Peut-on soigner quelqu’un qui n’en fait pas la demande ? Qui voit-on dans un tel contexte : un toxicomane ou un délinquant ? Le soigner de quoi ? Et comment ? N’y a-t-il pas une incompatibilité avec toute forme de soin ?

Nous avons commencé à nous poser ces questions quand La Corde Raide a démarré son activité, il y a 15 ans, avec l’objectif de favoriser l’accès aux soins en priorité aux toxicomanes connus des milieux judiciaires. Le « moment socioculturel » n’est plus le même aujourd’hui.

Le toxicomane est devenu un « usager de drogues » prenant différents produits, fréquentant d’autres terrains. Nous nous sommes efforcés d’adapter nos prises en charges en suivant cette évolution pour toucher ceux qui restent en dehors du dispositif de soins.

L’offre de soins proposée aujourd’hui à La Corde Raide est pluridisciplinaire, même si le premier entretien est toujours réalisé par un psychologue. Selon le contexte de la démarche et le moment où la personne se situe dans son parcours, la prise en charge pourra être psychologique, médicale, sociale – de façon simultanée ou successive.

Nous sommes loin de la consultation familiale systémique, et j’ajouterai systématique, des débuts. Les crises que les familles de toxicomanes traversaient dans l’urgence de résoudre la dépendance se sont apaisées, la disponibilité des produits de substitution permettant, semble-t-il, de différer cette question.

L’une des conséquences est que les demandes individuelles de psychothérapie augmentent, alors que les demandes de thérapie familiale concernent aujourd’hui principalement les jeunes adressés à l’unité de prévention ou dans le cadre de la convention « Min-risk [1] ». Les toxicomanes, moins pris eux aussi par l’urgence, s’engagent dans des prises en charge individuelles qui durent. Un certain nombre de personnes suivies sur une longue période nous ont été adressées dans le cadre d’une obligation de soins, et nous disposons aujourd’hui d’un certain recul pour comprendre comment cette évolution, puisque nous considérons que c’en est une, a été possible.

Cette mesure est parfois confondue avec celle que l’on appelle communément « injonction thérapeutique » qui relève de la loi de 1970 et qui suspend les poursuites lorsque la personne accepte de se soigner avec le contrôle de l’autorité sanitaire.

Une autre forme de suspension des poursuites s’est récemment mise en place sous l’appellation de « classement sous condition avec orientation ». Les usagers de drogue interpellés sont orientés par le commissariat, en accord avec le Parquet, vers un centre de soins pour une consultation d’évaluation. Cette mesure concerne également les usagers mineurs.

On comprend aisément que les enjeux sont différents entre ces dernières mesures, dont le fondement est le dommage causé sur soi-même, et l’obligation de soins qui a pour but d’amener la personne à se soigner pour éviter la récidive et les dommages causés à la société.

L’obligation de soins peut être prononcée à différents moments du processus pénal :

Dans le cadre pré-sententiel, cette mesure est très mobilisatrice puisque l’objectif poursuivi par le prévenu est d’atténuer la peine qui va être prononcée. Dans un cadre post-sententiel, l’enjeu ne se fait pas sentir de façon aussi pressante sauf lorsqu’il s’agit d’une libération conditionnelle.

Il y a donc la justice d’un côté, le soin de l’autre, et le toxicomane entre les deux, alternativement malade ou délinquant selon l’interlocuteur. Comment s’adresser au sujet qui se trouve ainsi dénommé ? Peut-on concilier deux domaines si antagonistes dans leur nature, à savoir le domaine public de la justice d’un côté et le domaine privé du soin de l’autre, et surtout quel en est l’intérêt ?

Il m’est beaucoup plus facile, dans mon travail quotidien, de recevoir des personnes qui viennent sans obligation; sans doute est-ce dû à la spécificité de La Corde Raide des débuts : je vois des contraintes partout !

