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Psychotropes

2006/3 (Vol. 12)


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Introduction

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Que signifie « sortir de la toxicomanie » ? Quels sont les critères permettant de statuer sur une sortie de la toxicomanie ? Quels sont les déterminants qui rendent une sortie possible ?

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En la matière, il n’existe pas de point de vue hégémonique et cette notion comprend plusieurs niveaux de réalité. Médecine, justice, chercheurs, opinion, usagers de drogues disposent de leurs propres catégories d’appréciation et les approches qui en découlent ne sont pas exclusives les unes des autres. Elles se situent sur des plans différents.

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S’il ne fait pas plus autorité qu’un autre, le point de vue des « sortants » n’en est pas moins décisif. En effet, ce sont les principaux intéressés d’un parcours qui ne se fait, ni sans eux, ni malgré eux. De plus, ce point de vue est moins exploré que celui des professionnels intervenant auprès des usagers de drogues. En France notamment, peu d’études se sont penchées sur la question de la sortie de la toxicomanie en enquêtant directement auprès des usagers de drogues en traitement ou hors traitement [1][1] Issus d’enquêtes incluant le point de vue des usagers,.... Cet article s’appuie sur une enquête menée auprès de personnes en traitement de substitution à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage [2][2] Pour consulter l’intégralité des analyses auxquelles....

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Comment comprendre la sortie de la toxicomanie du point de vue de patients engagés dans un traitement de substitution ? Quelle est la place qu’ils accordent au traitement pour « en sortir » [3][3] Les personnes rencontrées parlent bien de « sortie ».... ? Quels sont les enjeux de leurs parcours ? Comment s’en emparent-ils ?

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Telles sont les questions qui seront abordées dans les pages qui suivent [4][4] Fondés sur une enquête qualitative, les propos qui.... Elles invitent à concevoir la sortie de la toxicomanie en termes d’expérience, les trajectoires individuelles prenant place dans un parcours de vie doté d’un sens propre aux individus.

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Cet angle de vue implique de considérer les toxicomanes comme des acteurs, approche classique en sociologie, mais moins attendue en matière de toxicomanie. Il n’est pas aisé de se défaire de l’idée qu’un parcours de vie qui se joue des normes sociales est forcément le fait d’individus hors normes. Il est difficile de ne pas associer l’insolite à l’anormal et les difficultés individuelles à des déficiences personnelles. Les paradigmes dominant la pensée des drogues rapportent la toxicomanie à une forme de pathologie sociale ou personnelle et invitent à considérer les usagers de drogues sous l’angle de leurs manques et de leurs faiblesses. En butte à des carences personnelles, malades, ou manquant au respect de la loi, les toxicomanes sont définis par défaut, à partir justement de ce qui leur fait défaut.

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Il serait absurde de nier la fragilité et les défaillances que les usagers peuvent hériter de leur parcours dans les drogues, tout particulièrement quand ils se sont longtemps et massivement investis dans la consommation, ce qui est le cas des personnes rencontrées. La dépendance marque une perte de contrôle de soi. Elle est souvent associée à des désordres psychologiques, à l’adoption de conduites délinquantes, voire à l’intériorisation d’une image de soi conforme à l’archétype du toxicomane possédé que véhiculent les représentations communes.

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Pour autant, le malade, le sujet psychologique ou le délinquant forment des définitions partielles ou erronées de l’usager de drogues. Ainsi, située dans le corps ou dans la psyché, l’étiologie médicale de la toxicomanie ne parvient pas à imposer une théorie susceptible d’expliquer l’ensemble des conduites addictives. Les mécanismes de l’addiction peuvent être finement décrits mais non rapportés à une théorie causale qui fasse l’unanimité. La consommation de drogues étant illicite, l’usager est un délinquant. C’est un statut social. Mais si l’on rapporte la délinquance à l’ensemble des conduites individuelles, alors la définition ne tient pas. La consommation de drogues ne génère pas mécaniquement des activités délinquantes (Brochu et al., 2001-2006 ; Barré, 1996) pas plus qu’elle n’est, à tout coup, synonyme d’exclusion. Nombre d’usagers s’approvisionnent en produits sans pour cela se livrer aux deals, vols, entre autres infractions pénales. Il existe des consommateurs « intégrés ». Bon an, mal an, ils accordent leur pratique à leurs engagements dans la vie ordinaire (Hanson, 1985 ; Caiata, 2002 ; Fontaine, 2006). Par ailleurs, quelle que soit la drogue, elle n’exerce pas d’emprise mécaniquement : l’escalade et la possession relèvent du mythe. Il va de soi que la consommation de drogues est une conduite à risques et que chaque drogue dispose d’un potentiel d’accroche plus ou moins fort. Néanmoins, les molécules n’agissent pas seules, il n’existe pas d’automatisme en la matière. Les trajectoires individuelles n’adoptent pas le cours inéluctable d’une spirale vers la dépendance et son cortège de difficultés. Elles varient d’un individu à un autre et ne suivent pas une progression linéaire.

