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Psychotropes
De Boeck Université

I.S.B.N.2-8041-4201-9
110 pages

p. 83 à 101
doi: en cours

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Vol. 9 2003/2


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2003 Psychotropes

Le processus de sortie de la toxicomanie : l’attrition

David Vavassori Docteur en Psychopathologie, attaché temporaire à l’enseignement et à la recherche, CERPP, Centre d’Études et de Recherches en Psychopathologie, Maison de la Recherche, Université Toulouse Le Mirail, 5 allée Antonio Machado, 31058 Toulouse CEDEX 01 Sonia Harrati Docteur en Psychopathologie, attachée temporaire à l’enseignement et à la recherche Anne-Marie Favard Chargée de Recherches au CNRS, Docteur en Psychologie, Docteur en Droit
Résumé de l'article
Lorsque nous étudions la littérature relative à la sortie de la toxicomanie, nous constatons trop souvent la tendance, à concevoir l’arrêt de la toxicomanie et plus généralement de la dépendance, comme principalement caractérisée par l’arrêt de la consommation et la normalisation des attitudes des sujets. Nous pensons qu’il existe un processus d’attrition intervenant dans l’arrêt du comportement addictif, qu’il faut appréhender en tant que fonctionnement régi par des modalités internes (psychiques) et externes (environnement), qui sous-tendent l’usure du processus d’addiction au-delà de l’arrêt de la consommation. Dans cet article nous tentons de montrer dans quelle mesure l’analyse du processus d’attrition et des éléments qui le caractérisent permet une analyse plus pertinente dans la prise en charge du sujet dépendant.Mots-clés : Addiction, Dépendance, Processus de maturation, Trajectoire, Abstinence. When study the literature relative to the exit of the drug addict, too often, we establish, the inclination to conceive the stop of the addiction and more generally of the dependence, like principally, characterized by the stop of the consummation and normalisation of subjects’behaviours. We think that it exist a attrition processus intervening into the stop of the addictif behaviour and it must observe like as asperation governed by the internal modes (psychics) and external (environement) and wich determine the wear of addict processus beyond the stop of the consumation. An this article, we tempt to dermonstrate, the analyse of attrition processus and the elements which characterize it, let a analyse more judicious in the take care of the dependant subject.
Plan de l'article
Depuis plusieurs années les recherches sur les pratiques addictives se succèdent et permettent aux chercheurs d’avancer dans la compréhension et l’explication des comportements de consommation de substances psychoactives. Cependant, l’arrêt, la sortie ou l’abandon d’un comportement addictif est trop souvent évité, ou peu abordé. Il semble donc nécessaire aujourd’hui d’intégrer dans l’étude de ces comportements de consommation marqués par la dépendance, l’étude des démarches d’arrêt dans lesquelles s’engagent certains sujets pour tenter d’échapper à la dépendance. Si nous nous situons dans une perspective psychopathologique, nous ne devons pas oublier qu’après l’apparition d’une pathologie, le retour à l’état initial (avant la pathologie) est improbable. Ainsi, il faut considérer que si le sujet parvient à un état de stabilité psychologique, il ne peut retrouver complètement l’état de l’avant pathologie si l’on tient compte de l’impact psychologique, mais aussi social, familial, de la pathologie. Il en est de même pour un sujet dépendant à une drogue, un comportement ou une situation. Dès lors, nous considérons la démarche de diminution et d’abandon du comportement addictif comme un processus impliquant des facteurs internes et externes, processus que nous désignons d’attrition, devant être identifié et analysé.
 
1–Origine et pertinence du concept d’attrition
 
 
Le terme d’attrition (latin : attritio, frottement) dans la langue française renvoie à deux acceptions [1] :
  • La première définition renvoie à une acception théologique qui signifie le regret d’avoir offensé Dieu, causé par un motif humain, tel que la honte ou la crainte du châtiment.
  • La seconde acception est issue de la physique et désigne l’action de deux corps durs qui se frottent et s’usent.
La seconde définition apparaît plus pertinente pour illustrer les processus intervenants dans le cheminement d’arrêt de la consommation de substances psychoactives, puisqu’elle permet de mettre en évidence l’aspect progressif et lent qui caractérise l’installation du processus de diminution ou d’arrêt de la consommation.
Notre choix d’utiliser ce terme d’attrition à été également orienté par son application en sciences sociales, plus précisément en criminologie, renvoyant au processus de désistement, d’abandon ou d’usure d’un comportement. La discipline tente de comprendre comment un sujet cesse d’être délinquant et quels sont les facteurs qui le conduisent au désistement du comportement déviant (Tremblay, 1999). L’attrition est considérée comme le résultat d’un processus graduel de maturation et la conséquence d’effets dissuasifs. Ce processus vient en opposition du comportement de récidive considéré comme résultant d’une prédisposition individuelle de nature compulsive et comme le résultat induit par une réaction de défiance.
Le concept d’attrition est aussi repris dans les études psychiatriques sur les toxicomanies pour désigner les facteurs impliqués dans la continuation ou l’abandon des traitements de substitution (Pelletier, Pérodeau, 1996). Cependant, elles ne se centrent pas sur l’arrêt du comportement même de dépendance toxicomaniaque mais sur l’arrêt de l’entreprise d’un traitement substitutif. Dans cette perspective, les auteurs s’intéressent plus particulièrement aux problèmes de décrochage et d’abandon précoce que l’on peut retrouver dans les traitements de la toxicomanie ou de l’alcoolisme. En ce sens, les travaux criminologiques centrés sur l’abandon des comportements délinquants semblent plus proches de notre conception et réflexion, même si globalement l’objet de notre réflexion porte, comme les autres auteurs, sur l’abandon d’un comportement. En effet, par rapport à notre questionnement, nous cherchons à savoir comment un sujet abandonne sa consommation de substances psychoactives et quels sont les facteurs qui le conduisent au renoncement de son comportement addictif.
L’intérêt du concept d’attrition dans le champ des addictions, réside dans l’aspect progressif des comportements d’arrêt de consommation que l’on observe chez les sujets dépendants. Il faut souvent que le sujet soit dans une situation extrême de précarité ou de problème de santé pour que la tentative d’arrêt ou de diminution soit effective. Pour le sujet toxicomane il n’est pas nécessaire d’envisager un arrêt tant que dure la « lune de miel » [2]. L’aspect négatif de la consommation prend le pas sur le côté positif de façon graduelle et nécessite plusieurs étapes.
C’est souvent quand l’addiction atteint son acmé que le sujet prend conscience de sa dépendance. Ce « déclic » est un moment essentiel car il correspond à cet endroit du parcours où le sujet prend la décision d’agir. Tout se passe comme si un instinct de survie conduit le sujet à se sortir – momentanément – du cycle infernal d’autodestruction dans lequel il s’inscrit depuis plusieurs années. Mais ce déclic même est porteur d’une angoisse terrible et mortifère : «si je continue, j’en meurs et si j’arrête, j’en souffre à mourir».
Cet exemple illustre l’enjeu de la sortie de la toxicomanie qui ne se mesure pas seulement à l’aune de la sortie de la dépendance physique. Nous proposons alors d’aborder différents modèles théoriques de la sortie de la toxicomanie et de leur implication dans le soin et la prise en charge et de montrer en quoi ces modèles sont des apports pertinents dans le cadre de notre réflexion.
 
