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Santé Publique

2006/4 (Vol. 18)

  • Pages : 200
  • DOI : 10.3917/spub.064.0513
  • Éditeur : S.F.S.P.

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1

L’évolution sociale actuelle des pays occidentaux est marquée par une progression de la précarité en raison de divers facteurs tels que la désindustrialisation, la mondialisation, le ralentissement de la croissance économique, le chômage de longue durée, la précarité des contrats de travail. Suite à la publication de l’article 2 de l’arrêté ministériel de 1992 [21], le réseau des Centres d’examens de santé (CES) agissant pour le compte de l’Assurance Maladie a focalisé une grande partie de ses activités sur les personnes en situation de précarité [10]. Les critères d’identification sont essentiellement socio-administratifs et reposent principalement sur la situation par rapport à l’emploi [23]. Cependant, cette définition semble trop restrictive au vu de la définition du Haut Comité de la Santé Publique qui définit la précarité « …comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux » [11]. La précarité peut ainsi se manifester dans plusieurs domaines tels que le revenu, le logement, l’emploi, les diplômes, la protection sociale, les loisirs et la culture, la santé [6, 11, 13, 16, 26].

2

C’est pourquoi, afin de mieux identifier les diverses populations en situation de difficulté sociale et économique, les CES ont construit un score individuel de précarité, quantitatif, dénommé EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES), prenant en compte les dimensions matérielles et psychosociales de la précarité [1, 25].

3

L’objectif du présent article est d’étudier lequel des deux indicateurs, le score EPICES ou la définition socio-administrative, est le plus lié aux données de mode de vie, de santé et d’accès aux soins.

Matériel et méthodes

Population d’étude et données recueillies

4

La population d’étude est composée des 197 389 personnes (97 678 hommes et 99 711 femmes), âgées de plus de 18 ans, examinées dans les CES en 2002 et ayant répondu aux 11 questions nécessaires au calcul du score EPICES (tableau I). Le taux de réponse à l’ensemble des questions du score EPICES s’élevait à 72 %. Il a été vérifié que le facteur « non-réponse » n’était pas associé aux critères de précarité de l’article 2. Les moyennes d’âge étaient de 45,5 ans (écart-type = 14,3) pour les hommes et 43,5 ans (écart-type = 14,7) pour les femmes. Les données recueillies explorant des comportements et des facteurs de risque pour la santé et l’accès aux soins (tableau II) proviennent de l’examen de santé pratiqué par les CES (questionnaire, examens clinique, bucco-dentaire, para-clinique et prélèvements biologiques). Un guide de procédures techniques, validé par un panel d’experts, permet de standardiser le recueil de ces données dans l’ensemble des centres [10].

Tableau I - Les 11 questions du score EPICESTableau I
Tableau II - Données recueilliesTableau II

Définition socio-administrative de la précarité

5

La définition socio-administrative de la précarité, ci-après dénommée « article 2 », regroupe les catégories suivantes: les chômeurs, les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) ou de la Couverture maladie universelle (CMU) ou d’un contrat emploi solidarité, les personnes sans domicile fixe et les jeunes 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle [23].

Le score EPICES

6

Le score EPICES a été construit à l’aide d’un questionnaire portant sur les différentes dimensions de la précarité : sexe, âge, nationalité, niveau d’études, situation professionnelle, composition du ménage, logement, protection sociale, santé perçue, revenus, loisirs, difficultés financières, insertion sociale, recours aux soins, situation matérielle et évènements graves de l’enfance (42 questions) [1, 25]. Ce questionnaire élaboré sur la base d’informations issues de travaux réalisés par le CREDES (19), le CREDOC (8), le Conseil Economique et Social (27) et l’INSEE (7) a été administré à 7 208 personnes lors d’une enquête ponctuelle menée en 1998 dans 18 CES pendant un mois. Une analyse factorielle des correspondances a mis en évidence un facteur latent reflétant le niveau de précarité. Une technique de régression multiple a ensuite permis de réduire à 11 questions binaires (tableau I) les informations nécessaires pour positionner une personne sur cet axe de précarité, dont l’échelle a été arbitrairement fixée de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximum) [1, 25]. Les propriétés psychométriques du score ont été testées à l’aide du calcul du coefficient de cohérence interne ? de Cronbach. Un coefficient de 0,410 a été trouvé. Cette valeur relativement basse indique que chaque question du score EPICES a une valeur informative propre et que le score EPICES ne mesure pas seulement une dimension de la précarité mais plusieurs dimensions.

