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Santé Publique

2004/3 (Vol. 16)

  • Pages : 200
  • DOI : 10.3917/spub.043.0415
  • Éditeur : S.F.S.P.


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1

En matière de dépistage organisé, le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin est l’un de ceux dont la généralisation sur l’ensemble du territoire français a été décidée. L’organisation qui sera mise en place, visera à diminuer l’incidence et la mortalité de ces cancers. Pour cela, en plus de l’amélioration de la participation des femmes, de la qualité des prélèvements et des interprétations, la prise en charge des frottis comportant des anomalies cytologiques devra bénéficier d’un suivi adapté et rigoureux. Des recommandations concernant l’évaluation interne de la qualité technique et de la qualité diagnostique dans l’optique d’un dépistage de masse efficace [3] ont été émises par l’Association Française pour l’Assurance Qualité en Anatomie et cytologie Pathologique (AFAQAP) en 1997 et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) a publié en septembre 1998, des recommandations sur la conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus [1].

2

En préalable à la mise en place d’un dépistage organisé, nous proposons de décrire dans quelle mesure ces recommandations sont appliquées dans le cadre du dépistage individuel dans le département des Bouches-du-Rhône et en particulier de faire une analyse du suivi mis en place dans les suites d’un frottis dont le compte-rendu a révélé l’existence d’anomalies cytologiques. En effet, en tant qu’examen de dépistage, le frottis est susceptible de mettre en évidence des anomalies dont le traitement doit permettre d’éviter l’évolution vers un cancer.

Matériel et méthode

3

Nous avons choisi d’étudier une série de frottis réalisés entre le 1er septembre 1999 et le 31 août 2000. Cette période débute en effet un an après la parution des recommandations de l’ANAES, et se termine à distance de notre enquête afin que les prises en charge d’anomalies éventuelles puissent avoir été effectuées.

4

Une requête à l’aide des Moyens Informationnels de l’Assurance Maladie (MIAM) a été lancée à la recherche des frottis réalisés pendant la période concernée. L’identification du frottis a été réalisée grâce au codage de cet examen intitulé « diagnostic cytopathologique gynécologique ». Nous avons ainsi dénombré 125 575 frottis remboursés au cours de cette période. Ayant estimé dans la littérature que le taux d’incidence des frottis anormaux était d’environ 2,5 % [7], nous avons déterminé qu’un échantillon de l’ordre de 10 % de l’ensemble des frottis remboursés devrait nous assurer un nombre suffisant de frottis anormaux pour contribuer à l’intérêt de cette étude. L’extraction d’un échantillon aléatoire d’environ 10 % de la base MIAM a été réalisée directement sous le logiciel SPSS 9.0 retenant 12 558 examens. La requête a permis d’identifier et de dater les frottis réalisés au cours de la période considérée. Elle a aussi fourni, les noms, prénoms et adresses des patientes, et les coordonnées des structures ayant facturé l’acte. Ces structures sont des anatomocytopathologistes (ACP), ou des laboratoires d’analyses médicales.

5

Le double de tous les comptes-rendus des frottis de l’échantillon sélectionné a été recueilli selon plusieurs modalités :

  • entretien avec les médecins ACP de la ville de Marseille et des environs afin de leur remettre personnellement la liste des comptes-rendus attendus dont le nombre est important ;

  • lettre expliquant les buts de l’enquête pour les médecins ACP plus éloignés et pour les laboratoires d’analyses médicales avec la liste correspondante des frottis demandés ;

  • lettre adressée directement à la patiente dans le cas de deux cabinets d’ACP ayant tout de suite signalé qu’ils ne transmettraient pas les comptes-rendus. Ces demandes ont suscité de vives inquiétudes auprès des femmes, certaines ont cru bien faire en adressant le résultat d’un frottis plus récent que celui demandé dans l’enquête ; ce mode d’obtention des documents n’a pas été étendu.