Cela va du patient qui vient consulter parce que son conjoint menace de le quitter s’il ne fait rien, ou parce que le dealer est en prison, ou parce qu’il faut faire des efforts visibles pour récupérer un enfant placé. Claude Olievenstein le disait : « Ce n’est pas la toxicomanie qui est vécue comme un échec mais les conditions de son impossible maintien : ennuis judiciaires ou sociaux et, s’il parle mal du produit, c’est à cause de sa mauvaise qualité. » Cette citation nous rappelle que, pour penser la clinique du toxicomane, il est nécessaire de toujours envisager le contexte de sa démarche et ses enjeux. Face à cette clinique « de l’intensité et du mouvement », nos objectifs restent modestes et nous définissons le soin comme la création des conditions permettant à un sujet d’amorcer un processus de changement. Notre postulat est que la démarche de soins relève d’abord d’une motivation chez le sujet à réduire les conséquences de sa toxicomanie, sur le plan social et judiciaire, mais aussi familial et sanitaire. La demande, en tant que telle, n’intervient que secondairement.

C’est ce que déclare Monsieur Dupont, âgé de 41 ans, lorsqu’il franchit pour la première fois le seuil d’un centre de consultations. C’est un homme d’aspect assez conformiste qui se présente comme quelqu’un qui vient s’interroger sur le sens de sa toxicomanie. Il est héroïnomane depuis 20 ans, n’en souffre pas vraiment, mais dit vouloir savoir pourquoi il est toxicomane. Devant l’étonnement que je manifeste face à une telle démarche, en lui demandant ce qui l’amène à s’interroger sur quelque chose dont il ne souffre pas, il commence à m’apporter quelques éléments sur le bien-fondé de sa présence, avec des précisions sur les conséquences de sa toxicomanie :

il a été incarcéré en préventive et il attend son jugement. J’en arrive à lui dire qu’il est donc sous obligation de soins. « Quelque part, en effet » répond-il, manifestement un peu honteux d’être en quelque sorte démasqué, mais franchement soulagé ensuite quand je lui demande si son contrôleur judiciaire veut un certificat après chaque consultation ou un récapitulatif !

Nous pouvons alors entrer dans le vif du sujet : il a peur de retourner en prison. Il a été interpellé dans le cadre du démantèlement d’un réseau de petits trafiquants et libéré après 4 mois de détention préventive, mais il attend en fait deux jugements car il a été interpellé auparavant dans une autre affaire qui doit être jugée prochainement dans un autre département.

Monsieur Dupont comprend vite que je trouve à présent sa démarche tout à fait fondée et cohérente : il s’agit pour lui de faire ce que la justice attend de lui pour éviter d’aller en prison. « C’est idiot qu’on m’oblige à me soigner », me dira-t-il, tout en continuant à soutenir qu’il gère très bien sa toxicomanie et, qu’au fond, il est malade de passer pour un délinquant aux yeux de la justice; auprès de sa famille, il préfère passer pour un trafiquant :

c’est à ses yeux moins honteux.

Alors que Monsieur Dupont ressemble aux nombreux héroïnomanes que nous avons reçus pendant les dix premières années de La Corde Raide, nous recevons aujourd’hui de plus en plus de jeunes consommateurs de cannabis, pour qui la question de la délinquance est au premier plan. Au contraire de Monsieur Dupont, ils ne mettent pas en avant leur propre volonté à faire une démarche et déclarent venir à la demande du juge avec qui nous sommes certainement en relation. D’ailleurs, nous disent-ils, on peut se rendre compte qu’ils ne sont pas toxicomanes, et ils attendent de nous qu’on leur délivre une attestation précisant qu’ils n’ont pas besoin de soins…, ce qui peut être dit d’une façon plus ou moins provocante.

Dans tous les cas, cette entrée en matière n’est pas des plus encourageantes pour les soignants, qui se trouvent interpellés comme auxiliaires de justice.

David est un jeune homme de 20 ans qui nous dit être envoyé par « son » juge, sans savoir pourquoi. Il a goûté à toutes les drogues, une fois pour expérimenter, et pris l’année précédente de l’ecstasy régulièrement, pendant deux mois, avant d’arrêter. Sans doute allons-nous faire des analyses, dit-il, pour voir s’il est toxicomane et nous verrons bien qu’il ne consomme que du cannabis, comme tout le monde, et encore seulement le week-end car il travaille. David est technicien, gagne très correctement sa vie et vit chez ses parents. Il attend que je fasse un certificat pour expliquer au juge que je vois des cas beaucoup plus graves et qu’il n’a donc rien à faire ici. Je lui explique que ce n’est pas mon rôle et je lui fais part de mon interrogation quant au contexte judiciaire de sa démarche, à savoir un mois de préventive.

