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Santé Publique
S.F.S.P.

I.S.B.N.sans
200 pages

p. 417 à 428
doi: 10.3917/spub.053.0417

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Politiques

Vol. 17 2005/3

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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La diversité culturelle montréalaise : une diversité de défis pour la santé publique

Cultural Diversity in Montreal: a range of public health challenges

B. Vissandjee [1] I. Hemlin [2] S. Gravel [3] S. Roy [1] S. Dupéré [4]

Résumé de l'article

L’essor de l’immigration au Québec exige de la santé publique une adaptation de ses programmes et ses services, notamment ceux de première ligne. Le défi est de tenir compte de la nouvelle hétérogénéité des populations, d’intégrer des valeurs et des savoir-faire diversifiés dans l’élaboration des programmes et de la prestation de soins et de services, tout en respectant les valeurs des divers acteurs impliqués et les normes des institutions de la société d’accueil. Le présent article dresse l’état de la question des stratégies d’adaptation des services de santé, notamment le développement des programmes de promotion et de prévention en santé publique ainsi que la prestation des soins de première ligne dans un contexte interculturel à Montréal. Cette préoccupation d’adaptation s’inscrit dans le contexte de la Politique de santé et du bien-être du gouvernement du Québec (1992). Elle se veut une réponse aux demandes fréquentes des divers acteurs de part et d’autre de la relation interculturelle par l’adaptation des programmes de santé publique ainsi que des services publics aux réalités qui émergent de l’immigration. Une réflexion est proposée sur les particularités de l’adaptation des programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies auprès des communautés culturelles et/ou vivant des expériences de migration, sur le développement d’indicateurs d’appartenance ethnoculturelle et autres permettant de capter les expériences de migration et leurs effets sur la santé.
Il est à souhaiter que la réforme du réseau des services sociaux et de santé actuellement en cours au Québec saisisse l’occasion de rendre imputables les instances de première ligne de l’état de l’adaptation de leurs programmes et de leurs services à la diversité de leur population.Mots-clés : immigration, diversité culturelle, promotion, prévention, adaptation. Increasing immigration to Quebec has brought to the surface the need for adapting its public health systems and services, particularly in the area of primary care. The challenge is to take the heterogeneous nature of the population into account and to integrate diverse values, experience and know-how into the development of programmes and delivery of services, whilst simultaneously respecting the values of the various care providers and the norms of the institutions in the host country. This article addresses the question of adaptation strategies for health services, and namely the development of prevention and heath promotion programmes in public health within the framework of primary health care services within the intercultural context of Montreal. The issue of adaptation falls within the perspective and mandate of the Quebec government’s policy on health and well-being (La politique de santé et du bien-être, 1992). Furthermore, it is a response to frequent demands from various health professionals and groups concerned with the adaptation of public services with respect to intercultural relationships confronted with the emerging realities associated with immigration. The article provides a reflection on specific ways of adapting prevention and health promotion initiatives targeting cultural communities and those who are undergoing immigration procedures or transitions. It also examines the development of ethno-cultural or other indicators which make it possible to capture migration experiences and their health impact. Since the Quebec health and social services system is currently in the process of major reform, it is hoped that it will seize this opportunity in order to make health and social service centres accountable for the adaptation of their programmes and services to the diversity of the populations they serve.Keywords : immigration, cultural diversity, health promotion, prevention, adaptation.

Plan de l'article

• État de la question à Montréal

• Le système de santé Québécois

• Stratégies d’adaptation culturelles des programmes de santé publique et des services de première ligne

• L’intervention de première ligne dans un contexte interculturel

• Et pour conclure

• BIBLIOGRAPHIE

Je ne veux pas que ma maison soit entourée de murs et que ses fenêtres soient closes ; je veux que toutes les cultures du monde soufflent aussi librement que possible dans ma maison ; mais, je refuse de me laisser emporter par aucune d’entre elles.