7

La concordance optimale entre EPICES et l’article 2 a été obtenue avec un seuil à 40 pour EPICES (courbe ROC, kappa = 0,49). Ainsi, les personnes dont le score est ? 40 ont été définies comme « précaires EPICES ».

Méthodes statistiques

8

Les relations entre, d’une part chaque indicateur de santé ou de comportement, et d’autre part la précarité définie selon le score EPICES ou selon les critères de l’article 2, ont été analysées au moyen de modèles de régression logistique. L’âge et la catégorie socio-professionnelle (PCS) sont systématiquement introduits comme cofacteurs. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant SPSS 11.5.

9

Pour chaque indicateur, trois modèles de régression logistique multivariée ont été considérés avec, comme variables explicatives :

  • âge, PCS et EPICES, donnant l’OREPICES « brut » (modèle 1) ;

  • âge, PCS et article 2, donnant l’ORarticle 2 « brut » (modèle 2) ;

  • âge, PCS, EPICES et article 2, donnant l’OREPICES « ajusté sur l’article 2 » et l’ORarticle 2 « ajusté sur EPICES » (modèle 3).

La contribution d’EPICES à l’association entre l’article 2 et un indicateur de santé a été mesurée par la différence entre l’excès de risque avant et après ajustement sur EPICES : 100 × ((ORarticle 2 « brut » – 1) - (ORarticle 2 « ajusté sur EPICES » – 1)) / (ORarticle 2 « brut » – 1) [15]. Il en est de même pour la contribution de l’article 2 aux associations entre EPICES et les indicateurs de santé.

Résultats

10

Les tableaux III et IV montrent les relations entre les indicateurs de modes de vie, d’accès aux soins, de santé et les deux définitions de la précarité, administrative (article 2) et le score EPICES. La précarité définit selon le score EPICES est significativement associé à tous les indicateurs étudiés (modèle 1). La précarité selon l’article 2 présente également des relations toutes significatives (modèle 2), mais les relations sont moins importantes, les ORs étant moins élevés que ceux observés pour EPICES. Par ailleurs, les relations entre EPICES et les indicateurs étudiés sont peu modifiés par l’ajustement sur la précarité selon l’article 2 (modèle 3), les OREPICES « brut » sont peu modifiés par l’ajustement et restent statistiquement significatifs. En conséquence, les contributions de l’article 2 aux relations entre EPICES et les indicateurs étudiés sont relativement peu importantes, comprises entre 0 % et 35 %, À l’opposé, les relations entre les indicateurs et la précarité selon l’article 2 sont fortement diminuées après ajustement sur EPICES (modèle 3), les ORarticle 2 « brut » étant fortement réduits par l’ajustement, certains ORarticle 2 « ajustés sur EPICES » n’atteignant plus le seuil de signification statistique de p < 0,05. Ainsi, EPICES explique entre 26 % et 100 % des relations entre la précarité selon l’article 2 et les indicateurs étudiés.

Tableau III - Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de mode de vie et d’accès aux soins associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2) *Tableau III
Tableau IV - Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de santé associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2)Tableau IV
11

Le tableau V montre que les caractéristiques des 4 groupes de populations définies conjointement par les deux définitions de la précarité se sont révélées très différentes. En particulier, au sein de la population « non précaire selon l’article 2 », le groupe des sujets avec un score EPICES ? 40 sont plus souvent ouvriers, non diplômés, pratiquent moins d’activité physique, consomment plus de psychotropes, ont un moins bon suivi médical et plus de problèmes de santé (obésité, diabète, hypertension…) que les personnes avec un score EPICES < 40 (p < 0,0001).

Tableau V - Comparaison des caractéristiques socio-économiques et de santé (%) selon la définition administrative de la précarité et selon le score EPICES (97 678 hommes et 99 711 femmes)Tableau V

Discussion

12

La présente étude apporte deux résultats originaux :

  • la précarité définie selon le score EPICES est plus fortement liée à tous les indicateurs de position sociale, de mode de vie, d’accès aux soins et de santé, que la précarité définie selon les critères socio-administratifs de l’article 2 ;

  • le score EPICES permet d’identifier une population plus à risque de problèmes de santé, non reconnue par les critères de précarité de l’article 2. Cette situation concerne environ 11 % de la population totale examinée dans les Centres d’examens de santé.