Sa consommation de cannabis, qu’il considère comme modérée, n’est peut-être pas la seule raison pour laquelle le travailleur social chargé de l’insertion (que David appelle son juge) a insisté pour nous l’adresser.

« Vous n’êtes pas toxicomane et pourtant vous êtes sous obligation de soins…» David en convient : il a un peu insisté pour se faire passer pour une victime de la drogue, qu’il n’est pas, pour atténuer la condamnation et sa présence est apparemment la preuve qu’il prend les choses au sérieux. Il peut entendre que ce n’est pas aux soignants de remettre en cause une décision de justice et que, s’il n’est pas malade, nous pourrons quand même le recevoir tout le temps que durera son obligation de soins… Mais d’ailleurs, pourquoi retournerait-il en prison puisqu’il n’est pas toxicomane ?

L’enjeu de l’obligation de soins pour Monsieur Dupont est clair : il vient consulter pour montrer à la justice sa bonne volonté à faire ce qu’on attend de lui, ce qui aura d’ailleurs un effet favorable le jour du jugement. Il vient confirmer qu’il est un « malade » tombé par nécessité dans la délinquance et, si les raisons de sa démarche sont confortées et reconnues comme tout à fait cohérentes avec une démarche d’insertion, on n’est pas à proprement parler dans une démarche de soins.

David au contraire essaye de montrer que le système de soins ne peut rien pour lui puisqu’il s’est fait passer pour malade pour atténuer les retombées judiciaires. La mesure est, pense-t-il, inadéquate, et il est vrai que la délinquance n’est pas une maladie. Il ne lui reste plus qu’à faire en sorte que le système de soins ne veuille pas de lui.

En attendant, dans la logique judiciaire, l’objectif de l’obligation de soins est de détourner le toxicomane du circuit judiciaire tout en évitant la récidive. Ce n’est donc pas tant la question de la guérison qui se pose en priorité : il s’agit plutôt d’éviter les retombées délictueuses de la toxicomanie alors considérée comme la cause du délit. C’est d’ailleurs ce qui amène les magistrats et les travailleurs sociaux pénitentiaires à préciser qu’il s’agit d’une obligation de moyens dont le but est que la personne entre dans un processus d’insertion passant par le soin.

La première condition relève du sujet lui-même : il doit arriver jusqu’au centre de soins (ce qui n’est manifestement pas facile au vu du nombre de reports et d’annulations avant la première rencontre) et y revenir après ce premier entretien. La difficulté est dans le changement de désignation qui s’opère puisque, de l’état de délinquant, il passe à l’état de malade, ce qui prend alors une tournure paradoxale : il vient parce qu’il y est contraint et ne peut donc pas se soigner puisque, comme chacun le sait, le traitement de la toxicomanie nécessite l’adhésion du patient.

À cet énoncé paradoxal répondent différentes attitudes que l’on observe tant chez les intervenants judiciaires que chez les soignants. Chez les premiers, une des attitudes consiste à attendre que le toxicomane s’approprie la démarche de soins et y adhère pour qu’un processus thérapeutique puisse s’engager en dépit de la contrainte, comme s’il était libre de le faire. Dans cette perspective d’adhésion, l’intervenant judiciaire peut aussi considérer que c’est au thérapeute de faire en sorte que le patient ait envie de se soigner malgré la contrainte, en étant « suffisamment bon » pour la lui faire oublier. Une autre attitude possible consiste à déléguer l’obligation de soins à l’institution soignante en lui demandant si les soins sont justifiés ou non, ce qui met le soignant dans une position intenable puisqu’elle revient à lui faire prendre une décision qui relève de la justice.

Les soignants ont, quant à eux, longtemps ignoré l’obligation de soins, soit en la confondant avec l’injonction thérapeutique– la discussion sur la loi de 70 venait alors se substituer aux interrogations cliniques –, soit en considérant que son existence ne devait pas être abordée dans le contenu des entretiens, soit encore, plus rarement, du moins dans les centres, en posant une contre-indication au suivi.