Une lecture de tous les comptes-rendus a été réalisée afin de recueillir d’une part les éléments concernant la qualité des prélèvements et des interprétations et d’autre part de noter les caractéristiques des cellules. L’identification des médecins prescripteurs était faite sur les comptes-rendus ou demandée directement au laboratoire d’analyses médicales ou au cabinet d’ACP.

6

Les recommandations de l’ANAES et de l’AFAQAP reposent sur l’utilisation de la classification de Bethesda (tableau I). Nous avons donc utilisé cette classification afin de sélectionner les frottis comportant une anomalie cytologique. Cependant, il est apparu que pour des frottis mettant en évidence une leucoplasie, une leucoparakératose, une métaplasie atypique, ou encore pour des frottis dont la conclusion signalait la présence de remaniement avec dystrophies cytonucléaires marquées, il était aussi intéressant de connaître quelles explorations complémentaires avaient été réalisées. Or, il était difficile de situer ces résultats au sein de la classification de Bethesda, nous les avons regroupé sous ce que nous appellerons classe « intermédiaire ».

Tableau I - Classification de BethesdaTableau I
7

Une demande de renseignements complémentaires a été adressée au prescripteur dans le cas des frottis comportant une anomalie cytologique afin de connaître quelle a été la prise en charge effectuée. Certains frottis comportaient l’association de modifications cellulaires bénignes et d’anomalie des cellules épithéliales ; dans ces cas c’est l’anomalie cytologique qui a été retenue.

8

La même demande a été faite auprès des médecins prescripteurs de frottis dont l’interprétation s’est révélée impossible, afin de savoir si un nouveau prélèvement avait été réalisé.

9

Pour les frottis regroupés dans la classe « intermédiaire », nous avons interrogé de la même façon les prescripteurs lorsque le résultat révélait une leucoplasie, une métaplasie atypique ou des remaniements avec dystrophies cytonucléaires tandis que pour les résultats signalant de la leucoparakératose, nous n’avons fait cette démarche que lorsque la conclusion de l’ACP indiquait une conduite complémentaire.

10

Enfin, les frottis comportant des modifications cellulaires bénignes, c’est-à-dire des stigmates d’infection ou des modifications cellulaires réactionnelles liées à l’inflammation ou à l’atrophie n’ont pas fait l’objet d’une question au prescripteur même dans les cas où l’ACP recommandait un contrôle ultérieur.

11

Une fois les renseignements complémentaires obtenus, toutes les données ont été anonymisées tant en ce qui concerne la structure ayant facturé l’acte, que le prescripteur et la patiente.

12

L’exploitation a été réalisée après saisie des données sous le logiciel SPSS 9.0.

Résultats

Résultats généraux

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Les 12 558 frottis sélectionnés dans la requête ont été facturés par 171 structures réparties dans 32 départements différents. Nous n’avons sollicité que 168 d’entre elles dans le but d’obtenir les comptes-rendus de frottis, la requête n’ayant pas fourni l’identification de l’assurée pour les trois autres. Cent neuf structures (65 %) ont transmis les comptes-rendus demandés. On a noté que 1 526 patientes ont été sollicitées directement pour la transmission de leur frottis. Seules 502 (33 %) ont répondu. Enfin, quelques résultats d’examens autres que des frottis ont parfois été adressés. Il s’agit probablement d’une erreur de codage ou de saisie les ayant fait apparaître dans la requête.

14

Au total, sur les 12 555 frottis identifiés de façon complète par la requête, nous avons obtenu 7 314 comptes-rendus (58,26 %) valides pour l’enquête.

15

L’âge des patientes n’est noté que sur 33 % des comptes-rendus, il ne sera pas détaillé de ce fait.

16

Dix frottis ont été prélevés en cours de grossesse ou dans le post-partum, 3 femmes avaient un antécédent maternel de diéthylstilboestrol pergravidique et 5 femmes avaient un état d’immunodépression.

