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Santé Publique

2005/4 (Vol. 17)

  • Pages : 200
  • DOI : 10.3917/spub.054.0637
  • Éditeur : S.F.S.P.

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Introduction

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L’augmentation des taux d’allaitement [4][4] Dans ce texte, le mot « allaitement » réfère à l’alimentation... et l’élimination du tabagisme sont des priorités de santé publique [21, 59]. Les interventions visent l’individu, la population et les groupes entre autres, les femmes eceintes [21]. Dans la littérature [10, 19, 24, 32, 40, 53, 54], les effets du tabagisme durant la grossesse ont davantage été étudiés que ceux sur l’allaitement. Pourtant, il est démontré que les mères fumeuses allaitent moins leur bébé que les non fumeuses [7, 13, 14, 16, 25, 30, 37, 42, 43, 49, 51] ; celles qui allaitent cessent plus rapidement [14, 16, 18, 25, 28, 34, 37, 39, 44, 49, 51, 57]. Le tabagisme prédispose-t-il les mères à choisir le biberon plutôt que l’allaitement ? Est-il un facteur de sevrage précoce de l’allaitement ? Doit-on privilégier les interventions en cessation tabagique, promouvoir l’allaitement ou cibler les deux objectifs à la fois ? Mais d’abord, connaissons-nous les effets du tabac sur l’allaitement ? Savons-nous qui sont ces mères qui fument et comment les influencer à allaiter et à cesser de fumer ?

Effets du tabac sur l’allaitement

2

L’allaitement est reconnu comme la meilleure forme d’alimentation pour le bébé. Il est bénéfique pour le bébé et pour la mère [3, 4, 20, 25, 36]. Mais est-ce aussi vrai si la mère fume ? Quels sont les effets du tabagisme sur l’allaitement ?

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Des études démontrent les effets du tabagisme sur la mère et le bébé et les impacts de celui-ci sur la décision et la persistance de l’allaitement (Tableau I).

Tableau I - Effets du tabagisme sur la grossesse et l’allaitement : revue de littératureTableau I
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Des auteurs [26, 56, 57] ont associé tabagisme et diminution de la production lactée. D’autres [3, 25] questionnent cette diminution de la production du lait causée par la nicotine et pensent qu’il s’agit plutôt d’une perception subjective de la diminution de la production [3, 25, 33]. Des facteurs psychosociaux agiraient davantage dans la décision d’allaiter ou celle de sevrer [3, 4, 33, 47]. Physiologiquement, la production du lait est différente d’une mère à l’autre [3, 25] ; lors de la stimulation produite par la tétée, la prolactine augmente pour s’ajuster aux besoins de l’enfant et ce, peu importe que la mère fume ou non [3]. Par contre, on sait que chez les mères fumeuses, le taux de nicotine est trois fois plus élevé dans le lait maternel que dans le sang de la mère [4]. Le lait des mères fumeuses serait aussi moins gras [26].

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Les bébés de mères fumeuses ont davantage de problèmes de santé [3, 7, 21, 48, 50, 54, 59] mais peut-être parce qu’ils naissent plus petits et/ou prématurément. Il est difficile d’isoler les effets du tabagisme sur l’allaitement car généralement, les mères qui fument lors de l’allaitement ont également fumé durant la grossesse. Le tabagisme durant la grossesse est plus nuisible à la santé du bébé à naître car il est en développement rapide et a besoin d’oxygène. Le tabagisme est-il aussi nuisible lors de l’allaitement ou si c’est la fumée secondaire de l’environnement qui est néfaste ? Nous ne le savons pas.

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En résumé, la littérature n’est pas concluante quant aux effets du tabagisme sur l’allaitement. Celui-ci étant mondialement reconnu comme la forme supérieure d’alimentation des nourrissons, il serait opportun de recommander aussi aux mamans fumeuses d’allaiter leur bébé. Par contre, celles-ci choisissent-elles l’allaitement ?

Facteurs de décision et de persistance à l’allaitement chez les mères fumeuses

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La littérature démontre que les mères fumeuses allaitent moins [7, 13, 14, 16, 25, 30, 35, 36, 39, 42, 43, 49, 51] que les non fumeuses ; si elles allaitent, elles le font moins longtemps [13, 14, 16, 17, 18, 25, 28, 29, 34, 37, 39, 44, 51, 57]. Entre autres, une étude auprès de 2 192 sujets a démontré que la consommation tabagique est le premier facteur de risque de sevrage précoce [49]. Il serait donc un prédicteur du choix du biberon plutôt que du sein et de cessation rapide de l’allaitement [23, 34, 35, 42, 44].

