Tout projet économique doit être non seulement économiquement faisable mais aussi socialement acceptable et écologiquement soutenable; ce qui implique une éthique de la responsabilité à l’égard de l’homme et de la nature.

Le chapitre 4 des accords du Sommet de la Terre à Rio (1992) souligne l’impact du développement des modes actuels de production et de consommation des pays industrialisés sur l’aggravation des inégalités sociales au sein des pays industrialisés, et entre pays développés et en voie de développement. Ces modes de production entraînent des demandes excessives de la part des groupes ou pays les plus riches qui imposent des contraintes considérables à l’environnement. En revanche, les groupes ou pays les plus défavorisés sont ou risquent d’être incapables de satisfaire leurs besoins en matière d’alimentation, de soins de santé, de logement et d’éducation.

Le problème qui nous préoccupe plus ici particulièrement ici est celui des conditions permettant d’assurer durablement les bases de la santé pour tous.

Les écarts de morbidité et d’espérance de vie sont les plus criants entre nos sociétés développées et le tiers-monde (l’espérance de vie est de 76 ans en Amérique de Nord et de 53 ans en Afrique). Toutefois ces écarts risquent de s’accroître au sein même de nos sociétés. Notre objectif dans cet article est d’examiner dans quelle mesure les politiques et plus particulièrement celle relative à la santé peuvent contribuer dans les pays développés à assurer les bases d’une santé pour tous, générations présentes et futures.

Ensuite, les grandes épidémies ayant été enrayées, les activités sanitaires vont se concentrer sur les systèmes de soins et mettre l’accent sur les individus et les soins curatifs. L’environnement n’est plus considéré comme un objet d’action sanitaire.

La clinique dès le début du 19^e siècle considère la maladie comme un accident, une aberration de la nature qu’il faut connaître, décrire, combattre et guérir.

La maladie est séparée du malade : elle est le fait d’un agent pathogène isolable que le médecin identifie et élimine. Le patient est un être ignorant qui attend sa guérison de quelqu’un d’autre. Le savoir est, en effet, l’apanage de la profession médicale. La maladie est une injustice individuelle qui demande une protection individualisée. La santé devient un droit et, en conséquence, l’État doit garantir l’accès aux soins à tous. À partir de cette époque, le rôle des pouvoirs publics est donc d’assurer des services de santé en suffisance. Les systèmes de santé qui émergent sont fondés sur la maladie et les actes nécessaires pour la soigner, et non sur la santé et les conditions de son maintien.

Dans un tel contexte, la légitimité de nos systèmes de santé et de leurs coûts est remise en cause, et se reposent de manière plus aiguë les questions concernant les déterminants de la santé : l’environnement, le mode de vie et les prédispositions des individus. On sort de la vision purement individuelle de la santé qui n’est plus déterminée uniquement par des facteurs génétiques. Les personnes sont reconnues comme acteurs dans la définition et l’évolution de leur santé. Celle-ci n’est plus liée uniquement à la maladie mais elle est vue comme « une capacité de participation, d’adaptation, d’ajustement à de nouvelles contraintes physique ou mentale, une capacité à préserver son autonomie, une ressource de la vie quotidienne qui permet à un groupe ou à un individu de réaliser ses ambitions et de satisfaire ses besoins et d’autre part d’évoluer avec le milieu ou de s’adapter à celui-ci » (OMS).

Les liens entre l’environnement écologique et la santé sont de plus en plus souvent mis en évidence (émissions polluantes, crise de la dioxine, nucléaire, maladie de la vache folle… ). Des études plus récentes tendent à montrer que l’environnement social et humain peut également avoir un impact important sur la santé.

C’est ainsi grâce à une large enquête qu’An. et Ar. Mizrahi ont montré que l’état de santé dépend de facteurs économiques et sociaux. Pour ce faire, ils ont construit une variable estimant le « vieillissement relatif » qui inclut à la fois le pronostic vital et l’invalidité. Selon cette étude, les personnes n’ayant fait que des études primaires subissent un vieillissement prématuré de 3 ans par rapport aux personnes ayant fait des études supérieures, les chômeurs un vieillissement de 2,4 ans par rapport aux actifs, les chômeurs non qualifiés un vieillissement de 5,3 ans par rapport aux cadres supérieurs actifs. Quel que soit leur niveau de revenu, les chômeurs subissent un vieillissement relatif important mais ce vieillisement relatif diminue si les revenus augmentent (Mizrahy, 1994).