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Cette approche de la toxicomanie reste valide concernant les personnes en traitement qui ont été rencontrées. Même dépendantes des drogues, et en dépit de parcours parfois lourds de fortes déstabilisations sociales et psychologiques, elles ne se réduisent pas à leurs handicaps. Elles demeurent en capacité d’opérer des choix et d’adopter des conduites orientées par des catégories de jugement qui leur sont propres.

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Partant de ce cadre d’analyse, la sortie de la toxicomanie ne peut pas être strictement rapportée à l’action de déterminants extérieurs, qu’ils émanent du traitement ou bien de l’entourage de l’individu. La trajectoire de sortie procède aussi d’une dynamique propre à l’usager. Ce sont les constituants de cette dynamique individuelle qui seront ici mis en lumière. Prendre acte de ce que les toxicomanes estiment être déterminant pour « en sortir » et mieux connaître les dispositions qui les animent concourt à la construction d’une alliance thérapeutique décisive pour construire les conditions d’une évolution optimale.

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Avant de réfléchir à l’expérience individuelle de sortie de la toxicomanie par les traitements de substitution, deux questions s’imposent : de quoi s’agit-il de sortir ? Dans quelles dispositions les toxicomanes abordent-ils le traitement ? Une fois ces deux points examinés, l’article fera émerger les régularités caractéristiques des diverses trajectoires en traitement. Enfin, il s’agira d’interroger les changements effectivement survenus au cours du traitement au regard de ce que signifie « sortir de la toxicomanie » pour les personnes rencontrées.

Les personnes rencontrées en entretien

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Les pages qui suivent s’appuient sur une enquête de terrain conduite auprès de patients en traitement de substitution à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage en centres spécialisés (34 personnes) ou en médecine de ville (24 personnes) rencontrés par vague entre 1998 et 2000.

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L’échantillon comprend un tiers de femmes et deux tiers d’hommes âgés en moyenne de 30 ans. Plus d’un tiers des personnes de l’échantillon a un niveau scolaire égal ou supérieur au baccalauréat, les autres personnes n’ayant pas poursuivi leur scolarité jusque-là.

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L’héroïne a été le produit principalement consommé, par voie intraveineuse pour la plupart. La période de consommation de drogues a dépassé dix ans le plus souvent, ce qui ne signifie pas une consommation quotidienne, constante et continue durant toute cette période. Cependant, les individus ont fait partie des usagers dits « problématiques » [5][5] Selon l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies,....

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Plus d’un tiers d’entre eux a exercé une activité professionnelle de manière continue tout au long de la trajectoire d’usager, un autre tiers a rarement travaillé et 8 personnes se sont essentiellement investies dans le trafic de stupéfiants entre autres activités délinquantes. Les statuts professionnels sont variés : infirmier(e), coiffeuse, professeur, barman, décorateur, électricien, éducateur, couvreur… 18 personnes disposaient d’un emploi au moment de l’entretien. Cette diversité se retrouve également dans les incidences sanitaires économiques et sociales du parcours d’usager.

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Le temps de traitement de substitution est de l’ordre de 1 à 3 ans pour une moitié des personnes rencontrées, de 2 à 8 mois pour l’autre moitié.

Les enjeux de la sortie

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Considéré avec les catégories d’analyse de la sociologie, l’usage de drogues s’apparente à une conduite sociale inscrite dans un mode de vie. Consommer des drogues implique des apprentissages, une organisation et des relations. Il s’agit d’une activité sociale à part entière inscrite dans un emploi du temps. Elle structure une « ligne biographique » [6][6] Cette notion qualifie la suite d’événements que l’on... parmi d’autres. De ce point de vue, la dépendance aux drogues peut être perçue comme une cristallisation du mode de vie autour de cette ligne biographique.