8

On décrit les mères fumeuses comme étant plus jeunes [3, 13, 14, 27, 51], moins éduquées [3, 13, 14, 27, 39] et plus pauvres [3, 14, 37], ce qui correspond à l’image habituelle d’une population dite vulnérable [52]. Pourquoi ces mamans n’allaitent-elles pas ? Et si elles décident d’allaiter, pourquoi cessent-elles précocement ? Il y a peu de chance que les effets physiologiques de la nicotine jouent un rôle dans leur décision d’allaiter [3]. L’hypothèse que les mères fumeuses connaissent bien les méfaits du tabac et n’allaitent pas de peur que leur lait soit dangereux pour leur bébé, n’est pas fondée [3].

9

Certains auteurs allèguent que la diminution de la production du lait entraînerait les mamans fumeuses à cesser rapidement l’allaitement [17, 28, 29, 34, 37, 43]. Cette réduction, ou la perception subjective d’une diminution de lait [3, 25], entraînerait la décision d’introduire les aliments solides, ce qui réduirait encore davantage la production de lait. Mais d’où viendrait cette diminution initiale de la production de lait ? D’où vient aussi cette perception d’insuffisance de lait ? Nous n’en savons rien.

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Il est clair que le sevrage précoce est aussi associé à des problèmes de gestion quotidienne de l’allaitement et au manque de soutien pour les régler. Il est plausible de penser que les mères qui ne vivent aucun problème poursuivent l’allaitement, qu’elles soient fumeuses ou non. Y aurait-il aussi l’influence du soutien social et non seulement du soutien au quotidien ? On remarque entre autres que dans des pays développés très avancés en matière d’allaitement comme la Norvège (taux d’initiation de l’allaitement > 98 % et durée moyenne > six mois), les taux d’allaitement sont aussi significativement plus élevés chez les non fumeuses et celles qui allaitent cessent plus rapidement que les non fumeuses [36]. Dans les pays asiatiques, les taux d’allaitement sont plus faibles de façon générale et ils sont aussi significativement plus bas chez les mères fumeuses [35].

11

En résumé, nous ne savons pas si la production de lait des mères fumeuses est différente de celle des non fumeuses et si cela pourrait mener à des problèmes de gestion de l’allaitement et au sevrage précoce. Pour encourager un taux plus élevé d’allaitement chez les mères fumeuses, les substituts nicotiniques seraient-ils un outil pour les aider à cesser de fumer ?

Cessation tabagique et substituts nicotiniques

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Bien que la cessation tabagique soit recommandée avant la conception [1], la grossesse est un contexte privilégié pour cesser [15] de fumer et il en est de même pour la période de l’allaitement [3]. Durant la période de la grossesse, les recherches nord-américaines évaluent entre 25 à 40 % le taux de cessation chez les gestantes [15] alors qu’en France, ce taux est évalué autour de 45 % [1]. Les taux de rechute sont grands en postpartum (entre 70 et 99 % [9,15]) et sont associés à un sevrage précoce de l’allaitement.

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Le tableau II illustre les études sur la cessation tabagique chez les mères. En général, celles-ci recommencent à fumer car elles trouvent difficile la pression sociale liée à leur nouveau rôle de parent [15].

Tableau II - Cessation tabagique en période périnatale : méthodes et résultatsTableau IITableau II
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Dans une étude qualitative de 100 fumeuses [58], le tabagisme est perçu par ces femmes comme une stratégie de gestion de stress et souvent associé à une période d’évasion [22]. Dans une autre étude [15], la norme tabagique des milieux défavorisés suggère à la femme enceinte de ne pas fumer mais le contexte tabagique omniprésent (conjoint fumeur, entourage fumeur…) fait en sorte que la cessation est difficile et que le taux de rechute est élevé. La rechute ne doit pas être une raison de cesser l’allaitement. Les mères fumeuses sont en effet encouragées à allaiter puisque l’incidence des problèmes respiratoires est moindre chez les bébés allaités par des mères fumeuses que chez les bébés nourris au biberon subissant la fumée secondaire des parents fumeurs [2, 4]. Les effets bénéfiques de l’allaitement pourraient atténuer les risques du tabac chez le bébé allaité [9].

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Des études ont démontré que l’utilisation des substituts nicotiniques entraîne la cessation tabagique chez des gestantes [24, 40, 46, 53] mais d’autres démontrent le contraire [31]. Actuellement, les recherches effectuées dans ce domaine sont centrées sur la femme enceinte. Les médecins, les pédiatres et les sages-femmes sont peu enclins à recommander leur utilisation chez les femmes enceintes ou allaitantes, par manque de données probantes [6, 41, 45]. Par ailleurs en France, on recommande l’utilisation des substituts nicotiniques autant chez la femme enceinte que chez celle qui allaite lorsque les approches psychologiques et comportementales ne fonctionnent pas [1]. Cependant, le buproprion est déconseillé [1].

