Psychotropes
De Boeck Université
I.S.B.N.2-8041-4499-2
142 pages
p. 19 à 46
doi: en cours
Veille sur la revue
Veille sur l'auteur
De Boeck Université
I.S.B.N.2-8041-4499-2
142 pages
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Articles
Vol. 10 2004/1
Le suivi des usagers de drogue est-il possible ?
Michel Makouala Démographe – chargé d’étude, Centre spécialisé de soins aux toxicomanes Réagir - 214, rue de la Latte – 59200 Tourcoing - Tél. 00 (33 )0320460110 Laurent Plancke Sociologue, ancien directeur, centre spécialisé de soins aux toxicomanes Réagir, Tourcoing. Jean Harbonnier Psychiatre, chef de l’intersecteur toxicomanie, Lille. Wasania Malice Éducatrice spécialisée, directrice, GREID, Valenciennes.
Cent seize personnes ayant consulté dans un des trois centres de
soins pour toxicomanes retenus pour l’étude en 2001 ont été retrou~vées, un an
après leur inclusion dans le protocole. Les traitements et aides dont elles
avaient bénéficié ont été recherchés au moyen de l’addiction severity index
(ASI), questionnaire qui leur avait été passé 12 mois aupa~ravant. Cet effectif
correspond à 80 % de l’échantillon initialement cons~titué. Ce taux
satisfaisant de rétention a – pour partie – été obtenu grâce à l’inclusion
simultanée, au démarrage du protocole, de tiers référents : personnes rappelées
pour retrouver les participants. Une forte mortalité (cinq décès) a été
constatée. Les personnes les plus en difficulté accèdent moins aux traitements
de substitution. 45 % des per~sonnes voient leur situation s’améliorer en un
an; c’est dans les domai~nes médical et légal que les préoccupations et les
besoins d’aide ou de traitement diminuent le plus. Les améliorations concernent
entre 21 % (pour le domaine de l’emploi/ressources) et 45 % (pour celui des
drogues) des personnes réinterrogées.
Mots-clés :
Toxicomane, Devenir, ASI, Prise en charge, CSST, Mortalité, Rétention, Traitement, Nord.
After having been treated in a drug rehabilitation centre, 116
people were found again about the treatment and help from which they had
benefited. This was done by means of the Addiction severity index, a
questionnaire they had completed a year earlier. The group represented 80 % of
the original participants – a satisfactory sample achieved by consulting from
the outset any third party who had originally referred them and who helped to
trace the participants. There was a high level of mortality (5 deaths); those
with most problems tended to opt less for substitute drug treatment; 45% of
participants saw their situation had improved within a year. The most frequent
improvements were found in areas concerning employment/income level (21 % of
the sample) and the consumption of illegal drugs (45 %).
Introduction
Le département du nord connaît depuis le début des années 90,
une augmentation du nombre de toxicomanes pris en charge. La DRASS établit
qu’entre 1991 et 2000, le nombre de toxicomanes pris en charge a été multiplié
par 3,3. Le taux de prise en charge dans la région est de 159 pour 100 000
habitants de 15 à 49 ans ( la moyenne nationale se situant à 101). 72 % des
prises en charge régionales sont effectuées dans le seul département du
Nord
[1].
Le devenir de ces personnes est mal connu; quelle est leur
évolution ? C’est à cette question que notre étude se propose d’apporter des
réponses, dans une approche objective, éloignée des conceptions marquées par la
subjectivité, les a priori, les
attitudes passionnées. Cependant, elle ne prétend pas aboutir à une vérité
absolue.
Le présent article rapporte les résultats à 12 mois d’un suivi
longitudinal opéré sur un échantillon de 145 personnes ayant consulté en 2001
dans un des trois centres spécialisés pour toxicomanes associés dans un
protocole d’une durée de 24 mois.
Objectifs
L’objectif de cette étude est double :
Objectif
principal
Étudier la faisabilité d’une étude de suivi longitudinal sur
trois ans de sujets pris en charge dans les trois structures de soins pour
toxicomanes retenues, en utilisant la méthode du“ tiers référent”.
Objectif
secondaire
Évaluer ou mesurer la gravité d’un ensemble de problèmes
observés chez 145 usagers de drogues et décrire l’évolution de leur situation (
médicale, sociale, familiale, consommation d’alcool et drogue, légale,
psychologique ) à 24 mois, à l’aide de l’Addiction Severity Index
(ASI).
Matériel et méthode
1.1 Population
La population concernée est celle des usagers de drogues
ayant consulté dans un des trois centres de soins spécialisés pour toxicomanes
(CSST Réagir à Tourcoing, Intersecteur de toxicomanie de Lille et CSST GREID à
Valenciennes), sans distinction de produits consommés, de traitements et de
lieu de résidence. Il s’agit de 145 usagers de drogues vus en consultation au
moins une fois entre avril et novembre 2001, ayant ou non engagé une démarche
de soins. Ces personnes sont celles qui ont participé à la première inclusion.
La consultation est médicale, sociale ou psychologique.
Quatre critères de sélection ont été retenus. Il s’agissait
:
- d’une durée de consommation de drogue (licite ou illicite) de 6 mois minimum;
- d’une consultation (médicale, sociale, psychologique) au moins une fois dans l’un des centres participants pendant la période de l’étude;
- d’un accord de participation, écrit et signé ;
- de l’accord de participation d’un tiers référent(parent, ami(e)…) désigné par le sujet.
Il s’agit d’une personne ayant une situation stable
(domicile, téléphone…) en lien avec l’enquêté et qui a donné son accord pour
être contactée en vue de retrouver, le cas échéant, la personne.
Pour faire partie de l’étude, le sujet devait remplir ces
quatre critères. Si l’un des critères n’était pas réuni, il était
automatiquement écarté. Par exemple, sont écartés les sujets venus en
hébergement d’urgence mais n’ayant pas demandé une consultation post
hébergement, les sujets n’ayant pas de tiers référent à désigner. Le tabac
n’est pas pris en compte dans les drogues licites.