2–L’arrêt de la toxicomanie : Approches théoriques
 
 
2-1. Les approches sociologiques
Les théories sociologiques et psychosociales ont un intérêt certain notamment dans la mise en évidence du « Maturing out », c’est-à-dire de la « Guérison » par le vieillissement (Biernacki, 1986).
La théorisation de ces processus part du postulat que toutes les personnes toxicomanes s’arrêtent de consommer avec l’âge, que le temps joue en la faveur de l’abandon de la consommation.
À travers une investigation auprès de 101 sujets toxicomanes, Biernacki (1986) dégage une typologie de la sortie de la toxicomanie. Il relève 3 types de cessation :
  • Cessation sans décision radicale: il s’agit de toxicomanes qui n’ont jamais investi massivement le monde illégal de la drogue. Les sujets ne reconnaissent pas leurs toxicomanies. Dans cette catégorie, les sujets ne sont pas rentrés dans une consommation compulsive, motivée par un désir identificatoire à un groupe, ce qui leur permet une sortie sans décision résolutive, à tout moment.
  • Cessation sur décision rationnelle et explicite: Cette catégorie est caractérisée par le sentiment, chez le sujet, que la consommation devient trop contraignante et trop coûteuse sur le plan social. Les sujets peuvent mesurer l’éventail des possibilités et pensent qu’ils ont bien plus à gagner en arrêtant de consommer (Castel, 1998). Ici, nous sommes face à une usure de la consommation liée aux contraintes financières, à la disponibilité du produit, aux enjeux légaux et vitaux.
  • Cessation après avoir « touché le fond » ou suite à une crise existentielle:
  • Le sujet toxicomane atteint un moment de son existence où il prend la décision de changer de vie. Cette crise existentielle s’accompagne d’une sorte de mortification ou d’une mise à mort symbolique.
Biernacki conclut son analyse en relevant que l’importance de l’immersion dans l’univers de la drogue ne dépend pas de la durée de la carrière toxicomaniaque, mais plutôt de la force de l’investissement de cette carrière.
Cette catégorisation sociologique de la sortie de la toxicomanie pointe certaines spécificités dans les modes de consommation notamment dans la dépendance. Néanmoins, elle présente aussi des limites dans la seule prise en compte des opiacés, alors qu’un élargissement aux autres grandes classifications de produits aurait permis de mettre en évidence des nuances significatives dans les résultats. De plus, nous n’apprenons rien concernant le contexte de rechute et de récidive. Ces limites sont estompées dans les recherches plus actuelles comme celle de Castel (1998).
En s’appuyant sur la définition du sujet comme «un homme ou une femme, c’est-à-dire un être social qui en tant que tel est doté d’une certaine capacité à maîtriser sa conduite», Castel (1998) propose une description de facteurs impliqués dans le processus d’arrêt de l’usage de drogue. Il parle de sorties «auto-contrôlées», où les sujets s’éloignent de la toxicomanie sans relation directe avec une institution, et «hétéro-contrôlées» où la sortie de la toxicomanie passe par la prise en charge institutionnelle.
  • Les sorties «auto-contrôlées»: Même si les sujets fréquentent à plusieurs moments de leur trajectoire des institutions, ils ne réalisent pas leur sortie dans le cadre d’une institution. Néanmoins, une sortie « auto-contrôlée » n’est pas synonyme d’une plus grande maîtrise, puisque ce qui les conduit à ce niveau de consommation et de dépendance, c’est bien le manque de contrôle dans un cadre socialement acceptable. Dans cette configuration
  • « l’auto-contrôle » n’est possible qu’à travers l’existence et la qualité de supports sociétaux (familial, professionnel, amical, voisinage…).
  • Les sorties «hétéro-contrôlées»: Les sujets réalisent la sortie dans le cadre d’une prise en charge institutionnelle. Ici, le sujet suit les programmes proposés ou imposés par les institutions. De la même manière que la sortie
  • « auto-contrôlée » n’implique pas que le sujet reste seul et isolé, la sortie
  • « hétéro-contrôlée » ne signifie pas non plus qu’elle soit liée à l’action de l’équipe institutionnelle.
À partir des facteurs contextuels mis en cause, cette approche commente les modes de sorties de la dépendance toxicomaniaque. Dans ces études, l’analyse du processus de sortie s’appuie principalement sur la capacité et les moyens utilisés par le sujet pour retourner à un niveau de socialisation acceptable. L’objectif étant pour le sujet de revenir à un comportement de consommation socialement réglé.
Cette conception rejoint la critériologie de l’usage de substances psychoactives proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Même si les approches sociologiques n’ont pas pour vocation première de fournir des modèles explicatifs du fonctionnement individuel, des limites essentielles résident toutefois dans l’absence d’éléments explicatifs de la sortie de la toxicomanie.
2-2. Les approches psychosociologiques