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« C’est le speed dès le matin. D’emblée, avant d’aller au boulot, appeler un pote pour qu’il m’amène de la came, ou tracer entre midi et deux si je n’arrivais pas à le joindre et puis le soir en débauchant même cinéma. C’était tout le temps ça, mes journées, elles se ressemblaient toutes en fait, je n’étais qu’un petit robot ».

(Damien)
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La recherche et la consommation de drogues condensent l’essentiel de la journée et les individus en viennent à s’identifier massivement à cet usager en quête ou sous l’effet d’un produit. La toxicomanie devient un facteur d’identité dominant, écrasant la subjectivité. Dans ces conditions, la sortie de la toxicomanie implique un changement simultané de mode de vie et d’identité. Elle s’apparente à une épreuve sociale et subjective.

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Certes, l’abstinence de drogues est une donnée fondamentale, mais sortir, ce n’est pas seulement cesser de consommer des drogues. Tous les toxicomanes qui arrêtent de consommer mettent simultanément fin à un mode de vie long, parfois de plusieurs années. Ils abandonnent aussi un grand nombre de relations. Concrètement, « les sortants » doivent donc faire face au bouleversement de leur existence afin d’œuvrer à la restauration de leur autonomie et bâtir les tenants d’une vie plus stable. Ils doivent pouvoir « vivre le changement », ce qui, en soi, constitue une difficulté. « Tout changement est générateur de “petites crises” : il nécessite un “travail sur soi”, une modification de certaines habitudes, une perturbation des routines antérieures. Il faut apprendre à nouveau, parfois repartir de zéro » (Dubar, 2000). Subjectivement, les individus doivent parvenir à se détacher d’un facteur d’identité fortement stigmatisé et devenu dominant dans le rapport à soi comme dans le regard d’autrui : celui de toxicomane. Cela implique de lutter contre un sentiment d’indignité afin de concevoir leur parcours d’usager non pas comme une source de honte mais comme une expérience de vie partie prenante de leur biographie. Les individus en voie de sortie doivent pouvoir considérer qu’ils sont autre chose que des « toxicomanes » et que leur vie n’est pas déplorable. Pour cela, ils ont besoin d’être reconnus en leur qualité de sujet singulier.

Le moment du renoncement aux drogues

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Si l’on abandonne les indicateurs statistiques et qu’on donne la parole aux usagers, il apparaît un récit de vie typique orienté vers l’arrêt de la consommation. On repère, dans la trajectoire, un moment du renoncement aux drogues façonné par deux composantes essentielles : l’élaboration d’une décision et la réaction à une situation de crise.

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Ainsi, pour comprendre la sortie, il faut tout d’abord prendre acte du fait que l’individu, à un moment donné de sa trajectoire, produit une estimation de sa situation qui le conduit à renoncer à l’usage de drogues. Concrètement, il n’est pas au plus bas mais, pour la première fois, il estime qu’il atteint ses limites : il ne veut plus continuer.

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« Quand tu n’es même pas cassé, quand il faut faire tout un cirque tous les jours pour l’argent, la dope, le shoot, franchement, il vaut mieux prendre de la méthadone ».

(Sofian)
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Par ailleurs, le renoncement aux drogues fait également suite à une période plus ou moins longue que l’on peut qualifier de crise personnelle ou existentielle ; autrement dit un moment de souffrance physique et morale qui, pour la première fois, est vécu comme insoutenable. Les individus éprouvent un sentiment de déperdition et souffrent la menace d’une mort physique, psychique ou morale. Ils se voient sombrer, « être toxicomane ». Cette identification les fait réagir, elle impulse leur arrachement de la drogue.

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« On se voit dépeint d’une certaine façon, soi-même on ne s’imaginait pas comme ça. On se dit : non, c’est pas possible. Et en fait on s’aperçoit que si, on est effectivement comme ça, et là il y a quand même quelque chose en soi qui est là et qui dit : non ».

(Julien)
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Dans ce moment de révision de la situation, les individus travaillent aussi à se convaincre qu’ils ont besoin d’un traitement. Pas n’importe lequel. La demande de produit de substitution est un choix. Les personnes rencontrées ont souvent tenté d’en sortir seules ou suivi d’autres types de traitement. Elles ont parfois pris de la méthadone ou de la buprénorphine haut-dosage hors cadre thérapeutique et elles en viennent à considérer qu’elles ont besoin de ces produits. Elles définissent ce traitement comme étant leur voie de sortie.