Tout cela participe à une représentation du soin qui, pour les uns comme pour les autres, viendrait se substituer au judiciaire, comme s’il s’agissait de faire oublier l’obligation de soins, de faire comme si elle n’existait pas. Cet oubli vient conforter celui du toxicomane qui, comme Monsieur Dupont, ne la mentionne jamais comme cause de sa démarche.

Notre hypothèse est que cette caractéristique de l’obligation de soins qui consiste à se faire oublier est une façon d’escamoter la tension qu’une telle problématique impose, comme s’il s’agissait d’éviter tout conflit;

et on sait qu’en la matière, les toxicomanes savent comment s’y prendre… Les adolescents, quant à eux, tentent d’escamoter la tension en faisant oublier l’aspect délictuel. Ils mettent en avant leur problématique psychique, consécutive dans de très nombreux cas à des relations familiales chaotiques et violentes, pour ensuite la faire passer au second plan.

La question se pose alors de savoir comment on peut créer des conditions pour que cette incompatibilité de nature entre justice et soin soit dépassée, et aussi comment on peut nouer une relation dans la durée.

Pour aller au-delà de cette incompatibilité de nature, il faut que la personne puisse distinguer et clarifier ce qu’elle fait pour elle-même et ce qu’elle fait pour la justice. C’est ce qui peut lui permettre de s’inscrire ou non dans un processus de soins, en connaissance de cause. C’est ce qui peut l’amener à modifier son rapport aux produits et, dans un premier temps, son rapport aux retombées délictuelles de sa prise de drogue. Que se passe-t-il dans un deuxième temps ?

Revenons à Monsieur Dupont. Nous anticiperons le risque de rechute après le jugement ainsi que l’arrêt des consultations. Monsieur Dupont s’en défendra, disant qu’il est vraiment volontaire et il reviendra d’autant plus volontiers que sa mise à l’épreuve sera assortie d’une obligation de soins.

Il sortira peu à peu de la confusion qu’il entretient en opposant des désignations dans lesquelles il se perd, et il pourra reconsidérer sa gestion d’une toxicomanie devenue de plus en plus problématique car, selon ses termes, « on le prend plus pour un flic que pour un dealer », ce qui fait qu’il n’arrive plus à s’approvisionner ! Après un certain temps, il décidera de s’engager dans un traitement de substitution qu’il poursuivra dans un autre lieu et qui aura pour effet de le sortir de la bulle relationnelle dans laquelle il était enfermé. Il parviendra à parler de sa toxicomanie à ses parents et surtout à son fils, âgé de 10 ans, qui commence à avoir des difficultés à l’école. Il me demandera de recevoir son fils avec lui afin de lui dire les raisons pour lesquelles l’enfant est venu voir son père au parloir de la prison.

Il lui parlera aussi de la toxicomanie de sa mère, laquelle ne donne plus de nouvelles depuis un an. Ces choses étant dites, l’enfant sera intéressé par la proposition d’aller élaborer ces questions avec un thérapeute individuel vers qui le père me demandera de l’orienter. Il se passera trois années entre le début et la fin de cette prise en charge et Monsieur Dupont continuera à me donner des nouvelles de temps en temps.

Pour David, la consommation de drogue n’est pas un problème majeur et, comme l’obligation de soins n’est pas une expertise, de quoi allons-nous alors pouvoir parler ? Son problème n’est-il pas d’une autre nature ? David en convient : la justice n’a peut-être pas été aussi dupe qu’il essaye de le faire croire et il finit par admettre qu’elle voit peut-être en lui un délinquant potentiellement récidiviste. Il ne voit donc pas la nécessité de poursuivre les entretiens après le jugement puisqu’il affirme qu’il se sent maintenant sorti d’affaire et qu’il ne prendra plus jamais de tels risques. Lorsqu’il sera incarcéré peu après, il me contactera : je le suivrai à sa sortie de prison et nos entretiens se poursuivront un an après la fin de la mise à l’épreuve.

