C’est dans ce contexte carcéral, ainsi qu’à l’EPSNF (Établissement public de santé national de Fresnes), que travaillent les psychologues du Centre de soins spécialisés pour toxicomanes (CSST) du Service médicopsychologique régional (SMPR) de la prison de Fresnes [3]. Cet article donne un aperçu de leur cadre de travail et fait succinctement le bilan de leurs activités.

Durant l’entretien, nous serons attentifs au discours du patient, mais il faudra aussi tendre l’oreille pour intervenir au cas où un détenu qui attend serait en difficulté avec un surveillant ou un autre détenu. Certains vont refuser d’attendre et d’autres s’arranger pour passer le dernier et ainsi bénéficier d’une attention exclusive. Un tiers du temps clinique est perdu par ces négociations et ces attentes.

En détention, la démarche psychologique est volontaire [4] tant la rencontre détenu/psychologue est soumise à des contraintes multiples et spécifiques au milieu carcéral (problème d’accès aux soins, indifférence, interruptions) et médicales (violences liées au pouvoir médical).

Par ailleurs, une méfiance du détenu envers le thérapeute pré-existe en raison d’expériences antérieures avec des psychologues experts qui, au travers de certains termes de leurs comptes rendus d’expertise, vécus comme des agressions, ont pu effectivement influencer des décisions de justice : psychopathe, immature, dangereux, inamendable, pervers…

Ces écueils, s’ils compliquent considérablement notre action, favorisent du même coup l’alliance thérapeutique puisqu’ils confirment que nous ne sommes ni personnel judiciaire, ni personnel médical. Rappelons que le statut du psychologue est un statut spécifique qui n’est ni médical, ni paramédical (même si l’employeur est, ici, une institution hospitalière).

Exercer à Fresnes oblige à faire le deuil d’un cadre thérapeutique matériellement organisé. Espace idéalement constitué d’un bureau identifié, de fauteuils confortables et incluant la stabilité du lieu et la régularité des rencontres : autant d’éléments dénués de sens pour nos interlocuteurs pénitentiaires et médicaux. Le seul cadre stable sur lequel baser nos interventions demeure l’ensemble de nos outils conceptuels intériorisés et affinés au fil de l’expérience clinique.

Ce cadre défaillant oblige les acteurs à une construction imaginaire à la fois préexistante et recréée à chaque rendez-vous. Si cette illusion volontaire commune privilégie la réalité psychique au détriment d’une réalité environnementale, au thérapeute de faire en sorte que le patient réinvestisse cette réalité avant de sortir du bureau.

Malgré ces difficultés, et une quinzaine d’années d’exercice, je suis un de ceux qui demeurent surpris qu’opère toujours cette magie interpersonnelle qui s’installe souvent dès la première rencontre. Phénomène entretenu ensuite par la dynamique transférentielle et contre-transférentielle.

Cette première rencontre peut favoriser une demande de suivi qui ne serait pas venue spontanément. C’est souvent dès l’arrivée que s’instaure cette alliance thérapeutique indispensable au suivi ultérieur.

Ce moment permet la verbalisation de sentiments agressifs ou dépressifs. À l’arrivée, le lien relationnel va soutenir un élan vital qui chancelle et peut éviter un passage à l’acte suicidaire. Cette rencontre est particulièrement indispensable sur l’Hôpital des Prisons où, au choc de l’incarcération, s’ajoute l’annonce d’une atteinte somatique pouvant engager le pronostic vital.

Cette rencontre conduit à un premier constat : pour les récidivistes, la souffrance exprimée à l’arrivée est peu liée à l’emprisonnement, c’est plutôt un soulagement pour beaucoup, mais c’est surtout une demande d’aide pour donner du sens à leur vie : « Je ne veux plus être n’importe quoi, mais pouvoir être n’importe qui. »

Face à un vécu de confusion va répondre le désir du thérapeute d’accompagner son interlocuteur dans le labyrinthe de ses logiques conscientes et inconscientes, afin de mettre en lumière sa cohérence interne. Les détenus sont très sensibles aux attentes du psychologue. Le plaisir lié à la découverte de l’inconscient va soutenir le travail d’élaboration.