Mahatma Gandhi (1869-1948)

Au cours des dernières décennies, l’essor important qu’a connu l’immigration dans les centres urbains du Canada, notamment Montréal, Toronto et Vancouver, a généré une diversité d’approches afin d’adapter les services de santé à cette nouvelle réalité. La prise en compte de cette réalité dans le système de santé est toutefois mitigée. Cette prise en compte suscite un débat relativement aux stratégies d’adaptation des services sociaux et de santé. Au cours des années, l’élaboration et l’implantation de ces stratégies ont été influencées par divers facteurs dont l’analyse sociale des facteurs de vulnérabilité liés au parcours migratoire, l’approche interculturelle, la transculturelle et celle de l’acculturation. Étant donné que plusieurs recherches démontrent que l’état de santé et de bien-être de populations vivant ces expériences de migration est corrélé plutôt aux situations économiques et sociales, les stratégies de promotion et de prévention des maladies seraient donc le mandat de la santé publique au Québec [21].

Dans ce contexte, le présent article examine l’état de la question des stratégies d’adaptation des services de santé, notamment le développement des programmes de promotion et de prévention en santé publique ainsi que la prestation des soins de première ligne dans un contexte interculturel à Montréal. Ces préoccupations s’inscrivent à l’occasion de La politique de santé et du bien-être du gouvernement du Québec (1992), en même temps qu’elle tente de répondre aux demandes exprimées quotidiennement par les intervenants [5] et les groupes concernés par l’adaptation des services publics aux réalités qui émergent de l’immigration. Cette politique identifie les personnes issues de communautés culturelles se retrouvant au bas de l’échelle socioéconomique et appartenant à des communautés restreintes implantées depuis moins de cinq ans au Québec parmi les clientèles les plus vulnérables. Ainsi, le rôle crucial que la santé publique est appelée à jouer est de réfléchir à l’élaboration de programmes de promotion et de prévention sensibles aux conditions de vie de ces populations [21, 35, 36].

État de la question à Montréal

Bien que le Québec ait adopté ses premières politiques de régionalisation de l’immigration dès 1993 [6], les nouveaux immigrants démontrent une préférence marquée pour la grande région de Montréal. D’un recensement à l’autre, la tendance s’accentue. En 2001, les immigrants comptaient pour 28 % de la population montréalaise alors qu’en 1981, ils n’étaient que 21 %. Toujours en 2001, 38 % des Montréalais déclaraient avoir une origine ethnique unique autre que française, britannique ou canadienne [7].

Par ailleurs, la coexistence à Montréal de deux communautés, soit la francophone et l’anglophone, permet aux immigrants de s’intégrer à la communauté québécoise sans toutefois y perdre de façon trop importante leurs identités culturelle et linguistique. Une telle diversification du tissu social demande qu’une attention particulière soit accordée par les décideurs et planificateurs des programmes en santé publique aux savoirs populaires reliés à la promotion de la santé et à la prévention des maladies. Le défi de la santé publique est de tenir compte de la diversité des savoirs et de parvenir à l’intégration de ces derniers tout en respectant les valeurs des prestataires et les normes des établissements du pays d’accueil [12, 19, 21, 32].

Il est donc nécessaire de réfléchir sur la définition d’un « service ou programme adapté » [8] en santé publique de faire la distinction entre un service traduit et un service adapté, de réfléchir sur les genres d’outils, les particularités d’adaptation des actions de prévention et de promotion auprès de communautés culturelles et/ou d’immigrants, l’élaboration d’indicateurs d’appartenance ethnoculturelle et autres permettant de capter les expériences de migration [15, 32, 35].

Le système de santé Québécois

Le réseau québécois de santé est en mutation. Le ministère de la Santé et des Services sociaux adoptera, avant l’été 2004, les propositions d’implantation de nouveaux réseaux locaux de services élaborées au niveau régional [9]. Les nouveaux réseaux locaux devraient permettre à la population un accès simplifié aux programmes de promotion, de prévention et aux services ainsi qu’une meilleure continuité de ceux-ci. Cette réorganisation réduira considérablement le nombre des établissements publics. En janvier 2004, Montréal comptait 96 établissements publics dont 29 centres locaux de services communautaires [10], 45 établissements privés et quelque 400 cliniques privées.

Le système de santé québécois est à trois paliers [11]. Au palier central, le ministère établit les grandes orientations et définit les paramètres budgétaires. Les services sont financés essentiellement par le budget général du gouvernement du Québec. Au palier régional, les agences, au nombre de 15 [12], doivent implanter les nouveaux réseaux locaux de services. Elles sont aussi responsables de l’organisation et de la coordination des services ainsi que de l’allocation budgétaire aux établissements de leur territoire. Au palier local, les établissements (CLSC, hôpitaux, centres d’hébergement…) et les cliniques privées sont chargés de dispenser des services de base. Des services spécialisés, organisés régionalement, et des services surspécialisés, organisés à l’échelle nationale, complètent le réseau de services.

