Le seul abord médico-psychologique ayant montré très rapidement ses limites malgré la multiplicité des hypothèses et des techniques proposées, il a été cherché des solutions de maîtrise par le biais de la législation. Ainsi, dès le début du XX^e siècle, des lois ont tenté de régir le contrôle de la circulation des produits, ont établi la légalité ou l’illégalité de leur commerce, de leur détention et de leur usage, créant par là à l’échelon international et national une nouvelle sorte de délit. La concrétisation de ce type de réponse a nécessité la mise en place d’instances politiques, judiciaires et administratives : cet article évoque l’une d’entre elles, la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes.

Ce dispositif s’est constitué au fil du temps, en fonction de l’émergence des problèmes dans différents registres (notamment sanitaire, judiciaire, policier, douanier et scolaire). Il s’est surtout beaucoup diversifié à partir du début des années 1970 après la promulgation de la loi du 31 décembre de la même année qui était venue scander la prise de conscience par les pouvoirs publics de l’extension rapide des usages de produits psychotropes illégaux. Ces usages avaient des caractéristiques nouvelles, ils concernaient une population jeune, revendiquant sa marginalité, contestataire et utilisant volontiers la voie intraveineuse, ce qui était nouveau à cette échelle et très spectaculaire tant par la modalité pratique elle-même que par ses conséquences sur le plan médical (surdosages, septicémies, hépatites virales B, etc.). De même, de façon apparemment nouvelle, s’est surajouté au gros trafic tout un réseau labile et multiforme formé de vendeurs, d’usagers revendeurs et de transporteurs exerçant leurs talents à plus ou moins grande échelle et passant volontiers les frontières.

Répondant à un état de fait qui a sensiblement évolué depuis cette époque, à l’échelon national, deux ministères jouent un rôle prépondérant, le Ministère de la Santé par le biais de plusieurs directions et agences (Afssaps, etc.) et le Ministère de l’Intérieur. Mais d’autres ministères et secrétariats d’État sont également concernés, souvent par le biais de plusieurs bureaux ou services : la Justice, la Jeunesse et les sports, l’Éducation nationale, la Défense, le Budget (Direction générale des douanes), les Affaires sociales et l’Emploi. Devant cette diversité, plusieurs instances interministérielles à visée harmonisante ont vu le jour : un Comité interministériel de lutte contre la toxicomanie, puis la MILDT (Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, auparavant nomméeDélégation générale de lutte contre la drogue et les toxicomanies). À l’échelon départemental, les Directions de l’action sanitaire et sociale et les CPD (chefs de projets départementaux drogues et dépendances nommés par la MILDT) sont concernés ainsi que les instances préfectorales. À l’échelon local, toujours sur le plan administratif, il n’existe en général rien de structuré de façon systématique.

Cette énumération non exhaustive et quelque peu fastidieuse illustre, par sa diversité même, et en miroir, les caractéristiques venant définir socialement l’usager de drogues illicites. Ce dernier, quand le tableau est complet, est jeune, peut être scolarisé, peut être physiquement malade, avoir des troubles du comportement, être délinquant voire trafiquant, peut passer les frontières, peut être hospitalisé, être amené à rencontrer un juge et aller en prison; il peut même détourner des psychotropes légaux, il est acteur et victime de ce qui est considéré comme un « fléau » auquel sont venus se surajouter le sida et les hépatites. Fort heureusement, une personne cristallise rarement tous ces éléments hétérogènes qui, néanmoins, trouvent leur répondant point par point dans une instance administrative. Il éparpille sa vie et il lui arrive aussi de demander qu’on l’aide à arrêter ce processus, le plus souvent en s’adressant au corps soignant, mais parfois il ne trouve que la police et la justice pour freiner son élan.

De façon analogue, les instances interministérielles tentent de coordonner leurs actions en retour et sont confrontées à un très épineux problème : faut-il respecter la diversité des réponses au risque de les voir devenir contradictoires, ou faut-il rechercher une unité de doctrine qui risque, par son aspect partiel, de manquer son objet ? En d’autres termes, l’hétérogénéité administrative et la diversité des abords cliniques sont-elles en rapport avec des caractéristiques purement françaises ou respec-tent-t-elles la diversité des situations inhérentes à la surdétermination massive de ce qu’on appelle de façon lapidaire le problème de la drogue ?

