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Santé Publique

2005/1 (Vol. 17)

  • Pages : 200
  • DOI : 10.3917/spub.051.0135
  • Éditeur : S.F.S.P.


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Introduction

1

La mortalité maternelle reste élevée dans nos pays en développement malgré l’amélioration de la couverture sanitaire. La majorité des décès notifiés dans le monde (99 %) surviennent dans les pays en développement dont 30 % en Afrique [6, 9, 16, 17]. La région subsaharienne est la plus contributive en Afrique [23]. La Côte d’Ivoire n’est pas en reste de cette évolution comme en témoigne l’estimation de son ratio de mortalité (597 pour 100 000 naissances vivantes) qui constitue l’un des plus élevés dans le monde [6, 11, 23]. Bien que les autorités sanitaires ivoiriennes aient consenti des efforts ces dernières années dans le cadre du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) tant en infrastructures qu’en ressources humaines [14, 7, 11], les difficultés d’accès restent encore importantes [11, 5, 4].

2

Contrairement au reste du pays, la ville d’Abidjan est relativement mieux pourvue en infrastructures sanitaires. À la problématique de l’accès financier s’ajoute celle de la qualité des soins qui contribue à la charge de morbidité et de mortalité maternelle mais également à la démotivation de la population à consulter à temps les structures de référence [5, 15, 8, 2]. La mauvaise qualité des soins participe aussi à la démotivation des professionnels de santé qui manifestent une indifférence à répondre aux problèmes de santé de la population [23, 17]. Face à cette situation qui prévaut dans de nombreux pays en développement, la communauté scientifique internationale et les organismes internationaux recommandaient déjà en 1997 (à la conférence de Colombo) la mise en place d’audits cliniques dans les services de santé maternelle [23]. En effet, l’audit clinique qui est une analyse systématique et critique de la qualité des soins y compris les procédures (utilisés pour le diagnostic et le traitement), l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient, permet d’améliorer la qualité des soins.

3

L’expérience ivoirienne des audits cliniques est intervenue dans le cadre d’un projet multicentrique initié par la London School of Hygiene and Tropical Medicine dans quatre pays de l’Afrique Subsaharienne (Bénin, Côte d’Ivoire, Ghana, Maroc). Ce projet qui avait pour but d’améliorer la performance des services obstétricaux de référence a permis d’identifier à travers une enquête sur les morbidités maternelles graves (échappées belles) des dysfonctionnements, les facteurs qui ont favorisé leur survenue, des mesures correctives qui ont été mises en œuvre sur les sites d’étude. En Côte d’Ivoire, la mise en œuvre des audits cliniques s’est déroulée en deux phases. Cet article présente d’une part la fréquence des complications maternelles graves et d’autre part les dysfonctionnements identifiés dans la prise en charge des femmes « échappées belle » au cours de la première phase des audits cliniques.

Matériel et méthode

Sites de l’étude

4

L’étude s’est déroulée au CHU de Cocody (CHU C) et à la Formation sanitaire d’Abobo-Sud (FSAS). Le choix a été motivé par l’importance des références obstétricales entre ces 2 structures. Le CHU de Cocody est l’un des 3 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) que compte la ville d’Abidjan. Le service de gynéco-obstétrique de cet établissement de troisième niveau de référence disposait de 72 lits et d’un bloc opératoire pour les urgences. Le personnel du service était constitué de 8 obstétriciens (3 enseignants et 5 assistants chefs de clinique), 42 médecins en spécialisation, 45 sages-femmes aidées de 4 infirmiers et une assistante sociale. Le service bénéficiait également de la collaboration de 2 anesthésistes.

5

La Formation Sanitaire d’Abobo Sud est un établissement de premier niveau de référence. Le service de gynécologie obstétrique disposait au moment de l’étude de 34 lits et d’un bloc opératoire. Le personnel était composé de 4 obstétriciens, 23 sages-femmes et 2 anesthésistes. La FSAS disposait en outre d’un laboratoire de biologie. Durant la période de l’étude, la maternité d’Abobo a référé 173 patients dont 96 % vers le CHU de Cocody.

La population d’étude

6

L’étude a porté sur la prise en charge des femmes qui ont échappé à la mort suite à des complications obstétricales graves survenues pendant la grossesse, l’accouchement ou dans le post-partum immédiat [3]  Femme échappée belle : patiente dont le pronostic vital... [3] . Les femmes « échappées belle » ont été identifiées selon cinq complications majeures (anémies sévères, dystocies, hémorragies, infections et maladies hypertensives) pour lesquelles des critères ont été définis (Tableau I). La sélection pour l’audit était faite une fois que l’entretien approfondi avec la patiente avait été réalisé à son domicile. La première phase des audits cliniques a duré 5 mois (janvier à mai 2000) au cours desquels 20 audits (12 à la FSAS et 8 au CHU de Cocody) ont été réalisés à raison d’un cas par séance.