16

Devons-nous utiliser ces substituts nicotiniques en considérant cette incertitude scientifique durant l’allaitement ? Les tenants de leur utilisation mentionnent que le tabac fumé contient plus de 3 800 composants dont plusieurs cancérigènes, alors que les substituts n’en ont qu’un, la nicotine [38]. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, les substituts sont efficaces [5, 11] durant la grossesse. Le seraient-ils autant durant l’allaitement ? La recherche doit se poursuivre afin de mieux connaître les risques de leur utilisation, d’identifier les doses toxiques pour le nourrisson allaité et d’effectuer des essais cliniques auprès de cette clientèle [5].

17

En France [1], on recommande aux intervenants de promouvoir l’allaitement dans tous les cas y compris chez les mères fumeuses ou sous traitement nicotinique ; valoriser leurs capacités à être mères ; informer les mères et les pères sur les substituts nicotiniques ; encourager l’arrêt tabagique et éviter l’exposition du nouveau-né à la fumée secondaire (tabagisme passif).

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En résumé, peu importe le pays, les substituts nicotiniques peuvent être une alternative intéressante auprès des mamans fumeuses qui tentent de cesser leur consommation. Cette option pourrait de plus aider les mamans à choisir et à poursuivre l’allaitement.

Les défis en santé publique

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Dans une optique de santé optimale, on cherche à augmenter les taux d’allaitement et à éliminer le tabagisme. Devant ces défis, devons-nous « prioriser » des interventions pour lutter contre le tabac, pour promouvoir l’allaitement ou pour cibler les deux objectifs à la fois ? La réalité des intervenants auprès de mères fumeuses, c’est de travailler à la fois à diminuer un comportement dangereux (tabagisme) et à promouvoir un comportement sain (allaitement).

20

De nos jours au Québec, le tabagisme est dénormalisé, les interventions ciblant la diminution du tabagisme sont maintenant acceptées autant par les fumeurs que les non fumeurs [12] et beaucoup de progrès ont été accomplis en vue d’un environnement sans fumée. Il en va autrement avec l’allaitement tant au Québec qu’en France. En effet, même si l’allaitement est recommandé par les intervenants en santé, les taux actuels d’allaitement [8] démontrent que les sociétés françaises et québécoises sont loin de « prioriser » l’allaitement. La pression sociale envers le choix de l’allaitement sur le biberon est bien moindre que celle de cesser de fumer. Ainsi en informant la mère fumeuse uniquement des effets négatifs du tabac sur le bébé, on l’incite insidieusement à ne pas choisir l’allaitement surtout si elle se sent incapable ou ne désire pas cesser de fumer. L’allaitement exige donc que les intervenants et les décideurs protègent, soutiennent et fassent la promotion [21] de l’allaitement, en lien avec le programme international de l’UNICEF/OMS [55].

21

Il semble avantageux en santé publique, devant ces priorités doubles (allaiter et cesser de fumer), de privilégier des stratégies et des cibles multiples, auprès des individus, des populations et des groupes plus vulnérables, à la fois pour diminuer le tabagisme et pour promouvoir l’allaitement. Chez les mères qui sont incapables de cesser de fumer, on doit favoriser l’allaitement et ce, en dépit du tabagisme. Une question demeure cependant : l’utilisation des substituts nicotiniques peut-elle être envisagée à plus long terme c’est-à-dire au-delà du traitement normal de trois mois ? Pour limiter les conséquences du tabagisme tout en favorisant l’allaitement selon les recommandations mondiales (allaitement exclusif jusqu’à 6 mois), peut-on envisager un entretien nicotinique de plus longue durée ? Les risques d’utiliser ces substituts sur une période plus longue que le traitement habituel ne sont pas connus même chez les fumeurs en général. Des études sont requises pour combler ce vide de connaissances. De plus, il faudra peser les risques connus de la fumée secondaire [29, 48, 59] chez le bébé et la maman versus les risques pour cette dyade de l’utilisation à plus long terme des substituts nicotiniques. Il s’avère aussi important de poursuivre les études actuelles afin d’adapter individuellement les traitements des substituts nicotiniques à la femme enceinte et celle qui allaite.

Conclusion

22

Il y a consensus des études qui démontrent presque unanimement que les mères fumeuses font partie d’une population dite vulnérable et choisissent donc moins l’allaitement comme mode d’alimentation de leur bébé. Lorsque les mères fumeuses décident d’allaiter, elles sèvrent aussi plus rapidement. Les efforts en santé publique doivent être centrés sur cette population vulnérable à la fois au niveau de la cessation tabagique que de la promotion de l’allaitement. Les interventions individuelles et de groupe ainsi que les approches populationnelles doivent également favoriser des choix de santé : l’allaitement en dépit du tabagisme et le soutien concret des femmes qui désirent cesser de fumer.