Les services de première ligne comprennent l’ensemble des services dispensés sur une base ambulatoire à des individus ou à des groupes. Les CLSC offrent les services de première ligne [13] et sont reconnus en tant que point de contact de la population avec le réseau. Les services offerts couvrent l’ensemble des services médicaux et sociaux courants et s’appuient sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant de résoudre la majorité des préoccupations et problèmes de la population [7]. En résumé, les CLSC sont des organisations interdisciplinaires centrées sur la communauté qui, en plus des soins de santé de base, exercent une mission chère à la santé publique, la promotion de la santé et la prévention des maladies.

Le nombre croissant des communautés culturelles à Montréal, l’intégration des nouveaux immigrants dans les quartiers et la reconstruction des tissus sociaux et communautaires posent des défis aux institutions, aux planificateurs des programmes de santé publique et aux intervenants de première ligne. L’accessibilité des CLSC ne peut se réduire à la seule accessibilité linguistique, c’est-à-dire à la possibilité offerte aux personnes issues des différentes communautés ethnoculturelles de recevoir des services et des soins dans leur langue [15].

L’adaptation des programmes de santé publique et des services qui en découlent est plus complexe. Cela exige de concilier la prise en compte de la réalité culturelle et l’expérience de migration de la personne avec le respect de la mission et les normes du service public. L’offre de services des CLSC peut faciliter l’intégration des personnes à la société d’accueil, ne serait-ce qu’en les dirigeant, au besoin, vers des ressources sociales et communautaires appropriées. Il est cependant entendu qu’un programme ou un service accessible d’un point de vue administratif ou politique peut être culturellement inadéquat [3, 16, 19]. Il ne suffit pas de reconnaître et de mettre à profit le savoir et la compétence des clients pour obtenir une bonne qualité d’intervention. Il est important de s’interroger sur l’efficacité de la pratique interculturelle des intervenants. Ceux-ci tentant dans leur pratique de concilier le savoir implicite mis en œuvre avec les normes et les rôles propres à leur profession, il devient difficile de recueillir et d’évaluer les connaissances issues de la pratique interculturelle [10]. L’expérience de Gravel (1993) en ce qui concerne l’adaptation de programmes de périnatalité aux besoins de femmes immigrantes à Montréal permet de retracer les défis que peuvent rencontrer les planificateurs de programmes de santé publique, notamment, le risque d’ethnocentrisme dans les définitions des concepts et une validité très limitée des outils et critères de définition, par exemple, la compétence maternelle et/ou l’attachement mère/enfant.

Dans un tel contexte, Bibeau [10] formule de la manière suivante le problème fondamental qui se pose aux systèmes de santé : peut-on assurer l’égalité sans uniformiser et sans homogénéiser ? Peut-on différencier les groupes sans les entraîner dans la ségrégation ? Peut-on adapter des institutions sans les entraîner dans la ségrégation ? Jusqu’à quel point une société peut-elle s’ouvrir à la coexistence parallèle d’une multiplicité de référents culturels sans risquer de perdre son identité propre et de créer un flou autour du système référentiel majeur ? [10]. Il est donc nécessaire de parvenir à une certaine réconciliation des référents culturels afin de sauvegarder les acquis du principe de l’égalité de tous tout en répondant aux demandes légitimes de certains groupes.

Stratégies d’adaptation culturelles des programmes de santé publique et des services de première ligne