Tableau I - Critères de définitions des « Échappées belles » retenues (Abidjan – Janvier 2000)Tableau I

La méthode d’audit

7

Il s’agit d’une recherche-action qui vise à améliorer les performances des services obstétricaux par la mise à la disposition du personnel des établissements sanitaires d’un instrument d’amélioration continue de la qualité des soins qu’est l’audit.

8

La méthode d’audit était basée sur :

9

– L’observation des pratiques par rapport aux standards préétablis avec l’identification des facteurs qui affectent la qualité des soins obstétricaux lors de la prise en charge des patientes.

10

– La participation du personnel aux séances d’audit (professionnels de la santé, personnel logistique, personnel administratif, décideurs, etc.).

11

– La participation des usagers à travers les entretiens avec la femme échappée belle et son accompagnant si nécessaire.

12

Elle a pour objectif de créer au niveau de tout le personnel d’une structure sanitaire donnée (impliqué de près ou de loin dans la prise en charge des patientes), une dynamique de changement basée sur une prise de décision consensuelle, réaliste et continue face aux insuffisances constatées dans la prise en charge des patientes. L’audit est réalisé sur la base d’une revue approfondie du dossier médical complété par l’entretien auprès de la patiente et les informations fournies par le personnel qui a effectué la prise en charge du cas.

13

Tous les documents du cadre de référence de la qualité des soins ont été élaborés de façon consensuelle par les équipes hospitalières et validés par les experts au cours d’un atelier national.

14

Nous avons considéré comme dysfonctionnement, tout acte ou comportement identifié comme inadéquat par les participants au cours de l’analyse de la prise en charge du cas « échappée belle » sélectionné. Cette appréciation est faite par comparaison avec les critères établis pour la prise en charge des complications définies par les équipes hospitalières. Les dysfonctionnements ont été identifiés en fonction de l’itinéraire thérapeutique de la patiente depuis son admission jusqu’à sa sortie de l’hôpital :

  • prise en charge aux urgences (délai de prise en charge, diagnostic, la qualité du traitement et suivi de la patiente) ;

  • suivi des soins (surveillance, traitement, suivi clinique et suivi biologique) ;

  • sortie (état clinique de la patiente et instructions pour assurer la continuité des soins) ;

  • information du dossier médical (diagnostic et informations minimales sur le séjour de la patiente).

Le recueil des données a été rendu possible grâce à des fiches d’enquête, des registres de consultations, au dossier médical ; un magnétophone a été utilisé pour l’enregistrement des interviews des patientes. Les données des entretiens recueillies ont été transcrites et saisies sur le logiciel Word ainsi que les données des discussions d’audit. Les logiciels SPSS 8 et EPI Info ont été utilisés pour le traitement des informations.

Résultats

Incidence des complications chez les femmes « échappées belle » établies

15

Pendant la durée de l’étude, le CHU de Cocody a enregistré 237 femmes « échappées belle » confirmées (8,8 %) sur 2 670 admissions (1 687 accouchements et 983 urgences gynéco-obstétricales). À la FSAS, elles étaient 49 « échappées belle » confirmées (1,1 %) sur 4 399 admissions (3 766 accouchements et 633 urgences gynéco-obstétricales).

16

Le tableau II indique la répartition des complications chez les 20 femmes échappées ayant bénéficié de l’audit. Parmi les 24 complications enregistrées, les hémorragies étaient la complication majeure (45,8 %) suivie de l’anémie (20,8 %). Aucune femme échappée belle n’a présenté de complications infectieuses. Sur les 13 complications à la FSAS, les hémorragies étaient prédominantes (69,3 %) tandis qu’au CHU de Cocody, 4 complications (36,3 %) sur les 11 étaient des dystocies.