Entre-temps, David aura pu d’une certaine façon « symptomatiser » son délit. Il pourra interroger son incapacité à refuser les « services » qu’on lui demande et l’assurance narcissique que son statut de petit délinquant lui donne. David abordera les contours de la question des limites et de l’autorité, prudemment, sans l’approfondir, mais suffisamment pour ne plus aller se confronter à l’autorité sur le terrain judiciaire.

Quand l’obligation de soins n’est pas mentionnée, c’est, soit parce que le patient pense qu’elle sous-entend une manipulation du cadre du soin, soit parce qu’il veut garder l’apparence du contrôle. Pour les mêmes raisons, certains patients vont mentionner l’orientation judiciaire, mais revendiquer l’authenticité de la démarche en disant qu’ils avaient envie depuis longtemps d’aller consulter et que l’opportunité ne s’était pas présentée jusqu’alors. Nous avons appris à aborder cette question en prenant garde à ne pas provoquer le patient, mais aussi en disant que nous connaissions la raison de sa démarche, ce qui revient à la valider et à la situer dans un processus d’insertion.

Tenir compte de la contrainte implique aussi d’anticiper l’arrêt des consultations une fois le jugement passé, car c’est dans un cadre présententiel que les suivis sont les plus motivés. « Vous me libérerez ? Vous m’abandonnerez ? », me demanda un patient très assidu avec qui j’abordais, avant le jugement, la question de ce qui pourrait le faire revenir. Il faut dire que, selon ses termes, « on avait bien accroché », et que cette question ne faisait qu’anticiper le thème qu’il allait aborder dans un deuxième temps, en me demandant si je serais toujours présente.

Les paroles du thérapeute qui consistent à tenir compte de la contrainte dans laquelle le patient se trouve, sans y voir d’incompatibilité avec l’accueil de sa démarche, permettent au patient de comprendre que le terrain du soin n’est pas le même que celui de la justice et qu’il lui appartient de passer de l’un à l’autre.

L’autre implication concrète est que, si la justice ne relâche pas un tant soit peu ce qu’Antoine Garapon a défini comme « l’imposition d’un lien social », il est clair que le patient ne continuera pas à venir, même s’il est assidu dans un premier temps, tout simplement parce que ce n’est pas pour lui qu’il fait la démarche et qu’il faut que celle-ci soit validée sur le terrain judiciaire. Cela suppose qu’une relation ait eu lieu en amont.

Il est donc nécessaire que les intervenants judiciaires, comme les soignants, ne cèdent pas à la tentation d’escamoter l’obligation de soins pour faire l’économie de la question de la contrainte et de la limite qu’elle impose. Cela suppose que les premiers s’intéressent à la continuité de son déroulement, et que les seconds rappellent que c’est aussi le motif de la démarche et ce, malgré toutes les tentatives du patient pour la faire oublier.

Ce dernier peut demander à venir deux fois par semaine, peut faire des dons à l’association pour manifester son adhésion et peut même nous adresser des patients. La relation qui se noue alors tourne autour de cette limite peut être structurante pour certains et ce, d’autant plus que les personnes sous obligation de soins que nous recevons aujourd’hui ne sont plus les héroïnomanes d’hier comme M. Dupont, mais des jeunes consommateurs excessifs de cannabis pour qui la question de la délinquance se pose au premier plan. La contrainte et la limite seront ensuite au cœur de ce qui sera élaboré dans un second temps, le temps thérapeutique.

Toute la difficulté pour le thérapeute, comme pour l’intervenant judiciaire, est de se décentrer de la représentation habituelle et normale de la relation soignant/soigné, notamment quand elle ressemble à s’y méprendre à une relation thérapeutique ! Il ne s’agit pas de substituer le soin à la justice, mais de pouvoir envisager ce que Pierre Legendre appelle « la référence tierce ». Il ne s’agit pas de « dire la Loi », mais de s’appuyer sur le cadre qu’elle prévoit pour qu’un espace de parole et de représentation permette une désintrication de ce que le toxicomane met en scène par sa prise de drogue et ses actes délictueux. C’est ce que nous avons traduit par le passage d’une relation duelle soignant/soigné à une relation triangulaire. Cette démarche de soins se trouve, de fait, triangulée par la justice et met le soignant dans une place inédite. Comment penser une relation de soin autrement que dans la dualité ? L’articulation est précisément ce qui permet de soutenir la triangulation et il appartient à chacun de trouver le moyen de la faire fonctionner. Je pense à mes collègues Jean-Marc Campiutti et Jean-Michel Sigward qui, dans leur travail avec les familles, s’appuyaient sur la rédaction du certificat pour concrétiser cette référence tierce. Pour ma part, mon implication pendant plusieurs années dans un groupe de travail de l’ANIT sur ce thème, ainsi que dans l’organisation de matinées de formation avec des intervenants judiciaires, continue à me maintenir mobilisée sur l’intérêt de cette question.