En réponse au rapport de la Commission Sirros en 1987 [14], le ministère de la Santé et des Services sociaux adopte en 1989 ses premières orientations pour l’adaptation des établissements de santé et des services à la diversité culturelle de la population [15]. Cependant, le réseau montréalais n’avait pas attendu les orientations ministérielles pour rechercher une meilleure adéquation de ses services offerts à la clientèle ethnoculturelle et/ou immigrante. En effet, dès le début des années 80, l’autorité régionale, de concert avec des intervenants de CLSC et d’organismes communautaires, amorçait la réflexion. En 1990, l’autorité régionale adopte son premier plan d’action. Les années qui suivent verront, entre autres, le déploiement de programmes de formation interculturelle destinés aux intervenants et aux gestionnaires, la mise sur pied d’un service d’interprétation, de projets de partenariat entre le réseau et les organismes communautaires. En 1992, le service aux communautés linguistiques et ethnoculturelles sera créé : parmi ses mandats, le service-conseil aux établissements dans leur adaptation à la diversité et la gestion de l’offre de services d’interprétariat à l’ensemble du réseau. En 1994, la direction de la santé publique de la Régie régionale de Montréal mettra sur pied l’équipe « Culture et migration ». Cette équipe assure une présence transversale de la composante culturelle dans l’élaboration et l’implantation des programmes et projets de santé publique et est chargée d’introduire les objectifs et enjeux relatifs aux populations immigrantes au sein des divers secteurs de la direction.

L’intervention de première ligne dans un contexte interculturel

Développer des programmes de santé publique et offrir des services adéquats et de qualité à une population diversifiée aux niveaux culturel, religieux, des expériences avec les programmes de santé et des trajectoires d’immigration demandent du personnel culturellement compétent. Le contexte interculturel induit fréquemment des situations de malentendus, des incompréhensions culturelles et des zones de chocs. Le besoin de donner un sens aux messages que ce soit dans le cadre des programmes que lors de la prestation, contribue au filtrage des diverses informations et à la distorsion de celles-ci. La culture propre de chaque interlocuteur, ainsi que leurs statuts sociaux, leurs connaissances et expériences antérieures, affectent le contenu et la forme des messages émis et reçus. Toute dissonance entre la perception du contenu des messages reçus et les intentions prêtées à l’émetteur du message entraînent, de part et d’autre, des comportements de modification ou d’évitement en réponse à ces messages. Ceux-ci peuvent s’extérioriser sous la forme d’une volonté d’exprimer ou de retenir des informations [14, 33]. Les différentes composantes de la communication et diverses barrières associées aux langages verbal et non verbal (comme le toucher, les expressions faciales, le contact visuel, les gestes et la posture du corps) sont autant d’éléments à considérer lorsque des personnes de différents groupes ethnoculturels se rencontrent [13, 17, 19]. Chaque séquence doit être appropriée pour obtenir d’une part une communication réussie [18] mais aussi des programmes de promotion de la santé et de prévention qui répondent aux besoins des populations ciblées [12, 16, 21, 25, 33, 35, 36]. Roy [26] définit les pratiques interculturelles, notamment en première ligne, comme étant un moment où l’on tente de décoder le langage de l’autre tout en ayant conscience de ses propres biais. La pratique interculturelle serait alors une sorte de va-et-vient entre la culture de l’autre et la sienne.

De leur côté, Bibeau [3] et Fassin [11] identifient les valeurs comme source d’incompréhensions de l’autre. Ils estiment qu’il convient de mettre en évidence les modèles sous-jacents aux différentes manières de concevoir le corps et la personne d’une société à une autre et qu’une telle analyse ne peut se faire qu’au terme d’une prise de conscience de l’originalité que présente chacune des cultures dans sa façon d’appréhender le corps. Dans cet ordre d’idées, il est important de porter ici un hommage particulier aux infirmières et infirmiers de santé publique du Québec qui sont les professionnels de la santé directement concernés par les efforts de reconnaissance des divers systèmes de savoir et des modèles d’interprétation/explication de la santé et de la maladie en santé publique afin de nourrir leurs pratiques éducatives et leurs stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies.

Plus spécifiquement à Montréal, l’Équipe de recherche du centre de recherche et de formation du CLSC Côte-des-Neiges par sa thématique « Services de santé et services sociaux en milieu pluriethnique : la dynamique des acteurs dans l’intervention » répond en priorité au souci d’utilité concrète pour le développement de programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies sensibles à la culture et aux trajectoires de migration [10]. Le programme de recherche et de formation a pour objectif de mieux comprendre la dynamique des acteurs (personnes et institutions) et les enjeux sociaux dans lesquels elle s’inscrit en vue d’adapter de façon pertinente et efficace les programmes et les interventions. Le programme de recherche vise également une exploration approfondie des théories à la lumière des pratiques de promotion de la santé et de prévention des maladies, des relations interethniques, des processus d’inclusion et d’exclusion ainsi que des trajectoires de migration.

