L’effet stupéfiant et les complications liés à la consommation de chlorhydrate sont connus depuis longtemps, ceux de la cocaïne base ou crack, le sont moins. En dehors d’articles de description à propos d’une complication précise on ne retrouve pas dans la littérature d’étude clinique sur la prévalence des effets cliniques secondaires à la toxicomanie au crack.

En collaboration avec l’Institut Médico-Légal de Strasbourg, nous avons mis au point une technique de dosage (GC/MS) de la cocaïne, de ses métabolites principaux et du produit de pyrolyse de la cocaïne base (spécifique consommation de crack): l’anhydroecgonine méthylester, dans l’urine, la salive, la sueur et les cheveux. Disposant ainsi des outils nous permettant d’effectuer le diagnostic biologique de cette toxicomanie avec une large fenêtre de détection, nous avons étudié la fréquence relative des caractéristiques cliniques de l’intoxication aiguë et chronique au crack et les avons comparées à celles de l’intoxication par le chlorhydrate de cocaïne.

La population concernée par l’enquête a été constituée de l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une prise en charge au CHU de Pointe à Pitre. Les critères d’inclusion des cas et des témoins ont été les suivants : patients et témoins ont été choisis dans une tranche d’âge comprise entre 15 et 40 ans, cette tranche d’âge incluant 90% des toxicomanes aux Antilles (ODESSA [1]). Ce premier critère d’inclusion a conditionné le critère d’inclusion secondaire qui a été pour les témoins : le diagnostic biologique de la consommation de co-caïne et pour les cas : le diagnostic biologique de la consommation de cocaïne sous forme fumée.

Ont été exclus de l’étude : les patients pour lesquels le diagnostic biologique n’a pu être réalisé par refus ou absence de prélèvement et les patients pour lesquels l’anamnèse exclut à l’évidence une origine toxique.

Les critères d’inclusion de l’enquête ont restreint les enregistrements aux seuls patients ayant bénéficié d’une prise en charge hospitalière. Cette enquête n’a donc pas été exhaustive, cependant, s’agissant d’un calcul de fréquence instantané sur un échantillon, ce manque d’exhaustivité ne devrait pas entraîner de biais à l’étude.

La recherche de la cocaïne, de ses métabolites majeurs et du marqueur spécifique de la consommation de crack (l’anhydroecgonine méthylester : AEME) dans les différents prélèvements biologiques et particulièrement les phanères (cheveux ou poils pubiens), a assuré l’exhaustivité du diagnostic biologique au sein de l’échantillon.

Le protocole analytique a été précédemment décrit (Kintz et al. 1995,1997). 1 ODESSA : Observatoire Départemental Social et Sanitaire.

Le lien éventuel entre la consommation de crack et les différentes caractéristiques de l’échantillon a été étudié par régression logistique (SPSS8.0) par rapport à un échantillon de cocaïnomanes considérés comme témoins.

Trente six patients COC +pour lesquels nous n’avons pu obtenir de phanères (AEME ?) n’ont pu être inclus. La répartition des patients dans les différents échantillons estla suivante : COC +=41, CRACK +=78.

La mise en évidence d’AEME dans les cheveux nous a permis de distinguer chez les sujets CRACK +les consommateurs chroniques (n=68) des consommateurs ponctuels (n = 10), nous avons donc analysé la fréquence des signes cliniques retrouvés au sein des échantillons des CRACK +aigus et chroniques.

Ces résultats sont en accord avec l’âge moyen des patients fréquentant les structures locales de prise en charge.

Le tableau1 résume ces différentes observations.

Tableau 1
Caractéristiques sociales des patients

Toutefois, les sujets classés CRACK +a posteriori sont beaucoup plus enclins à cet aveu : 37 (47%) reconnaissent une consommation alors que seuls 5 (12%) des sujets COC +la reconnaissent. (Test de Fisher; p <0,001). Le délai moyen avoué entre la dernière prise et le moment de la prise en charge n’est pas significativement différent entre les sujets COC +et les sujets CRACK +, il est de 40heures (minimum 1 heure, un maximum 144heures). La prise en charge s’effectue donc à distance de la prise, alors que les effets stupéfiants ont disparu.