Les modèles psychosociologiques, tentent d’exposer les facteurs individuels intervenant dans l’arrêt de la toxicomanie Brisson (2000), en se basant sur les travaux français et québécois, décrivent le processus de rétablissement, terme qui prend sa source dans le champ de la santé mentale. Ce vocable demande quelques précisions et se différencie de celui de réadaptation. La réadaptation renvoie à une nouvelle adaptation ou à une réduction des séquelles d’un accident, d’une opération, afin de se réadapter à une vie normale. L’action est conduite par un acteur externe qui entraîne et rééduque. Le rétablissement renvoie quant à lui, à un effort pour retrouver son équilibre. C’est la personne elle-même qui exerce un rôle déterminant.
Pour Brisson (2000), le processus de rétablissement est à appréhender comme faisant partie du fonctionnement de réadaptation, et renvoie à un fonctionnement de transformation et de découverte de soi, de reconstruction à la suite de problème de santé (Anthony, 1993 ; Deegan, 1988). C’est la reprise du contrôle sur la maladie et sur sa vie, la « ré-appropriation du pouvoir d’agir». En effet, le sujet dépendant est bien dans cet état où la dépendance et le produit prennent le contrôle de sa vie et imposent leur loi.
L’étude de ce processus est certes, intéressante mais n’est possible que par une démarche rétrospective. À cet effet, des études françaises et québécoises mettent en évidence des étapes jalonnant ce processus de rétablissement.
En France les travaux de Castel (1992,1994) présentent une modélisation de la trajectoire temporelle de la toxicomanie en 6 étapes : l’initiation ou l’expérimentation, l’escalade, le maintien, la période dysfonctionnelle, l’arrêt et la période d’ancien toxicomane.
L’étude québécoise (Mercier, Corin, Alaric, 1999) réalisée en follow-up à partir de deux entretiens, dégage quatre étapes dans la sortie de la toxicomanie :
  • La prise de conscience et la décision de l’arrêt. Les sujets se remettent en question et la consommation prend une place différente. La prise de conscience peut être liée à des événements de vie, à l’âge ou au contexte de vie. Ici, même les « faux-départs » font partie du processus.
  • La réduction, le contrôle ou l’arrêt de la consommation par divers moyens : la demande d’aide et le suivi du traitement, rompre avec le milieu, apprendre à dire non, se refaire une vie (logement, emploi, réseau social), éviter les situations à risque.
  • Pour cette étape, les auteurs soulignent l’utilisation de stratégie de dissuasion. Les sujets vont volontairement se mettre dans des situations critiques représentant des sortes de repoussoir (exemple : avoir des dettes de drogues entraînant l’impossibilité d’aller voir le revendeur). Encore une fois, la rechute fait partie du processus et est corrélée à l’ennui, à l’isolement, aux situations de stress, rendant difficile la stabilisation.
  • La stabilisation : Elle est liée à la fois à la consommation et à la vie quotidienne du sujet (logement, revenus). La stabilisation est souvent déterminée par la supervision des réseaux d’aide et de tutelle.
  • Ce contexte de stabilisation, représente pour les sujets toxicomanes une limite dans l’affirmation de l’arrêt. C’est-à-dire que l’accompagnement à long terme ne permet pas de dire qu’ils s’en sont vraiment sortis.
  • Le maintien à long terme, une fois la stabilisation passée, dès lors que les sujets retrouvent une « sécurité de base », et qu’ils tentent d’améliorer leur bien-être psychologique, marquant le désir de passer à autre chose.
  • Ici, les sujets privilégient les démarches personnelles afin de faire face au passé, de crainte qu’il ne les rattrape.
Ces études illustrent le processus de rétablissement en modélisant la sortie de la toxicomanie et proposent des indicateurs temporels de l’état de consommation, repères essentiels dans la mise en place de suivi psychothérapeutique.
Certains éléments communs se dégagent de l’ensemble de ces études tel que l’épuisement de l’expérience toxicomaniaque (la consommation n’apporte plus l’intérêt des premières prises), la peur du passé qui hante les sujets après l’arrêt, le besoin de combler le temps libéré, l’ennui et le vide généré par la disparition des rituels liés à la consommation (recherche du produit, achat, préparation) (Brisson 2000). Ces mêmes éléments expliquent en partie la rechute qui n’est pas seulement la marque d’un fonctionnement externe d’essai et d’erreur, comme le présentent les approches comportementales.
Cependant, nous regrettons que ces études, ne prennent pas en compte le mode de consommation (par injection, nasale, buccale…), le contexte de consommation (festif, urbain…), les différences entre les classifications de produits (alcool, opiacés, psychostimulants, psychotropes). Même si ces variables semblent intermédiaires, elles sont essentielles pour saisir les nuances existantes dans les trajectoires de consommation. De plus, nous nous interrogeons sur la place, accordée par ces modèles, aux traitements de substitution et sur les étapes auxquelles ils correspondent et interviennent.
Enfin, nous pensons qu’il est essentiel d’introduire dans l’étude des processus de sortie de la toxicomanie, l’incidence des facteurs psycho-pathologiques sur la capacité du sujet à stabiliser, à arrêter sa consommation ou à sortir définitivement de cette spirale addictive.
