisation, le prêt s’inscrit dans une relation d’échange entre deux
membres d’un même réseau social. Il s’inscrit dans un processus d’échange
positif qui permet le maintien de la relation. Par ailleurs, plus les UDI
s’engagent dans une consommation abusive, plus ils éprouvent des difficultés à
maintenir des liens significatifs avec leur entourage sans toutefois que le
sens même du partage en soit altéré. « Le partage, […] moi ça, c’est une preuve
de confiance. Parce qu’on partage juste avec ceux qu’on […] a confiance que ça
va nous revenir…» Ben, Dés.
Le prêt et le don permettent la création de liens affectifs
pour les UDI les plus organisés et soutiennent des liens utilitaires pour les
UDI les plus désorganisés. Plus la consommation gagne en importance, plus les
UDI se désolidarisent de leur environnement social externe à la drogue et plus
ils intériorisent les codes et la culture du milieu. La référence à une
sous-culture de la drogue est faite explicitement par les UDI interrogés lors
des entrevues. « C’est parce que moi, je trouve que c’est un genre de signe que
c’est le même monde que moi. […] Pis moi je le sais pas, c’te monde-là, j’ai
l’impression qu’ils sont plus, […] humains, ils ont plus de cœur, pis ils sont
plus généreux […]. C’est drôle pis j’en ressens pas ailleurs de l’amour. J’en
ressens parmi les junkies comme moi » Lili, Dés. Les personnes interrogées
parlent « d’un monde à part », de codes et de « loi non écrite ». « C’est pas
que tu me passes, il faut que je te passe ! C’est, tsé c’est, c’est comme une
loi non écrite. […]. C’est pas une loi non écrite là, mais j’veux dire c’était
comme, un genre de politesse […]» Joe,
Dés.
Les UDI désaffiliés entretiennent des relations chaotiques
avec leur environnement social, mais ils sont en même temps liés les uns aux
autres dans un réseau de relations de consommation de drogues. Ils partagent
tous la même réalité et c’est ce qui donne un sens au parcours toxicomaniaque.
Le prêt qui assure la création de liens chez les UDI affiliés devient un
mécanisme de régulation permettant d’assurer la circulation de biens et de
services chez les UDI désaffiliés.
Zones de risques pour la
transmission du VIH
La trajectoire toxicomaniaque commence, dans la majorité des
cas, bien avant la trajectoire d’injection, bien que cette affirmation ne
puisse plus se poser avec autant de certitude puisque de plus en plus de jeunes
injecteurs se retrouvent directement liés à un univers de marginalité dès leurs
premières expériences. L’élaboration d’une trajectoire caractérisée par des
zones de risques pour la transmission du VIH a été structurée en tenant compte
du discours des participants et des données quantitatives recueillies au cours
de cette recherche. Par la suite, le recours au modèle de Castel (1994) a
permis d’apporter un éclairage sur le processus dynamique qui caractérise la
trajectoire de risque en fonction de la dynamique de marginalisation. L’UDI
n’est pas d’emblée marginal et exclu socialement. Il est, dans ses premiers
contacts avec ce mode de consommation, relativement affilié et se situe dans ce
que Castel nomme la zone
d’intégration. Lorsque son rapport à la consommation est associé à
une perte de disponibilité pour le travail et à la fragilisation de son soutien
relationnel, il glisse graduellement dans la zone
de vulnérabilité. Finalement, les efforts constants dédiés à la
recherche du produit le maintiennent hors du circuit du travail et contribuent
à la rupture des liens relationnels avec son réseau social. Il entre dans la
zone de désaffiliation, telle que
définie par Castel. Pour compléter l’analyse, trois variables caractérisant
l’environnement physique et social des UDI ont été retenues, soit :
- la fréquentation du milieu [proximité – distance],
- la réciprocité dans le don et le prêt [réciprocité immédiate – réciprocité circulaire],
- l’emprunt et le don de matériel d’injection [aucun emprunt – emprunt et don] (Figure p. 19).
L’analyse de contenu sur la notion de partage incluant le
prêt, le don et l’emprunt révèlent que la position d’un individu sur la
trajectoire de risque est caractérisée par son rapport à son environnement.