(χ2; p <0,05). Il est retrouvé chez 32% des sujets CRACK +et seulement 15% des sujets COC +hospitalisés [OR (IC 95%)=2.8 (1,04 – 7,53)]. Les autres motifs de prise en charge ne sont pas différents chez les COC +et les CRACK +.

Le délai avoué entre la prise et le moment de la prise en charge étant équivalent pour les deux échantillons, la conservation des échantillons étant identique, afin d’autoriser les comparaisons quantitatives entre patients, nous avons établi le rapport moyen de la concentration de chaque métabolite en fonction de la concentration totale de la molécule mère et des métabolites (RAP). Nous avons ainsi défini le rapport moyen de la concentration de benzoylecgonine (RAPBE), d’ecgonine méthylester (RAPEME), de cocaéthylène (RAPCE), d’anhydroecgonine méthylester (RAPAEME) et le rapport moyen de la concentration de cocaïne en fonction de la concentration totale des métabolites (RAPCOC).

Ces rapports seront calculés pour les différents milieux biologiques.

Tableau 2
Concentrations urinaires moyennes de la cocaïne,

Le délai avoué entre la prise et le moment de la prise en charge étant équivalent pour les deux échantillons, la conservation des échantillons étant identique, cet écart de concentrationpeut s’expliquer par une différence entre les doses consommées.

La concentration moyenne du total des métabolites est très significativement supérieure chez les sujets CRACK +(test de Wilcoxon; p <0,01). Elle est environ 60 fois plus élevée que celle des sujets COC +.

Tableau 3
Concentrations moyennes de la cocaïne,

Les recherches urinaires ne mettent pas en évidence de différence significative quant à la consommation de cannabis entre les deux échantillons. 24% (28) des sujets inclus dans l’étude consomment du cannabis.

Opiacés

La recherche des métabolites de l’héroïne ou de la morphine a toujours été négative chez les sujets inclus dans l’enquête. Ceci confirme la notion habituellement retenue du non-chevauchement des deux types de toxicomanies aux Antilles. Cette caractéristique peut être expliquée par une tradition de consommation sous forme fumée due à une méfiance de l’abord veineux, obligatoire pour la consommation d’opiacés, et par la faiblesse des circuits de commercialisation pour ce type de drogue en Guadeloupe (4,7kg d’héroïne saisis en 1997 contre environ 22kg de cocaïne ou de crack (Louboutin, 1998).

Amphétamines

La recherche de dérivés des amphétamines a toujours été négative chez les sujets inclus dans l’enquête.

Benzodiazépines

Dix sept pour cent des sujets des deux échantillons confondus sont consommateurs de benzodiazépines. Seule une recherche semi-quantitative a été réalisée et la molécule en cause non identifiée. Les fréquences de ces associations ne sont pas significativement différentes entre les sujets CRACK +et COC +. Il n’en est pas de même pour la consommation d’alcool.

Alcool

L’association de substances psychoactives est fréquente chez les toxicomanes. Chez les cocaïnomanes, l’alcool, premier des anxiolytiques connus, peut être consommé au moment de la prise afin d’augmenter les effets de la drogue ou pendant la phase de descente ou « craving » afin d’atténuer l’anxiété et l’angoisse ressenties. La recherche systématique du cocaéthylène dans les différents échantillons biologiques recueillis chez les patients inclus dans cette étude nous a permis d’étudier la fréquence et les conséquences cliniques de cette association.

Parmi les 119 consommateurs de cocaïne inclus dans notre étude, 46% (55) avaient consommé de l’alcool. Au moment de la prise en charge, l’alcoolémie moyenne mesurée était de 1,91g/l (0,14 – 3,90). Cependant la mesure de l’alcoolémie, marqueur ponctuel, ne peut constituer un critère d’inclusion valide d’intoxication chronique COC-alcool. Nous avons donc choisi de n’inclure dans l’étude que les patients dont l’analyse des cheveux avait mis en évidence du CE, marqueur d’une intoxication chronique aux deux drogues. Deux échantillons ont donc été constitués sans tenir compte a priori du mode de consommation de la cocaïne, un échantillon témoin (n=48) de consommateurs chroniques de cocaïne (COC°) et un échantillon malade (n=43) (2 dossiers incomplets) de consommateurs chroniques de cocaïne associée à l’alcool (COCE +).