Résultats qualitatifs des comptes-rendus cytologiques des frottis

La qualité des prélèvements

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La majorité des comptes-rendus (5 743 soit 78,5 %) ne comporte aucun renseignement sur la qualité des prélèvements examinés. Sont signalés de « qualité satisfaisante » pour l’interprétation 1 267 frottis (17,3 %), 18 comptes-rendus (0,3 %) comportent la mention « non interprétable » et 286 comptes-rendus (3,9 %) celle de « qualité satisfaisante mais limitée », cependant deux d’entre eux ne sont pas interprétés.

La qualité des comptes-rendus

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Pour 15 frottis, traités par une nouvelle technique dite en monocouche, les notions de nombre et de qualité des lames ne sont pas à prendre en considération du fait de la technique.

19

Pour les 7 299 frottis traités par la technique classique dite de Papanicolaou, le nombre de lames n’est précisé que dans 1 179 comptes-rendus (16,2 %) et leur qualité n’est précisée que dans 0,2 % des cas.

20

La classification utilisée le plus souvent est celle de Bethesda (78 % des cas), mais dans 20,6 % des comptes- rendus apparaît encore la classification de Papanicolaou.

21

Sans considérer les 39 cas de patientes hystérectomisées sans col restant, la présence de cellules endocervicales est mentionnée dans 81,2 % des frottis. Parmi les frottis ne comportant pas de cellule endocervicale, 7,7 % sont cependant considérés de qualité satisfaisante pour l’interprétation. Enfin, l’absence de cellule endocervicale n’est signalée dans la conclusion du compte-rendu que pour 31 % des frottis sans cellule endocervicale identifiée.

Les résultats cytologiques

22

Le résultat des 7294 frottis interprétés est présenté dans le tableau II.

Tableau II - Résultats cytologiques de notre sérieTableau II
23

Les modifications infectieuses sont pour la plupart non étiquetées, un tiers sont des mycoses et quelques cas d’actinomycoses et de trichomonas sont signalés.

24

Les modifications réactionnelles sont reliées à l’inflammation (n = 1944 soit 70 %), à l’atrophie (n = 319 soit 11,5 %) et pour un cas au port de stérilet. Les autres cas ne sont pas caractérisés.

25

La classe que nous avons appelée « intermédiaire » regroupe 50 leucoplasies (16,3 %), 33 métaplasies immatures (10,8 %), 158 leucoparakératoses (51,6 %) et 65 cas de remaniements avec dystrophies cytonucléaires marquées.

26

Les anomalies cytologiques concernent essentiellement les cellules malpighiennes avec 22 atypies cellulaires de signification indéterminée (ASCUS), 141 lésions intra-épithéliales de bas grade et 12 lésions intra-épithéliales de haut grade. Les anomalies des cellules glandulaires se résument à deux cas d’atypie des cellules glandulaires de signification indéterminée (AGUS).

La prise en charge des frottis

27

Nous avons interrogé les prescripteurs sur leur conduite pour 359 frottis. Nous avons obtenu 247 réponses (taux de réponse = 69 %).

28

Six réponses correspondent à trois patientes car pour chacune d’entre elles 2 frottis anormaux ont été sélectionnés dans la période étudiée.

Prise en charge des frottis avec anomalies cytologiques

29

177 frottis comportent une anomalie cytologique mais pour 3 lésions de bas grade le prescripteur est soit non identifié, soit décédé. La demande de renseignements concerne donc 174 frottis.

Les frottis ascus

30

Sur ces 22 cas, nous obtenons 16 réponses. Dans les antécédents de ces patientes, on retrouve déjà 1 ASCUS et 2 lésions de bas grade. Une patiente est perdue de vue.

31

Seule une patiente avec frottis ASCUS est ménopausée sous traitement hormonal substitutif. Les différentes prises en charge sont décrites dans le tableau III.