L’étude québécoise pointe l’importance de la dimension psychologique et la domination de cette variable dans le maintien de l’arrêt à long terme. Castel (1992) comme Adler (1992) soulignent l’importance de la « peur du risque » dans la prise de conscience.
Néanmoins, les tendances actuelles de consommation (OFDT 2001) montrent que la « prise de risque » est plutôt un facteur de consommation et la peur du risque de mort chez le sujet consommateur (usager ou dépendant) n’est pas systématiquement une perspective repoussante. Il y a plusieurs années maintenant que l’abstinence totale et soudaine n’est plus considérée comme la seule solution thérapeutique de l’arrêt de la consommation, mais comme la meilleure solution pour que l’arrêt perdure. Aussi, de nouvelles approches thérapeutiques sont apparues pour répondre et compléter les contextes de sevrage.
Ainsi, les approches sociologiques et psychosociologiques présentent des intérêts en ce sens où, elles fournissent des repères temporels de l’arrêt de la consommation et de ses conséquences pour le sujet. L’objectif est de tenter de dégager des niveaux dans la démarche d’arrêt de consommation.
2-3. Approche psychiatrique
Dans les classifications notamment dans le DSM-IV, l’évolution de la dépendance est décrite comme variable, mais en général chronique, pouvant se prolonger des années avec des périodes d’exacerbation et de rémission partielle ou complète (Valleur, Matysiak, 2002). La classification DSM-IV propose de rendre compte de l’évolution et de la diversité dans le temps des comportements de dépendance et de leurs rémissions :
  • La rémission précoce complète: pendant au moins un mois, mais moins de douze mois, aucun critère de dépendance ou d’abus n’a été présent;
  • La rémission précoce partielle: pendant au moins un mois, mais moins de douze mois, au moins un critère de dépendance ou d’abus a été présent
  • (sans que les critères complets de la dépendance aient été présents);
  • La rémission prolongée complète : à aucun moment pendant au moins douze mois, aucun critère de dépendance ou d’abus n’a été présent;
  • La rémission prolongée partielle: à aucun moment pendant au moins douze mois, les critères complets de la dépendance n’ont été présents; toutefois au moins un critère de dépendance ou d’abus a été présent;
  • La rémission sous traitement agoniste de substitution: le sujet reçoit une médication agoniste sur prescription, et aucun critère de dépendance ou d’abus n’a été présent pour cette classe de médication pendant au moins le dernier mois;
  • La rémission en environnement protégé: le sujet se retrouve dans un environnement où l’accès à l’alcool et aux substances réglementées est limité, et aucun critère de dépendance ou d’abus n’a été présent pendant au moins le dernier mois. Des exemples de cet environnement sont les prisons avec surveillance intensive et interdiction des substances psychoactives, les communautés thérapeutiques ou les unités fermées dans les hôpitaux.
  • La rémission complète : toute rechute, correspondant aux critères de dépendance ou d’abus de substance, doit être considérée comme une dépendance en rémission partielle.
L’approche psychiatrique présente l’avantage de différencier des niveaux dans la rémission issue du modèle de la maladie. Cependant, des limites apparaissent rapidement, puisque la description des différents niveaux de la rémission, correspond davantage à l’arrêt d’un comportement de consommation qu’à la rémission de la dépendance en tant que processus psychique. En effet, la dépendance prise en compte comme une maladie, induit une conception privilégiant l’origine organique et neurobiologique, et laissant paraître la possibilité d’une éventuelle « guérison » marquée par l’arrêt de la consommation de la substance psychoactive. La lecture discontinuiste, de la dépendance et de sa « guérison », limite la compréhension des processus qui sous-tendent l’addiction à une substance psychoactive, notamment par le fait que le repère principal de la guérison soit l’arrêt de la consommation.
2-4. Approche psychopathologique
L’approche psychopathologique nous permet de répondre aux limites relevées dans les autres modèles. Elle vise à fournir une interprétation psychologique et une représentation théorique organisée des phénomènes, et ceci quel que soit le paradigme de référence (cognitif, comportemental, psychanalytique…) (Pedinielli, Rouan, 2000). Cependant, peu de travaux en psychopathologie s’intéressent directement à l’étude des processus d’arrêt de la dépendance. Ceci est probablement induit par l’utilisation de définitions neurobiologiques (circuit de récompense) de la dépendance ne différenciant pas dépendance physique et dépendance psychique. Cette dernière est principalement considérée comme l’expression de la dépendance physique et des processus neurobiologiques (Raynaud, Parquet et Lagrue, 2000).
Toutefois, l’approche psychopathologique permet d’envisager la dépendance sous différents angles, de réintroduire la dépendance psychique comme une entité autonome, et d’élargir ainsi la compréhension du processus d’attrition.