Les moyennes d’âge des deux échantillons ne présentent pas de différence significative, tout comme la répartition des sexes : 88% d’hommes, l’origine : 93% des sujets inclus dans l’étude (85) sont d’origine antillaise, le mode de prise en charge des patients, la durée d’hospitalisation ou les services d’accueil. Les résultats obtenus sont les suivants : la valeur de l’alcoolémie ne peut être un critère valide pour l’étude de la toxicité du cocaéthylène : nous n’avons pas mis en évidence de liaison significative entre l’alcoolémie et la présence de CE dans les urines ou les cheveux. En effet, 43 % (39) des patients COCE+ont une alcoolémie négative au moment de leur hospitalisation. Les études cliniques reposant sur ce critère devront être reconsidérées (Karch, 1999). Il n’existe pas de différence significative entre les deux échantillons quant à la consommation d’autres psychotropes : 63% (57) des patients des deux échantillons confondus consomment des benzodiazépines et 43% (39) consomment du cannabis. L’examen clinique des patients ne montre pas de différence significative quant aux signes neurologiques, pulmonaires et psychiatriques qui ont été recherchés. Seuls, les signes cardiaques présentent des différences entre les deux échantillons : l’indice cardiothoracique est significativement plus élevé que la normale (test de Wilcoxon; p <0,05), 70% des COCE présentent les signes d’une insuffisance cardiaque : une dyspnée et/ou une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou une perturbation de l’électrocardiogramme (test de Fischer; p <0,001). Aucun accident ischémique aigu n’a été enregistré. Ces résultats confirment ceux des études animales précédemment publiées à propos de la toxicité du CE.

L’effectif de notre étude n’est pas suffisant pour autoriser une conclusion quant au risque de surmortalité de l’association. Cependant, les 2 décès enregistrés au cours de notre étude concernaient des patients consommateurs chroniques de COC et d’alcool. La recherche a posteriori du marqueur de la COC sous forme fumée dans les cheveux nous a permis de constater que 77% des sujets CE positifs (33) sont consommateurs de crack. Cette constatation nous a conduit à étudier la comorbidité de ce facteur. L’analyse statistique de comorbidité réalisée sur nos échantillons nous permet de conclure que le mode de consommation ne constitue pas un facteur de sur risque quant à la toxicité de l’association alcool COC. Cette analyse mériterait, cependant, d’être confirmée avec des échantillons d’effectifs plus importants.

Les risques de surmorbidité et de surmortalité et la fréquence de l’association COC-alcool, doivent conduire à rechercher et doser le CE et l’AEME dans tout échantillon biologique prélevé chez un cocaïnomane.

[2]

La fréquence des céphalées (15,4%) et des douleurs abdominales (32%), apparaissent spécifiques d’une intoxication chronique. Examens cliniques complémentaires

En conclusion, pour la tranche d’âge considérée, un indice de Sokolow-Lyon supérieur à 35mm est associé à une consommation de crack dans 80% des cas. De même, une valeur supérieure à 0,5 de l’indice cardiothoracique est associée à une consommation de crack dans 70% des cas.

Cette étude a eu pour cadre le Centre hospitalier Régional et Universitaire de Pointe à Pitre, l’établissement le plus important de la Guadeloupe en nombre de lits et par son bassin de recrutement qui inclut les îles proches (îles des Saintes, Saint Martin, Marie Galante, Saint Barthélemy, la Désirade). Il est situé dans l’agglomération de Pointe à Pitre, proche du centre ville et des quartiers considérés comme les plus actifs quant à la circulation de stupéfiants. En 1998,15200 admissions ont été enregistrées au service des urgences médicales. Au cours de l’étude, d’une durée de 19 mois, nous avons interrogé 249 patients et inclus 119 patients consommateurs de cocaïne. Les patients hospitalisés à plusieurs reprises n’ont été inclus qu’une fois. Les consommateurs de crack sont à 87% des toxicomanes chroniques et sont essentiellement des hommes (85%), jeunes (âge moyen 31 ans sans différence significative entre les sexes), en grande majorité célibataires (76%), sans enfants pour plus de la moitié d’entre eux (68 %). Soixante sept pour cent des sujets CRACK+sont sans profession, 33% sans hébergement habituel. Ce type de profil socio-économique n’est pas spécifique du consommateur de crack antillais. Il est généralement reconnu que le crack entraîne une indéniable précarité, quand il n’induit pas une accentuation de la clochardisation et ce bien plus qu’une autre drogue, les usagers employant tout leur temps et dépensant tout leur argent pour le crack. De toutes les dépendances, la toxicomanie au crack est, en effet, considérée par les spécialistes comme la plus intense et la plus contraignante, l’expression «craving » qui désigne un désir impérieux de drogue est utilisée davantage pour le crack que pour l’héroïne (Hildago, 1997).