Tableau III - Prises en charge de 16 frottis ASCUS. 1 perdue de vueTableau III

Les frottis avec lésion de bas grade

32

Sur 138 cas, nous obtenons 94 réponses. Dans les antécédents de ces patientes, on retrouve 8 ASCUS, 13 lésions de bas grade et 1 lésion de haut grade. Le suivi est inconnu pour 10 femmes perdues de vue. Un tiers des lésions de bas grade comporte la présence de signes cytologiques d’infection virale (62 cas). Les prises en charge sont décrites dans le tableau IV, et par ailleurs, trois patientes ont subi une électrocoagulation du col de l’utérus.

Tableau IV - Prises en charge de 94 frottis avec lésion malpighienne de bas grade. 10 perdues de vueTableau IV

Les frottis avec lésion de haut grade

33

Sur les 12 cas, nous obtenons 7 réponses. Il n’y a pas de patiente perdue de vue.

34

Deux patientes ont dans leurs antécédents la notion de lésion de bas grade. Les prises en charge sont décrites dans le tableau V.

Tableau V - Prises en charge de 7 frottis avec lésion malpighienne de haut gradeTableau V

Les frottis « agus »

35

Sur deux cas, un seul a fait l’objet d’une réponse. Il a été pris en charge par colposcopie avec jonction pavimento-cylindrique vue et biopsie concluant à une métaplasie immature.

Prise en charge des frottis de la « classe intermédiaire »

36

Notre recherche de la prise en charge effectuée a concerné 165 frottis ainsi classés. Nous avons obtenu 114 réponses concernant 32 leucoplasies, 19 métaplasies immatures, 14 leucoparakératoses et 49 remaniements avec dystrophies cytonucléaires marquées.

37

Dans leurs antécédents, ces patientes avaient déjà eu 8 frottis ASCUS, 16 lésions de bas grade et 1 lésion de haut grade.

38

Treize patientes ont été perdues de vue. Cinq patientes n’ont eu aucun contrôle (mais une demande de renseignements a été faite par erreur pour une leucokératose sans conduite complémentaire indiquée par l’ACP).

39

Les prises en charge sont décrites dans le tableau VI et par ailleurs, 3 patientes ont subi une électrocoagulation.

Tableau VI - Prises en charge de 114 frottis de classe « intermédiaire ». 13 perdues de vueTableau VI
40

C’est parmi les 49 frottis présentant un remaniement avec dystrophies cytonucléaires marquées qu’ont été diagnostiquées une dysplasie sévère et un cancer infiltrant, l’autre dysplasie sévère étant découverte suite à l’exploration d’un frottis avec leucokératose.

Prise en charge des frottis non interprétables

41

Pour les 20 frottis non interprétables, nous avons obtenu 12 réponses. Deux patientes avaient déjà eu une lésion de bas grade dans leurs antécédents. Quatre patientes ont été perdues de vue.

42

Sept patientes ont eu un frottis de contrôle qui s’est avéré normal pour 6 d’entre elles et a révélé un cas de lésion de bas grade. Trois colposcopies ont été pratiquées avec une seule jonction pavimento-cylindrique visible. Deux biopsies ont montré une dysplasie légère traitée par vaporisation laser et une dysplasie sévère confirmée lors de l’analyse de la pièce de conisation.

Bilan des prises en charge effectuées

43

Parmi les réponses obtenues, 28 patientes ont été perdues de vue. Il s’agissait de 2 leucoplasies, 2 leucoparakératoses, 3 métaplasies immatures, 6 remaniements avec dystrophies cytonucléaires, 1 lésion ASCUS, 10 lésions de bas grade et 4 frottis non interprétables.

44

La prise en charge de 67 patientes s’est limitée à un simple renouvellement du frottis alors que ce contrôle a révélé 5 lésions ASCUS et 2 lésions de bas grade. Selon les recommandations de l’ANAES, une colposcopie aurait dû être pratiquée pour ces 7 patientes devant la persistance de ces lésions.