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Tout cela témoigne de la permanence de faculté de jugement (Ogien, 1994) et d’un travail de reconceptualisation de l’expérience de la drogue (Castel et al., 1992). Les individus formulent de « bonnes raisons » justifiant à leurs yeux l’arrêt de la consommation de drogues (Simson et al., 1982 ; Davies, 1997). Ils s’orientent vers le traitement de substitution. Ils ne se laissent pas porter vers ce traitement, ils décident d’y entrer après avoir rationalisé leur situation et « assis » une définition de leur voie de sortie comme nécessitant la délivrance d’un produit de substitution.

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« J’en avais marre de l’illusion du sevrage. Je savais que c’était illusoire pour moi ».

(Antoine)
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L’ensemble de ces éléments invite à déplacer l’angle d’analyse de la sortie de la toxicomanie. Du point de vue des individus, elle procède d’une décision raisonnée ainsi que d’une réaction. Elle devient une démarche dotée d’une signification personnelle. Dès lors, elle doit être comprise comme un processus d’autotransformation. Les usagers de drogues ne s’engloutissent pas totalement dans la pratique. Ils résistent à la drogue et conservent des ressources qu’ils mettent au service de leur évolution. La distance qu’ils préservent est fragile mais elle nourrit un désir de redevenir un sujet singulier, maître et auteur de ses actes.

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« Je voulais arrêter. C’est vraiment une envie très très forte… C’est encore ce qui me fait me dire que ça va peut-être enfin marcher parce que l’envie vient de moi et qu’elle est vraiment très très forte. La démarche c’est moi qui l’ai faite ».

(Thomas)
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« Moi, si ça n’avait pas été une vraie décision qui m’appartenait, j’aurais rechuté ».

(Antoine)

Une perception partagée du traitement et des logiques de comportement autonomes

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D’évidence, les trajectoires en traitement sont irréductibles les unes aux autres. Pour autant, au-delà de la diversité, se dégagent des régularités communes à tous les patients rencontrés.

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Ainsi, les individus déploient en traitement une conception personnelle de son contenu et de son utilité. Elle structure des logiques de comportements autonomes que l’on retrouve quels que soient le contexte de soin et les modèles de la toxicomanie et du traitement qui animent les interventions des soignants.

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Au fond, pour les individus, le traitement se ramène à trois ingrédients essentiels : un produit, une relation, un lieu.

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Le produit de substitution est perçu de façon ambiguë. Ni drogue, ni médicament, il prend les traits d’une substance miraculeuse s’il libère du manque, mais peut tout aussi bien devenir un produit « qui n’est pas de la came, mais qui accroche comme de la came » [7][7] Qu’on ne se méprenne pas sur la signification de cette.... La relation caractérise le lien qui est noué avec les soignants. Ce lien varie selon que les soignants sont perçus comme des professionnels compétents, comme des personnes chaleureuses et bienveillantes ou bien comme du personnel doté d’un pouvoir d’autorité. Enfin, le lieu symbolise l’espace au sein duquel se déroule le traitement, centre spécialisé ou cabinet de médecine générale. Il correspond à la fois à un ensemble de services plus ou moins satisfaisants, à un havre réconfortant et à un cadre de contrôle social inacceptable.

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Conformément à cette représentation plurielle du traitement, les conduites des individus sont à la fois de l’ordre de l’opportunisme, du consentement et de la révolte. Tour à tour consommateurs de services, personnes fragiles ou révoltées, ils utilisent les composantes du traitement, s’y attachent dans une relation de dépendance affectivement connotée, ou bien les récusent violemment. Ces postures ne sont ni exclusives les unes des autres ni figées. Les individus passent souvent de l’une à l’autre. Le produit de substitution, la relation nouée avec les soignants, l’espace thérapeutique, tout cela est tour à tour « intéressant mais sans plus », « nécessaire et miraculeux », « obligé et dégueulasse ».

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C’est à partir de cette appréciation du traitement, et des logiques de comportements qui lui sont associées, que se déroule la trajectoire en traitement. Celle-ci compte des étapes. L’évolution de chacun n’est toutefois pas linéaire. Des allers et retours sont possibles entre ces différentes étapes.