La Commission est créée par l’article 31 du décret du 20 mars 1930 réformant la réglementation des stupéfiants en vigueur depuis la loi française de 1916 sous le nom de Commission interministérielle du commerce des stupéfiants. Elle est chargée de donner au ministère de tutelle un avis conforme sur les demandes d’autorisation préalable de fabriquer ou faire commerce des stupéfiants. Dans le cadre de l’époque, elle est placée sous l’égide du Ministère de l’Agriculture; sa composition est fixée le 5 mai 1930 par un arrêté concerté des ministres chargés de la répression des fraudes et de l’hygiène publique. Les présidences seront d’ailleurs assurées dans un premier temps par deux conseillers d’État, directeurs respectivement de ces deux ministères, puis par un doyen de la faculté de médecine. Six départements y sont représentés (dont l’Intérieur, les Affaires Étrangères et l’Industrie). Son but essentiel est la limitation du trafic licite des stupéfiants, en restreignant le nombre des opérateurs industriels ou commerciaux concernés et d’éclairer, à travers les vœux qu’elle formule, les pouvoirs publics.

On sent donc que, en arrière-plan, se met en place un appareillage national à partir des toutes premières législations internationales, dans un contexte où il existe peu de drogues synthétiques et où l’opium est encore très présent dans les esprits comme substance d’abus ou comme produit de base de la morphine; ce sont les flux de ces derniers produits qu’il s’agit de maîtriser.

Le Ministre de la Santé deviendra en outre quelques années plus tard le seul signataire des arrêtés de nomination des membres. Administrativement, un bureau dit des substances vénéneuses ou des stupéfiants prend en charge les nouvelles attributions pour assurer notamment le secrétariat de la Commission.

En 1948, un décret refond la réglementation des substances vénéneuses. Les différents tableaux régissant le degré de contrôle exercé sur la circulation légale des produits s’actualisent au quotidien par le biais de l’institution du carnet à souche. Cette modalité de prescription contrôlée met alors un coup d’arrêt à la consommation abusive de produits dits stupéfiants qui, à l’époque, prend surtout son origine dans une prescription complaisante de certains médecins.

Parallèlement, en 1953, est votée une loi permettant, après expertise médicale et sur décision du juge d’instruction, d’astreindre autoritairement les usagers délinquants à être traités. Mais à l’époque l’usage n’est pas un délit et ce règlement qui n’aura pas l’occasion d’être appliqué n’aurait pu être mis en œuvre qu’à partir d’un délit connexe, comme l’incitation, la fourniture ou la consommation en groupe.

Pendant cette période, la Commission prend l’appellation de Commission interministérielle des stupéfiants, elle rassemble au moins sept ministères et est présidée successivement par des professeurs de la faculté de pharmacie de Paris dont deux doyens. Elle voit les stupéfiants synthétiques placés sous contrôle international à la suite du protocole de Paris du 19 novembre 1948 et s’instituer la Convention unique sur les stupéfiants du 30 mars 1961 remplaçant tous les accords internationaux antérieurs. Un de ses buts principaux, et à l’instar de l’esprit des conventions internationales, est de limiter le nombre des produits stupéfiants synthétiques à ceux présentant un intérêt substantiel par rapport aux produits extractifs tout en permettant la mise à disposition des praticiens et des patients des analgésiques centraux et des morphiniques à visée anesthésique pour la chirurgie (comme le fentanyl et la phénopéridine).

Parallèlement, sur le plan répressif, les conceptions changent aussi et la Brigade mondaine, prenant en compte de façon globale petit gangstérisme, prostitution et drogue, va évoluer vers une structure plus spécialisée nommée Brigade des stupéfiants.

Mais en fait, à la fin de cette période, l’ensemble du dispositif est plutôt en sommeil car, contrairement aux États-Unis d’Amérique par exemple, les problèmes de drogues sont très marginaux et somme toute bien contrôlés socialement et médicalement. Ceci va changer entre 1966 et 1970 dans le contexte d’une résurgence dans le monde occidental de la consommation de drogues illégales articulée à des mouvements contestataires de la jeunesse; en France le point d’inflexion sera 1968.

C’est depuis cette époque que s’est progressivement créé et complexifié tout le réseau de soins en France. Sur le plan international, c’est un moment fécond puisque sont publiés deux nouveaux accords, un protocole de 1972 amendant la Convention unique de 1961 sur les stupéfiants et la Convention de Vienne du 21 février 1971 sur les substances psychotropes. Ceci vient signer l’élargissement des préoccupations sur le plan des substances. Au-delà du souci occasionné par la surveillance des morphiniques synthétiques, il y a une prise de conscience des problèmes divers qui peuvent être liés au nombre croissant de produits psychotropes sortant à une cadence de plus en plus accélérée des laboratoires pharmaceutiques.