45

Six patientes ont été traitées par électrocoagulation, pour remaniement avec dystrophies cytonucléaires (1 cas), pour leucoplasies (2 cas) et pour des lésions de bas grade (3 cas). Cette technique n’a pas été retenue parmi les méthodes de destruction préconisées dans les recommandations de l’ANAES.

46

Trois patientes ont eu un diagnostic histologique de dysplasie moyenne à la biopsie sans prise en charge complémentaire. Selon les recommandations, une résection ou éventuellement une destruction des lésions aurait dû être effectuée.

47

Parmi les patientes présentant des lésions de haut grade, une patiente a eu un frottis de contrôle inutile puisque les recommandations préconisent une colposcopie, tout contrôle par cytologie pouvant rassurer à tort. Cette patiente a d’ailleurs bénéficié d’une colposcopie comme les six autres.

48

L’analyse histologique des lésions ayant bénéficié d’une exérèse a révélé les lésions suivantes : un cancer infiltrant, 2 cancers micro-infiltrants, 1 cancer in situ, 10 dysplasies sévères, 1 dysplasie moyenne, 1 dysplasie légère et 1 condylome.

49

Sur les 140 colposcopies effectuées, la jonction pavimento-cylindrique était visible dans 80 % des cas. Trente-deux colposcopies n’ont pas été suivies de biopsies, ce qui laisse supposer que ces examens étaient normaux. Or, dans 4 cas, la jonction pavimento-cylindrique n’était pas visible en totalité, ce qui ne permet pas une évaluation fiable. Pour les colposcopies dont la jonction n’était pas visible en totalité, la patiente n’était ménopausée que dans 17 % des cas.

50

Seuls 2 curetages de l’endocol ont été réalisés, il ne s’agissait pas de patientes ayant une colposcopie sans jonction pavimento-cylindrique visible.

Discussion

51

L’une des limites de notre étude est liée à la méthodologie. D’une part, les données que nous avons obtenues par requête concernent des actes ayant donné lieu individuellement à remboursement donc, les frottis effectués dans le cadre d’un établissement de santé sous dotation globale et ceux réalisés dans les centres médico-sociaux du Conseil Général ne sont pas pris en considération. D’autre part, nous ne disposons que du fichier des actes remboursés pour des assurés affiliés au Régime Général de l’Assurance Maladie.

52

Concernant la qualité des prélèvements et des interprétations, nous avons utilisé les recommandations de l’AFAQAP [3]. Elles reprennent les recommandations de Bethesda et font partie de toute une démarche qualité mais elles ne sont pas encore bien intégrées dans la pratique. Bien que nous ayons constaté une bonne utilisation de la classification de Bethesda dans la rédaction des conclusions des comptes-rendus (78,5 %), il faut noter que, par contre, la caractérisation de la qualité des prélèvements est encore très faible (21,5 %).

53

Nous avons retrouvé un taux très faible de frottis non interprétables (inférieur à 0,3 %). Dans les départements où des campagnes de dépistage organisé ont eu lieu, des résultats discordants sont avancés. En effet on observe une progression du taux de frottis non interprétables de 0,2 à 1,4 % sur trois ans dans le Doubs. A contrario, dans le Bas-Rhin, on est passé de 2 % à des taux plus faibles sur trois ans de même que dans l’Isère où l’on observe une diminution du taux de 1,9 % à 0,4 % sur sept ans. Dans ce dernier département, il est discuté que « ces taux peuvent relever d’un défaut d’exigence de la part des anatomocytopathologistes vis-à-vis de leurs correspondants » [7].

54

En ce qui concerne l’importance ou non de la présence de cellules endocervicales, les avis sont divergents. Mashburn [8] rapporte une revue de 8 études concluant que le prélèvement de cellules endocervicales serait plus à même de détecter les dyscaryoses. La présence de cellules endocervicales suggère que la zone de jonction a été prélevée et il est classique de dire que c’est dans cette zone que se développent initialement les lésions.