Plus les UDI sont distants du milieu de la consommation, plus ils entretiennent
des liens affectifs avec leur entourage. Chez les UDI affiliés, le prêt sert de
catalyseur pour la création et le maintien de ces liens. « [Je prête à] un des
mes amis que j’ai vraiment confiance. Parce que les autres que je connais pas
depuis longtemps, ben je sais pas s’ils vont me les ramener ou non [les objets
que je leur ai prêtés]» Jeff, IS.
Cette forme d’échange lie les individus les uns aux autres, car ce qui est
prêté doit revenir : « Oui je m’attends quand même assez à ce que ça revienne
parce que j’essaie de les [les objets] garder le plus longtemps possible dans
le fond » Jeff, IS. Le prêt et le don
ont ici pour fonction de créer et d’entretenir des liens avec l’entourage, ce
qui fut qualifié de réciprocité immédiate.
Par ailleurs, à l’autre extrême, les UDI désaffiliés et, dans
une moindre mesure, les UDI en processus de marginalisation entretiennent des
liens plus chaotiques avec les personnes qui les entourent. Ils ne prêtent pas
parce que l’expérience leur a appris que le prêt crée une attente non comblée.
« Moi… j’peux jamais garder un gilet. Moi j’donne, […] C’est pas prêté, prêter
j’pense j’ferais attention parce que… tu peux te faire du mal tsé. Quand tu
donnes, t’es sûr que la personne à t’niaisera pas, tu y’as donné »
Ben, Dés. Dans cet univers, les
échanges ne s’établissent plus entre deux personnes, mais ils sont plutôt
générateurs d’un flux continu d’échange qui assure le maintien d’un équilibre
précaire axé principalement sur la consommation. « Ah ! Je peux prêter des
vêtements, j’peux prêter un gars. J’peux prêter ma chum de fille. Hum hum. Si
elle veut ! » Lili, Dés. Le maintien
de ce flux d’échanges sans création de liens significatifs entre les individus
fut défini par le concept de réciprocité circulaire.
Sur la question plus spécifique de l’emprunt et du prêt du
matériel d’injection, il ne semble pas qu’il ait de signification particulière.
Ces gestes ne font pas partie du rituel d’injection et n’ont pas,
a priori, de valeur positive. « Ça
signifie que si je donne mes affaires aux autres, ben ils sont condamnés autant
que moi ! » Jim, processus de marginalisation
(PM). Certains vont même lui accoler une valeur très négative.
«[C’est un] Non-respect de soi et des
autres […] Je m’enfoutisme de c’qui s’passe sur la planète Terre »
Chris, PM. Toutefois, cette attitude
n’élimine pas pour autant les risques d’emprunt du matériel d’injection puisque
seulement quatre répondants sur 16 rapportent n’avoir jamais emprunté du
matériel d’injection déjà utilisé par quelqu’un d’autre et ce sont les UDI
affiliés. L’emprunt du matériel d’injection survient généralement dans des
situations critiques et la majorité des individus qui le pratiquent estiment
qu’ils le font dans des conditions extrêmes. Sur la trajectoire de risque
(Figure p. 19), l’exposition à ces risques n’est pas équivalente pour tous les
UDI. Les UDI affiliés, par leur position à l’extérieur du milieu de la
consommation et leur relative autonomie par rapport à leur consommation,
s’exposent moins aux risques d’emprunter du matériel d’injection.
Les injecteurs en processus de marginalisation entretiennent
des liens plus étroits avec le milieu de la consommation. Certains d’entre eux
y vivent, et ce même s’ils ont modifié leur comportement d’injection pour
adopter des pratiques plus sécuritaires. Les UDI en processus de
marginalisation prêtent leurs biens en souhaitant que l’objet prêté et rendu
puisse se traduire en un échange positif. « Moi prêter, je le fais dans le but
de, d’avoir la conscience tranquille là, tsé pis en même temps, peut-être
m’attirer une forme d’amitié. Si jamais je suis mal pris, je peux retourner
voir c’te même personne-là, y emprunter de quoi à mon tour »
Mike, PM. Ils sont, par ailleurs, de
plus en plus conscients que les fonctions du prêt et de l’emprunt échappent à
leur contrôle et qu’eux-mêmes arrivent de moins en moins à respecter les règles
de l’échange créateur de liens. « Mais normalement, moi je sais bien que si
quelqu’un m’a passé quelque chose, tsé j’suis encore de même, j’ai encore des
principes pis toute, j’vas le remettre. […] Sauf que je peux pas y en vouloir
parce que je comprends les circonstances sauf que c’est choquant pour moi pis
là je suis porté à moins y en passer » Dan,
PM.