Dans la décennie qui suit, soit jusqu’en 1979, devant une croissance rapide du phénomène et dans la conscience de ses multiples aspects, la Commission est constituée d’un nombre important de directions ministérielles et de spécialistes de la prise en charge des intoxiqués. C’est à cette époque que de nombreux services administratifs se créent de façon concomitante et que la Commission accueille en son sein une importante diversité de membres aux compétences multiples. La relative hypertrophie qui s’en suit rend son fonctionnement plus lourd et on y aborde des questions aussi diverses que l’abus d’amphétamines, l’intérêt de la méthadone, l’information publique sur la drogue ou l’évolution du trafic illicite.

Bien qu’étant la seule structure interministérielle, son rattachement au Ministère de la Santé nuit à son impact et bien évidemment, en tant que commission technique consultative, elle ne peut se substituer à une volonté politique. C’est du moins ce type de constatations qui est à l’origine de la création, à partir de 1982, des organes politiques et administratifs interministériels (CILT, puis DGLDT, puis MILDT évoqués plus haut). Dans ce contexte, la Commission se recentre sur les questions sanitaires liées aux abus toxicomaniaques. Il n’y a plus que trois ministères représentés en son sein, l’Intérieur, l’Industrie et la Santé. Par contre, les intervenants en toxicomanie (pharmacologues, psychiatres, médecins) sont plus nombreux aux côtés des représentants des instances ordinales. Les discussions et débats ont trait aux produits donnant lieu à déviations : médicaments certes, mais aussi solvants. Ils portent aussi sur d’autres questions telles que le refus de vente par les pharmaciens, le problème des seringues, les analogues des stupéfiants et des psychotropes. Le trafic illicite ne la concerne plus qu’à titre d’information en tant que témoin d’un abus.

Compte tenu de cette évolution, le rôle de la Commission se traduit essentiellement en termes d’avis sur les exemptions, les inscriptions ou les modifications d’inscription sur les tableaux des substances vénéneuses et sur la préparation des dossiers des experts participant aux travaux de l’OMS. C’est ainsi que sont classés comme stupéfiants en France, non seulement des produits sous le contrôle de la Convention de 1961 dite « unique » mais aussi, au gré de l’apparition d’abus dans les centres de soins pour toxicomanes notamment, des substances visées par la Convention de 1971 sur les psychotropes. Durant cette période, on voit alors être inscrite au tableau des stupéfiants une gamme étendue de produits :

hallucinogènes, morphiniques agonistes et mixtes, amphétamines, pyrovalérone, méthaqualone, sécobarbital, ainsi que deux précurseurs, l’acide lysergique et la benzylméthylacétone. La Commission donnera même un avis pour que l’éther ne soit plus en vente libre mais délivré sur ordonnance (tableau C).

Pendant cette période de vingt ans, la Commission, renouvelée tous les trois ans, voit se succéder à sa présidence un doyen de la faculté de pharmacie, un inspecteur général de la santé, un pharmacien inspecteur divisionnaire et deux professeurs de pharmacologie dont le second pour deux mandats. C’est pendant cette période qu’elle prend sa place dans tout un appareillage politico-administratif assez foisonnant, qu’elle est confrontée aux conséquences de la montée rapide du phénomène de l’invasion du marché par des psychotropes légaux dont il est fait abus et à l’irruption du sida. Se pose pour elle, également de façon récurrente, le problème de la quantification des abus compte tenu de la difficulté de mettre en place des instruments épidémiologiques fiables. Il est en effet difficile, voire pour certains impossible, d’évaluer un phénomène aux frontières floues, sur lequel pèse une loi prohibitrice, et qui est marqué par la honte et la dissimulation.

Quel crédit accorder à des données issues du souvenir et du dire des patients souvent sous l’influence de produits ? Dans ces conditions, de nouvelles modifications vont intervenir marquant la composition, les missions et même la dénomination de la commission suivante.

Le rôle de la Commission est alors ainsi précisément défini, s’inscrivant dans le contexte de lutte contre la toxicomanie avec une compétence propre concernant les produits psychoactifs, elle doit :

Dans l’optique d’une actualisation concrète de ces orientations ont été mis en place, à l’échelon régional, des centres d’évaluation et d’information sur les pharmacodépendances (circulaire DPhM du 1^er octobre 1990)

articulés à partir des centres régionaux de pharmacovigilance et des centres antipoisons, incités à un fonctionnement en partenariat avec d’autres organismes concernés et recevant un appui financier. Leur triple mission de recueil et d’évaluation des données cliniques, d’information des professionnels et de recherche clinique et épidémiologique est dans le droit-fil des préoccupations de l’époque. Le président et le viceprésident du comité technique qui réunit ces centres sont les mêmes que ceux de la Commission.