Trajectoires en traitement : des étapes communes

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La première étape du traitement est centrée sur la conquête de l’abstinence de drogues. La plupart des individus consomment encore, sans plaisir, pour soulager le manque. Tous sont tendus vers l’objectif d’en être libérés. Seul le produit de substitution saurait répondre à cette attente. Il concentre toute l’attention. Les interventions des soignants ainsi que le cadre thérapeutique sont perçus comme inutiles ou contraignants. Les individus sont à ce point fébriles qu’ils ne songent pas encore aux autres dimensions de la sortie.

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« On en bave tellement, les toxicomanes, qu’on est très impatient. Alors c’est d’abord : décrocher ».

(Hélène)
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« Au début en fait c’est “donnez-moi vite ma dope ou mon truc pour que je voie si ça marche”. Le reste, c’est pisser dans un flacon, baratiner un petit peu… ».

(Pierre)
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Progressivement, la « bonne dose », celle qui neutralise le manque de drogues est trouvée. Le soulagement est d’une telle envergure que les individus ont le sentiment qu’une nouvelle vie s’offre à eux. Le corps s’éveille, l’esprit se dénoue et le mode de vie entre dans une temporalité nouvelle, il n’est plus soumis à la dictature de l’instant présent. Perçus comme prodigieux, ces changements donnent confiance et procurent de l’énergie. Les individus s’ouvrent aux interventions des soignants et s’investissent dans les autres dimensions du travail de sortie : retrouver des conditions de vie ordinaires et un rapport à soi plus serein.

42

« Pouvoir vivre normalement au jour le jour, ça paraît complètement fou, peut-être, pour ceux qui trouvent que ce n’est rien du tout de vivre le quotidien normalement. Mais pour moi, c’est ça qui est fabuleux, complètement fabuleux ».

(Thierry)
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Globalement, cette étape est caractérisée par une appropriation active du statut de patient. De fait comme dans leur tête, les individus ont pris une certaine distance par rapport à leur expérience passée. Ils deviennent des « patients stabilisés ». Cette nouvelle situation n’est pourtant pas synonyme de sérénité. Elle incline plus ou moins rapidement au désenchantement. Les individus entrent dans une troisième étape du traitement placée sous le signe de tensions et de désillusions.

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Un certain nombre de difficultés concourent à les déstabiliser durablement. La principale d’entre elles émane du corps. Soulagés du manque, les individus ont retrouvé la possibilité de prendre soin d’eux. C’est l’une des réussites les plus remarquables du traitement. Pour autant, ce corps que chacun se réapproprie peu à peu est souvent un corps souffrant à cause des maladies héritées de la consommation de drogues, ou bien à cause du produit de substitution. Correctement dosées, la buprénorphine haut dosage ou la méthadone ne génèrent ni manque, ni euphorie. Mais les individus rapportent de nombreux effets secondaires qui les fragilisent. Fatigue, hypersudation, constipation, perte de libido, nervosité, entre autres troubles, sont fréquemment éprouvés. Par ailleurs, que la sensation provienne ou non du produit de substitution, les individus se disent endormis, ramollis ou anesthésiés.

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« Je ressens une chape. Une chape sur l’aspect émotif… C’est très subjectif. C’est peut-être la dépression, mais j’ai l’impression d’avoir mes sens en sommeil ».

(Pierre)
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Par ailleurs, si le mode de vie de chacun n’a rien à envier aux contraintes du passé, il apporte néanmoins peu de satisfaction. La situation de ceux dont la toxicomanie a été synonyme de désocialisation reste précaire et les individus qui ont retrouvé les conditions de vie du commun font souvent état d’un sentiment de décalage ou d’ennui.

47

Cette étape du traitement figure une forme d’arrêt en suspens. Les individus s’installent dans un entre-deux. Substitués, ils sont sortis des drogues sans être sortis de la toxicomanie.

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« Tu as toujours l’espoir, quand même, que ça va te soigner, te guérir, et en fait, ça ne fait que reporter à plus tard la vraie indépendance ».