Le recrutement par le biais d’un centre de soins, bien que
plus aisé, entraîne néanmoins un biais de participation et de sélection des
populations étudiées. Il ne permet pas une extrapolation des résultats à la
population toxicomane qui n’a pas recours aux centres de soins.
1.2 L’outil
méthodologique
1.2.1 ASI
Les données ont été recueillies à l’aide de l’Addiction severity index (ASI), instrument
d’évaluation des comportements de dépendance mis au point par Mac Lellan de
l’université de Philadelphie. Cet outil a été traduit en français et validé par
Bergeron
[2] sous la
version IGT (indice de gravité d’une toxicomanie). Àprès un ASI de base lors de
l’inclusion (2001), nous avons utilisé l’ASI de suivi qui ne prend en compte
que les éléments de changement.
L’ASI est un instrument psychométrique pouvant servir à des
fins d’évaluation médico-psychosociale et à des fins de recherche. C’est un
entretien semi-structuré, avec une période de référence de 30 jours. L’ASI
permet de mesurer et d’apprécier la gravité d’un ensemble de problèmes observés
chez des usagers de drogues sur sept domaines : médical; emploi/ressources;
alcool; drogue; légal; familial et social; psychologique.
1.2.2 Les deux scores
Afin de pouvoir mesurer et apprécier l’évolution de la
situation des sujets à 12 mois, nous avons procédé aux calculs des scores
proposés par les concepteurs de l’ASI : scores de sévérité et scores
composites.
1) Score de
sévérité
Le score de sévérité traduit le besoin en traitement ou
d’aide exprimé par le patient. Les questions objectives et de l’auto-évaluation
sont intégrées par le coteur dans les scores de sévérité établis sur une
échelle en dix points (de 0 à 9). Il est calculé à partir d’une échelle
d’auto-évaluation et en fonction du ressenti, de la préoccupation et de la
perturbation constatés par le sujet dans le mois précédant l’entretien. Ce
dernier indique pour chacun des sept registres, son degré de préoccupation et
son besoin de traitement spécifique. Il utilise pour cela, l’échelle suivante :
0 Non, pas du tout;
1 Légèrement; 2 Modérément; 3
Considérablement; 4 Extrêmement.
Tableau 1.
Construction du score de sévérité
Par exemple, si un sujet estime à 2 le niveau de
perturbations qu’il a subies durant le dernier mois et à 3 le besoin de
traitement (auto-évaluation), l’enquêteur affecte une note comprise entre 4 et
7, selon sa propre appréciation.
Le score de sévérité prend donc en compte le point de vue
du sujet et de l’enquêteur.
Les sept scores de sévérité (médical, emploi/ressources,
drogue, alcool, légal, familial, psychiatrique) forment la ligne de base du
profil des patients, appelé profil de
sévérité.
Les scores de sévérité restent des estimations
subjectives de l’état du sujet; de plus, ils ne sont pas utilisables comme
critères de changement car sont mesurés ici, pour les concepteurs de l’outil,
la préoccupation et le besoin de traitement.
2) Score
composite
Le score composite offre une mesure chiffrée de l’état du
patient. Il varie de 0 à 1; plus un score s’approche de 1, plus important est
le problème
[3]. Ce score
représente un autre type de mesure, établi à partir d’items adaptés à l’état et
au statut du sujet, dont le nombre est compris entre trois et onze (cf. Tableau 2. Items intervenant dans la
composition des scores composites). Ces items sont fortement corrélés,
normalisés et additionnés. Comme le terme composite le suggère, leur nature
diffère. Il s’agit de faits (consommations, salaires …) ou de sentiments
(préoccupation, importance ressentie …), rapportés dans les deux cas. Le score
composite donne une estimation mathématique de chaque domaine de
l’ASI.
Les analyses comparatives sur les sujets des trois
centres participant à partir de l’outil d’évaluation administré n’ont révélé
aucune différence majeure. Ceci nous amène à considérer les groupes comme étant
homogènes.
Tableau 2.
Items intervenant dans la composition des scores composites
Les entretiens ont été réalisés par trois enquêteurs
extérieurs basés chacun dans un des trois centres participant. Lors de la
première rencontre (2001), le consentement des sujets a été recueilli. Les
sujets ont également été avertis qu’un deuxième rendez-vous leur serait fixé à
12 mois. Deux places de cinéma ont été proposées aux enquêtés en vue
d’encourager leur participation.
Résultats
2.1 Situation
initiale
L’échantillon de 145 sujets inclus en 2001 présentait les
caractéristiques suivantes :
Profil socio-démographique
La proportion de femmes était de 20%; la moyenne d’âge de
29,5 ans. 88,3% de sujets étaient célibataires; 22,7% vivaient avec les
parents; 13,3% avec la famille; 5,5% en institutions et 10,3% se déclaraient
sans abri.
Le niveau scolaire est pour 28,3 % inférieur au secondaire
(Brevet, CAP…); 13,2% ont un niveau Bac ou plus.
La classe sociale mesurée par l’emploi actuel ou antérieur
est principalement ouvrière (55,9%).
Profil médical
La chronicité de problèmes est déclarée par près d’un sujet
sur deux; parmi ceux-ci, l’hépatite C est signalée dans 30,3 % des cas,
l’épilepsie (6,2 %), l’asthme(5,5%) et le diabète (1,4%). 30% de sujets
présentaient une situation médicale qui nécessitait un traitement.
Profil emploi/ressources
62,8% des sujets vivaient d’allocations; 46,2% étaient sans
emploi et 49,0% avaient occupé un emploi de façon fréquente. Il s’agissait
essentiellement d’emplois précaires : de type intérimaire et à durée
déterminée. 61,4% de sujets présentaient une situation emploi/ressources qui
nécessitait une aide.