Les progrès dans le domaine de la génétique, de l’immunologie et de la neurophysiologie montrent que les relations entre le corps et l’environnement physique, psychologique et social sont importantes (Sciences et Avenir, 1991) et que le système nerveux central est en interaction permanente avec le système immunitaire. Un environnement favorable semble renforcer les défenses immunitaires et peut avoir un rôle curatif important. Les maladies sont à la fois la résultante de facteurs génétiques et de la capacité de l’individu à faire face à l’environnement, y compris aux divers aspects de la vie en société. La santé est de plus en plus vue comme un mode de relation de l’homme avec son milieu où interviennent facteurs humains, conditions écologiques et structures sociales (Herzlich, 1969).

Face à la croissance des coûts du système de santé et à la prise de conscience de l’importance de l’interaction entre l’environnement et la santé, quelles sont les pistes de réforme d’une politique de santé ? La réflexion portera tant sur le mode de régulation des systèmes de soins que sur une vision plus intégrée de la santé et devra tenir compte des spécificités des soins de santé.

C’est ainsi que la régulation par le marché provoquerait rapidement l’exclusion d’une partie de la population qui ne peut, soit en raison des risques à couvrir, soit en fonction de ses revenus, payer les soins ou une assurance privée suffisante.

En outre, les régimes d’assurance opacifient les relations économiques dans les systèmes de soins en déconnectant le prix à la consommation (soins quasi-ment gratuits) du coût à la production. Ils peuvent ainsi provoquer une certaine surconsommation des soins et un manque de soucis de prévention. Il existe par ailleurs, dans les sytèmes de santé, une grande incertitude, tant sur les causes de la maladie et les diagnostics que dans le choix des traitements et les résultats de ceux-ci, souvent liés à des caractéristiques propres aux patients. À ces incertitudes liées aux connaissances médicales, s’ajoute l’asymétrie d’information sur l’utilité et la pertinence des traitements qui caractérise la relation entre le malade et l’expert qu’est son médecin. Il n’y a dès lors pas de réelle indépendance de la demande par rapport à l’offre et donc pas de réel marché pour les soins de santé.

L’incertitude, l’asymétrie d’information et le fait que le patient ne supporte pas le coût réel des actes peut provoquer une demande induite par les prestataires de soins et une multiplication des actes.

Au vu de ces diverses caractéristiques, le rôle régulateur de l’État se justifie dans le secteur des soins de santé. Il doit intervenir tant au niveau du financement pour assurer la solidarité entre les petits risques et les gros risques et entre les faibles et gros revenus (via les sytèmes d’assurance obligatoire non liés aux risques mais aux revenus) que dans l’organisation et le financement des diverses institutions et prestataires de soins pour éviter l’explosion des dépenses et protéger les patients.

Malgré cela, face à l’accroissement des dépenses de santé dans un contexte de déficit public, certains remettent fondamentalement en cause la légitimité de l’action régulatrice de l’État. Ils critiquent la bureaucratisation et la politisation qui nuisent à l’efficience mais prônent aussi l’introduction de mécanismes de marché pour la renforcer. Pour faire face à la croissance des dépenses, ils prônent le recours à des formes alternatives de financement (tickets modérateurs, assurance privée) et veulent limiter l’étendue de la couverture des risques pris en charge par la collectivité à un package « minimum » (exemple : proposition faite par des membres du VLD, le parti libéral flamand de Belgique, de retirer les soins dentaires et de kinesithérapie du package des soins couverts).