Pour assurer ces nouvelles missions, la composition de la Commission a été élargie pour représenter l’ensemble des disciplines scientifiques, méthodologiques, médicales et pharmaceutiques qui participent à l’action en matière de toxicomanie. Elle est composée de huit membres de droit et de dix-huit personnalités scientifiques (au lieu de seize dans la précédente formation).

Le ministre chargé de la santé désigne également deux personnalités parmi les producteurs de matières premières stupéfiantes ou psychotropes pour participer aux travaux de la Commission.

Un président et un vice-président sont désignés par le ministre de la Santé parmi les membres de la Commission. Les membres autres que les membres de droit sont nommés pour une période de trois ans par arrêté du ministre de la Santé.

Le secrétariat de la Commission est assuré par la Direction de la pharmacie et du médicament.

On voit à travers ces divers remaniements que le souci s’oriente alors vers une prise en compte et une tentative d’appréhension beaucoup plus précise des abus de psychotropes légaux et de leurs conséquences en essayant de repérer ceux-ci le plus précocement possible, voire en tentant d’en prévoir les risques.

Au-delà d’un apport notable sur le plan du savoir pharmacologique et clinique, on peut imaginer qu’une composante de cette attitude tient à une inquiétude montante en fin de XX^e siècle dans le monde occidental, inquiétude en rapport avec la banalisation de la gestion chimique de l’existence au quotidien à travers l’usage de médicaments psychotropes.

Certains sociologues vont jusqu’à considérer que cela s’inclut dans un mouvement de balancier de l’histoire où, sous l’influence partielle d’un monde anglo-saxon un peu puritain, nous rentrerions dans une phase de néo-hygiénisme et où un moralisme militant viendrait se surajouter subrepticement à la seule dénonciation des risques de santé publique. Ce mouvement apparaît relativement clairement quand on s’intéresse aux débats autour du tabagisme.

Bien sûr, derrière le professionnel ou le scientifique vigilant, membre de la Commission, sommeille le citoyen, et les échos de ce débat de société transparaissent régulièrement de façon le plus souvent feutrée lors des discussions en séance. La difficulté centrale rencontrée tourne bien autour des problèmes inhérents à ce qu’on appelle la drogue en général et que chacun peut entendre d’un point de vue particulier. Des logiques différentes se confrontent et les solutions proposées sont souvent le résultat de compromis élaborés à partir de données parfois contradictoires.

Comme dans toute situation de conflit potentiel, il y a des possibilités de régulation des tensions : une position de compromis peut-être prise, assortie d’un vœu pour le futur reposant sur la constatation des carences.

Cela survient régulièrement et l’on fait alors appel aux déficits constatés sur le plan des données épidémiologiques ou celui de l’information et de l’enseignement aux professionnels de santé, le recours ultime étant le souhait de mise en place de systèmes de prévention.

Nul doute qu’il pourrait être fait plus de choses dans ces différents domaines, mais force est de constater que leur potentialité d’efficacité comporte des limites. Sur quoi centre-t-on l’épidémiologie ? Sur les produits ? Sur les modes d’usage ? Ou sur les usagers eux-mêmes ? On peut penser que, dans ce domaine, on s’intéressera davantage à certaines données qu’à d’autres au titre de l’action que l’on aimerait exercer en retour.

Pour ce qui est de l’enseignement, il y a une résistance importante à son développement qui tient à l’inertie des enseignements traditionnellement en place, dont l’objet est parfaitement justifié, et qui ont du mal à faire une place à une néodiscipline mal définie, fondée sur l’idée de pharmacodépendance.

Quant à la prévention, en dehors des mesures techniques très particulières qui concernent les produits eux-mêmes, c’est une notion employée de façon suffisamment floue dans ce contexte pour mettre tout le monde d’accord en cas d’impasse.

Au total, à l’issue de cette période, la France semble être un pays assez tenté par la prudence, utilisant volontiers le tableau des substances vénéneuses pour rendre difficile d’accès les molécules susceptibles d’être par trop déviées d’un usage thérapeutique. Mais les frontières étant parfois très floues entre les usages thérapeutiques, les soins palliatifs, les usages récréatifs, prothétiques de difficultés existentielles ou sociales, chaque décision rendant un accès plus difficile ou une prescription plus malaisée doit tenir compte du fait que certains utilisateurs se tourneront vers d’autres produits. Peser les intérêts et les risques de cette situation est une des tâches centrales de la Commission en tant qu’instance de réflexion qui doit argumenter, autant que faire se peut et avec le plus de précision possible, ce qui fonde ses propositions. Que celles-ci soient simples à élaborer ou plus discutées, qu’elles semblent évidentes aux professionnels de santé où qu’elles fassent réagir, elles jouent un rôle certain et singulier dans l’évolution et la manière dont se manifestent les consommations de psychotropes dans notre pays.