(Charlotte)

Une sortie des drogues qui n’est pas une sortie de la toxicomanie

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Les changements permis par le traitement confinent à l’ambivalence. Les individus se retrouvent dans une situation qui n’a pas valeur de sortie de la toxicomanie. D’une part parce qu’elle ne correspond pas aux modèles de sortie qui sont les leurs, d’autre part parce qu’ils se trouvent installés dans une nouvelle forme de dépendance, enfin, parce que cette nouvelle dépendance a des résonances identitaires. Elle rattache à l’identité de toxicomane.

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En entrant en traitement, la plupart des individus souhaitent atteindre l’abstinence de tout produit. Le traitement est perçu comme un passage. D’autres envisagent d’accéder à une gestion de la consommation de drogues. Ils souhaitent se protéger des risques inhérents à l’usage mais continuer d’éprouver le plaisir procuré par les drogues. Cela correspond, tout autant que l’abstinence, à un modèle de sortie de la toxicomanie. Force est de constater que la forme de sortie réalisée pendant le traitement ne correspond à aucune de ces deux définitions individuelles. Les individus ne sont pas abstinents, ils n’éprouvent pas de plaisir. Quotidiennement, ils doivent ingérer un produit « qui accroche ». Une vie sans traitement, soit une « vraie » sortie est envisagée et vivement souhaitée. Mais cette aspiration ne prend pas l’épaisseur d’une réelle perspective. Les individus sont comme pris dans l’incertitude. Pour eux comme pour autrui, le « once an addict, always an addict » semble érigé au rang de vérité personnelle.

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« Tout à l’heure, je parlais du mot abstinent, il n’y a pas d’anciens toxicomanes, il n’y a que des toxicomanes abstinents. Tu es toxicomane, tu le seras toujours ».

(Charlotte)
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Autrement dit, les individus s’installent dans une forme de dépendance au traitement qui a valeur d’identité : être dépendant du traitement, c’est être « un » dépendant. Cette dimension domine tous les autres facteurs d’identité. Cela fragilise en retour le sentiment de pouvoir s’affranchir du traitement. Les individus en viennent à croire qu’ils ne peuvent pas vivre « sans rien ». De ce point de vue, le traitement les protège et la relation avec les soignants les réconforte : on ne va pas les « lâcher ». Néanmoins, c’est aussi ce qui ôte au traitement toute signification puisque ne pas pouvoir vivre « sans rien », c’est être encore toxicomane.

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La stabilisation en traitement ramène à l’identité passée. Un glissement s’opère du patient ayant besoin d’un produit de substitution, à l’individu ayant un problème avec les produits : le toxicomane.

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Le passé ne passe pas. Les individus peinent à basculer vers une identité détachée de celle de toxicomane. C’est tout le paradoxe du traitement : cela même qui aide les individus à se détacher de leur passé est aussi ce qui les enferme dans ce passé. Le traitement s’adresse à ceux qui ont été toxicomanes. Une évidence, mais qui signifie aussi que cette identité est activée dans l’aide reçue. Plus les individus restent en traitement, plus l’identité de toxicomane domine la vision qu’ils ont d’eux-mêmes et qui leur est renvoyée par autrui. Il y a eu transformation de soi, mais elle correspond à la « transformation de quelqu’un affligé d’une certaine tare, à quelqu’un dont on sait qu’il a corrigé une certaine tare » (Goffman, 1975).

55

« J’ai envie qu’ils me voient comme Loïc c’est tout. Je sais que si je suis là, ça veut dire que j’ai un problème de toxicomanie. On peut dire aussi que je suis encore toxico parce que je prends de la méthadone, mais je n’ai pas envie d’être ça, je n’ai pas envie qu’on me rapporte à ça ».

(Loïc)
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Le stigmate lié à la toxicomanie participe aussi des difficultés de la reconstruction de soi. L’identité acquise par le traitement signale un passé généralement pensé en des termes négatifs. Les individus en traitement ne sont pas dotés d’une expérience de vie avec les drogues, ils ont un passé que les représentations sociales enferment dans l’indignité. De ce point de vue, il leur est difficile de « vivre avec » ce qu’ils ne peuvent pas faire valider autrement qu’en le dénigrant. Les individus peuvent accepter, nier, refouler ou rationaliser ces représentations sociales discriminantes. Reste qu’ils sont obligés de définir leur parcours et donc aussi leur identité par rapport à elles. Autrement dit, la prégnance du stigmate place les individus en traitement sous la coupe d’une double domination. Socialement, ils restent toxicomanes alors qu’ils ont quitté les mondes de la drogue et qu’ils n’en consomment plus. De plus, la définition de ce « toxicomane » se fait sur la base de constructions sociales de la toxicomanie, soit, des catégories extérieures.