Manifestement, pour certains, la prison favorise la rencontre avec un thérapeute, et notamment pour le toxicomane ainsi libéré de l’emprise du produit et du rôle social dont il se sentait investi. Pourquoi ne s’est-il pas adressé aux post-cures qu’il connaissait ?

Notre projet est que les détenus prennent plaisir à s’interroger et qu’ils considèrent l’approche psychologique non plus comme un espace de pensée dont ils sont exclus, mais comme une découverte originale d’eux-mêmes. En détention, ils peuvent développer un regard si particulier qu’ils vont se rapprocher d’autres détenus en thérapie. Cette promiscuité peut parfois engendrer des conflits envers le thérapeute, chacun accusant l’autre d’être une balance !

Par ailleurs, un suivi psychologique risque de les marginaliser puisque, en prison, la norme est de ne pas penser.

De par sa nature, l’organisation carcérale s’oppose souvent à la logique thérapeutique. Par exemple, ici comme à l’extérieur, l’efficacité thérapeutique est basée sur la dynamique transférentielle qui suppose que l’on puisse anticiper des rencontres régulières. Or ici, ni le thérapeute, ni le détenu ne seront avertis du départ de ce dernier vers une autre prison.

C’est le transfert administratif. Cet impondérable laissera un sentiment de frustration chez les deux protagonistes, et le détenu sera une fois encore renvoyé aux abandons successifs de son histoire. Cela implique que nous limitions nos élans interprétatifs en fonction de l’éventualité d’un départ et demeurions attentifs à la situation pénale (prévenu ou condamné), à la durée de la peine et, sur l’hôpital, à la durée probable des soins et à la DMS (durée moyennne du séjour)!

Comment penser ces situations humaines aux problématiques si différentes ? À la complexité habituelle des relations entre le toxicomane et son thérapeute, s’ajoutent l’environnement carcéral et l’isolement médical, voire l’accompagnement jusqu’à la démence ou à l’agonie du patient : c’est là notre quotidien.

Notre sentiment est que la réponse institutionnelle vis-à-vis des toxicomanes est prioritairement épidémiologique. À la régularité des soins s’est substituée la logique statistique et budgétaire de la file active.

Par ailleurs, ce « malade », jadis indésirable, est aujourd’hui devenu rentable puisque transformable en consommateur « captif » de produits de substitution. Héroïnomanes, cocaïnomanes ou alcooliques, se retrouvent ainsi « substitués » durant des années en détention. Privilégiée systématiquement, cette substitution prend une place ambiguë. Favorisant trafic et racket, elle remplace la fiole et ses questionnements :

Qu’est-ce qui est substitué ? L’héroïne ? Le soin ? La demande ? Certains toxicomanes se plaignent de cette facilité d’accès aux produits de substitution : « Si à chaque fois que j’en exige plus, on me le donne, alors quand cela va-t-il s’arrêter ?» Ils s’estiment parfois trompés puisque toujours dépendants. Ils suspectent qu’on a surtout voulu traiter leur délinquance et, comme Michel Foucault, ils nous questionnent sur la dimension normative de nos interventions en milieu carcéral.

Les multiples automutilations et tentatives de suicide de certains nous confrontent à une énergie destructrice décrite par les patients comme libre de toute représentation et où chaque partie du corps peut devenir son terrain d’expression : se couper, avaler des couverts, des piles… Ces effractions nous interrogent sur nos limites thérapeutiques et humaines. Ces actes font partie de la culture carcérale et les sujets expliquent qu’ils se coupent pour se libérer d’un surplus de tensions, à la façon des saignées d’autrefois, cherchant à évacuer les mauvaises humeurs.