Quatre vingt seize pour cent des sujets CRACK +sont d’origine antillaise. La forme d’administration du crack a contribué à l’adoption de cette drogue dans la communauté antillaise, en raison de la peur traditionnelle des procédés invasifs comme les injections et de la proximité des lieux de vente de l’herbe et de la roche, facilitant le passage du joint au black-joint ou wulla (mélange de cannabis et de crack) puis au crack pur. En métropole, les fumeurs de cannabis consomment de la résine, le hasch, associée à du tabac blond et peu de blackjoint. Les circuits de commercialisation du crack sont plutôt urbains (Paris, Marseille…) et associés à celui de l’héroïne. Cette proximité pourrait expliquer, en partie, le passage de l’héroïne aux injections de crack, voie d’intoxication plus fréquente en métropole.

Seuls 50% des patients ayant accepté de participer à l’étude ont répondu aux questions posées concernant les circonstances de leur intoxication. Les sujets CRACK +avouent significativement plus volontiers leur toxicomanie que les COC +et ce d’autant plus qu’ils sont effectivement des consommateurs chroniques. Par rapport aux COC +, cette attitude peut avoir deux origines, soit une indifférence au jugement de l’autre, en raison du rejet des règles sociales et d’une exclusion des milieux autres que celui des crackeurs (à Pointe à Pitre, ils se retrouvent sur « le block ») soit, au contraire, en raison d’une grande détresse induisant une demande accrue de prise en charge, l’une n’excluant pas l’autre. Le pourcentage important de non réponses ou de fausses réponses nous conduit à mettre en doute la pertinence des enquêtes épidémiologiques dont la sélection des patients est uniquement basée sur l’aveu. Nous rejoignons en cela, Sally McNagny (JAMA, 1992) qui rapporte, en se référant aux contrôles urinaires, que 54% des toxicomanes nient une prise effective.

Dans 32% des cas, l’hospitalisation des sujets inclus est consécutive à une conduite à risque (accident de la voie publique, traumatisme consécutif à une rixe, suicide). Ce motif de prise en charge est significativement plus fréquemment retrouvé chez les sujets CRACK +. De possibles mécanismes pharmacologiques ont été évoqués pour expliquer la constante dégradation de la personnalité retrouvée chez les consommateurs chroniques de crack. Il s’agirait essentiellement d’une modification brutale et massive de la concentration synaptique en adrénaline, nor-adrénaline et dopamine entraînant une exagération de la réponse post-synaptique des neurones des régions hypothalamiques, septales et de l’amygdale provoquant des comportements impulsifs violents, agressifs et une altération du jugement. (Miller, 1991). Des manifestations paranoïaques peuvent se retrouver à un stade peu avancé de l’intoxication. Associées à la dépression, elles entraînent une désadaptation quasi totale du sujet au milieu ambiant. Le patient n’est plus en mesure d’établir des relations émotionnelles normales avec le milieu familial ou social, il subit une dégradation physique et morale, il ment, il vole, il commet des actes délictueux pour satisfaire ses besoins. Les autres motifs d’hospitalisation peuvent être associés à l’usage de la cocaïne mais ne sont pas spécifiques de la consommation de crack.