23

L’utilisation des substituts nicotiniques chez la femme allaitante, quoique recommandée en France, ne fait pas l’unanimité ailleurs, notamment au Québec. La question reste entière en ce qui concerne l’utilisation des substituts nicotiniques sur une plus longue durée que les trois mois recommandés ; leur innocuité durant l’allaitement a été peu étudiée. Par ailleurs, l’allaitement chez la femme fumeuse doit aussi faire l’objet de recherches, entre autres sur les conséquences de l’allaitement chez les mamans fumeuses et leur bébé, sur la nocivité de la fumée secondaire comparée au tabagisme maternel durant l’allaitement, sur l’utilisation de substituts nicotiniques chez les mères allaitantes, sur l’efficacité d’interventions auprès de ces clientes vulnérables. En santé publique, la double priorité de soutenir des choix de santé, cessation tabagique et allaitement, exige des actions concrètes et concertées à tous les niveaux.


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Notes

[1]

M. Sc. N. Université de Montréal et Université du Québec en Outaouais.

[2]

Ph. D. Université du Québec en Outaouais.

[3]

Ph. D. Université du Québec à Montréal.

[4]

Dans ce texte, le mot « allaitement » réfère à l’alimentation au sein ou l’allaitement maternel.

Résumé

Français

Au Québec, les taux d’allaitement sont déplorables et encore plus chez les mères fumeuses. Les intervenants en santé publique cherchent à augmenter les taux d’allaitement et à éliminer le tabagisme. Doit-on « prioriser » les interventions pour lutter contre le tabac, promouvoir l’allaitement ou cibler ces deux objectifs à la fois ? Cet article tente de trouver des réponses scientifiques à cette question à travers une revue de littérature exhaustive des dix dernières années. On remarque que les mères fumeuses allaitent moins, sont plus jeunes, moins scolarisées et plus défavorisées. De plus, les mères qui allaitent et qui fument cessent plus rapidement l’allaitement que les mères non fumeuses. Or, la période de la grossesse est un moment privilégié pour cesser la consommation tabagique mais le taux de rechute après la naissance est très élevé. Devant la difficulté à cesser de fumer ou à maintenir l’abstinence tabagique, ces mères devraient malgré tout allaiter puisque les effets bénéfiques de l’allaitement aideraient à réduire les méfaits du tabagisme. L’utilisation du timbre à nicotine peut être envisagé dans un but d’augmenter la cessation tabagique. Jusqu’à présent, peu d’études ont été réalisées chez les femmes allaitantes fumeuses. L’utilisation des substituts nicotiniques sur une base plus régulière demeure un enjeu afin de mieux évaluer les risques à court et à moyen terme.

Mots-clés

  • grossesse
  • allaitement
  • tabagisme
  • cigarette
  • substituts nicotiniques
  • Québec

English

SummaryQuebec’s breastfeeding rates are in a deplorable state, and even more so for smoking mothers. Public health providers are trying to increase breastfeeding rates and decrease smoking in this specific target group. Should they prioritise tobacco cessation interventions, or breastfeeding promotion interventions, or give equal priority to both goals at the same time? The authors attempt to scientifically answer this question, through a comprehensive literature review over the last ten years. In general, women who smoke have the tendency be younger, be less educated and more underprivileged than mothers who do not smoke and to breastfeed less often. Smoking mothers who do breastfeed usually wean off breastfeeding earlier than those who do not smoke. Pregnancy is considered an ideal moment to stop smoking, but relapse after giving birth is very high. In light of the range of difficulties faced when trying to quit smoking, health professionals should encourage smoking mothers to breastfeed since the benefits of breastfeeding could actually serve to reduce some of the harmful effects related to tobacco. Nicotine patches can be prescribed to increase the chances for successful tobacco cessation amongst these mothers. To date, few studies have been carried out on nicotine replacement therapies and breastfeeding smokers. More research is needed to evaluate the risks and benefits of nicotine substitutes for this sub-group, in both the short and long term.

Keywords

  • pregnancy
  • breastfeeding
  • tobacco smoking
  • cigarettes
  • nicotine replacements
  • Quebec

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Effets du tabac sur l’allaitement
  3. Facteurs de décision et de persistance à l’allaitement chez les mères fumeuses
  4. Cessation tabagique et substituts nicotiniques
  5. Les défis en santé publique
  6. Conclusion

Pour citer cet article

Lepage M., Dumas L., Renaud Lise, « Lutter contre le tabac et promouvoir l'allaitement au Québec : un défi », Santé Publique, 4/2005 (Vol. 17), p. 637-647.

URL : http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2005-4-page-637.htm
DOI : 10.3917/spub.054.0637


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