Profil de consommation (Alcool/Drogue)
Il s’agissait de polytoxicomanes à 93,8%. Concernant la ou
les substances leur posant le plus de problème, l’héroïne est citée par 40,7%
des sujets, alors que 31,7% indiquent la polytoxicomanie.
L’injection intraveineuse a été pratiquée par 31,7% pour
l’héroïne et 17,2% pour la cocaïne.
22,7% de sujets présentaient une situation par rapport à
l’alcool qui nécessitait une prise en charge particulière et 58,6% pour la
drogue.
Profil légal
Les difficultés sont nombreuses, puisque 80% de sujets
interrogés ont déjà été arrêtés et inculpés pour délits et crimes. 74,4%
d’entre eux ont été condamnés. 54,5% des sujets condamnés ont été
incarcérés.
24,8% des sujets présentaient une situation qui nécessitait
– selon eux – une aide juridique.
Profil familial
Les problèmes relationnels avec les parents sont plus
fréquents. Les conflits (dans la vie) avec les époux(ses)/partenaires
sexuels(es) sont cités par 51% de sujets; 40% avec les frères /sœurs; 30,3%
avec des ami(e)s.
20,7% de sujets déclarent avoir besoin d’aide pour les
problèmes familiaux.
Profil psychologique
20% ont été dépressifs; 44,1% anxieux les 30 jours
précédant l’entretien. 44,8% ont déjà fait une tentative de suicide dans leur
vie. 40,0% de sujets présentaient une situation qui nécessitait une aide
psychologique.
2-2 Situation à 12
mois
Les 145 sujets inclus en 2001, ont été recontactés 12 mois
plus tard entre avril et novembre 2002. Téléphone, courriers, appels ou lettres
aux tiers référents, contact avec les centres recruteurs et les autres centres
de la région ont été employés. On a constaté que près de la moitié des sujets
(45%) avait déménagé un an après l’inclusion, confirmation d’une très forte
mobilité.
116 des 145 sujets recherchés ont été retrouvés, soit un
taux de rétention de 80%. Globalement, 4
sujets sur 5 ont été retrouvés, soit 116 personnes dont 5 décédées, ce qui
constitue un bon taux de rétention pour une population aussi mobile
[5].
Les profils à 12 mois des 111 sujets reintérrogés sont les
suivants :
Profil socio-démographique
Le rapport hommes/femmes du suivi n’a pas changé. Nous
avons pu retrouver 24 femmes sur les 29 initialement incluses et 87 hommes sur
116.
87,4% des sujets retrouvés sont célibataires; 19,8% vivent
avec les parents; 9,0% avec la familleet 29,7% vivent seul.
Le niveau scolaire n’a pas changé. Aucun sujet n’a, au
cours de l’année, fait des études et obtenu un diplôme.
La classe sociale mesurée par l’emploi actuel ou antérieur
est principalement ouvrière avec 40,6% de sujets.
Profil médical
La chronicité des problèmes est déclarée par 47,7% de
sujets. Hépatite C : 67,9%; épilepsie : 9,4%; asthme : 9,4%; diabète :
3,8%.
72,1% de sujets déclarent ne pas avoir de problèmes
médicaux récents (30 derniers jours). 20,7% de sujets présentent une situation
médicale qui nécessite un traitement.
Profil emploi/ressources
On constate que 61,3% de sujets ont été sans emploi au
cours de l’année, par contre, 36,0% ont occupé un emploi de façon fréquente.
60,4% vivent de l’aide sociale.
68,1% de sujets présentent une situation par rapport à
l’emploi/ressources qui nécessite une aide.
Profil de consommation
La polytoxicomanie (alcool/drogue; polydrogue) est citée
par 95,5% de sujets. En ce qui concerne le produit qui pose problème, l’héroïne
est citée par 23,4% de sujets; 7,2% citent la polyconsommation, et 8,1% citent
l’alcool.
L’injection intraveineuse est pratiquée par 13,5% pour
l’héroïne et 8,1% pour la cocaïne.
18,0% de sujets présentent une situation par rapport à
l’alcool qui nécessite une prise en charge; 51,3% sont dans cette situation
pour la drogue.
Profil légal
21,6% de sujets réinterrogés ont été arrêtés et inculpés
pour délits et crimes. 70,8% d’entre eux ont été condamnés. Parmi les sujets
condamnés, 52,9% ont été incarcérés.
7,2% de sujets interrogés présentent une situation qui
nécessite une aide juridique
Profil familial
Les problèmes relationnels avec l’entourage sont toujours
présents. Les conflits dans l’année avec les parents (mère) sont cités par
23,4% de sujets; 18% avec le(la) partenaire sexuel(le) ou époux(se) et 15,3%
avec les frères/sœurs.
24,3% de sujets ont une situation socio-familiale qui
nécessite de l’aide.
Profil psychologique
56,8% de sujets ont été anxieux; 37,8% ont été dépressifs
les 30 jours précédant l’entretien. 2,7% ont fait l’objet d’une tentative de
suicide les jours derniers.
45,0% présentent une situation psychologique qui nécessite
une aide, un suivi.
2.3 La participation des tiers
référents
Les personnes tierces désignées par le sujet ont été
contactées 12 mois après, afin de nous permettre de le retrouver une fois
perdues de vue.
Le tableau suivant fait apparaître que ce sont surtout les
centres dans lesquels sont opérés les recrutements qui ont permis de retrouver
le maximum des sujets un an après. Ils l’ont été d’autant plus facilement
lorsque les sujets y étaient toujours suivis. La participation des tiers
référents a cependant amélioré significativement le taux de rétention (+ 9,0
%).
Tableau 3.
Nombre de sujets retrouvés avec ou sans tiers référent
2.4 Mortalité
Parmi les sujets retrouvés (116), cinq sont décédés.
