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Santé Publique
S.F.S.P.

I.S.B.N.sans
200 pages

p. 491 à 493
doi: 10.3917/spub.053.0491

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Lettres du terrain

Vol. 17 2005/3

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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Plan santé mentale Chronique d’une réalité urbaine bien ordinaire

Mental health plan: the story of a common urban reality

P. Micheletti [1]

Plan de l'article

• Offres de soins publique et libérale, la cohabitation distante

• Des sécurités fondamentales pas toujours effectives

• Des outils d’information insuffisamment développés

• Un accès aux soins sur le mode de l’urgence pour les populations les plus isolées ou les plus précaires

• Les marges de progrès

Le plan Santé Mentale annoncé par Philippe Douste-Blazy, Ministre de la santé, propose des mesures qui concernent d’abord la psychiatrie publique et traitent plus spécifiquement des questions de l’offre de soins dans ce secteur.

Grenoble, ville-centre d’une communauté d’agglomération d’environ 500 000 habitants, possède un certain nombre de caractéristiques, au regard des problèmes de psychiatrie, qui se retrouvent dans d’autres villes françaises et auquel le plan présenté apporte des réponses partielles.

Offres de soins publique et libérale, la cohabitation distante

La psychiatrie de secteur constate depuis plusieurs années, une occupation des lits hospitaliers par une proportion croissante de patients présentant soit des psychoses graves, soit des toxicomanies.

Une part importante des patients hospitalisés (estimée à 30 %) est sans perspective de pouvoir quitter le milieu hospitalier, car les conditions d’une autonomie sociale (qui nécessiterait un accueil en maisons de famille ou appartements relais), ou financière, ne sont pas réunies.

Les difficultés d’accès au système de psychiatrie publique sont patentes avec des délais d’attente de plusieurs semaines avant une consultation dans les CMP (centre médico - psychologique) de secteur et se traduisent en outre par plusieurs centaines d’hospitalisations différées par an au sein des services hospitaliers.

Il faut par ailleurs distinguer nettement la décision de création de postes et la capacité réelle de les pourvoir dans des délais raisonnables, compte tenu des réalités de la démographie médicale dans notre pays.

Ainsi dans le centre hospitalier spécialisé départemental, une dizaine de postes de psychiatres ouverts budgétairement sont non pourvus de fait.

Les psychiatres libéraux sont beaucoup plus nombreux sur la ville que les psychiatres du secteur public et leur implantation spatiale est concentrée sur le centre ville. On constate sur le territoire de la commune des densités de psychiatres libéraux qui sont dans un rapport de 1 à 12 entre les quartiers les plus favorisés et ceux où les indicateurs socio-économiques sont les plus dégradés.

Les psychologues libéraux sont des professionnels dont les interventions ne font pas l’objet d’une prise en charge par le système d’assurance maladie, ce qui prive le système de santé de la contribution pleine et entière de cette profession dans l’offre globale de soins.

Des sécurités fondamentales pas toujours effectives

Les patients les plus précaires se trouvent en butte à de grandes difficultés de logements et ce d’autant plus qu’il existe sur la ville une forte pression sur le foncier.

À ces difficultés il faut ajouter les réticences des copropriétés et du voisinage à la création d’appartements thérapeutiques.

Les personnes économiquement les plus défavorisées se trouvent confrontées, au bout de 6 mois d’hospitalisation, si elles n’ont pas souscrit de couverture mutuelle complémentaire, à une baisse du versement de l’allocation adulte handicapé (AAH), ce qui entretient une instabilité économique constante pour les personnes concernées.

Des outils d’information insuffisamment développés

L’équation se caractérise également par un manque chronique d’informations et d’indicateurs disponibles en routine, permettant de juger et de rendre compte de l’état de santé globale de la population en matière de santé mentale.

Plusieurs institutions (DDASS, services hospitaliers, assurance maladie, observatoire régional de la santé…) produisent des informations épidémiologiques ou économiques que le système de santé publique français ne permet pas, à ce jour, d’exploiter véritablement ni de mutualiser, tant notre réseau d’informations sanitaires se caractérise par une logique de strates non perméables les unes avec les autres.

Un accès aux soins sur le mode de l’urgence pour les populations les plus isolées ou les plus précaires

On assiste par ailleurs à une asymétrie dans l’exercice des responsabilités entre un État légalement garant de la gestion de la psychiatrie publique en France et des élus municipaux périodiquement confrontés à la nécessité de prendre des mesures d’hospitalisations sous contrainte qui les écartèlent entre la préoccupation de faire face à un danger imminent, pour une personne ou pour son entourage, et le nécessaire respect des libertés individuelles.

Les publics les plus précaires se caractérisent en effet fréquemment par une absence de contacts réguliers avec le système de soins, les médecins généralistes en particulier, ainsi que par le peu de liens avec les travailleurs sociaux.

Dès lors, en matière de psychiatrie comme de médecine somatique, l’entrée dans le soin des populations les plus défavorisées se fait dans la plupart des cas sur le mode des urgences, l’hospitalisation d’office en constituant une des modalités.

Nous sommes confrontés, sur le terrain, à des situations notoirement connues de personnes isolées en milieu urbain et que, faute d’un arsenal juridique ou déontologique, on ne peut pas accompagner vers une prise en charge thérapeutique en dehors de situations d’urgences imminentes.

Il existe chaque année sur le territoire de la ville, une quarantaine de ces hospitalisations sous contrainte dont la grande majorité sont déclenchées par le système de psychiatrie publique, une faible part par des médecins généralistes, et quasiment aucune par des psychiatres libéraux.

Les marges de progrès

Ainsi, serait-on en droit d’attendre, en complément des mesures annoncées, un certain nombre de décisions qui viseraient à redéfinir la place du secteur libéral, à sécuriser les revenus des personnes les plus précaires présentant des troubles psychiatriques, à faire produire par les différentes institutions plus d’informations permettant des prises de décisions éclairées.

À côté des indispensables compétences des cliniciens, il convient en effet de renforcer notre capacité à produire de l’information pour orienter les politiques publiques en fonction des réalités nationales et locales.

De fait en renforçant la psychiatrie publique, les inégalités sociales de santé ne sont pas totalement oubliées dans ce plan. On peut cependant regretter que les mesures proposées nous privent d’une réflexion globale et de propositions visant à positionner de façon plus explicite les rôles des acteurs et des moyens déjà présents sur le terrain.

Ainsi en va t-il, par exemple, de la contribution en matière de prévention et de dépistage que pourraient apporter les services de santé scolaire.

Ce sont globalement la coordination des acteurs et la dimension préventive qui restent les maillons faibles des mesures proposées.

NOTES

[1]

Direction Hygiène et Santé publique, 33 rue Joseph Chanrion, 38000 Grenoble.