En effet, nous constatons que les divergences, qui apparaissent dans les modèles descriptifs et explicatifs de l’arrêt de la dépendance, résident principalement dans les définitions de la dépendance, qui ont une incidence directe sur les prises en charge. Pourtant, l’enjeu de la sortie de la toxicomanie ne se mesure pas totalement à l’aune de la sortie de la dépendance physique.
Nos travaux (Vavassori, 2002) nous conduisent à appréhender la dépendance pathologique comme un système constitué à la fois par la dépendance psychique et la dépendance physique et comme autonomes. Reste à déterminer qui de l’une ou de l’autre est primaire et comment elles interagissent entre elles. Deux hypothèses se présentent à nous :
  • La dépendance physique conditionne la dépendance psychique, faisant du phénomène biologique le responsable de l’assuétude à une substance psychoactive. La dépendance psychique ne serait alors que l’interprétation des effets de cette substance, conditionnant par la suite la recherche du produit et impliquant des conséquences sociales et sanitaires. Néanmoins, cette hypothèse ne suffit pas à comprendre l’entrée dans la consommation et la sortie de la toxicomanie, qui ne dépend pas seulement de l’arrêt de la consommation.
  • De plus, cette conception ne prend pas en compte la diversité psychopathologique des sujets. Notre travail tend à s’opposer à cette vision de la dépendance, et met en évidence la présence d’aménagements psychiques de la dépendance, en référence aux travaux de Jeammet (2001), antérieurs à la dépendance physique.
  • La dépendance psychique est primaire et se voit réactivée ou relayée secondairement par la dépendance physique, entraînant une réaction en chaîne de troubles psychologiques. Ces deux fonctionnements sont autonomes : la dépendance psychique primaire est issue d’une conjonction de facteurs contribuant à des aménagements de la dépendance. La dépendance physique intervient seulement à partir de la consommation de produit.
  • L’une et l’autre interagissent, se réactivent mutuellement et entraînent un fonctionnement cyclique. Notre travail contribue à mettre en évidence et à illustrer cette hypothèse.
  • Chacune de ces dépendances présente ses propres facteurs constitutifs.
  • Cependant, nous supposons que la conjonction des facteurs psychodynamiques, psychologiques, ainsi que le contexte événementiel et environnemental, peut constituer un lit favorable aux premières consommations « problématiques » (dont la visée est autre que la recherche de plaisir). À partir de là, la dépendance physique intervient comme élément fixateur dans la dépendance pathologique, et induit des impacts aggravants sur l’état psychologique et sur la santé des sujets. Ainsi, ce fonctionnement cyclique de la dépendance peut interférer dans le processus d’attrition, sous différentes formes :
  • Le sujet parvient à maintenir une stabilité psychique, qui intervient grâce à une prise en charge thérapeutique ou un environnement omniprésent et étayant. L’évolution ou la diminution de la consommation de drogue ou d’alcool peut s’associer à une aide médicamenteuse, si nécessaire.
  • Néanmoins, l’intervention d’événements difficilement gérables sur un plan émotionnel et affectif, peut entraîner une envie compulsive de consommer
  • (le craving) la substance, et ainsi la perte de l’homéostasie psychique maintenue jusque-là. L’aménagement de la dépendance, prévalant, il réactive la recherche d’un objet substitutif (substance psychoactive) dont la finalité est le maintien de l’homéostasie psychique.
  • Le sujet peut céder à l’offre par l’environnement de substances psychoactives. Cette consommation réactive les processus internes défaillants se traduisant par une succession de sentiments de dévalorisation, de fatalité, de remise en question des repères externes donnant l’impression au sujet d’être dans une impasse.
L’ensemble de ces éléments est essentiel dans la compréhension du processus d’attrition. En effet, cette approche met en évidence l’aspect processuel et autonome de la dépendance psychique, ainsi que son impact déterminant aussi bien dans l’apparition et l’aggravation que dans la diminution et l’arrêt de la consommation. Ainsi, l’arrêt ou la diminution de la prise de substances psychoactives reste, certes, une première étape mais un travail au niveau psychodynamique est tout aussi essentiel si nous tenons compte des aménagements psychiques de la dépendance, antérieurs à la première consommation. Les traitements de substitution illustrent bien cela, nous y reviendrons plus loin. Ainsi, si nous envisageons que l’aménagement psychique de la dépendance, en tant que processus dynamique, régit le comportement de consommation, nous pouvons alors considérer qu’il perdure pendant la diminution et l’abandon sous une autre forme.
Pour une meilleure prise en charge, cela souligne l’importance et la nécessité de la prise en compte des facteurs psychodynamiques, comportementaux, biographiques et environnementaux. De plus, la prise de conscience par le sujet de ses difficultés ainsi que son souci de les résoudre, apparaissent également comme des facteurs essentiels pour la diminution et l’arrêt de la toxicomanie.
 