Mais – est-il important de le souligner – les cliniciens ne doivent jamais se sentir eux-mêmes dans la contrainte.

L’articulation avec la justice est une question qui doit être élaborée de façon permanente, d’abord pour que l’obligation de soins ne se fasse pas oublier, puisque c’est sa tendance naturelle, ensuite pour qu’elle ne se résume pas de fait à un contrôle social ou à une dispensation automatique ou fonctionnarisée de traitements résultant de la juxtaposition des instances, judiciaire et sanitaire, intervenant en relais. N’est-ce pas, d’ailleurs, ce qui se passe aujourd’hui quand des toxicomanes présentent aux intervenants judiciaires, en guise de réponse à l’obligation de soins, une ordonnance de Subutex® ?… Tout dépend alors de l’idée que se font les intervenants judiciaires chargés de l’insertion sur l’obligation de soins et de l’écho qu’ils peuvent trouver du côté des soignants.

C’est la raison pour laquelle il est nécessaire et intéressant de parler ensemble de l’obligation de soins entre partenaires de la justice et du soin car les malentendus peuvent être innombrables : malentendus dans ce que les uns imaginent ou encore ignorent du travail des autres; dans ce qu’il est possible ou impossible de faire, et cela en souscrivant au « principe de non-confusion des places ». Notre collègue Roselyne Crété soulignait déjà, en 1997, à propos du développement des traitements de substitution, les risques de collusion entre justice et soin quand les limites éthiques des territoires de chacun ne sont pas clairement fixées.

L’autre intérêt de cet échange est de discuter de ce qui peut ou non relever du soin. Et c’est la question la plus délicate : cela revient en effet à « symptomatiser le délit » et, plus fondamentalement, à poser la question de savoir ce que l’on soigne. Pour notre part, nous considérons que, lorsqu’il y a une répétition où le système judiciaire intervient en tant que régulateur, le problème a plus de chance (mais pas toujours) de se résoudre dans le domaine privé du soin que sur la scène publique de la justice. Encore faut-il que le sujet vienne jusqu’à nous.

Pour la rendre productive dans le sens d’une évolution, la question ne peut pas se résumer à de l’accompagnement ou à de l’étayage, même s’il faut parfois en passer par là pour un temps.

En conclusion, l’obligation de soins introduit une forme de rupture dans la façon de penser la thérapie. Elle nous amène aussi à redonner son sens au terme d’addiction, à savoir celui du paiement d’une dette avec la contrainte par corps.

Aujourd’hui, l’obligation de soins est devenue minoritaire dans notre pratique quotidienne : le travail avec les toxicomanes connus de la justice ne fait plus partie de la spécificité de La Corde Raide. Cependant, si nous sommes capables de recevoir des personnes non demandeuses – et je pense en particulier aux jeunes adressés à l’Unité de prévention des conduites à risques, ou à ceux qui nous sont adressés dans le cadre de la convention «Min-risk» –, c’est parce que l’obligation de soins nous a amenés à développer une approche clinique allant au-delà des cadres thérapeutiques habituels sous-tendus par une demande : une pratique hors-norme. La clinique de l’obligation de soins se situe entre le domaine privé du soin et le domaine public de la justice : c’est dans cet espace qu’il nous faut œuvrer pour toucher ceux qui restent dans les marges, et ne demandent rien… Jean-Luc Godard disait : « La marge, c’est ce qui fait tenir les pages. »

Article reçu en avril et accepté en juin 2004