Un point est néanmoins à souligner : au début des années 1990, la violence des débats entre professionnels qui sévissent autour de l’éventuelle extension des traitements de substitution, sur arrière-fond d’inquiétudes quant à l’épidémie de sida, va trouver un écho au sein de la Commission et va troubler pour un temps l’atmosphère feutrée qui y régnait. Jusqu’alors, moyennant quelques recommandations, ses membres votaient assez unanimement les propositions. Le problème de la buprénorphine va mettre à mal pendant un certain temps cette habitude et, pour la première fois, un débat de société va suinter dans son enceinte.

Elle avait jusqu’alors, moyennant une surveillance attentive, été plutôt en faveur d’une accessibilité facile en pharmacie des codéinés. Ces derniers bénéficiaient d’une exemption et, malgré quelques incitations politiques, n’avaient pas été classés. Ceci avait comme corrélat que 40000 toxicomanes en France s’autosubstituaient par la codéine. Il s’agissait essentiellement d’héroïnomanes essayant de maîtriser leur intoxication ou palliant l’absence de leur produit d’élection sans avoir recours aux circuits médicaux alors peu accueillants à leur égard. Le classement de la buprénorphine, molécule d’apparition récente en France et utilisée de façon non réglementaire par des médecins comme substitut, agitait beaucoup plus les esprits, ce d’autant que l’utilisation par voie intraveineuse des comprimés sublinguaux n’était pas sans risques, notamment sur le plan infectieux. Le degré d’accessibilité d’un substitut « sauvage » tel que la buprénorphine était d’autant plus délicat à aborder qu’un autre débat se développait ayant trait au problème (peu pris en compte en France) du traitement de la douleur qui incitait plutôt à en faciliter l’accès.

Il s’en est suivi quelques échanges un peu houleux où les votes se divisèrent. Position de compromis, il fut alors suggéré, à une faible majorité, qu’il serait intéressant de ne pas classer cette molécule comme stupéfiant mais que, par précaution, elle pourrait être prescrite sur carnet à souches. La conséquence à terme a été, après un long périple administratif, la transformation du carnet à souches qui va devenir, sous la même dénomination, un carnet à prescriptions spéciales permettant d’éviter la lourdeur inhérente aux contrôles des stupéfiants, tout en exerçant une certaine maîtrise des molécules susceptibles d’être trop subverties.

Dorénavant, les débats de société vont être plus à l’œuvre au sein de la Commission qui progressivement accentuera son ouverture sur le monde extérieur.

Ce regroupement, logique quant à son objet, va se doubler de façon complémentaire de la création de l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, puis de l’Observatoire français correspondant. La redistribution des missions va alors permettre à la Commission de se centrer de façon préférentielle sur les psychotropes dans leur globalité et pour ce faire, elle va développer le réseau des CEIP (Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance) reposant essentiellement sur des pharmacologues. Il va s’agir de six centres dont la distribution couvre le territoire national. Ces centres, articulés le plus souvent avec les centres antipoison ou de pharmacovigilance régionaux, s’appuient sur des médecins et des pharmaciens spécialisés en pharmacologie, financés spécifiquement pour recueillir et diffuser les données sur les pharmacodépendances et évaluer le potentiel d’abus des substances psychoactives, médicamenteuses ou non, à l’exclusion de l’alcool et du tabac. La France est le seul pays européen à avoir mis sur pied un réseau d’une telle ampleur permettant notamment de répondre rapidement aux exigences internationales en la matière.

Les CEIP vont se doter, durant cette période, de plusieurs outils permettant, à partir de contextes divers, de recueillir des données systématiques pouvant favoriser un repérage précoce des nouvelles consommations, constituant ainsi un système d’alerte débouchant sur la possibilité d’établir des indicateurs de tendance des consommations.

Deux de ses outils concernent les repérages d’abus de psychotropes légaux. Il s’agit d’une part d’un système de recueil de notifications spontanées venant des médecins et des pharmaciens ayant constaté des consommations nouvelles, abusives ou étranges de médicaments psychotropes. D’autre part, une procédure d’analyses des ordonnances suspectes de falsification a été mise en œuvre et affinée, permettant d’attirer l’attention sur certains médicaments, objets de tentative d’acquisition peu scrupuleuse, et d’évaluer la fréquence de ces tentatives.