Le taux de mortalité
s’établit alors à 3,4 ou 4,3 %, selon que l’on se réfère
à la population initiale ou à celle retrouvée. L’âge au moment du décès est
compris entre 27 et 37 ans et l’âge moyen de 30,6 ans. La durée moyenne de leur
toxicomanie à l’héroïne est de 8 ans et au cannabis de 16 ans. Le
sex ratio est de une femme pour quatre
hommes.
Les causes
La mortalité des usagers de drogues est largement
documentée. Les causes de décès les plus décrites sontles surdoses, les
suicides (parfois difficiles à différencier des surdoses), les morts violentes
(accidentelles ou criminelles), les suites d’infection virales (VIH, hépatites
…), les suites de surconsommation alcoolique.
Cependant, cette notion souffre d’imprécision. Pour
Lecomte, «en France, les indicateurs de morbidité
et de mortalité actuellement disponibles ne permettent pas de mesurer l’impact
de la toxicomanie sur la santé car les populations ne sont pas définies, de
même que n’est pas connue l’importance des populations
toxicomanes»
[6].
Parmi les cinq sujets décédés, trois étaient consommateurs
d’héroïne et les deux autres prenaient du cannabis ou de l’alcool. Quatre
semblent être décédés des suites d’un surdosage; le cinquième s’est suicidé par
noyade.
Il faut souligner que trois de ces patients avaient déjà
fait l’objet d’une overdose et un, d’un delirium
tremens. Par ailleurs, deux des cinq avaient déjà tenté de se
suicider.
Le taux de mortalité de 3,4 % est 21 fois plus
importantqu’en population régionale de même âge
[7] ; cette différence est cependant à relativiser du
fait du faible effectif de notre échantillon.
Dans une analyse de la littérature, l’Observatoire Régional
de la Santé d’Ile-de-France retrouvait des taux de mortalité annuels compris
entre 0,8 et 7,2 %
[8],
avec dans 8 cas sur 16 un taux compris entre 1 et 2 %. Le tableau ci-dessous
reprend une partie des résultats présentés par l’ORS.
Comme on le constate, le taux de mortalité retrouvé dans notre étude est très
supérieur à la plupart de ceux présentés par
l’ORS.
Notre étude ne confirme pas la diminution de la mortalité
observée depuis 1995 par les services de police et de
gendarmerie
[9].
2.5 Comparaison des sujets
retrouvés et des sujets perdus de vue ou décédés
À partir des données initiales et des scores, nous avons
voulu comparer deux groupes, celui des retrouvés avec celui des perdus de
vue/décédés, afin de pouvoir comprendre la situation des perdus de
vue/décédés.
Les caractéristiques des personnes perdues de vue ou décédées
(N = 34) ont été comparées à celles des personnes réinterrogées (N = 111); il
n’y a pas de différence dans la répartition par sexe. Par contre, la rétention
augmente régulièrement avec l’âge (50,0 % des moins de 25 ans sont perdus de
vue ou décédés; aucun à 40 ans ou plus, groupe d’âge dont la gravité de la
situation est nettement inférieure à celle des autres). Dans le domaine légal,
cette même tendance est retrouvée, mais non dans les six autres. Cette «
stabilisation » n’est pas forcément spécifique à la population étudiée, mais
peut correspondre à une tendance générale.
La gravité de la situation des perdus de vue/décédés est
supérieure pour tous les domaines étudiés, comme il apparaît dans la figure
ci-dessous. Pour les drogues illicites, la situation initiale n’est pas
significativement différente, alors qu’elle l’est pour les six autres
champs.
Les écarts de gravité varient de 5 % pour les drogues
illicites à 205 % pour la situation légale; la « disparition » est donc
fortement liée à l’intensité des difficultés rencontrées. Elle est à prendre en
compte dans l’analyse des évolutions que nous décrirons.
Figure 1.
Comparaison des scores composites en 2001
Dans six des sept domaines étudiés, les scores des perdus de
vue ou décédés sont significativement supérieurs à ceux des retrouvés; seul, le
domaine des drogues illicites fait exception.
Les évolutions constatées
La vie d’un usager de drogue est une vie difficile. Elle peut
offrir des moments d’émotion intense et de plaisir, mais est surtout source
d’angoisses, de douleurs et de risques. Les flux et les reflux des conduites
toxicomaniaques enregistrés au cours de l’année permettent d’apprécier
l’évolution des situations des usagers de drogues suivis.
L’étude du devenir des usagers de drogues pris en charge doit
prendre en compte, non seulement l’évolution des conduites toxicomaniaques,
mais aussi l’insertion sociale, la situation familiale, professionnelle, légale
et psychologique. Ces évolutions constatées sont évaluées en fonction de la
situation initiale.
3.1 Évolution des scores de
sévérité
L’évolution des préoccupations et de besoins de traitement,
en se référant aux 30 jours précédant l’entretien, sont présentés dans la
Figure 2. Évolution des scores de sévérité (0 à 9) entre 2001 et 2002; elle
nous montre une baisse de la préoccupation et du besoin de traitement dans deux
domaines sur sept (médicalet surtout légal), une faible variation dans trois
domaines (alcool, drogues et socio-familial); enfin une augmentation très nette
de la préoccupation et du besoin d’aide dans le domaine psychiatrique et de
l’emploi-ressources.
En 2002, la situation médicale de 55,0% de sujets interrogés
est stable par rapport à 2001 ; 50,5% présentent une situation par rapport à
l’emploi/ressources qui s’est détériorée; 58,6% présentent une situation par
rapport à l’alcool stable; 44,1% présentent une situation par rapport à la
drogue qui s’est améliorée. La situation légale et socio-familiale est stable
respectivement pour 69,4% et 50,5% de sujets. Par contre, 45,0% présentent une
situation psychiatrique détériorée.
Figure 2. Évolution des scores de sévérité (0 à 9) entre 2001
et 2002
3.2 Évolution des scores
composites
Les scores composites donnent une estimation mathématique de
chaque secteur de l’ASI. Ils offrent une mesure chiffrée de l’état du patient
et varient entre 0 et 1. Cette évolution est caractérisée soit par une
amélioration, une stagnation ou une détérioration de la situation du
patient.