55

Par contre, d’autres études minimisent l’importance de la présence de ces cellules dans le prélèvement. Certains pensent que la présence de cellules métaplasiques serait un meilleur indicateur avec une différence significative entre frottis normaux et anormaux [6]. D’autres pensent que l’absence de cellules endocervicales ne devrait pas faire classer le frottis en « satisfaisant mais limité » car ils observent que le suivi des femmes sans cellule endocervicale au frottis n’est pas moins bon que celui des femmes ayant ces cellules dans leur frottis [9].

56

Le taux de frottis classés ASCUS est particulièrement faible dans notre série (0,3 % de l’ensemble des frottis). Certes, les référentiels préconisent que ce terme soit d’utilisation limitée pour éviter les faux positifs. Mais le taux maximum préconisé de l’ordre de 5 % de l’ensemble des frottis est très supérieur à celui que nous avons observé.

57

La « classe intermédiaire » que nous avons utilisée pour certains résultats de frottis n’existe pas à l’origine dans la classification de Bethesda. Mais connaissant le caractère trompeur de certaines lésions (type leucoplasie ou leucoparakératose) voire le caractère inquiétant des dystrophies cytonucléaires décrites, il ne nous était pas possible de les considérer comme normales ni même comme simplement réactionnelles, d’autant que nombre d’entre elles comportaient un conseil d’exploration complémentaire de la part du pathologiste. Et, en effet, devant les résultats des explorations qui ont eu lieu et qui montrent dans cette catégorie deux dysplasies sévères et un cancer infiltrant, il nous semble opportun de nous intéresser à la prise en charge des frottis de ce type. Ces frottis auraient-ils dû être classés en ASCUS ? Nous ne sommes pas qualifiés pour répondre à cette question. Notre but n’était pas cependant de proposer une nouvelle classification, mais de souligner l’importance dans certains cas du dialogue entre l’ACP et le clinicien afin que la prise en charge la plus adaptée soit décidée.

58

Une étude [11] sur des frottis normaux avec hyper ou parakératose retrouve un risque plus élevé d’anomalies lors de la colposcopie et de la biopsie et ce notamment pour les femmes non ménopausées. Cependant il est ajouté que le risque de découvrir une lésion de haut grade reste faible.

59

Dans la littérature, des équipes décrivent à l’intérieur du groupe ASCUS, des sous-groupes dans lesquels certaines des anomalies semblent être les mêmes que celles que nous avons mises dans la classe « intermédiaire ».

60

En Italie notamment, les recommandations du programme de dépistage en Émilie-Romagne séparent 5 classes d’ASCUS avec notamment la classe des cellules malpighiennes avec métaplasie atypique (ASCUS 2) et celle des cellules malpighiennes avec parakératose et atypie (ASCUS 3) [4].

61

D’autres équipes soulignent la difficulté à renseigner ces « ASCUS 3 » arguant que la distinction entre parakératose avec ou sans atypie est difficile et que la signification de cette anomalie est douteuse. Ils font une différence entre 2 groupes à l’intérieur des frottis ASCUS, ceux avec tendance réactionnelle et ceux avec tendance néoplasique selon que les anomalies nucléaires et cytoplasmiques semblent liées à l’inflammation ou évoquent une dysplasie sans avoir les critères suffisants pour être classées en lésions de bas grade [4, 8].

62

En fait, ces discussions autour du contenu de telle ou telle classe visent à cerner des conduites complémentaires adaptées ou à limiter certaines explorations. Les recommandations de l’ANAES ne donnent de ligne de conduite que pour les frottis comportant des anomalies cytologiques selon la classification de Bethesda. Il s’agit des atypies cytologiques de signification indéterminée (ASCUS), des lésions de bas grade, des lésions de haut grade ou encore des frottis évocateurs d’une lésion glandulaire. Il n’est pas évoqué, dans ces recommandations, de prise en charge complémentaire pour d’autres résultats de frottis. Concernant la prise en charge des frottis avec anomalies cytologiques, notre étude s’est appuyée sur ces recommandations. Les observations rapportées permettent de conclure que, dans la majorité des cas, elles sont suivies. Les patientes qui n’ont pas eu de prise en charge complémentaire ne relevaient pas de situations concernées par ces recommandations. Toutefois, quelques cas ont eu une prise en charge incomplète, c’est notamment le cas pour trois dysplasies moyennes. Il existe aussi des attitudes atypiques, nous avons été étonnés de constater que certains pratiquent encore des électrocoagulations pour détruire les lésions cervicales alors que ce geste est nocif pour la surveillance cervicale ultérieure.