3–Prise en charge thérapeutique de la dépendance
 
 
3–1. Les traitements de substitution
L’étude des problématiques addictives ou de la dépendance aux substances psychoactives (drogues, alcool), nous amène à poser deux questions : comment le sujet dépendant peut-il arrêter sa consommation et quels sont les moyens pour l’accompagner dans cette démarche ?
De nombreuses solutions ont été apportées par les études pharmacologiques pour répondre aux problèmes de la dépendance physique, notamment par la mise au point de traitements de substitution, comme la Méthadone, le Subutex® (Buprénorphine), le LAAM (L-alpha-acétyl-méthadol) présentant un double principe (Morel et al., 1997):
  • Déplacer la consommation d’un produit d’action rapide et intense (héroïne) vers un produit d’action moins rapide et moins psychomodificatrice
  • (méthadone ou subutex). L’utilisation de cette médication induit un détachement à la fois physiologique du produit problématique, et social puisqu’elle soustrait le sujet du cercle infernal de la recherche de l’argent
  • (vols), du milieu de la consommation, où le temps ne tourne plus qu’autour du produit.
  • Déplacer le mode de régulation de la consommation du sujet vers le prescripteur, ouvrant alors un intervalle où des mesures d’accompagnement et d’aide sont mises en place. Les lieux de distribution des traitements substitutifs, ne sont pas seulement là en tant que « boutiques », ils sont aussi des lieux transitifs visant à rétablir un lien social, une accroche sociale.
  • Le principe des traitements de substitution consiste à accepter une dépendance à une substance psychoactive tout en gardant une qualité de vie et un sentiment de liberté pour le sujet, suffisants pour qu’il se considère et soit considéré comme normal (Catteeuw, Sztulman, 1999 ; Valleur,
  • Matysiak, 2002).
Même si ce dispositif thérapeutique est essentiel dans le processus d’attrition, il présente certaines limites. En effet, la compliance au traitement est souvent difficile à respecter de manière stricte et conduit à des rechutes entraînant une nouvelle consommation de drogue ou même l’abandon du traitement (Pelletier et Pérodeau, 1995).
Ce contexte contraint les services de soins distributeurs deMéthadone à faire des contrôles, à partir d’analyse d’urine pour surveiller cette fréquence de l’association dangereuse de drogue et du produit substitutif. La mise en place de tels dispositifs de « veille », marque la difficulté, voir l’impossibilité, pour l’équipe soignante, de capter et d’interrompre, les processus psychiques intervenant dans la dépendance. Cette difficulté se retrouve également dans la tentative d’arrêt du traitement qui reste souvent difficile même si une diminution progressive, en accord avec le patient, est mise en place. Les sujets que nous rencontrons dans le cadre de nos recherches et de nos pratiques, évoquent la présence constante de la peur de l’arrêt et de l’après.
Nous constatons alors, que le traitement de substitution n’est qu’une étape dans le processus d’attrition, et l’arrêt de ce traitement ne marque en rien la fin de dépendance psychique. En effet, le traitement de substitution vise à remplacer la substance psychoactive à laquelle le sujet est assujetti, et à mettre fin à la dépendance physique. Néanmoins, la dépendance psychique, quant à elle tend à se déplacer sur de nouveaux objets si elle n’est pas également prise en compte de manière autonome.
Les traitements de substitution, jouent, certes, un rôle déterminant dans l’arrêt de la consommation de substances psychoactives. Toutefois, certains sujets se considèrent comme dépendants à ces médications substitutives, procurant alors un sentiment d’impuissance. Nous sommes dans ce cas face à l’abandon d’un objet de dépendance pour un autre, favorisant certes une réinsertion sociale, une diminution des actes délictueux en lien avec la recherche du produit (ce qui reste un point important de la substitution), mais ne permettant pas l’attrition de la dépendance. Ainsi, les aménagements psychiques (Jeammet et Corcos, 2000) de la dépendance peuvent nous apporter des éléments de réponses.
Si nous envisageons la présence d’aménagements psychiques de la dépendance déterminant ou favorisant le choix d’une substance psychoactive comme réponse substitutive à une souffrance psychique, et que ce fonctionnement est présent avant une assuétude physique, considérons alors que ces aménagements subsistent après l’arrêt de la consommation. Nous devons envisager l’attrition non pas comme le simple arrêt de la consommation, mais comme un processus incluant d’autres éléments, notamment l’impact psychodynamique, psychologique, social, somatique, environnemental.
La prise en charge substitutive est donc essentielle dans le dispositif de soins, mais les limites retenues soutiennent la nécessité de proposer au patient des soutiens psychologiques et des aides psychothérapiques adaptés aux défaillances internes (psychodynamique) et externes (environnement). La prise en charge d’un sujet dépendant, doit être introduite avant tout par l’analyse de la position du sujet par rapport à sa consommation. Nous ne parlons pas ici seulement de son rythme de consommation ou de la quantité de produit consommée, mais plutôt de la qualité de la consommation et de la fonctionnalité de l’objet externe que constitue la substance psychoactive. Pour cela, il semble important de repérer à la fois :
  • Quelles sont les défaillances internes à impliquer dans les aménagements psychiques de la dépendance.
  • À quel niveau du processus d’attrition le sujet se situe. Dans ce sens, il faut donc s’appuyer sur l’importance de la prise de conscience par le sujet de ses difficultés ainsi que son souci de les résoudre, qui apparaissent comme des facteurs essentiels pour la diminution et l’arrêt de la toxicomanie. Le simple fait de fréquenter une structure de bas seuil
  • (« boutique » par exemple) marque déjà l’amorce du processus d’attrition, auquel les équipes pluridisciplinaires doivent répondre de manière adaptée.
Le plus souvent la demande d’aide d’un sujet toxicomane, n’est pas directement l’arrêt de la consommation, mais plutôt une demande de ré-ancrage social, notamment pas le biais de démarches administratives, de soins somatiques, de logement….
Toutes les demandes d’aides n’ont donc pas le même niveau ou plutôt la même maturité et doivent être prises en compte en fonction de leurs caractéristiques. Il convient alors de s’interroger :
  • Sur l’existence chez le sujet d’un véritable désir d’arrêter la consommation.