Ces scores sont des critères d’efficacité très sévères car
l’opinion de l’enquêteur est écartée et seule une sélection des items, parmi
les critères objectifs vérifiables et les échelles d’auto-évaluation, est
retenue.
Le tableau suivant nous montre l’évolution des scores
composites en douze mois.
Tableau 4.
Évolution des scores composites (de 0 à 1)
La situation stable est présentée par :
- 55,9 % de sujets dans le domaine légal ;
- 53,2 % de sujets dans le domaine médical.
La détérioration est présentée par :
- 51,4 % des sujets dans le domaine des drogues;
- 45,9 % des sujets dans le domaine de l’alcool;
- 53,2% des sujets dans le domaine psychiatrique;
- 41,4 % des sujets dans le domaine de l’emploi/ressources.
L’amélioration est constatée dans le domaine socio-familial
pour 39,6 % des sujets.
Figure 3.
Évolution des scores composites entre 2001 et 2002 (N =
111).
L’évolution des situations des sujets se mesure ici par la
différence entre les scores composites 2001 et 2002. On constate une
amélioration de l’état d’ensemble dans deux domaines sur sept (médicalet
légal), une stabilité relative dans les domaines emploi/ressources, alcool,
drogues et socio-familial. Une nette aggravation de l’état est relevée dans le
domaine psychiatrique.
3.3 Construction des groupes de
gravité globale
La gravité globale est définie comme la moyenne des 7 scores;
elle est de 0,263 en 2001 et de 0,266 en 2002. Globalement, les sujets
retrouvés non décédés évoluent donc très faiblement.
Tableau 5.
Échantillon 2002 selon le niveau de gravité globale présenté
Une répartition en trois groupes de gravité globale a été
effectuée, à chacun des temps (2001 et 2002), de telle manière qu’ils scindent
l’échantillon en trois parts égales. Par convention, nous dirons que le premier
groupe présente une gravité globale faible, le second une gravité globale
moyenne et le troisième une gravité globale élevée
[13].
Aides et Traitements déclarés
Au cours de l’année, les sujets ont suivi des parcours
différents. Certains ont suivi un traitement, une aide, une cure ou postcure;
d’autres non. Ces traitements ont été recherchés afin de déterminer le
traitement dominant et leur influence sur le changement de la situation des
sujets.
En 2002, chaque sujet s’est vu interrogé sur les aides et
traitements reçus durant les douze mois précédents. Les interventions suivantes
ont été recherchées :
- le suivi en centre de soins avec traitement de substitution par méthadone ;
- le suivi en médecine de ville avec traitement de substitution par méthadone ;
- le suivi en centre de soins(un ou deux) avec traitement de substitution par buprénorphine;
- le suivi en médecine de ville (un à trois médecins différents) avec traitement de substitution par buprénorphine ;
- la cure de sevrage(une ou deux) avec hospitalisation ;
- le séjour de postcure(un ou deux) ;
- une aide ambulatoire autre (une ou deux).
Le nombre de traitements ou d’aides est donc compris entre 0 et
13 (total théorique). Dans les faits, trois personnes sur cinq (62,2%) en ont
bénéficié d’un et d’un seul; une seule personne déclare avoir reçu du Subutex®
chez deux médecins distincts. Le nomadisme médical dont sont sujets les usagers
de drogue n’est pas vérifié ici durant la période de douze mois. 154
traitements ou aides ont été déclarés par les 111 sujets interrogés. On relève
d’après la figure ci-dessous, que 5 personnes n’ont pas reçu de traitements ni
d’aides au cours de l’année.
Figure 4.
Nombre d’aides ou traitements déclarés par personne
Figure 5.
Nature des aides ou traitements reçus pendant douze
mois
4.1 Traitement
dominant
Pour chacune des occurrences étaient recherchés la
durée
[14] et le nombre
d’entretiens (ou de séjour, dans le cas des hospitalisations ou postcures). Un
traitement
dominant, défini comme l’intervention
médico-psycho-sociale liée à la pharmacodépendance la plus significative de
l’année écoulée (ayant donné lieu au plus grand nombre de rencontres), est
alors déterminé.
Les traitements de substitution apparaissent comme les
interventions les plus fréquentes; il s’agit du traitement dominant pour 96 des
111 sujets réinterrogés en 2002 (86,5 %). Les autres situations sont celles
d’absence de suivi, de cure, de postcure ou de suivi ambulatoire sans
traitement de substitution; l’insuffisance des effectifs nous impose de les
regrouper en une catégorie « autre cas ».
Le type d’organisation des soins (centre spécialisé
versus médecine de ville) nous a
semblé plus significatif que la molécule employée dans la substitution aux
opiacés : les critères d’inclusion et les modalités de suivi sont, par
hypothèse, des facteurs discriminants plus puissants.
Rappelons que le lieu de recrutement initial (centre de soins
ambulatoires ou consultation médico-psycho-sociale rattachée à un centre
d’hébergement d’urgence) prédéterminait les réponses.
Tableau 6.
Nature des traitements dominants retrouvés
4.2 Caractéristiques des
sous-groupes
Nous avons cherché, à partir des scores initiaux (2001) des
sept domaines et en fonction du traitement dominant à présenter le niveau de
gravité initiale des sujets.
Le tableau suivant fait apparaître une gravité initiale
supérieure de la situation des personnes en « autre cas » pour cinq des sept
scores composites. On
peut donc émettre l’hypothèse que s’engagent en soins substitutifs plus
fréquemment des personnes en difficultés moins
importantes.
Les « autres cas » sont beaucoup plus souvent des hommes
(93,3 %) que les bénéficiaires d’autres traitements (72,3 % pour les patients
des généralistes, 79,6 % pour ceux des centres spécialisés de soins pour
toxicomanes).