Plusieurs injecteurs en processus de marginalisation
maintiennent un réseau de relations sociales hors du milieu de la consommation,
mais ils apprivoisent graduellement les codes du milieu en même temps que leur
univers bascule vers la consommation abusive de drogue. « Pis là, j’ai fait ces
conneries-là, je pensais pas m’accrocher à c’te merde-là. Pis, c’est pire que
je pensais ! Pis, je m’en suis aperçu dans les deux trois derniers mois »
Dan, PM. Les UDI en processus de
marginalisation exercent encore un certain contrôle, mais ils manifestent leur
crainte de sombrer dans la consommation et d’accélérer leur processus de
marginalisation. Les situations à risque pour l’emprunt et le prêt du matériel
d’injection sont aussi plus fréquentes. « Sur le coup, j’ai pas réalisé, j’ai
pas pensé, j’étais pas mal parti pis tsé, mais c’est moi qui est en cause,
c’est moi qui a pris une chance. C’est arrivé une fois, pis deux trois fois
dans la même soirée là […]Parce que plus que t’en fais un moment donné, plus
que tu prends des chances […]» Dan,
PM.
La majorité (six sur huit) des injecteurs en processus de
marginalisation ont un parcours toxicomaniaque qui les a menés vers une
consommation effrénée durant une période de leur vie. Ils rapportent avoir
perdu le contrôle de leur consommation et avoir vécu un ou des épisodes
d’insertion dans le milieu de la consommation. Même s’ils tentent de modifier
leur consommation en se retirant du milieu, les risques de rechutes sont
importants. La circulation entre les positions désaffiliées, en processus de
marginalisation et affiliée suit un mouvement de va-et-vient ponctué d’arrêts
de consommation sporadiques et de retours en arrière. Il y a aussi cette
distance par rapport au milieu qui s’exprime par une consommation plus
solitaire (Tableau pp. 14-15). Même si les UDI en processus de marginalisation
conservent des liens avec le milieu de la consommation, ils se font plus
critiques face à ce dernier. Cette étape est aussi caractérisée par une remise
en question de leurs comportements et un désir de modifier des habitudes de
consommation qu’ils jugent problématiques.
Dans le milieu de la consommation (Figure p. 19), tout
circule, aussi bien les biens matériels que les seringues, puisque la vie se
règle principalement sur la quête du produit et sa consommation. La sensibilité
commune des individus qui partagent cet univers s’exprime dans l’acceptation de
valeurs et de normes liées à l’univers de la consommation de psychotropes. Les
UDI peuvent rendre un service à un autre injecteur lorsqu’ils le croisent sur
leur chemin, mais le lien et la relation est circonscrite à ce moment précis et
ne s’étend pas au-delà. Cette attitude correspond également à un état
physiologique de consommation abusive (perte de mémoire, décrochage de la
réalité) caractérisant plus particulièrement les toxicomanes les plus
intoxiqués.
Plus les UDI sont insérés dans l’univers de la consommation
(Figure p. 19), comme dans le cas de certains UDI en processus de
marginalisation et des UDI désaffiliés, plus les situations critiques associées
au manque de matériel d’injection peuvent se présenter. Dans ces conditions, le
don de matériel d’injection peut être considéré comme un geste d’entraide.
Celui qui dispose de seringues, même souillées, est en mesure de mettre fin à
l’inconfort provoqué par l’état de manque et son geste est vu comme une action
de soutien envers un membre du groupe. « Le partage du matériel, pour moi là…
hé mon Dieu… pour moi ça veut dire leur rendre service dans le sens qu’ils sont
conscients de ce que j’ai, j’ai l’hépatite C, j’ai l’hépatite B, […]. Si tu
veux la prendre, prends-la, j’ai de la misère à voir souffrir une personne. Je
suis un être humain […]» Elie, PM. Le
don, dans ces circonstances, est une réponse à une souffrance et pourrait avoir
comme fonction de solidariser les individus entre eux en créant ou en
maintenant un lien d’échange. C’est ici la quête du produit qui dicte les
conduites des individus et la souffrance visible créée par un état de manque
qui cautionne le don et l’emprunt du matériel d’injection.