Les travaux de recherche de l’Équipe MÉTISSS [10] font ressortir certaines particularités de la pratique de santé publique en contexte pluriethnique : ambiguïté de la relation et de la communication, complexité et nouveauté des problèmes, inconfort envers la différence, risques éthiques et déontologiques des actions inhabituelles, isolement professionnel des ressources et des théories. Il y a cependant une prise de conscience par les intervenants de la nécessité d’examiner les dimensions de la compétence culturelle.

Comme le rappelle Cohen-Émerique [9], « l’interculturel pose l’interaction entre deux porteurs de culture plutôt qu’entre un intervenant et un migrant. » Cette interaction qui se fait dans une rencontre se voulant au départ neutre et objective, emprunte dans les faits la subjectivité de chacune des parties. « L’interculturel n’implique pas seulement des différences de normes et de valeurs dans l’interaction des personnes, mais également des différences de statut. » [9] Chacune des parties attribue à l’autre un sens à ses comportements, pouvant créer une éventuelle confrontation identitaire où se mêlent les identités culturelles et professionnelles. Ces rapports conflictuels entre les personnes peuvent se déplacer vers un débat idéologique de « Qui s’adapte à qui ? », lequel cristallise les responsabilités.

Si l’analyse interculturelle a l’avantage d’avoir fait progresser l’analyse sociale, elle a également contribué à mettre les acteurs dans une position antagoniste évidente : moi – l’autre. La gestion des chocs culturels consiste à identifier les éléments des chocs vécus, les dimensions de la potentielle menace identitaire. C’est dans ce contexte que le planificateur de programmes de santé publique et le prestataire de service sont invités à dresser une typologie des identités affectées [16], à en dégager les valeurs et les normes mises en cause et à en faire émerger ce qui est conciliable [1, 16].

Afin d’élaborer des programmes de promotion de santé et de prévention des maladies, il s’agit d’évaluer les besoins, d’attacher de l’importance aux différentes conceptions et de se situer dans un processus de négociation entre plusieurs cadres de référence, celui du planificateur et/ou du prestataire des services risquant de s’imposer de façon assez naturelle. Très peu de recherches ont évalué la satisfaction des programmes et/ou des prestations adoptant une approche « culturalisée » [1, 16]. D’autre part, Vissandjée et coll. [34], Weinfeld [36] et Bibeau [3] s’entendent pour dire qu’il n’a pas été démontré que le matching entre un prestataire et un utilisateur sur la base de l’identité ethnique est une approche portant fruit dans les rencontres interculturelles. L’efficacité du matching est plus particulièrement requestionnée dans les soins de santé mentale. Ainsi, l’appartenance ethnique d’un planificateur ou d’un prestataire ne peut constituer à elle seule une garantie de « compétence culturelle ». La similarité d’appartenance entre ces deux acteurs permet plutôt une certaine proximité culturelle, notamment par la connaissance de la langue quoiqu’il existe tant de variantes dialectales. Bibeau [3] souligne cependant que la proximité culturelle ne garantit pas un recadrage anthropologique de la situation. Massé [21] appuie en indiquant que « le succès d’un programme en santé publique repose sur le fait que les messages qu’il véhicule et que les interventions qu’il propose s’arriment à la conception que s’en fait la population. » Ainsi, dans un contexte de « compensation » ou « d’adaptation » entre les décalages dans les référents culturels, il importe de se rappeler que la plupart des planificateurs et des intervenants sociaux et de santé, notamment ceux de première ligne, et cela quelle que soit leur origine ethnique, ont généralement été formés à la pratique de modèles d’intervention qui reposent sur les normes et les valeurs de la culture d’accueil, soit la dominante.

Un des constats qui émerge alors est certainement la reconnaissance de la nécessité d’un certain degré de sensibilisation à cette diversité culturelle dans le cadre de l’élaboration des programmes de santé publique et des programmes de formations des divers intervenants sociaux et de santé [17]. De plus, ayant démontré qu’une communication la plus optimale est nécessaire afin de garantir le respect d’une part des engagements déontologiques des prestataires et la qualité des actes professionnels d’autre part, le choix de la personne qui assurera l’interprétation devient crucial [2, 20, 28].