Tableau 7.
Caractéristiques des personnes en 2001 selon le traitement
Les personnes qui sont suivies en médecine de ville
présentent, pour plus d’une sur deux (55,3 %), une gravité totale faible; en
centre spécialisé, cette proportion est de 36,7 %. Dans les autres cas, elle
n’est que de 13,3 % (cf. figure
7)
Figure 6.
Niveau de gravité totale présenté en 2001 selon le
traitement
4.3 Évolutions selon le traitement
dominant
Nous avons recherché comment évoluaient les personnes entre
2001 et 2002, selon la gravité de leur situation la première année (faible,
moyenne ou élevée) et selon le traitement dominant. Deux méthodes statistiques
ont été employées.
Différences
absolues
Si l’on calcule la différence entre le score composite 2002
et celui obtenu en 2001, on obtient une valeur comprise entre – 1 et + 1. Si
l’on nomme « amélioration » toutes les valeurs négatives (un score composite
plus faible la seconde année que la première traduit en effet une diminution
des problèmes), « stagnation » les valeurs nulles (scores composites inchangés)
et « dégradation » les valeurs positives, il est possible d’établir
qu’en douze mois la
situation se dégrade pour 55,0 % des personnes et s’améliore pour 45,0 %
d’entre elles.
L’amélioration est constatée chez :
- 44,9 % des personnes suivies en centre spécialisé avec un traitement de substitution;
- 38,9 % de celles suivies par un médecin généraliste avec un traitement de substitution;
- 66,7 % de celles dans un autre cas.
Niveaux de
gravité
Figure 7.
Personnes suivies selon la gravité globale de leur
situation
Une grosse moitié des personnes présentant une gravité faible
en 2001 restent dans la même situation en 2002. Pour celles en situation de
gravité moyenne, une détérioration est observée pour 40,5 % d’entre eux. Enfin,
trois quarts de celles en grande difficulté le restent en 2002.
On constate une amélioration pour un quart des personnes en
difficulté moyenne et élevée (respectivement 27,0 et 25,9 %).
Les centres de soins proposant une substitution voient les
personnes en difficulté faible évoluer défavorablement pour une majorité
d’entre elles (52,7 %). Lorsqu’elles sont en difficulté moyenne, elles sont une
sur cinq (17,6 %) à connaître une amélioration. Enfin, elles restent plus
souvent en grande difficulté lorsqu’elles l’étaient un an avant (84,6
%).
Les personnes ayant bénéficié d’un traitement de substitution
en médecine de ville, connaissent une évolution plus favorable :
- 57,7 % de celles qui présentaient une gravité faible restent dans la même situation;
- 40,0 % de celles qui se trouvaient en gravité moyenne et la moitié de celles qui étaient en grande difficulté voient leurs difficultés baisser.
Enfin, les personnes ayant connu une autre situation (elles
ne sont que 15), évoluent sur un mode distinct : elles sont deux fois plus
nombreuses qu’en moyenne à rester dans un niveau de faible difficulté
lorsqu’elles l’étaient un an auparavant.
L’analyse multivariée ne fait pas apparaître de tendances
nettes d’évolution selon le traitement dominant.
4.4 Évolutions selon le domaine et
le traitement
Les évolutions favorables (lorsque le score composite diminue
entre 2001 et 2002) varient de 12,2 % à 66,7 %, tous traitements confondus.
Dans l’ensemble, c’est pour les drogues illicites que la part d’amélioration
est la plus élevée (45,0 %) et pour l’emploi-ressources qu’elle est la plus
faible (20,7 %). En fonction du traitement, les “autres cas ” semblent avoir
les parts d’amélioration les plus élevées (66,7% dans le médical; 53,3% dans la
drogue).
Figure 8.
Part des personnes connaissant une amélioration entre 2001
et
Les autres scores (pourcentages d’évolution favorable) sont
compris entre 1/5 et 2/5. Les traitements n’introduisent de différence
significative que pour :
- la situation médicale : elle évolue plus souvent dans un sens favorable pour les personnes dans un « autre cas » (non substitués);
- la situation socio-familale s’améliore quant à elle plus souvent chez les personnes ayant bénéficié d’un suivi avec substitution en centre spécialisé.
Discussion
L’analyse des données de l’étude nous amène à poser les
questions de la prise en charge pluridisciplinaire et adéquate pour ces sujets
qui éprouvent des problèmes à plusieurs niveaux. La consommation de la drogue
est la conséquence et/ou la cause d’un problème plus profond (problème
psychiatrique; problème d’emploi …).
La toxicomanie on le sait, est un problème multidimensionnel
qui peut prendre des formes variées selon les personnes. Par conséquent, les
modalités de traitement offertes doivent tenir compte de cette diversité et
pouvoir s’adapter aux besoins spécifiques des clientèles.
Cette étude indique clairement la présence de plusieurs
problèmes dans la population à l’étude : problème avec la justice; problème
d’adaptation sociale; problème de santé mentale; problème d’emploi…
L’outil d’évaluation utilisé met en évidence les possibilités
d’une évaluation correcte et fiable de la situation des usagers de drogue à 12
mois et ses résultats.
Le taux de mortalité retrouvé dans notre étude sur 12 mois est
très élevé et essentiellement dû au surdosage (4 décès sur 5). Ce taux ne
confirme pas la diminution de la mortalité des toxicomanes observée depuis 1995
par les services de police et de gendarmerie.
La désignation des tiers référents comme critère d’inclusion, a
certainement réduit le nombre d’inclusion, mais a facilité les retrouvailles 12
mois après. L’appel aux tiers a amélioré le taux de rétention de +9%.
Les traitements de substitution sont néanmoins un moyen
efficace de fidélisation des sujets à court et moyen terme. Les personnes
perdues de vue (20%) sont essentiellement des sans domicile fixe (SDF), n’ayant
plus de liens avec le référent désigné; des personnes qui ont tout simplement
changé de région.