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Les individus sont pris dans une tension parce que leur situation de patients stabilisés, en traitement, est synonyme de dépossession. La trajectoire de sortie ne fait pas de place à la toxicomanie comme expérience et aux sortants comme personnes dotées de cette expérience. De fait, les individus se retrouvent amputés. Des années de leur vie n’existent pas à titre d’expérience positive dont ils pourraient nourrir leur identité. En particulier, le plaisir de la drogue doit être tu. Il est inaudible. En revanche, ces années de leur vie demeurent vivaces au titre d’un passé condamnable ou déshonorant.

58

« Un passé de toxicomane, ça passe mal. J’ai l’impression d’avoir un boulet, je me le traîne. Si les gens l’acceptaient, je le vivrais un peu mieux ».

(Frédéric)

Conclusion

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Comme il a été vu, le processus de sortie de la toxicomanie repose pour partie sur une dynamique de changement propre aux individus. Ces derniers s’engagent dans une démarche raisonnée, puis s’orientent en traitement à partir de catégories d’appréciations qui sont les leurs.

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La trajectoire en traitement se structure autour de trois grandes étapes. La première est centrée sur l’arrachement de la dépendance aux drogues, la deuxième sur la restauration du mode de vie individuel et l’appropriation du statut de patient. La troisième se caractérise par l’installation des individus dans un entre-deux. Ils sont tout à la fois stabilisés et désenchantés, pressés de s’affranchir du traitement et retenus par la crainte du sevrage.

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Cette étape du traitement semble marquer la fin du processus de sortie. Pourtant, rien n’oblige à considérer que les individus vont effectivement s’arrêter là. Il faut garder à l’esprit qu’au-delà de la détermination des personnes engagées dans un traitement ainsi que de l’ampleur des soutiens dont elles bénéficient, le temps est une donnée centrale du processus de sortie. De ce point de vue, les difficultés qui ont été mentionnées ne doivent pas être interprétées comme des limites indépassables et spécifiques à la sortie par les traitements.

62

Pour rendre pleinement compte du processus de sortie, il est nécessaire de mener une analyse prolongée sur plusieurs années. Plus la trajectoire dans la toxicomanie a été longue, plus le traitement est appelé à durer. Cela étant, la durée du traitement est aussi liée à la manière dont on définit les problèmes des individus qui suivent ce traitement. Cette durée est, pour partie, liée à la croyance en leur capacité de s’affranchir ou non de ce traitement. La sortie de la toxicomanie est aussi une affaire de regard. À la suite de Davies (1997b), il est possible de penser que « plus nous considérerons les problèmes de drogues comme s’ils concernaient des personnes inadaptées, malades ou isolées, plus les personnes en questions se couleront dans ce moule ».

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Article reçu en septembre 2006


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  • Goffman E : Stigmate. Les usages sociaux des handicaps – Paris, Éditions de Minuit, coll. Le sens commun (1975)
  • Lalande A, Grelet S : Pratique de la substitution en ville. Suivi de patients usagers de drogues en médecine générale, approche qualitativeEpid92-Ares92, Ofdt (1999)
  • Milhet M : L’expérience des traitements de substitution : une sortie de la toxicomanie – Thèse de sociologie, Université Victor Segalen, Bordeaux 2 (2003)
  • Ofdt : Drogues et dépendances, données essentielles – Paris, La Découverte (2005)
  • Ogien A : Le raisonnement psychiatrique – Paris, Méridiens-Klincksieck (1989)
  • Ogien A : « La morale du déviant » – In Revue française des affaires sociales, 3-4 (1994)
  • Stimson G, Oppenheimer E : Heroin Addiction – Londres, Tavistock (1982)

Notes

[1]

Issus d’enquêtes incluant le point de vue des usagers, les travaux suivants peuvent utilement être consultés : Castel et al., 1992 -1998 ; Lalande et Grelet, 1999 ; Aides-Inserm, 2001 (actualisée en 2002) ; Milhet, 2003.

[2]

Pour consulter l’intégralité des analyses auxquelles cette enquête a donné lieu, voir Milhet, 2003.