Devant de telles situations, en 1989, le ministère a mandaté les régies de Montréal, Hull, Québec et Sherbrooke afin qu’elles développent des services d’interprétariat en milieu social. Les premières tâches furent la sélection et la formation des interprètes sans oublier celle de la formation des planificateurs de programmes, des prestataires et des administrateurs à l’importance de recourir à des interprètes qualifiés et formés d’une part, et de travailler en triade d’autre part.

À Montréal, les premiers services d’interprétariat de la Régie ont été offerts en 1993. Même si en 2002-2003, un peu plus de 20 000 heures d’interprétation ont été effectuées, le service est encore sous-utilisé. Les services de première ligne sont responsables de 42 % des demandes d’interprétation de la région ; la moitié étant pour les services donnés aux requérants du statut de réfugié.

L’instauration des services d’interprétariat ne s’est pas faite sans heurt. D’une part, l’utilisation de tels services est à la charge de l’établissement ; certains résistent et demandent de l’aide aux membres de la famille, de collègues ou de bénévoles, personnes généralement non formées à l’interprétation et connues comme interprètes informels. Cependant, le recours à un interprète formé ne résout que partiellement la déficience de la communication interculturelle en situation clinique à trois et ne saurait se substituer à la formation interculturelle.

L’examen de la compétence culturelle permet d’une certaine façon de répondre au défi de mieux élaborer des programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies en contexte interculturel [4, 6, 23, 27, 29]. La compétence culturelle est cependant un concept complexe qui est encore mal défini, peu développé et non validé dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention des maladies [30].

Rhéaume, Sévigny et Tremblay [24] contribuent à une meilleure compréhension des processus d’élaboration et de mobilisation des savoirs chez les planificateurs de santé publique et intervenants en santé, notamment en première ligne. Chacun se réfère au moins implicitement à une connaissance du social, laquelle sous-tend son programme ou intervention et lui donne un sens. Tout un chacun est confronté à la nécessité de s’interroger sur ses pratiques afin de s’ajuster à la mouvance du social, de définir ce pourquoi et au nom de quoi il intervient. Le constat de la différence est alors évident ; différence qui remet en question, chez certains, leurs normes cliniques et sociales. On revient alors ici à la question de la nécessaire adaptation au client [10].

Et pour conclure

La réorganisation des services en cours est une occasion de renforcer les orientations déjà prises. Celle-ci doit non seulement être respectueuse des besoins d’adaptation et d’adéquation des programmes et des services à la diversité de la clientèle, mais chaque palier de décision doit être imputable. À cet égard, il serait souhaitable d’intégrer dans les ententes de gestion que chaque établissement au Québec doit signer avec les agences des objectifs en matière d’adaptation des services à la diversité. De la même façon, les ententes que les agences signent avec le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec rendraient compte des résultats atteints. Enfin, comme chaque établissement se doit d’obtenir l’agrément, il serait opportun que les conseils d’agrément s’assurent par leurs processus que l’organisation de santé publique qu’ils agréent est culturellement compétente.

Tout cela ne saurait se faire sans que le ministère et les agences ne prennent en compte l’impact de la diversité sur l’élaboration des programmes et de la prestation des services au moment d’allouer les ressources financières. Il y a donc urgence de développer des indicateurs fiables qui faciliteront une allocation équitable des ressources entre les établissements et les régions au Québec. Rappelons que les premiers résultats qu’a obtenus l’équipe Culture et Migration de la direction de la santé publique de Montréal indiquent que les coûts qui découlent de cette « nécessaire » adaptation des programmes et services ne sont pas systématiquement pris en compte lors de l’attribution des budgets [1]. Les auteurs indiquent que les gestionnaires soucieux de répondre aux besoins des populations qu’ils desservent sont confrontés à des choix difficiles : restreindre l’accès à certains services pour pouvoir en assumer l’adaptation ou assumer la responsabilité d’une diminution de la qualité et de la quantité des services rendus [1]. De tels dilemmes font ressortir l’importance de documenter les impacts sur l’organisation qui choisit d’ajuster son offre de services à sa clientèle.

De nombreuses questions demeurent quant à cette « nécessaire » adaptation des programmes et/ou services en santé publique au Québec. Bien qu’il y ait lieu de croire que les modèles d’élaboration de programmes et d’intervention se déconstruisent de stéréotypes et correspondent de plus en plus aux conceptions de la santé et de la maladie des personnes s’installant au Québec, la diversité des besoins en matière de santé de ces personnes, des statuts au sein de chaque système culturel et les rapports entre les différents systèmes culturels permettent difficilement d’entrevoir l’état réel des défis de la santé publique en contexte interculturel et ainsi de tracer clairement les perspectives futures en ce qui concerne les ajustements aux politiques et applications des diverses institutions concernées par la santé publique.