Un troisième outil s’intéresse, via un questionnaire anonyme dont la passation est faite principalement dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, aux usages de drogues illégales, aux mésusages des produits de substitution aussi bien qu’aux déviations des médicaments psychotropes dans la population des usagers de drogues. Seuls les États-Unis d’Amérique et l’Allemagne ont mis en œuvre desenquêtes comparables.

Un quatrième outil s’attache à l’identification des causes de décès en relation avec l’usage de produits ayant fait l’objet d’abus ou de pharmacodépendance. Ce dernier s’intéresse bien sûr aux publications sur le thème, mais surtout aux résultats des autopsies avec analyses postmortem, et montre un grand souci quant aux problèmes d’imputabilité des décès à telle ou telle molécule ou association.

Les recueils de données se font grâce à la constitution de réseaux d’information pouvant, selon les circonstances et les lieux d’implantation des CEIP, inclure, outre les centres antipoison, les centres de pharmacovigilance et les centres de soins aux toxicomanes déjà évoqués, des services hospitaliers à orientation toxicologique, des services d’urgences, des pharmacies d’officine ou des laboratoires de recherches axés, eux, sur l’expérimentation animale. Les réunions pluriannuelles des responsables de ces CEIP en comité technique permettant de croiser les différentes données recueillies. Les mêmes réunions offrent l’occasion d’affiner et de standardiser des grilles d’évaluation des potentiels de pharmacodépendance des substances ayant attiré l’attention. Cet ensemble réactif, et dont les experts se connaissent bien, sert de base technique à la Commission dont il prépare les travaux et constitue, de par sa capacité d’expertise, un système élaboré d’aide à la décision dans le domaine sanitaire et social.

Durant cette période, les trois-quarts de l’activité de la Commission va porter sur les molécules utilisées préférentiellement par les « toxicomanes ». Plus précisément, plus d’un quart de l’activité va concerner les opiacés et s’intéresser principalement à des substances servant de substituts, au premier rang desquels la buprénorphine; un autre quart sera centré sur d’autres séries moléculaires et dans la moitié des cas, il s’agira alors d’amphétaminiques; un troisième quart concernera les benzodiazépines et apparentés, le flunitrazépam ayant été le plus l’objet d’attention.

Le reste des examens de la Commission se répartit sur des molécules diverses de la pharmacopée à fort potentiel addictif et/ou pouvant entrer dans la gamme des médicaments de la douleur de façon de plus en plus fine et différenciée.

Durant les années 1990, nombre de valeurs sociales, encore latentes dans leurs expressions en France, ont émergé et se sont répandues. On peut en voir pour illustration les changements intervenus dans le nouveau code pénal du 1^er mars 1994 qui, en rupture avec les précédents plus centrés sur le délinquant et l’ordre public, va mettre en exergue de façon insistante les droits de l’Homme, la protection des victimes et la notion de mise en danger d’autrui. La protection de la personne est son nouveau credo, sur arrière-fond de sida, de vache folle ou de catastrophes naturelles ou écologiques largement médiatisées. La responsabilité directe ou indirecte des hommes politiques et des professionnels de tout horizon va dès lors être de plus en plus recherchée, on parlera même de « risque zéro ». Ces changements globaux associés à la pression exercée par l’idée d’un nombre croissant de personnes revendiquant leurs droits et volontiers procédurières, vont inciter les pouvoirs publics à une prudence toujours renforcée et à anticiper, autant que faire se peut, afin de tenter de prévenir un certain nombre de dommages.

Cette ambiance sécuritaire assortie des préceptes ambiants et quelque peu ressassés tous azimuts comme l’évaluation, la traçabilité et la transparence, va avoir des répercussions sur la Commission. On peut en voir pour exemple le fait que, pour la première fois lors de son renouvellement, un juriste vienne rappeler le cadre législatif de son exercice et préciser aux membres nombre de points sur lesquels leur responsabilité risque d’être engagée. À cette occasion, on insiste à nouveau sur l’impartialité évidemment requise lors des votes dont est exclu tout membre pouvant avoir un quelconque intérêt direct ou indirect lié par exemple à un laboratoire dont un produit est examiné. Les laboratoires sont désormais plus systématiquement invités lors des sessions de la Commission à présenterune argumentation voire à faire des propositions lorsqu’un de leurs produits psychotropes pose problème. Une autre illustration est le rôle technique déjà évoqué, joué par la Commission dans l’extension, au milieu de la dernière décennie, des traitements de substitution. Elle sera sollicitée à plusieurs reprises pour donner son avis sur les aspects pharmacologiques, ceci dans une série de va-et-vient avec la Commission consultative des traitements de substitution et la Commission d’autorisation de mise sur le marché. C’est dans ce contexte que sont données, en 1995, les AMM de la buprénorphine et de la méthadone en tant que médicaments de substitution. Elle va de plus exercer depuis cette époque, via les instruments d’évaluation des CEIP, un rôle renforcé et constant de surveillance sur les conséquences de l’extension de ces traitements.