Dans un tiers des cas, le patient est acheminé vers la structure hospitalière par une Unité Mobile d’Urgence. Dans les autres cas celui-ci se présente spontanément ou est adressé par sa famille pour une perturbation organique. Les services hospitaliers d’accueil qui n’assurent au patient qu’un traitement symptomatique sont multiples. Ils ignorent généralement la toxicomanie du patient. Seul un patient sur dix, est orienté directement vers le service de psychiatrie ou une structure de soins adaptée, confirmant la nécessité d’établir un outil de diagnostic clinique de cette toxicomanie. Au cours de cette étude nous avons tenté de pallier cette anomalie, et montré qu’avec une connaissance succincte des conditions de vie du patient, une simple question concernant une prise de toxique permet au clinicien, dans un cas sur deux, de suspecter une toxicomanie autorisant un transfert vers un service spécialisé.

Si l’incidence des différentes pathologies rencontrées dans notre étude est dans la plupart des cas supérieure aux données de la littérature, aucun des signes cliniques retrouvés lors de l’examen médical des sujets n’apparaît, seul, spécifique de la consommation de crack.

Les complications liées à l’usage de la COC sont la conséquence de la stimulation excessive du système sympathique sans doute exercée à distance de la prise par les métabolites de la cocaïne : BE, EME, CE et AEME qui ont une demi-vie plus longue que la molécule mère. Comme nous l’avons montré, ces effets sont essentiellement cardio-pulmonaires et neuropsychiatriques.

Quarante sept pour cent des sujets CRACK +de notre étude, présentent des complications cardio-vasculaires qui se présentent comme une anomalie non spécifique de l’électrocardiogramme, un trouble du rythme, une insuffisance ventriculaire, des précordialgies, une dyspnée ou une irritation bronchique. Ces complications peuvent évoluer vers une pathologie grave. En effet, chez cinq de nos patients CRACK +, l’hypertension artérielle chronique a provoqué une insuffisance rénale nécessitant un recours à la dialyse. Un de ces patients est décédé. De même, un patient âgé de 34 ans a été hospitalisé en urgence pour un bloc auriculo-ventriculaire du 3^e degré qui a du être appareillé.

Cette étude a permis de confirmer la cardio-toxicité de l’association COCalcool. Cette association est significativement plus fréquente chez les consommateurs de crack, sans doute pour compenser l’intensité de l’anxiété et de l’angoisse ressenties au cours de la période de descente.

À l’encontre de ce qui était attendu, les complications pulmonaires sont peu fréquentes (11%) et ne sont pas liées à la consommation de crack. Une « complication », récemment décrite, de la sphère ORL chez les consommateurs de crack est l’apparition d’abcès du pharynx. Cette complication est liée à l’augmentation du risque infectieux lors de l’échange buccal de fumée entre deux personnes. Cette pratique s’appelle le « shotgunning » (Nadel, 1998).

Les complications neurologiques sont la conséquence d’un infarctus ou d’une hémorragie intracérébrale. Ces infarctus demeurent la plupart du temps cliniquement silencieux. Les agressions de l’endothélium vasculaire, par un effet toxique direct de la COC et par des épisodes hypertensifs répétés, augmentent le risque de complication neurovasculaire. Il est possible également que la COC ou un de ses métabolites puissent induire un effet procoagulant (Chokshi, 1989). Ce risque de complication se situe autour de 3% d’après Peterson (1991). Seuls deux accidents vasculaires cérébraux ont été enregistrés dans notre étude, ils concernaient des sujets COC +. Cette pathologie apparaît, chez nos sujets, liée à l’âge et à la chronicité de l’intoxication. La moitié des sujets consommateurs de crack présentent une complication neurologique. Il s’agit de troubles de la vigilance dans 27% des cas atteignant le stade de coma dans 17% des cas. Dans un cas sur trois, ce coma est secondaire à un traumatisme chez les sujets CRACK +. Par ailleurs, l’analyse stratifiée des circonstances du coma sur une origine autre que traumatique met en évidence une augmentation de la fréquence des comas d’origine vraisemblablement toxique chez les consommateurs de crack. Ces troubles de la conscience ne sont liés ni à la prise d’alcool ni à celle de dépresseurs du système nerveux central. La proportion de toxicomanes chroniques inclus dans notre étude (81%) ainsi que l’importance de leur consommation (288 ng/mg en moyenne de COC dans les cheveux) explique sans doute, que la fréquence des troubles neurologiques que nous rapportons (39%) soit supérieure à celle rapportée dans la littérature.