Les personnes qui commencent à s’injecter peuvent le faire en
divers points sur la trajectoire, mais en règle générale, le processus de
marginalisation s’accentue avec l’accroissement de la consommation. Certains
injecteurs, même avec une fréquence élevée d’injection, maintiennent leur
insertion sociale et demeurent plusieurs années à cette phase alors que, pour
d’autres, le passage de l’insertion à la désinsertion sociale se fera très
rapidement. La trajectoire ne doit pas se concevoir de façon linéaire, mais
plutôt comme un parcours à plusieurs entrées et à plusieurs sorties. Dans le
contexte des échanges interpersonnels et du parcours toxicomaniaque, les
individus qui se retrouvent en divers points de cette trajectoire adoptent des
attitudes et des comportements en regard du partage en général dans la vie
quotidienne et en regard du don et de l’emprunt du matériel d’injection. La
situation des individus qui se retrouvent en divers points de cette trajectoire
n’est pas équivalente et le niveau de risque non plus. Les risques pour
l’acquisition et la transmission du VIH ainsi que le degré de motivation pour
l’adoption de comportements sécuritaires varient eux aussi.
Le point de vue des UDI sur la
prévention
Lorsqu’ils sont interrogés sur les moyens à développer pour
prévenir la transmission du VIH au sein de leur groupe, les UDI ont des
réactions différentes selon leur position sur la trajectoire de risque. Les UDI
affiliés et, plus particulièrement, ceux dont la consommation est moins
importante se sont montrés surpris par le questionnement sur les moyens de
prévention. « Ouff ! Je le sais pas pantoute !! ! »
Jeff, IS. Ils estiment que les efforts
de prévention sont suffisants et qu’une plus grande publicité autour du sida
serait une bonne approche. « Je trouve que le Repères, [Programme d’échange de
seringues] c’est déjà une grosse affaire (…) là. C’est déjà d’après moé c’est
la, la meilleure affaire (…). Ce qu’on peut faire, en parler, en parler ! !! »
Matt, IS. Les UDI affiliés se sont
généralement montrés peu loquaces sur les moyens de prévention.
Les UDI en processus de marginalisation estiment qu’il
faudrait plus d’heures d’ouverture des sites d’accès aux matériels d’injection
stérile. « Être ouvert le samedi pis le dimanche dans la journée, ça aiderait.
Être ouvert 24heures. Parce que, c’est pas parce que vous fermez à 3 heures que
le monde arrête de s’piquer à 3 heures du matin » Elie, PM. Le travail de proximité semble aussi
être demandé plus spontanément « Aller voir le monde dans les rues »
Phill, PM. Voire même l’exploration de
moyens mis en œuvre ailleurs dans le monde « Carrément faire des affaires
comme. moé j’ai été dans la rue en Allemagne pis j’ai visité la Hollande pis il
y a des places là que tu rentres, tu consommes, O.K. pis ton stock est vérifié,
tes affaires sont vérifiées, (…). C’est ça qu’il faudrait(…)»
Mike, PM.
Finalement, chez les UDI désaffiliés, le discours porte
principalement sur la quantité : « Pas juste en donner deux quand ils en ont
deux ou ? C’est ça, parce qu’habituellement t’en prends pas rien que deux !
Ouais » Monik Dés., sur
l’accessibilité aux seringues; « Ça serait qu’il y aurait genre […], des
guichets, tu déposes tes vieux crayons, il en sort des neufs. Ça, ce serait
parfait, mais tsé c’est irréel ! Tsé, mettre ça un peu partout comme des
distributrices à condoms !» Lili, IM
et sur les efforts qu’ils font pour éviter d’utiliser du matériel d’injection
déjà utilisé, « tout le monde veulent des seringues neuves, mais viarge quand
t’en as pas. Tu t’arranges avec qu’est-ce que t’as »
Lili, IM. Même pour les UDI
désaffiliés, la prévention est une préoccupation. Ce sont ces derniers qui ont
formulé le plus grand nombre de commentaires. Ainsi, il apparaît que plus les
UDI se marginalisent, plus ils perdent le contrôle sur leur consommation et
plus ils sont préoccupés par la prévention, et ce, même lorsqu’ils prennent des
risques.