Tableau II - Répartition des complications analysées au cours des audits par siteTableau II

Les dysfonctionnements relevés par l’audit

17

Au cours de la prise en charge des 20 « échappées belle », 154 dysfonctionnements ont été identifiés sur les 2 sites dont 103 au CHU de Cocody et 51 à la FSAS (Tableau III). Les dysfonctionnements se sont rencontrés à plusieurs niveaux :

La prise en charge aux urgences

18

La prise en charge aux urgences a été concernée par 39,6 % des dysfonctionnements. Les retards de prise en charge ont été relevés lors de la prise en charge de 11 complications (84,6 %) à la FSAS et 10 complications (90,9 %) au CHU de Cocody. Le délai de prise en charge, toutes complications confondues, a varié d’1 h 20 à 120 heures (médiane de 60 heures) sur le site de Cocody et de 20 mn à 3 h 28 mn (médiane 1 h 45 mn) à la FS d’Abobo-sud. Les délais médians dans les 2 structures étaient respectivement de 2 h 19 mn, 1 h 30 mn et 25 mn pour les complications hypertensives, les hémorragies, et les anémies. Les autres dysfonctionnements observés dans la prise en charge aux urgences étaient liés au diagnostic, au traitement et au suivi de la patiente.

Tableau III - Distribution des dysfonctionnements identifiés au cours des étapes de la prise en chargeTableau III
19

Le suivi de la patiente a été le plus affecté sur les 2 sites avec respectivement 71 % (15 sur 21) à la FSAS, et 70 % (28 sur 40) au CHU de Cocody. Le diagnostic était inapproprié chez 10 % des patientes à la FSAS et 8 % au CHU de Cocody.

Le suivi des soins en hospitalisation

20

Nous avons observé 66 dysfonctionnements (42,8 %) dont 45 au CHU de Cocody et 21 à la FSAS. Au CHU de Cocody, sur les 11 complications dont la prise en charge a été analysée, les dysfonctionnements relatifs au suivi des soins représentaient 43,7 %. Les problèmes liés à la surveillance de la patiente et à la qualité du traitement étaient les principaux dysfonctionnements relevés respectivement dans 33 % et 31,1 %. À la FSAS, 41,2 % des dysfonctionnements (soit 21 sur 51) ont été enregistrés au cours du suivi des soins en hospitalisation pour les 13 complications analysées. Les problèmes liés à la surveillance ont représenté 33,3 % des dysfonctionnements liés au suivi des soins en hospitalisation.

La sortie de la patiente

21

Elle a enregistré 11,1 % des dysfonctionnements sur les sites. La décision de sortie a été jugée cliniquement inopportune chez 6 patientes sur 8 au CHU de Cocody contre 4 patientes sur 12 à la FSAS. Les instructions relatives à la continuité des soins après la sortie de la patiente étaient inappropriées chez 5 patientes (5 sur 8) au CHU de Cocody et 2 (2 sur 12) à la FSAS.

Les informations du dossier médical

22

Les dysfonctionnements relatifs à l’information du dossier médical ont représenté 6,5 % du total des dysfonctionnements enregistrés sur les sites. À l’issue de l’analyse de la prise en charge des patientes, il ressort que les informations relatives au diagnostic étaient absentes ou inadéquates dans 6 dossiers au CHU de Cocody et 2 dossiers à la FSAS.

Discussion

23

La définition des cas de femmes « échappées belle » s’est faite dans notre étude, à partir de critères simples, facilement utilisables afin de limiter les difficultés de notification.

24

Ces critères ont été les plus objectifs que possible afin d’éviter différentes interprétations par les prestataires. Ce qui a permis de recenser sur les 2 sites, 286 femmes « échappées belle » pendant la durée de l’étude sur un total de 7 069 admissions, soit 40,4 ‰ (environ 1 femme échappée belle pour 25 admissions). Au CHU de Cocody, la fréquence des « échappées belle » par admission était de 88,7 ‰ et 11,1 ‰ à la FSAS. Ces fréquences sont très élevées comparées à la série sud-africaine [13] et marocaine [19] qui trouvent respectivement 10,9 ‰ et 11,9 ‰. La fréquence de la FSAS est cependant proche de celle trouvée au Maroc par Sahel A. et al. [19]. La FSAS est une structure de premier niveau de référence de l’une des dix communes de la ville d’Abidjan qui reçoit les malades des centres de santé satellites et réfèrent vers les CHU, les complications qu’elle ne peut pas prendre en charge. Notre analyse rejoint celle de Sahel [19] qui soutient que les écarts observés s’expliquent probablement par des différences dans les niveaux d’équipement des hôpitaux à l’étude.

25

Les 20 femmes « échappées belle » de notre étude ont présenté 24 complications parmi lesquelles, les hémorragies (les plus fréquentes) 45,8 % de l’ensemble des complications, suivies des anémies (20,8 %), des maladies hypertyensives et des dystocies avec chacune 16,7 %. À la FSAS, les complications hémorragiques étaient les plus nombreuses, représentant 69,2 % des complications tandis qu’au CHU de Cocody, les dystocies étaient prédominantes (36,3 %). La prédominance des dystocies au CHU de Cocody est due à son caractère de structure de 3e niveau de référence doté d’un plateau technique suffisant. Il reçoit donc des malades référées des différentes structures sanitaires périphériques dont la FSAS. Pendant la période d’étude, 96 % des évacuations de la FSAS se sont faites vers le CHU de Cocody. Ces évacuations s’effectuaient surtout au cours des gardes, les fins de semaine et les jours fériés, à ces périodes, les soins étant assurés par les sages-femmes.