  • Sur l’existence d’une prise de conscience par le sujet de son état de consommation et de la dangerosité de son comportement, et si cette prise de conscience est associée à une tentative de contrôle de la consommation.
  • Sur l’existence, dans le parcours du sujet, d’une éventuelle implication dans un traitement de substitution ou dans une prise en charge chimiothérapique.
  • Sur l’existence dans le parcours du sujet d’un maintien à plus ou moins long terme d’un arrêt.
Ces indicateurs contextuels et motivationnels sont les premiers éléments permettant d’analyser comment le sujet se positionne par rapport à sa consommation de substances psychoactives. Ils peuvent être appréhendés sur un continuum, servant de repère clinique en ce qui concerne l’usure du processus d’addiction, et le niveau du processus d’attrition.
Cependant, cette analyse reste insuffisante si nous ne prenons pas en compte l’aménagement de la dépendance (Jeammet, 2000; Vavassori, 2002) qui sous-tend cette consommation et qui permet de fournir les éléments psychiques impliqués dans la dépendance chez le sujet. Le repérage d’un aménagement particulier, permet de cibler l’action du clinicien sur les ressources et les défaillances psychiques du sujet.
L’analyse de la place de l’aménagement de la dépendance dans le processus d’attrition permet au clinicien d’ajuster au mieux ses interventions, en les associant à des mesures faisant appel aux ressources aussi bien internes (psychodynamique, psychologique…) qu’externes (environnementale, familiale…) du sujet. Cette démarche s’inscrit donc dans un contexte thérapeutique qui reste à préciser en fonction du clinicien et de l’accès au cadre thérapeutique du sujet.
3–2. Psychothérapie et sortie de la toxicomanie
La prise en charge psychothérapeutique d’un sujet dépendant est souvent incluse dans une «chaîne thérapeutique» comprenant le sevrage – la postcure, le traitement de substitution. L’accompagnement psychologique est une démarche garantie, actuellement dans les services de soins.
Il existe une grande diversité dans la prise en charge psychothérapeutique, qui montre bien la difficulté de faire adhérer le sujet dépendant à une démarche de soins, mais également de trouver une démarche thérapeutique adaptée. Nous prenons le parti de présenter ici quelques méthodes en lien avec notre réflexion. L’adhésion du sujet dépendant à une prise en charge thérapeutique présente une double difficulté :
  • La recherche de mise à distance des liens objectaux rend difficile l’approche thérapeutique.
  • Le danger du transfert de la dépendance sur le thérapeute représente un aspect négatif de la prise en charge.
Nous privilégions alors, pour une meilleure prise en charge, la nécessité d’une utilisation combinée de plusieurs modes de suivis thérapeutiques.
Psychothérapie individuelle
La prise en charge individuelle sous forme psychothérapeutique d’inspiration psychanalytique ne représente pas un idéal de soin psychologique, mais tient compte de la subjectivité du sujet. L’addiction dans ce contexte est avant tout considérée comme la traduction symptomatique d’un conflit psychique entre les différentes instances. Le contexte institutionnel est souvent difficile pour la mise en place de l’aide psychologique, puisque le sujet présente sa demande d’abord à une institution avant de l’adresser au thérapeute. Cela entraîne alors une étape supplémentaire dans la demande d’aide.
La méthode psychanalytique en maintenant la singularité du sujet au centre du processus thérapeutique, permet le contrôle de l’homogénéisation du soin imposé par le contexte institutionnel. La prise en charge est donc mise en place pour une longue durée, ne s’arrêtant pas à l’arrêt de la consommation de drogue, notamment si l’on considère que l’aménagement de la dépendance est permanent mais variable en fonction d’une dialectique entre l’interne et l’externe et donc réagissant à la prise en charge.
Néanmoins, cette démarche psychothérapeutique présente souvent des limites, notamment face à l’incapacité du sujet toxicomane ou alcoolique à élaborer une quelconque problématique. De plus, le contexte transférentiel reste difficile et long à instaurer et conduit fréquemment à une irrégularité dans les consultations et parfois même à l’abandon. Dans ce contexte, la prise en charge s’avère problématique, mais lorsqu’elle fonctionne, elle revêt un caractère d’efficacité.
Psychothérapie de groupe
L’attrition pose le problème du choix thérapeutique. Que doit-on favoriser ? Une prise en charge individuelle ou en groupe ? Nous venons de voir que le cadre psychanalytique classique n’est pas toujours le mieux adapté au sujet dépendant et qu’il faut souvent l’aménager.
Ce constat est d’autant plus vrai si nous tenons compte des possibles effets de « transfert de dépendance » sur le thérapeute.
D’autres possibilités, comme les thérapies de groupe, s’offrent à nous, même si elles ne représentent pas une prise en charge « idéale ». La thérapie de groupe apparaît comme une des alternatives dans le soin des sujets dépendants. Même si les effets de transfert ont tendance à se diluer dans le groupe, elle donne au sujet une possibilité de se fondre dans le groupe (Pagés-Berthier, Farges, 2000).
Le danger dans ce contexte est de renforcer l’appartenance identitaire à un groupe, ce que le plus souvent le sujet dépendant tente de fuir lorsqu’il décide d’arrêter sa consommation. Plusieurs thérapies de groupe sont possibles telles que :
  • Les groupes de parole adoptant une approche non-directive et dans lesquels aucun discours n’est sanctionné. La gestion non-directive permet l’établissement d’un équilibre dynamique et une communication facilitée.
  • Les thérapies de groupe plus directives d’inspiration comportementaliste, s’appuient sur l’expression des sentiments. Le travail ne repose pas sur l’interprétation du contenu du discours mais sur l’intensité avec laquelle le message est délivré.
Ces approches partent du modèle du « disease concept [3] » des Alcooliques Anonymes ou des Narcotiques Anonymes.
Ces méthodes sont de plus en plus recherchées notamment aux États-Unis, parce qu’elles reposent sur une progression par étapes (twelve steps), dont l’objectif est l’abandon du comportement addictif et agissent sur du court terme. Malgré l’attrait que représente ce type de thérapie de groupe, il existe un danger de perdre la singularité du sujet et de fragiliser une certaine autonomie dans la décision d’arrêter le comportement de consommation.
 