Il est à noter que les personnes perdues de vue/décédées
présentaient des situations initiales d’une gravité supérieure à celles des
personnes retrouvées, ce qui présageait en quelque sorte leur devenir.
Les évolutions des scores de sévérité des 111 sujets nous
permettent de constater une baisse des préoccupations dans les domaines médical
et légal. Ceci est dû, soit à la prise de conscience de sujet de ses
difficultés, ainsi que son souci de les régler, soit parce qu’il les minimise.
Par contre la préoccupation face aux problèmes de l’emploi/ressources et
psychiatrique a fortement augmenté.
Pour ce qui est des scores composites, l’évolution à 12 mois
pour les 111 sujets est un éclairage rigoureux de leur état. On enregistre une
aggravation de l’état des sujets dans les domaines emploi/ressources et
psychiatrique, ce qui donne une cohérence entre l’état des sujets et leur
préoccupation face à un problème donné.
Le score drogue connaît une relative augmentation. En effet, sa
construction inclut la consommation des opiacés prescrits, les traitements par
psycho-tropes sont aussi comptabilisés, ce qui augmente bien entendu le
score.
En ce qui concerne l’emploi/ressources, la situation est
préoccupante et s’est aggravée. Elle est bien sûr en rapport avec la situation
socio-économique de la région, plus défavorable pour ce qui est de
l’emploi.
En ce qui concerne le type de traitement (suivi avec
substitution en centre de soins; suivi avec substitution en médecine de ville;
autre cas), on constate que les personnes qui sont suivies en médecine de ville
présentent une gravité totale faible (55,3%). Rappelons que ces personnes ont
été recrutées dans les centres de soins, ce qui montre bien cette fluidité dans
la relation centres de soins – médecine de ville selon la gravité.
La différence absolue des scores composites de 2002 et de 2001,
laisse penser qu’en douze mois, la situation se dégrade pour 55,0% des sujets
et s’améliore pour 45,0% d’entre eux, tout traitement confondu.
Conclusion, perspectives
Les enquêtes de suivi de personnes toxicomanes sont rendues
difficiles du fait de leur mobilité, liée à leur âge et à leur mode de vie. La
méthode des tiers référents a permis d’améliorer significativement le taux de
rétention, qui atteint finalement 80 % de l’échantillon initial.
En 2001, les résultats à l’inclusion des 145 patients recrutés
en centre spécialisé de soins ou en consultation rattachée à un centre
d’hébergement d’urgence, faisaient apparaître une sévérité très marquée dans
quatre des sept domaines explorés par l’ASI : emploi-ressources, consommation
d’alcool, de drogue et situation légale. Ces résultats confirment la très
grande fragilité des usagers de drogue du département du Nord.
On observe cependant que les personnes perdues de vue ou
décédées présentaient des difficultés très supérieures à celles des personnes
retrouvées, dans six domaines sur sept; cette partie de la clientèle disparaît
donc du protocole alors qu’elle nécessite le plus d’attention.
Cinq décès ont été constatés durant l’année, soit un taux de
mortalité annuelle compris entre 3,4 et 4,3 %, particulièrement élevé par
rapport à la population régionale de même âge, et supérieur à celui rapporté
dans d’autres études sur des usagers de drogues. Moins évoquée en France depuis
la diminution – à partir de 1996 – du nombre d’overdoses connues des services
de police et de gendarmerie, la surmortalité des toxicomanes est largement
retrouvée dans notre étude.
Pour les 111 personnes réinterrogées en 2002, nous avons
constaté une baisse des préoccupations et du besoin de traitement, dans le
domaine médical et surtout légal. 50,5% des sujets ont connu une augmentation
des préoccupations dans le domaine emploi/ressources.
44,1 % des sujets ont connu une amélioration dans le domaine de
la drogue, par contre, 50,5 % des sujets ont vu leur situation se détériorer
par rapport à l’emploi/ressources.
Les traitements et aides ont été recherchés et on dénombre que
cinq sujets n’en ont reçu aucun durant l’année; 69 en ont déclaré un seul et
les autres deux ou plus. Un traitement dominant, défini comme le plus
significatif, a été retenu. Il s’agit le plus souvent d’un traitement de
substitution, en centre spécialisé ou en médecine de ville, avec une
prépondérance pour la méthadone.
Il est intéressant de noter que 42,3 % des personnes, bien que
recrutées en centre de soins, ont bénéficié d’un traitement de substitution en
médecine de ville, ce qui témoigne de la bonne fluidité du dispositif avec
inclusion en centre et relais en médecine de ville. Il se confirme que les
traitements de substitution (86,5 % des personnes retrouvées) constituent donc
un élément majeur du dispositif de soins aux toxicomanes actuels.
Les généralistes recrutent des patients présentant une gravité
plus souvent faible, alors que les centres ont tendance à poursuivre le suivi
des personnes présentant une gravité moyenne (36,7 %) ou forte (26,5
%).
Cependant, un troisième groupe de personnes, non homogène,
présente des difficultés encore supérieures, du point de vue médical, légal,
psychiatrique et de la consommation d’alcool; tout se passe donc comme si ces
dernières ne pouvaient accéder à un traitement de substitution, tant leur
fragilité est importante.
En 2003, les personnes seront interrogées une troisième fois en
vue d’apprécier leur devenir à 24 mois.
Reçu en juin 2003
BIBLIOGRAPHIE
·
AURIACOMBE M., GRABOT D., DAULOUEDE J.-P., VERGNOLLEJ.P.,
O’BRIEN C., TIGNOL J., Une étude de suivi naturaliste de patients héroïnomanes
francophones sous maintien aux opiacés : effets sur le statut biopsycho-social,
Journal of Substance Abuse Treatment,
Vol 11, N° 6,1994,565-568.