Chacun de ces centres va être investi de travaux plus ciblés en fonction de son implantation, des infrastructures sur lesquelles il s’appuie, de ses ressources et compétences particulières. Il peut s’agir pour certains, de l’évaluation du potentiel addictif et toxique de certains produits par le biais de l’expérimentation animale, pour d’autres, d’évaluations cliniques en milieu hospitalier, de recueil des données centrées sur les urgences, de relations régulières à visée informative avec des réseaux de pharmaciens et de médecins, ou encore de l’étude des données issues de centres de soins pour toxicomanes ou d’instituts médicolégaux.

Tous, en tout cas, analysent la littérature, sont aptes à effectuer des enquêtes ponctuelles ou récurrentes sur un même sujet, accumulent des données, recueillent et évaluent des informations et se montrent suscep-

tibles, par leur réactivité, de répondre rapidement à tout un éventail de questions posées par les pouvoirs publics, de fournir expertises et conseils, d’élaborer des bulletins d’information et de répondre individuellement aux professionnels de santé confrontés à des problèmes cliniques particuliers. Dans cette période, cela est d’autant plus intéressant que la disparition du carnet à souches en 1999, remplacé par les ordonnances sécurisées, peut déboucher sur des diffusions accrues et des abus notamment en ce qui concerne les médicaments de substitution.

Ces centres peuvent donc apporter des éléments de réflexion et d’information sur des questions sur lesquelles ils font régulièrement des rapports et qui sont en lien avec, par exemple, la focalisation actuelle sur sécurité routière et usage de psychotropes ou sur l’utilisation criminelle de certaines substances.

La permanence de leurs activités leur permet de surcroît d’entretenir au niveau national des relations constantes avec des instances extérieures à l’agence, telles la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, la Commission consultative des traitements de substitution (dépendant de la Direction générale de la santé), l’Office central de répression du trafic illicite des stupéfiants, le Ministère de la Jeunesse et des sports ou la Mission nationale de contrôle des précurseurs chimiques.

Les CEIP ont aussi le souci de tenir compte des exigences internationales en matières de « lutte contre les toxicomanies », exigences qui s’affirmeront et se multiplieront rapidement. À ce titre, outre l’organisation tous les deux ans d’un colloque international à Biarritz, ils délèguent des experts et/ou participent aux travaux de l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, au Groupe Pompidou, à l’Organisation mondiale de la santé, à l’Organe international de contrôle des stupéfiants et au Programme des Nations unies pour le contrôle international des drogues.

Au total, l’ensemble fonctionnel mis en place par les CEIP en France est vu par nombre de pays comme pionnier au moment même où les problèmes liés aux psychotropes se complexifient et s’internationalisent.

L’étape suivante dans le mouvement actuel d’expansion massive de l’information va être l’informatisation des données. L’aventure ne sera pas si simple et sera centrée sur les questions délicates : Quelles données diffuser ? Pour quels publics ? Avec quels niveaux de validation ?

Au tout début, le problème international est centré sur l’opium : elle est rattachée au Ministère de l’Agriculture. Quelques années après apparaît la gestion, qui deviendra récurrente, des aspects délinquantiels en balance avec la dimension sanitaire : sa présidence sera assurée par un conseiller d’État chargé de la répression des fraudes et de l’hygiène publique, dans un contexte, rappelons-le, où la loi ne distingue pas les usagers des trafiquants. Ensuite, les aspects techniques centrés sur le produit et ses conséquences sanitaires devenant prévalents, vont se succéder à la présidence des doyens de facultés de médecine et de pharmacie. Enfin, depuis une trentaine d’années, dans le contexte de la Direction générale de la santé puis de l’Agence, le poste sera occupé uniquement par des pharmacologues, montrant ainsi un souci de se focaliser sur le foisonnement croissant des psychotropes illégaux et légaux.