4 –Conclusion
 
 
Les études sur l’addiction, observée en tant que fonctionnement diachronique, considèrent la diminution ou l’arrêt comme la conséquence principale de la prise en charge thérapeutique (psychothérapeutique et chimiothérapeutique). Dans les approches psychosociales (Morel, 1997) ou sociologiques (Castel, 1998), l’arrêt de la consommation ne peut être considéré comme un retour à un comportement socialement et psychologiquement « normal » ou plutôt « normatif ».
Si nous envisageons l’addiction comme comportement régi par un aménagement psychique de la dépendance en tant que processus dynamique, nous pouvons considérer que ce dernier perdure pendant la diminution et l’abandon de la consommation sous une autre forme. Ainsi, certaines études (Brisson, 2000; Valleur, 2002) mettent en évidence des processus spécifiques (processus de rétablissement, de rechute, de sortie) de l’arrêt ou de la diminution.
Ces différentes approches empiriques, théoriques, voire même praxéologiques, sont essentielles pour l’analyse et la compréhension de l’enjeu et de la complexité des processus impliqués dans l’attrition comme processus d’arrêt.
Nous pensons alors que cette compréhension ne peut se faire que par une prise en compte de facteurs : physiologiques et biologiques permettant d’appréhender la pertinence des traitements de substitution (Méthadone, Subutex, Laam…), psychologiques (cognitif) et psychiques, sociaux et culturels. L’intérêt que nous portons au processus d’attrition, reflète l’importance de comprendre dans l’étude des comportements de consommation, les processus d’arrêt et la dynamique psychique intervenant dans ces processus.
Il est nécessaire d’envisager l’attrition à la fois comme une démarche marquée par un certain nombre d’étapes observables, mais également comme un fonctionnement multidimensionnel, caractérisé par des facteurs psychiques indépendants des facteurs physiologiques et neurobiologiques, même s’il existe une interaction entre ces différentes dimensions. Il est alors essentiel d’appréhender l’addiction et son déclin, l’attrition, dans des temporalités différentes :
  • Une temporalité physique liant le sujet aux caractéristiques pharmacologiques du produit consommé et à son impact psychologique.
  • Une temporalité psychique, marquée par des aménagements de la dépendance présents avant même la première consommation, se constituant en réponse aux défaillances internes du sujet, et perdurant sous forme stabilisée après l’arrêt de la consommation.
C’est la prise en compte de cette double temporalité qui oriente et détermine la mise en place d’une prise en charge efficiente du sujet dépendant à une substance psychoactive.
Reçu en avril 2003
 
BIBLIOGRAPHIE
 
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·  ANTHONY W.-A., « Recovery from mental illness : the guiding vision of the mental health service system in the 1990’s », Innovations and Research, 1993,2 (3), 17-25.
·  BIERNACKIP., Pathways from héroïn addiction, Philadelphie, Temple, 1986.
·  BRISSONP., L’usage des drogues et la toxicomanie, Montréal, Gaëtan Morin, 2000.
·  CASTELR., Les sorties de la toxicomanie, Suisse, Éditions Universitaires de Fribourg, 1998.
·  CATTEEUWM., SZTULMANH., Propositions méthodologiques pour l’évaluation de la psychopathologie associée aux toxicomanies, Psychotropes, 1999,5 (3), 43-56.
·  DEEGAN P.-E., « Recovery : the lived experience of rehabilitation », Psychosocial Rehabilitation Journal, 1988,11 (4), 11-19.
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·  MERCIERC., CORINE., ALARIES., Les parcours de réinsertion chez des personnes sans abri, alcooliques et toxicomanes. Verdun, Centre de recherche de l’hôpital Douglas, 1999.
·  MORELA., HERVÉF., FONTAINEB., Soigner les toxicomanes, Paris, Dunod, 1997.
·  OFDT, Estimations locales de la prévalence de l’usage d’opiacés et de cocaïne en France, 2001.
·  PAGÉS-BERTHIER J., FARGES F., Thérapies de groupe. In : ANGEL P., RICHARDD., VALLEUR M.(Éd.), Toxicomanie, Paris, Masson, 2000,197-199.
·  PEDINIELLI J.-L. et ROUAN G., Logique de l’addiction, In : LE POULICHET S. (Éd.), Monographies de psychopathologie : Les addictions, Paris, Presses Universitaires de France, 2000,81-92.
·  RAYNAUDM., PARQUET P.J., LAGRUEG., Les pratiques addictives : Usage, Usage nocif, Dépendance aux substances psychoactives, Paris, Odile Jacob, 2000.
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·  VALLEUR M., MATYSIAK J.-C., Les addictions. Dépendances, toxicomanies : repenser la souffrance psychique, Paris, Armand Colin, 2002.
·  VAVASSORI D., Étude psychopathologique des comportements de consommation de substances psychoactives (usage, abus, dépendance) : construction d’un modèle multidimensionnel de la dépendance psychopathologique, Thèse de Doctorat, Université de Toulouse le Mirail, 2002.
 
NOTES
 
[1] Dictionnaire Encyclopédique Larousse, 1990.
[2] Période au début de la consommation pendant laquelle l’effet du produit est à son maximum. Exempleissu du film « Trainspotting » pour décrire un « flash »: « Prends ton meilleur orgasme, multiplie-le par mille, et tu seras encore loin du compte… ».
[3] La traduction en français signifie « le modèle de la maladie ».
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