·
BERGERON J., LANDRY M., ISHAK A., VAUGEOIS P., TREPANIER M.,
Validation d’un instrument d’évaluation de la
gravité des problèmes reliés à la consommation de drogues et d’alcool :
l’indice de gravité d’une toxicomanie (IGT), Rapport présenté à la
Direction générale de la planification et de l’évaluation, Ministère de la
santé, Québec, novembre 1992.
·
CHEVALLIER E., Estimations
locales de la prévalence de l’usage d’opiacés et co-caïne en France : une étude
multicentrique à Lens, Lille, Marseille, Nice et Toulouse, OFDT,
Paris, février 2001,112 p.
·
FACY F., Toxicomanes et
prescription de méthadone, Éditions EDK, Paris 1999,128p.
·
GERMAIN M., BROCHU S., BERGERON J., LANDRY M., SCHNEEBERGER P.,
Profils des toxicomanes judiciarisés en traitement dans deux centres de
réadaptation publics au Québec, Psychotropes, 2001,7(1), Bruxelles,
71-89.
·
GRABOT D., AURIACOMBE M., PRADEILLES J.-L., LAFFITE C.,
DAULOUEDE J.P., TIGNOL J. Évaluation de suivi à 40 mois, par l’ASI, d’une
population d’héroïnomanes français mise sous traitement de substitution en
médecine de ville de 1989 à 1991, Psychotropes, 1998,4(4), Bruxelles,
23-31.
·
GRABOT D., Un essai d’évaluation
des héroïnomanes : utilisation de l’ASI en France. Mémoire de DEA de
sociologie, Université de Bordeaux 2, Année 1993-1994,55 p.
·
LANDRY M., BROCHU S., BERGERON J.,La fiabilité et la validité des données auto-révélées de
personnes judiciarisées en traitement au Québec, mars 1999. Document
non encore publié.
·
LECOMTE D. et al., Décès par toxicomanie en Ile-de-France,
Revue Epidémie et Santé publique,
1995,43,560-572.
·
LEGRAND, Les toxicomanes pris en charge par le système
sanitaire et social de la région Nord, Pas-de-Calais en 2000, DRASS Nord,
Pas-de-Calais, juin 2002,4 p.
·
MAKOUALA M., PLANCKE L., HARBONNIER J., MALICE R., Premiers
résultats d’un suivi longitudinal de sujets pris en charge pour leur
toxicomanie dans le nord de la France, THS, 2002,16,873-876.
·
MARTIN C., GRABOT D., AURIACOMBE M., BRISSEAU S., DAULOUEDE
J.P., TIGNOL J., Données descriptives issues de l’utilisation de l’Addiction
Severity Index en France, L’Encéphale,
1996, XXII, 359-363.
·
MOUTIN P., BRIOLE G., Après la
drogue ? Les devenirs des toxicomanes, Privat, Toulouse, 1984,266
p.
·
OFDT, Drogues et dépendances.
Indicateurs et tendances, Paris, 2002,368 p.
·
ORS, Ile-de-France, Tendances de
la mortalité chez les toxicomanes. Etude bibliographique sur les enquêtes de
cohortes, mars 1997,65 p.
·
PARQUET P.-J., Pour une
prévention de l’usage des substances psychoactives : usage, usage nocif,
dépendance, CFES, Vanves, 1998,46 p.
NOTES
[1]
Legrand, 2002.
Legrand, 2002.
[2]
Bergeron, 1992.
Bergeron, 1992.
[3]
Ces scores ne sont toutefois pas comparables les uns aux
autres. Ainsi, on ne peut pas dire d’un sujet qui a obtenu un score composé de
0,4 à l’échelle drogue et 0,2 à l’échelle alcool, qu’il a un problème de
consommation deux fois plus important avec la drogue qu’avec l’alcool.
Ces scores ne sont toutefois pas comparables les uns aux
autres. Ainsi, on ne peut pas dire d’un sujet qui a obtenu un score composé de
0,4 à l’échelle drogue et 0,2 à l’échelle alcool, qu’il a un problème de
consommation deux fois plus important avec la drogue qu’avec l’alcool.
[4]
La méthadone, on peut le déplorer, est ici considérée au même
titre que les drogues illicites. C’est également le cas d’autres médicaments,
dont on ne connaît pas le contexte d’usage.
La méthadone, on peut le déplorer, est ici considérée au même
titre que les drogues illicites. C’est également le cas d’autres médicaments,
dont on ne connaît pas le contexte d’usage.
[5]
Facy, dans son suivi longitudinal de patients bénéficiant d’un
traitement de substitution avec méthadone constate un taux de rétention de 73,5
%(cf. Facy, 1999).
Facy, dans son suivi longitudinal de patients bénéficiant d’un
traitement de substitution avec méthadone constate un taux de rétention de 73,5
%(cf. Facy, 1999).
[6]
Lecomte, 1995.
Lecomte, 1995.
[7]
Sources : INSEE – INSERM.
Sources : INSEE – INSERM.
[8]
ORS Ile-de-France, 1997.
ORS Ile-de-France, 1997.
[9]
Décès par surdose. Source : OCRTIS, repris dans OFDT, 2002.
Décès par surdose. Source : OCRTIS, repris dans OFDT, 2002.
[13]
Il est à noter que les seuils sont distincts en 2001 et 2002,
pour tenir compte de la distribution globale du score total de gravité.
Il est à noter que les seuils sont distincts en 2001 et 2002,
pour tenir compte de la distribution globale du score total de gravité.
[14]
Leur durée a été reportée sur un tableau chronologique gradué
en mois d’avril 2001( période de première inclusion) à décembre 2002 (mois
d’achèvement des seconds entretiens); la durée maximum a cependant été fixée à
douze mois.
Leur durée a été reportée sur un tableau chronologique gradué
en mois d’avril 2001( période de première inclusion) à décembre 2002 (mois
d’achèvement des seconds entretiens); la durée maximum a cependant été fixée à
douze mois.
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