Il faut toutefois être conscient du fait que l’accroissement des tickets modérateurs, des assurances privées, les restrictions, la limitation du package de soins couverts « socialement » renforceront le développement d’une médecine à deux vitesses, les plus riches pouvant toujours les contourner et avoir un accès prioritaire aux meilleurs médecins en payant des suppléments d’honoraires. Chaque dépense a en effet un coût d’opportunité. Il y a un compromis à faire entre une augmentation du budget pour répondre à des besoins croissants justifiés, les mesures à prendre pour encourager une utilisation plus efficace des ressources disponibles et les choix politiques à faire sur la part des ressources publiques à affecter aux soins de santé dans une politique intégrée de la santé. Les montants octroyés à un secteur des soins de santé (par exemple : la médecine hospitalière) ne peuvent plus l’être à la médecine ambulatoire. Le financement octroyé aux soins curatifs ne pourra plus l’être dans d’autres politiques telles que l’éducation à la santé, la prévention, la lutte contre l’exclusion, la protection de l’environnement ou l’enseignement qui ont également un impact sur la santé. Et l’explosion des coûts est due à l’effet conjoint de l’accroissement des connaissances et des progrès techniques dont la diffusion n’est pas freinée par la sanction du marché (soins quasiment gratuits), au vieillissement de la population, à la croissance incontrôlée de l’offre et ce dans un système incitant fortement à la surconsommation (la plupart des soins sont financés à l’acte en Belgique). Tout le monde s’accorde donc aujourd’hui sur la nécessité de combiner régulation et introduction d’incitants à la performance. Toutefois, il faut rester conscient du fait que le marché ne peut prendre en compte les externalités, ni l’impact des facteurs sociaux et environnementaux sur la santé. Il ne peut avoir une vision intégrée de la politique de santé.

Pour l’Europe, le défi est de trouver une voie qui permette d’accroître le rôle et la responsabilité des différents acteurs pour tirer profit de leur flexibilité et de leur potentiel d’innovation, sans sacrifier au rôle social d’équité et d’accessibilité généralisée.

Les mécanismes incitatifs peuvent prendre différentes formes : introduction de mécanismes de concurrence, décentralisation dans la répartition des budgets et la gestion des sytèmes de santé pour favoriser la responsabilisation des différents acteurs (autorités de tutelle, professionnels de la santé, organismes assureurs, patients… ), et la participation de la population.

Le problème lié à de telles mesures est le fait que pour responsabiliser les acteurs et les mettre en concurrence, il faut les financer en fonction des risques qu’ils ont à couvrir. En matière de soins de santé, les risques sont difficiles à mesurer. Si l’organisme assureur, l’hôpital, le prestataire de soins… est capable d’évaluer que les coûts liés au risque d’un patient sont plus élevés ou plus bas que la « prime » prévue par le financement, il existera toujours un risque de sélection des patients dont les coûts sont plus bas et de rejet des autres. D’autre part, la décentralisation dans la répartition des budgets et l’accroissement de la responsabilité nuisent généralement à une prise en charge intégrée des problèmes de santé.

Ainsi la répartition des compétences entre le Fédéral et les Communautés en ce qui concerne les soins curatifs et la prévention décourage l’intégration de ces deux types d’approches complémentaires. En effet, les Communautés n’ont aucun incitant à favoriser la prévention puisque le bénéficiaire de cette politique serait le Fédéral !

Une réflexion doit donc être développée non seulement sur les conditions optimales pour assurer le niveau global d’équité et d’accessibilité socialement souhaité mais aussi sur les modes de régulation et du contrôle des coûts. Face à la croissance des coûts du système de santé et à la prise de conscience de l’importance de l’interaction entre l’environnement et la santé, quelles sont les pistes de réforme d’une politique de santé ?

L’exemple du Danemark est à ce titre très intéressant. En fonction d’objectifs ou de problèmes identifés au niveau politique national, l’État alloue des « matching grants » aux différentes régions pour favoriser la prise en charge intégrée de divers problèmes de santé. Ces matching grants constituent un accord de cofinancement entre l’État et différents acteurs qui mettent en place une politique intégrée pour répondre à divers problèmes. Il s’agit par exemple de la coordination de diverses actions (mobilité, formation, activités, isolement, habitat, revalidation, services et soins à domicile….) pour les personnes âgées. De telles mesures pourraient être prises en Belgique pour inciter les communautés à mieux promouvoir la prévention et l’éducation à la santé.