Les douleurs abdominales (32%) décrites par les sujets toxicomanes chroniques n’ont jamais été rapportées avec cette fréquence dans la littérature. (Brody, 1990; Warner, 1993). Il s’agirait, comme nous avons pu le constater lors des cœlioscopies, d’ulcérations ou de nécroses digestives ischémiques. Ces troubles seraient liés à des vasospasmes d’origine adrénergique ou d’origine dopaminergique (Brody, 1990; Russell, 1991). Isner et col (1999), évoquent pour leur part, un mécanisme calcium dépendant. Nous avons pu constater que ces symptômes, extrêmement douloureux, peuvent se manifester plusieurs heures après la prise de COC.

Des symptômes comme une altération de l’état général, une perte de l’appétit accompagnée d’une perte de poids importante (17%) sont liés à la prise de crack. L’intense sollicitation musculaire due à l’état d’hyperactivité des toxicomanes, l’hyperthermie, la vasoconstriction engendrent des myalgies et une rhabdomyolyse qui peut être à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë comme nous l’avons constaté chez cinq de nos patients. L’hyperactivité, associée à des mouvements désordonnés, constitue le syndrome appelé «crackdancing ». Elle serait liée à des altérations de la transmission dopaminergique. Les hallucinations consécutives au « binges » se manifestent par l’impression que des « vers courent sous la peau », d’où les lésions de grattage constatées chez 8% des sujets CRACK +. Nous n’avons pas rencontré au cours de cette étude les problèmes infectieux décrits essentiellement pour les consommateurs par injection intraveineuse.

Les complications psychiatriques sont liées à la dépendance.

L’exagération de la stimulation des circuits dopaminergiques « circuits de la récompense » est à l’origine de l’euphorie et de la dépendance consécutives à la prise de COC et particulièrement sous forme fumée (Ritz, 1987). Les effets propres du produit : flash très rapide (quelques secondes), de très courte durée (quelques minutes), très intense (l’effet stupéfiant est supérieur par inhalation de la fumée que par injection intraveineuse), conduisent le consommateur à la recherche immédiate d’une autre prise. La dépendance au crack s’exprime sur un mode discontinu : à la fois des prises très rapprochées pendant plusieurs heures voire jours, c’est le «binge », puis un arrêt total de plusieurs jours. Les binges sont associés à un vécu d’intense euphorie, de facilité de la pensée et de l’élocution dont les sujets se souviennent d’une façon vivace. A forte concentration, la dopamine provoque une activité psychomotrice intense, des comportements violents et psychotiques (paranoïa, comportements compulsifs) (Post, 1975). Ces troubles comportementaux sont rencontrés chez plus de la moitié des patients de cette étude. L’usage chronique du crack favorise la phase de déficit en dopamine liée à un dérèglement de sa synthèse et de sa libération synaptique. Ce déficit a pour conséquence la dépression, l’anxiété, la peur retrouvées chez 15.7% de nos patients.

L’étude clinique réalisée a permis de résumer les complications médicales liées à la consommation de crack et d’en faire la comparaison avec celles des consommateurs de cocaïne par voie nasale au sein d’une population homogène. L’inclusion des patients reposant sur un diagnostic biologique nous permet d’échapper au biais lié à l’aveu des patients, base du protocole de toutes les études publiées. L’analyse des cheveux réalise à elle seule, le diagnostic biologique dans 26% des cas et le diagnostic de la chronicité de l’intoxication (81% des sujets consommateurs de CRACK).

Malgré un degré de dépendance supérieur et une consommation plus importante, la pathologie présentée par les consommateurs de crack est peu spécifique. Elle diffère essentiellement par la fréquence de l’altération de l’état général, des complications cardio-vasculaires et psychiatriques. Cette pathologie apparaît peu pathognomonique et la morbidité est faible. Les conséquences sociales de la toxicomanie apparaissent plus nettement avec une exposition à des comportements à risque et laclochardisationde sujets jeunes. Des mesures plus efficaces doivent être entreprises pour sensibiliser le corps médical aux signes organiques de cette toxicomanie. Les praticiens doivent être des intervenants dans la prise en charge spécifique de ces patients.

Reçu en septembre 2002