26

L’importance de la qualité des soins comme pilier dans la réduction de la mortalité maternelle dans les pays en développement, est aujourd’hui démontrée par plusieurs études [10, 17, 23]. Comme le souligne Prual [17], même si les pays africains ont fait des efforts considérables d’investissements dans les structures de santé, accessibilité et qualité ne vont pas toujours de pair. Au cours de notre étude, l’audit a permis de mettre en évidence, 154 dysfonctionnements chez les 20 femmes « échappées belle ». Ces dysfonctionnements se sont retrouvés à toutes les étapes de la prise en charge des patientes : prise en charge aux urgences (39,6 %), suivi des soins en hospitalisation (42,8 %), sortie de la patiente (11,1 %) et informations du dossier médical (6,5 %). Sur les 2 sites, la prise en charge aux urgences et le suivi des soins en hospitalisation ont constitué l’essentiel des dysfonctionnements, soit 82,4 %. La majorité des dysfonctionnements survenant à des moments critiques où les patientes sont très vulnérables et ont le plus besoin de soins suffisants et de qualité. Au cours de la prise en charge aux urgences, la qualité du traitement et l’absence de suivi des patientes ont été les principaux dysfonctionnements relevés (91,8 %) sur les 2 sites.

27

Le délai de prise en charge dans notre étude était long, variant de 1 h 20 minutes à 5 jours au CHU de Cocody et de 20 minutes à 3 h 28 minutes à la FSAS. Le retard dans la prise en charge était fréquent, noté dans 11 complications (85 %) à la FSAS et 10 (92 %) au CHU de Cocody. Il faut cependant souligner le grand écart existant entre les 2 sites. Le CHU de Cocody, hôpital de référence présente un délai très allongé. Les raisons sont surtout marquées par l’affluence des patientes, car il reçoit des patientes des autres formations sanitaires satellites et les cas « très » compliqués. Au début de l’étude, il ne disposait que d’un seul bloc opératoire pour la prise en charge des urgences obligeant ainsi à de longues attentes avant la prise en charge thérapeutique.

28

En hospitalisation, on a noté des dysfonctionnements au niveau de la prescription du traitement, son exécution, sa surveillance et le suivi des patientes. Le manque de suivi des soins en hospitalisation était le principal dysfonctionnement relevé, représentant 42,8 % de l’ensemble des dysfonctionnements. Une fois les complications levées en urgence, le suivi des patientes ne se faisait plus correctement (prescription du traitement, exécution du traitement, suivi clinique et biologique). Les décisions de sortie de malades étaient quelques fois jugées cliniquement inopportunes et les instructions de continuité des soins après la sortie des patientes étaient inexistantes chez la moitié d’entre elles au CHU de Cocody et chez 16,7 % des patientes (2 sur 12) à la FSAS. Ces dysfonctionnements relatifs au suivi en hospitalisation et à la sortie de la patiente contribuent ainsi à accroître la morbidité et la mortalité maternelle. L’ensemble des dysfonctionnements identifiés est essentiellement lié au personnel médical.

29

Dans son étude, Vangenderhuysen [21] a montré que parmi les mortalités maternelles, 84 % étaient évitables et dans plus de la moitié des cas, la négligence des agents de santé était incriminée, en accord avec les résultats de notre étude. Il concluait que « la force de l’habitude, le travail routinier, et surtout, la dilution des responsabilités au sein des équipes de surveillance prénatale ou de la salle d’accouchement pouvait être la source de laisser-aller ». Ce qui rejoint les études faites en Côte d’Ivoire. L’insuffisance de la qualité des soins était également soulignée par les études du groupe Moma [3], de Kientzy [12] sur les filières des soins. L’étude du groupe Moma a mis en évidence un temps de prise en charge variant entre 2 h 30 et 10 h 27 min. Ces constats étaient les mêmes que les résultats de Akoi [1], Kientzy [12] qui trouvaient également des délais de prise en charge longs.

30

Comme le souligne Prual [17], le rôle des prestataires est considérable dans la survenue de la mortalité maternelle. Les actions pour sa réduction doivent en priorité s’adresser aux personnels de santé en charge des soins aux femmes enceintes. Dans le but de lutter efficacement contre les dysfonctionnements rencontrés dans notre étude, l’identification des facteurs favorisant cette situation et de solution correctives, réalistes et adaptée aux cas constituent des éléments clés.