Avec d’autres, au contraire, la dimension relationnelle relance des processus de pensée et, lorsque la confiance et les mécanismes de défense vont le permettre, nous devenons les témoins privilégiés d’une humanité naïve et attachante d’où émergent des intuitions remarquables. De dispersées, ces prises de conscience vont progressivement conduire le patient à comprendre sa logique interne et le poids de son histoire infantile dans ses difficultés actuelles. Cette distanciation lui permet d’infléchir des images parentales idéalisées et archaïques au profit d’un réinvestissement narcissique et objectal plus économique. Des actes de filiation ou de parentalité vont se développer plus ou moins consciemment dans les parloirs ou à travers un courrier de plus en plus riche et nuancé.

La musicothérapeute Marie-Thérèse Esneault [5] et le professeur de yoga participent à cet enrichissement. Cette complémentarité permet, d’une part, de soulager le thérapeute d’un investissement massif et, d’autre part, de dépasser des blocages liés à la relation duelle. Ils sont des tiers précieux pour qu’advienne une parole sur des traumatismes profonds et pour qu’un travail de re-liaison permette au sujet de se libérer des tensions qui l’emprisonnent. Grâce à ces professionnels très investis, les processus de sublimation sont relancés et vont enrichir le travail psycho-thérapique.

Ces intervenants, aussi chaleureux qu’exigeants, favorisent la réhabilitation du corps comme lieu de parole et d’émotions à travers la reconnaissance d’éprouvés sensoriels, actuels ou antérieurs. La surprise, puis un réel plaisir, vont faciliter l’implication dans le travail thérapeutique, qu’il s’agisse d’évoquer les expériences vécues ou de rechercher le contenu latent de rêves induits par ces stimulations.

Il reste à s’interroger sur l’attitude paradoxale des institutions, carcérale et psychiatrique. Il nous est demandé d’accompagner les toxicomanes incarcérés sans moyens suffisants. Avec des dizaines de patients à rencontrer par semaine, notre disponibilité est limitée. L’augmentation des incarcérations, l’allongement des peines et l’élargissement du domaine de compétence des CSST aux addictions alcooliques et tabagiques participent à notre submersion.

Il a aussi fallu nous adapter à l’arrivée massive d’adolescentsentre 15 et 24 ans. Leur nombre a presque doublé en un an (pour ma part, 28 en 2002 et 52 sur 210 détenus en 2003). De plus en plus de jeunes présentent des cancers très évolués. Un travail de soutien et de prévention est mis en place par les intervenants du CSST. Leur prise en charge implique une dimension pédagogique et une disponibilité nouvelle.

Avec eux, le thérapeute est confronté à de multiples clivages où se côtoient un idéal du moi infantile, mais aussi un surmoi écrasant et un idéal de vie tristement conventionnel. Ainsi la comparaison avec tout citoyen est chargée d’envie et de répulsion. Leur père, au cœur de leur système de représentations, n’est pas un modèle acceptable – tant dans son rapport à l’autorité que vis-à-vis de son statut social – et, derrière un discours de respect, le mépris et la peur sont omniprésents. La violence de la déception narcissique va s’exprimer au travers du besoin d’argent, et des symboles de pouvoirs auquel il donne accès, toujours en contraste avec le peu de moyens du père. Ce phénomène peut aussi être lié au fait que malgré l’accumulation rassurante d’objets, ils ne peuvent échapper à des moments de vacuité insupportable, d’où cette recherche effrénée de drogue, de biens et d’actions (Geberovitch, 2003 ; Melman, 2003).

Nous avons parfois le sentiment que le mépris envers le toxicomane s’étend à son thérapeute. Comme le détenu, on cherche à nous instrumentaliser et à nous contrôler. Avec des journées d’activité atteignant 9 à 10 heures par jour, et grâce aux stagiaires psychologues, nous maintenons une activité soutenue, étonnante dans de telles conditions.

La notion de respect devrait être au centre du dispositif de soins, pour les détenus comme pour les intervenants en toxicomanie. Aujourd’hui nous en sommes loin…

Article reçu en mars et accepté en juin 2004