Il est toutefois important d’avoir une vision intégrée de ces besoins pour ne pas favoriser le rejet des patients socialement défavorisés et le développement d’une médecine à deux vitesses. Ainsi, depuis 1995, les hôpitaux qui ont, compte tenu de certains facteurs, à savoir les pathologies, l’âge et le passage en gériatrie de leurs patients (critères de « besoin » pris en compte), une durée de séjour supérieure à la moyenne des hôpitaux se voient retirer une partie de leur budget de fonctionnement (hôtellerie, administration, soins infirmiers). L’argent ainsi récupéré est redistribué aux hôpitaux ayant une durée de séjour inférieure à la moyenne des autres hôpitaux. Or des études ont montré que les patients socialement défavorisés avaient, compte tenu des facteurs pris en compte, une durée de séjour plus longue. La non prise en compte dans les critères de « besoins » de l’impact des facteurs sociaux a donc eu comme impact de pénaliser injustement les hôpitaux qui avaient une patientèle socialement défavorisée relativement plus importante.

Ces hôpitaux, étant également ceux qui perçoivent, vu leur patientèle, le moins de suppléments d’honoraires ou de suppléments pour chambre privée, ont de plus en plus de mal à faire face aux contraintes financières croissantes qui leur sont imposées. Ils doivent, en outre, faire face à l’exode de leurs médecins vers les hôpitaux ayant une patientèle plus favorisée dans lesquels ils sont mieux rémunérés grâce aux suppléments d’honoraires….

Ceci montre que des mesures éparses non intégrées, dans une vision globale de la politique de santé et de ses objectifs peuvent amener insensiblement à détricoter notre sytème de santé « solidaire » et induire une privatisation « larvée » du secteur des soins de santé.

Dans nos pays où les maladies cardiovasculaires et les cancers causent environ 70 % des décès, les investissements dans la promotion de la modification des styles de vie, le contrôle des facteurs de risques et la promotion des mesures de prévoyance pourraient avoir une rentabilité sanitaire beaucoup plus élevée que ceux dans les soins curatifs. Il n’y a pas opposition mais complémentarité entre les mesures préventives et les soins curatifs. Mais actuellement l’essentiel des ressources affectées à la santé l’est dans le secteur des soins curatifs (plus de 90 %), et la répartition des responsabilités relatives au curatif et au préventif entre les instances nationales et régionales ne permet pas une coordination optimale entre ces deux domaines. Un programme de prévention par la diffusion d’information concernant les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires dans le canton de Tessin depuis 1984 a pourtant permis une diminution de la mortalité cardiovasculaire largement supérieure à celle observée dans d’autres cantons n’ayant pas mis en œuvre un tel programme (Domenighetti, 1994). Par ailleurs, une meilleure éducation sanitaire devrait permettre de réduire la demande induite par l’offre (ou non utile). Ceci permet de dégager des économies pouvant être affectées aux dépenses liées au vieillissement de la population, à l’environnement et à l’éducation à la santé. Une campagne faite via les médias qui mettait en évidence un taux d’hystérectomies particulièrement élevé au Tessin et promouvait la demande d’un deuxième avis a réussi à faire baisser ce taux de 26 % (Domenighetti, 1994).

L’indication d’une intervention chirurgicale initialement posée peut souvent ne pas être confirmée. Une enquête réalisée dans l’État de New York a montré que c’était le cas pour 48,1 % des opérations du genou, 42 % des hystérectomies, 41,5 % des prostatectomies et 30,1 % des opérations de la cataracte (Grafe, 1982). Cette démarche a également une importance pédagogique. En effet, elle fait prendre conscience au patient de l’incertitude qui caractérise la médecine et de l’importance de sa responsabilité (Domenighetti, 1994).

La santé est un état qui se construit individuellement et socialement. La diffusion d’informations aux divers acteurs et l’éducation sanitaire sont indispensables pour réduire l’incertitude et l’asymétrie d’information entre le patient et le médecin, pour permettre aux individus et institutions d’assumer leur responsabilité et pour réaliser le consensus social nécessaire sur les objectifs et actions de la politique de santé et sur son financement équitable. Un apprentissage collectif et individuel sera donc nécessaire pour assurer les conditions d’un développement durable de la santé.