Discussion
Au Québec, la persistance des comportements à risque, malgré la
présence de programmes de prévention reconnus efficaces (Gibson et al., 1998;
Gibson et al., 2001), est en partie due à la consommation de cocaïne qui impose
un nombre d’injections quotidiennes extrêmement élevé. La quantité de seringues
nécessaires est difficile à évaluer par les UDI eux-mêmes qui cherchent
toujours à s’imposer une diminution de leur consommation, mais qui se
retrouvent inévitablement en situation de manque et forcés de partager des
seringues. Les principales barrières à la modification des comportements sont
liées à la fréquence d’injection (Strathdee et al, 1996), la fréquentation des
piqueries (Bélanger et al., sous
presse) ainsi qu’à l’exclusion et la marginalisation dans lesquelles
se retrouvent les UDI (Bélanger et al., 2000).
En se concentrant sur la trajectoire de risque, la présente
étude se situe volontairement dans le registre de prévention de la transmission
des infections par le partage du matériel d’injection et ne prétend pas couvrir
la totalité du parcours toxicomaniaque des UDI. De plus, elle concerne un
groupe d’UDI recruté au sein de la clientèle du programme d’échange de seringue
de Québec et ne peut donc être généralisée à l’ensemble des UDI de la région.
Par ailleurs, les données issues de l’analyse permettent de baliser des pistes
d’action en rapport avec la prévention du VIH auprès des UDI.
Comme le souligne Padieu (1994), le toxicomane est un voyageur
engagé dans un cheminement qui n’est ni simple, ni linéaire, car ce qui vaut
pour un individu ne vaut pas forcément pour un autre. Il en est parmi ces
voyageurs dont le parcours toxicomaniaque domine l’ensemble de la vie, alors
que, pour d’autres, ce parcours n’est qu’accessoire et transitoire. Ainsi, tous
les toxicomanes n’ont pas le même rapport à la drogue, ni le même point
d’insertion dans la trajectoire de consommation. De la même manière, tous les
UDI ne s’exposent pas aux mêmes risques de contracter le VIH.
Au fur et à mesure que l’UDI se désolidarise de son
environnement et brise les liens avec les membres de son réseau social pour
concentrer ses activités au sein de son réseau de consommateurs, il se
soustrait en même temps aux règles de l’échange créateur de liens. Les UDI les
plus isolés socialement ne possèdent plus rien, ne prêtent plus rien et
fonctionnent selon les codes du milieu. Comme le souligne Padieu (1994), un
statut de toxicomane s’accompagne de codes en référence à une culture
particulière et ce sont ces derniers que l’UDI intègre à mesure qu’il s’enfonce
dans le processus de marginalisation. Il apparaît donc extrêmement difficile
d’avoir une emprise sur cet univers tant et aussi longtemps que le toxicomane
est tenu ou se tient lui-même à l’écart du social dans un statut de
marginalisé.
Plus que de simples facteurs de risque, il existe des
situations et des contextes qui exposent les UDI à ces risques. Combinée aux
facteurs de risque, la connaissance des contextes et des zones de risques
devrait permettre de cibler les interventions en fonction de paramètres plus
larges. La caractérisation de zones de risques à l’intérieur de la trajectoire
de marginalisation a permis d’enrichir notre compréhension du phénomène. Tous
les UDI ne s’exposent pas aux mêmes risques et ne se situent pas non plus au
même niveau quant à leur motivation et à leurs intentions de se protéger et de
protéger leurs partenaires. La réception des messages de prévention pour les
injecteurs affiliés semble fonctionner relativement bien. Il semble possible de
travailler à l’adoption de comportements sécuritaires pour ce groupe
d’individus. Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que cette position peut
n’être que transitoire vers une situation plus critique ou même une sortie
complète de la consommation.