[3]

Les personnes rencontrées parlent bien de « sortie ». Elles sont entrées en traitement pour « en sortir ». Elles veulent « arrêter » et « passer à autre chose ». Elles parlent de « drogues » pour désigner les produits illicites, de « toxicomanes » et de « toxicomanies ». Ce sont donc ces mots qui seront retenus ci-après et non ceux de « psychotropes », « substances psychoactives », « addiction », « guérison », « rémission », par exemple.

[4]

Fondés sur une enquête qualitative, les propos qui suivent ne sauraient être généralisés à l’ensemble des personnes en traitement de substitution. De plus, les analyses se réfèrent aux parcours de sortie qui s’effectuent dans le cadre de traitement de substitution. Elles ne fournissent pas de modèle général transposable à d’autres types de sortie.

[5]

Selon l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, l’usage problématique désigne un « usage susceptible d’induire des dommages sanitaires et sociaux importants pour soi ou pour autrui » (OFDT, 2005).

[6]

Cette notion qualifie la suite d’événements que l’on peut rattacher à l’une des formes d’engagement qu’un individu contracte dans les détours de son existence. Voir Ogien, 1989.

[7]

Qu’on ne se méprenne pas sur la signification de cette perception. Elle ne traduit pas la position de personnes en situation de mésusage du produit. Les produits de substitution génèrent une dépendance pharmacologique qui est regrettée ou mal vécue par l’ensemble des personnes qui ont été rencontrées.

Résumé

Français

Le présent article porte sur une modalité spécifique de sortie de la toxicomanie, celle qui s’effectue dans le cadre des traitements de substitution aux opiacés. Les analyses sont issues d’une enquête de terrain menée auprès de patients engagés dans un traitement à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage en centre spécialisé ou en médecine de ville. Près de soixante patients ont été rencontrés dans le cadre d’entretiens individuels approfondis. Le personnel intervenant dans trois centres méthadone ainsi que des médecins libéraux exerçant à Bordeaux et à Paris ont également été interviewés. Sur la base du matériau recueilli, l’article propose une analyse compréhensive de la sortie de la toxicomanie du point de vue des individus en traitement. Simultanément, il s’agit de souligner les dispositions et les ressources qu’ils mettent au service de leur évolution en plus des aides dont ils bénéficient. Ainsi, les trajectoires en traitement sont structurées autour de logiques de comportements autonomes, parties prenantes de l’évolution individuelle. Des changements considérables ont cours. Néanmoins, les individus peinent à basculer vers une identité détachée de celle de toxicomane. Cela freine leur dynamique de changement et questionne les évolutions permises par le traitement.

Mots-clés

  • addiction
  • substitution
  • dépendance
  • trajectoire
  • identité
  • stigmatisation
  • devenir

English

The present paper focuses on a specific method for getting out of drug addiction: substitution treatments for opiates. It is based on a field investigation of patients involved in high-dosage methadone or buprenorphine treatment in specialist care centres for drug addicts or who are followed by general practitioners. About sixty patients took part in individual face-to-face interviews. In addition, professionals from three methadone centres and GPs working in Bordeaux and Paris were interviewed. On the basis of the material gathered, the paper offers a comprehensive analyse of the way of getting out of drug addiction from the point of view of patients in treatment. At the same time, the paper points out the internal means and resources that patients use in their development. In this way, the individual treatment is structured around personal behaviour. Great strides are made. However, it is difficult for them to find an identity other than that of the drug addict. This slows down their change and brings into question the real improvement afforded by their treatment.

Keywords

  • addiction
  • substitution
  • dependence
  • development
  • identity
  • stigmatization
  • outcome

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Les personnes rencontrées en entretien
  3. Les enjeux de la sortie
  4. Le moment du renoncement aux drogues
  5. Une perception partagée du traitement et des logiques de comportement autonomes
  6. Trajectoires en traitement : des étapes communes
  7. Une sortie des drogues qui n’est pas une sortie de la toxicomanie
  8. Conclusion

Pour citer cet article

Milhet Maitena, « Les traitements de substitution vus par les patients : quelle trajectoire pour quelle sortie ? », Psychotropes, 3/2006 (Vol. 12), p. 55-69.

URL : http://www.cairn.info/revue-psychotropes-2006-3-page-55.htm
DOI : 10.3917/psyt.123.0055


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