63

Le taux de femmes perdues de vue, à hauteur de 12 % parmi les réponses que nous avons obtenues, nous semble élevé, mais aucune d’elles n’avait de lésion de haut grade.

64

Nous avons retrouvé un nombre important de patientes (22 %) ayant déjà dans leurs antécédents des notions d’anomalies cytologiques. Une étude sur 4 ans de femmes ayant eu un frottis ASCUS, a montré, par des régressions logistiques, qu’elles avaient 2,6 fois plus de risques que des femmes dont le frottis est négatif de développer dans cette période une lésion de grade supérieur [10]. Nous avions antérieurement effectué une étude à la recherche des antécédents cytologiques de femmes traitées pour cancer infiltrant du col de l’utérus [5]. Parmi les patientes ayant eu des frottis dans leurs antécédents, certaines avaient eu des résultats avec anomalies cytologiques. Elles ont développé un cancer infiltrant, certes parfois en l’absence de prise en charge de l’anomalie, mais aussi, dans d’autres cas malgré un traitement adapté.

65

Devant une anomalie de bas grade ou des atypies mal définies dont le contrôle cytologique à 6 mois montre une régression des lésions, les recommandations de l’ANAES préconisent une surveillance avec obtention de deux frottis normaux à 12 mois d’intervalle. Mais des cas de récidives des lésions sont observés à distance d’un premier épisode. Il est difficile de savoir dans quelle mesure la survenue de telles récidives grève le pronostic de la patiente. En même temps, il est difficile de prendre la décision de réaliser selon le cas une seconde conisation voire une hystérectomie du fait de l’âge et de l’éventuel désir de grossesse de la patiente. Les recommandations ne donnent pas d’indications strictes sur ce type de cas. Le curetage endocervical est-il une investigation complémentaire à utiliser dans de tels cas ? Dans notre série, il a été peu utilisé et n’a pas donné lieu à la découverte de lésions haut situées. De plus, cet examen reste d’une faible sensibilité et ne doit être pris en considération que s’il est positif [2].

Conclusion

66

Cette étude a pu être menée grâce à une bonne coopération des anatomopathologistes et des prescripteurs. Elle a permis de souligner que les recommandations en matière de qualité des prélèvements et des comptes- rendus sont encore insuffisamment appliquées. Cette notion de qualité est à transmettre, non seulement aux anatomopathologistes puisque eux seuls peuvent en juger, mais aussi aux médecins qui réalisent les frottis afin qu’ils améliorent le cas échéant la qualité de leurs prélèvements.

67

Le taux de frottis avec anomalies cytologiques retrouvé est en concordance avec le taux attendu. Mais la prise en charge de ces frottis n’est pas homogène. En effet, pour les anomalies de bas grade, la colposcopie n’est pas systématique et les traitements par destruction sont hétérogènes. On retrouve aussi des insuffisances dans la prise en charge des anomalies de haut grade. Il persiste une catégorie hétéroclite de résultats classés « intermédiaires » et comportant des lésions avec risque de faux négatifs et pour lesquels le traitement et la surveillance sont très disparates. La mise en place d’un dépistage généralisé devra déterminer avec précision et de façon homogène quels sont les frottis qui nécessitent une exploration complémentaire. Il faudra aussi se préoccuper des femmes perdues de vue d’autant plus que l’accent sera mis, alors, sur le recrutement des populations qui se font peu ou pas suivre régulièrement. Enfin, nous insisterons sur l’importance d’une surveillance cytologique annuelle indéfinie des femmes pour lesquelles une anomalie cytologique a été mise en évidence, et ce, même après traitement de cette anomalie.