Une des fonctions principales de la Commission a toujours été centrée sur la gestion de l’interdit de certaines molécules ou leur classement à différents tableaux rendant leur contrôle plus ou moins strict et régissant ainsi leur accessibilité. Ces classements ont d’ailleurs eu depuis quarante ans un contrepoint international illustré par la Convention unique de 1961 sur les stupéfiants, puis celle de 1971 sur les substances psychotropes. Cette dernière est expliquée par le début de l’inflation explosive du nombre de psychotropes légaux mis à disposition sur le marché.

Jusqu’aux abords des années 1970, son rôle était assez effacé dans la mesure où les problèmes liés à la toxicomanie étaient très partiels en France, ne touchaient que des milieux sociaux très restreints et ne concernaient professionnellement pratiquement jamais le milieu médical. Trafiquants et « drogués » se retrouvaient confrontés à la Brigade des mœurs et des stupéfiants, cette dénomination signant bien la manière dont était perçu le problème à l’époque. L’extension et les changements d’expression du phénomène à la fin des années 1960, le rajeunissement des usagers et leur idéologisation vont faire changer le regard porté sur eux, la brigade se scinde et naît la Brigade des stupéfiants dissociée de celle des mœurs. Cela s’effectue dans le cadre du changement de la loi de 1970 qui désormais différencie trafiquants et usagers, incitant ces derniers à avoir recours à des alternatives thérapeutiques. Il s’ensuivra la mise en place lente, souvent difficile et toujours en évolution d’un système de soin spécialisé : quelques praticiens issus de ce système seront dès lors membres de la Commission.

Elle va de plus avoir à donner des avis qui auront des conséquences directes et rapides sur les consommations des toxicomanes. Ce d’autant que dans les trente dernières années, de plus en plus de psychotropes légaux seront mis à disposition et déviés de leur utilisation médicale entraînant parfois des conséquences cliniques spectaculaires. La Commission classera ces substances, les rendant de moins en moins accessibles jusqu’à ce que bon nombre d’entre elles disparaissent du marché.

Citons pour mémoire quelques-unes de ces substances qui ont laissé aux praticiens de la toxicomanie des souvenirs douloureux. Dans un premier temps et parmi les hypnogènes, il s’est agi de la méthaqualone et de divers barbituriques à action rapide, puis la pyrovalérone, des amphétamines, des anorexigènes et un antidépresseur psychostimulant. Parallèlement, et souvent en résonance avec les classements internationaux, la Commission tente par divers moyens (classements, propositions de diminution des doses unitaires ou des concentrations en produits actifs ou des conditionnements et par l’incitation à l’information) de rendre les benzodiazépines moins accessibles, d’autant plus que certaines de leurs formes fluorées entraînent des ivresses pathologiques certes moins spectaculaires mais dans le droit-fil de celles constatées jadis avec les barbituriques rapides. Parmi les opiacés, le dextromoramide, d’assez triste mémoire, a lui aussi quitté la scène, eu égard aux conséquences mortifères de son usage en injection. Parfois, quelques mesures visant à imposer la prescription sur ordonnance participaient à la relative extinction d’une consommation dommageable. Il en a été ainsi pour l’éther qui, quelques mois après l’application de la mesure (inscription au tableauC imposant une prescription médicale), ne défrayait plus la chronique.

Avec des incidences aussi directes et souvent dans un contexte extérieur polémique, la Commission a rendu ses avis sur les médicaments de substitution et continue à surveiller les conséquences de l’extension spectaculaire de leur prescription.

Plusieurs soucis l’animent en permanence comme celui de trouver le plus juste équilibre possible entre l’accessibilité des médications nécessaires au traitement de la douleur et le risque de leur subversion ou encore celui qui consiste à se livrer au dangereux exercice d’anticipation quant à la molécule candidate potentielle au remplacement de celle qu’elle conseille de rendre moins disponible.

Enfin, on a pu voir combien, dans ces dernières années, la Commission devait tenir compte dans son fonctionnement, de la rapidité des changements des valeurs et des pratiques ambiantes de la société, santé, sécurité, transparence, information, traçabilité, évaluation, mise à disposition au moindre risque possible de médications les plus efficaces et confortables répondant aux droits de plus en plus affirmés des patients.

Appuyée sur le réseau performant des CEIP et par ce biais articulée à de nombreuses instances nationales et internationales, elle est désormais confrontée à l’explosion du nombre de psychotropes utilisés normalement et parfois de façon abusive et à leur brassage international relayé par Internet. Elle ne va donc pas manquer de travail et de thèmes de réflexion dans les prochaines années.

Article reçu en juin et accepté en septembre 2004