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NOTES

[1]

Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal, C.P. 6128, succ. Centre Ville, Montréal, Québec, H3C 3J7, Canada ; Centre de recherche et de formation, CLSC Côte-des-Neiges.

[2]

Agence de développement des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal.

[3]

Direction de la santé publique, Montréal.

[4]

Département de médecine sociale et préventive, Faculté des sciences infirmières, Université Laval.

[5]

Le masculin est utilisé afin d’alléger le texte et non à titre discriminatoire envers le sexe féminin.

[6]

Le ministère des Relations avec les citoyens et de l’Immigration a adopté ses orientations pour une politique de régionalisation de l’immigration en 1993.

[7]

Données tirées des recensements de Statistique Canada et traitées par la Direction de la santé publique de l’Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal.

[8]

La Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c S-4.2) prévoit les règles applicables en matière d’accessibilité aux services et énonce les droits des usagers en matière de services de santé et de services sociaux. En conséquence, une attention particulière doit être accordée à ces droits de même qu’à ceux déjà reconnus dans les chartes canadienne et québécoise : « Afin de permettre la réalisation de ces objectifs, la loi établit un mode d’organisation des ressources humaines, matérielles et financières destinées à tenir compte des particularités géographiques, linguistiques, socio-culturelles, ethno-culturelles et socio-économiques des régions ; (art. 2.5) ; favoriser, compte tenu des ressources, l’accessibilité à des services de santé et à des services sociaux selon des modes de communication adaptés aux limitations fonctionnelles des personnes ; (art. 2.6) ; favoriser, compte tenu des ressources, l’accessibilité à des services de santé et des services sociaux, dans leur langue, pour les personnes des différentes communautés culturelles ; (art. 2.7) ».

[9]

L’autorité régionale portera de 1972 à 1992, le nom de Conseil régional de la santé et des services sociaux et, de 1992 à 2004, celui de Régie régionale de la santé et des services sociaux. Actuellement, elle a celui d’Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux.

[10]

Le nom usuel est CLSC.

[11]

Nous présentons le réseau de façon hybride, c’est-à-dire tel qu’il était au début de 2004 mais en tenant compte toutefois du mandat des agences régionales. Les réseaux locaux de services n’étant pas formellement créés, nous présentons les établissements de santé sous la forme qui prévaut jusqu’à ce jour. Depuis la rédaction de cet article, un nouveau modèle d’organisation de services a été implanté en juillet 2004. La création des centres de santé et de services sociaux (CSSS) a permis le regroupement d’établissements qui étaient auparavant autonomes, soit les CLSC, des centres d’hébergement pour personnes âgées et des hôpitaux de quartier.

[12]

Il existe trois autres entités qui sont les suivantes : Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James, Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik, Conseil Cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James.

[13]

En théorie, ils constituent la porte d’entrée des services médicaux de premières lignes mais ce n’est pas toujours le cas au Québec. Les cliniques privées, les urgences hospitalières et les unités familiales des hôpitaux jouent également cette fonction [31].

[14]

Rapport du comité sur l’accessibilité des services de santé et des services sociaux du réseau aux communautés culturelles, Québec, novembre. [28]

[15]

Orientation et plans d’action du ministère de la Santé et des Services sociaux en vue de l’accessibilité des services aux communautés culturelles (1989-1991 et 1994-1997). Ces documents précisent les programmes, les services et les informations ainsi que des recommandations concernant la formation du personnel, des partenariats à développer avec les organismes communautaires à tous les échelons du système et enfin des pistes de recherche sur le sujet des stratégies d’adaptation culturelle.

[16]

Pour plus d’information sur les étapes d’analyse des types d’identités dans une situation où une menace identitaire, le lecteur peur se référer à Cohen-Émerique [8].

[17]

Il existe des cours insérés par ci par là dans divers programmes de baccalauréat à Montréal et à Québec pour la formation des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues, des ergothérapeutes, etc. Plusieurs des auteurs dispensent de tels cours à l’Université de Montréal sous une forme ou une autre.