L’injecteur en processus de marginalisation ressent la perte de
contrôle et le glissement vers la désorganisation sociale comme un échec. Soit
il passe d’une consommation relativement contrôlée avec une gestion des risques
vers une consommation effrénée, soit il tente d’exercer un certain contrôle sur
une situation qui lui échappe. Dans les deux cas, la position d’UDI en
processus de marginalisation représente un point de rupture tant par rapport à
une consommation contrôlée que par rapport à la consommation effrénée. Les
individus de cette catégorie sont réceptifs à des messages de prévention, mais
éprouvent de la difficulté à gérer les risques inhérents à leur consommation.
Pour ce qui est des UDI désaffiliés, ils sont fortement représentés dans les
programmes d’échange de seringues au Québec (Bruneau et al., 1997; Bélanger et
al., 2000) et représentent certainement le plus grand défi à la
prévention.
La présence de sous-groupes parmi la population d’UDI a été
mise en évidence par Gibson (1998) qui soulevait l’importance de développer des
interventions en fonction des sous-groupes en tenant compte de leur stabilité
et de leurs risques. La connaissance des zones de risques et des comportements
qui les accompagnent devrait nous permettre de travailler à des interventions
plus spécifiques à certains sous-groupes et de développer des approches en
fonction du niveau de risque pris par des individus et surtout de trouver des
approches basées sur la motivation pour les groupes d’individus les moins
motivés et les plus désorganisés. Dans la situation des UDI qui vivent dans les
piqueries, il est difficile de simplement penser assurer un approvisionnement
en seringues sans envisager des interventions plus ciblées tout en travaillant
à la restructuration de leur environnement. Comme en fait état l’étude de Booth
(1992), le fait de mettre des seringues stériles à la disposition des UDI, sans
assurer une présence dans le milieu, est insuffisant pour enrayer l’épidémie du
VIH. Un projet de démonstration sur une intervention réalisée directement dans
les lieux d’injection que fréquentent les UDI serait une avenue
intéressante.
Au-delà de l’accès aux seringues stériles, d’autres mesures
doivent être adoptées pour permettre de lutter efficacement contre la
transmission du VIH chez les UDI. Par exemple, des mesures visant à réduire
l’exclusion sociale des UDI, des interventions visant une prise en charge
personnelle et de groupe, l’accès à des programmes de méthadone, à des locaux
d’injection supervisés, à des programmes de prescription médicale d’héroïne
peuvent faire toute la différence pour un UDI qui tente désespérément de
rattraper le fil de sa vie. Ces expériences, qui ont été tentées avec succès
(Dolan et al, 2000; Wood et al, 2001; Comité FPT, 2001), s’avèrent utiles pour
la prévention du VIH, mais aussi pour limiter les autres effets néfastes liés à
la consommation de drogues par injection comme la criminalisation, la
marginalisation et la désorganisation sociale des individus.
Reçu en mars 2000
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NOTES
[1]
Cette étude a été réalisée grâce à une subvention du Conseil
québécois de la recherche sociale (CQRS). De plus, les auteurs tiennent à
remercier les intervenants du programme d’échange de seringues de Québec
(Point de Repères) qui ont participé
aux différentes étapes de la recherche.
Cette étude a été réalisée grâce à une subvention du Conseil
québécois de la recherche sociale (CQRS). De plus, les auteurs tiennent à
remercier les intervenants du programme d’échange de seringues de Québec
(Point de Repères) qui ont participé
aux différentes étapes de la recherche.
[2]
Titre : agente de recherche, MA en sociologie.
Titre : agente de recherche, MA en sociologie.
[3]
Titre : agente de recherche, MA en anthropologie.
Titre : agente de recherche, MA en anthropologie.
[4]
Titres et affiliation : PhD et Professeur à la Faculté des
sciences infirmières de l’Université Laval.
Titres et affiliation : PhD et Professeur à la Faculté des
sciences infirmières de l’Université Laval.
[5]
Titres et affiliations : MD et PhD, Professeur au Département
de Médecine sociale et préventive de l’Université Laval et Chercheur à l’Unité
de recherche en santé des populations du CHAUQ.
Titres et affiliations : MD et PhD, Professeur au Département
de Médecine sociale et préventive de l’Université Laval et Chercheur à l’Unité
de recherche en santé des populations du CHAUQ.
[6]
NUD.IST (Non-numerical Unstructured Data Inde)
NUD.IST (Non-numerical Unstructured Data Inde)
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