Conclusion

31

L’audit des soins obstétricaux est une stratégie de plus en plus utilisée par des pays en développement. Cette étude sur les « échappées belle » a montré qu’elle est faisable et peut contribuer à produire des résultats utiles dans notre contexte. Notre expérience a permis aux personnels d’identifier eux-mêmes, les dysfonctionnements qui ont affecté la prise en charge des patientes. Leur correction permettra d’améliorer la qualité des soins dans leurs services et de lutter contre la mortalité maternelle.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient les équipes des services de gynéco-obstétriques du CHU de Cocody et de la Formation Sanitaire d’Abobo-Sud (d’Abidjan), ainsi que tout le personnel médical et paramédical de ces structures qui ont participés à la prise en charge et aux séances d’audit clinique. Nous remercions également les membres de la Cellule de Recherche en Santé de la Reproduction de Côte d’Ivoire (CRESAR-CI) et la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Grande Bretagne), la Direction de la Coordination du Programme National de la Santé de la Reproduction et de la Planification Familiale (DC/PNSR/PF) et l’Union Européenne grâce à qui cette étude a pu se dérouler.


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  • 23 –  WHO. The Safe Motherhood. Action Agenda : priorities for the next decade. Final report. Colombo (Sri Lanka), Octobre 1997.

Notes

[1]

Institut National de Santé Publique (INSP) - BP V 47 Abidjan (Côte d’Ivoire).

[2]

Institut National d’Hygiène Publique (INHP), Abidjan (Côte d’Ivoire).

[3]

Femme échappée belle : patiente dont le pronostic vital a été mis en jeu pendant la grossesse, l’accouchement ou dans le post-partum immédiat et qui a survécu suite à des soins en milieu hospitalier ou par chance.

Résumé

Français

Nous avons mené cette étude, de type audit clinique afin d’identifier les dysfonctionnements dans la prise en charge des patientes qui ont présenté une morbidité grave. L’étude s’est déroulée au CHU de Cocody et à la Formation Sanitaire d’Abobo Sud (Abidjan) de janvier à mai 2000.
Elle a permis de noter la fréquence des femmes « échappées belle » (40,4 ‰) sur les 2 sites pendant la durée de l’étude. Les dysfonctionnements ont été retrouvés à toutes les étapes de la prise en charge des patientes. Le suivi des soins en hospitalisation et la prise en charge des patientes aux urgences étaient les plus affectés avec respectivement 42,8 % et 39,6 % des dysfonctionnements. Le délai de prise en charge des patientes était long, variant de 1 h 20 min à 5 jours avec un manque de suivi des soins, de surveillance des patientes. Ces dysfonctionnements témoignent d’une insuffisance de la qualité des soins.

Mots-clés

  • mortalité maternelle
  • audit clinique
  • qualité des soins

Français

A study was carried out using a clinical audit aimed at identifying the dysfunctions in the care of female patients with serious morbidity. The study was done at the University Hospital of Cocody (CHU de Codody) and in the health training unit in the southern part of Abobo (Abidjan) from January to May 2000.
The study allowed us to track and record the frequency of women who nearly died (40.4%) in both of the sites during the period of the study. Malfunctions were found at all stages of the female patients’ care. The provision of medical care during the patients’ hospitalisation and care provided in the emergency room were the cases and situations wherein the most frequency was noted, with 42.8% and 39.6% of dysfunctions found respectively. The delay for patients to wait to receive care was long, varying from 80 minutes to 5 days coupled with a lack of follow-up and surveillance of patients. This data demonstrates the inadequacy of the quality of obstetrical care

Mots-clés

  • mortalité maternelle
  • audit clinique
  • qualité des soins

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Matériel et méthode
    1. Sites de l’étude
    2. La population d’étude
      1. La méthode d’audit
  3. Résultats
    1. Incidence des complications chez les femmes « échappées belle » établies
    2. Les dysfonctionnements relevés par l’audit
      1. La prise en charge aux urgences
      2. Le suivi des soins en hospitalisation
      3. La sortie de la patiente
      4. Les informations du dossier médical
  4. Discussion
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Touré B. et al., « Identification des dysfonctionnements dans la prise en charge de la morbidité maternelle grave à Abidjan (Côte d'Ivoire) », Santé Publique 1/ 2005 (Vol. 17), p. 135-144
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2005-1-page-135.htm.
DOI : 10.3917/spub.051.0135


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