REMERCIEMENTS

Les auteurs tiennent à adresser leurs sincères remerciements aux anatomopathologistes et aux cliniciens qui ont fourni un travail considérable et sans lequel cette étude n’aurait pu être menée à terme.


BIBLIOGRAPHIE

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Notes

[1]

Direction Régionale du Service Médical du Régime Général de l’Assurance Maladie de la Région Provence-Alpes-Côte-d’Azur, 195, boulevard Chave, 13392 Marseille cedex 05.

[2]

Échelon local du Service Médical du Régime Général de l’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, 56, chemin Joseph-Aiguier, 13009 Marseille.

Résumé

Français

Nous rapportons comment sont appliquées les recommandations de l’AFAQAP (Association Française pour l’Assurance Qualité en Anatomie et Cytologie Pathologique) concernant la qualité technique et diagnostique des frottis ainsi que celles de l’ANAES pour la prise en charge des frottis avec anomalies cytologiques au travers de l’analyse d’un échantillon de 10 % de frottis remboursés dans les Bouches-du-Rhône pendant un an.
Il ressort que la caractérisation de la qualité des prélèvements de la part des anatomopathologistes est faible (21,5 %). Concernant la prise en charge des frottis avec anomalies cytologiques, le taux de patientes perdues de vue est élevé (12 %), les pratiques sont hétérogènes et la prise en charge des frottis avec lésions de haut grade est pour quelques cas insuffisante. Nous avons mis en évidence l’intérêt de la prise en charge d’un groupe de résultats, ne faisant pas formellement partie des anomalies cytologiques, mais dont la négligence conduirait à de faux négatifs préjudiciables pour les patientes concernées.

Mots-clés

  • frottis
  • Dépistage
  • cancer du col de l’utérus

English

SummaryThe aim of this paper is to report on how AFAQAP guidelines regarding the technical and diagnostic levels of cervical smears as well as the ANAES guidelines relating to the clinical follow-up of abnormal smears are applied. The material upon which the study is based was collected from a series of cervical smears representing 10% of those paid for by the French Social Security over a one year period in the Bouches du Rhône district. It appears that the identification of the quality of the sampling done by the pathology lab was poor (21.5%). With respect to the clinical follow-up of abnormal smears, the number of patients with whom there was no follow-up was rather high (12%), the treatment methods were heterogeneous and the clinical care for high grade lesions was insufficient in some cases. We have highlighted the need for follow-up within a group of subnormal smears not usually classified as pathological, but whose neglect would lead to a detrimental rate of false negatives for the patients concerned.

Keywords

  • cervical smear
  • screening
  • cervical cancer

Plan de l'article

  1. Matériel et méthode
  2. Résultats
    1. Résultats généraux
    2. Résultats qualitatifs des comptes-rendus cytologiques des frottis
      1. La qualité des prélèvements
      2. La qualité des comptes-rendus
      3. Les résultats cytologiques
    3. La prise en charge des frottis
      1. Prise en charge des frottis avec anomalies cytologiques
      2. Les frottis ascus
      3. Les frottis avec lésion de bas grade
      4. Les frottis avec lésion de haut grade
      5. Les frottis « agus »
    4. Prise en charge des frottis de la « classe intermédiaire »
    5. Prise en charge des frottis non interprétables
  3. Bilan des prises en charge effectuées
  4. Discussion
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Jacqueme B. et al., « Évaluation de la qualité de la prise en charge des frottis du col utérin comportant des anomalies cytologiques », Santé Publique 3/ 2004 (Vol. 16), p. 415-426
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2004-3-page-415.htm.
DOI : 10.3917/spub.043.0415


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