Cette analyse vient en complément de trois études publiées antérieurement. Une première analyse avait décrit l’état de santé de certaines catégories de populations en situation de précarité [23]. Deux autres publications avaient mis en évidence des relations quantitatives entre le score EPICES et divers indicateurs de santé [1, 25].

Aspects méthodologiques

13

La taille importante des échantillons de population étudiés assure une puissance statistique élevée, avec peu de fluctuations aléatoires et une grande précision des indices statistiques. On pourrait penser que ces résultats ne sont pas extrapolables à d’autres populations du fait de la spécificité des publics accueillis dans les CES. Toutefois, une étude menée en milieu hospitalier, dans un service de diabétologie parisien, a montré que le non contrôle de la glycémie et les complications microvasculaires du diabète étaient associées au score EPICES [1]. D’autre part, une étude conduite dans les CES en 2002 a montré que le public des CES répondait à une grande diversité de professions, de statuts, de catégories sociales et de secteurs d’activité [4]. Par ailleurs, le biais lié au volontariat est difficilement mesurable et inévitable dans toute étude basée sur une prestation non obligatoire. Cependant, ces biais altèrent vraisemblablement assez peu les résultats pour plusieurs raisons : (i) les OR sont ajustés sur l’âge et la PCS, (ii) l’analyse vise à mesurer des associations et non pas des prévalences, enfin (iii) l’application de ce score se fera toujours sur des personnes volontaires.

Perspectives en épidémiologie et santé publique

14

Les indicateurs de précarité publiés à ce jour sont essentiellement des indicateurs « écologiques », établis à partir de données agrégées [3, 12, 22]. Le score EPICES est plus informatif car il est établi au niveau individuel, ce qui permet une meilleure mesure de la situation de fragilité sociale des personnes. En France, un outil de repérage de situation de vulnérabilité sociale, a été élaboré en milieu hospitalier [28, 29]. Ce score, qui explore essentiellement la dimension matérielle de la précarité, vise à identifier les consultants présentant des besoins de soins non satisfaits [28, 29].

15

En permettant d’identifier des populations socialement et/ou médicalement fragilisées qui ne sont pas repérées par les critères socio-administratifs habituels, le score EPICES pourrait faire évoluer les politiques de santé d’un modèle d’égalité, chaque personne ayant le même droit aux interventions, vers un modèle d’équité, les interventions étant dirigées prioritairement vers les plus défavorisés.

16

Par ailleurs, le score EPICES qui présente les avantages d’être individuel, quantitatif, facile à déterminer, et de prendre en compte l’aspect multidimensionnel de la précarité, pourrait être un outil efficace (i) dans l’analyse de la contribution des situations de précarité aux inégalités de santé, et (ii) dans la mesure des interactions de la précarité avec les indicateurs traditionnels (PCS, niveau d’études, revenus). Une meilleure compréhension de ces déterminants et cheminements est essentielle pour l’élaboration et la conduite de politiques de santé visant à réduire les inégalités de santé [2, 5-6, 9, 11, 13, 24].

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient les médecins directeurs et le personnel des CES pour l’examen de la population et la collecte des données. Nous remercions également les directeurs généraux successifs du Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’examens de santé (CETAF) : Danièle Desclerc-Dulac, Jean-Pierre Lagraula et Norbert Deville, actuel directeur général du CETAF, pour leurs contributions à l’animation des réseaux des CES et du CETAF ainsi que le professeur Marcel Goldberg pour avoir soutenu ce projet.


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Notes

[1]

Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’Examens de Santé (Cetaf) 67-69, avenue Rochetaillée, BP 167, 42012 Saint-Étienne Cedex 02, France

[2]

Centres d’examens de santé (Auxerre, Bobigny, Dijon, Marseille, Tours, Vandœuvre lès Nancy)

[3]

CPAM de Paris, Direction de la Politique et des Services de Prévention

[4]

École de Santé Publique. Faculté de Médecine de Nancy

[5]

CHU de Clermont-Ferrand, Département de Santé Publique.

Résumé

Français

Dans les Centres d’examens de santé qui agissent pour le compte de l’Assurance Maladie, les populations en situation de précarité étaient identifiées selon des critères socio-administratifs. L’objectif était de comparer un score individuel de précarité, EPICES, à cette définition, en matière de repérage de populations médicalement et socialement vulnérables. Le score EPICES repose sur 11 questions binaires prenant en compte les déterminants matériels et psychosociaux de la précarité. L’étude porte sur 197 389 consultants de l’année 2002 des Centres d’examens de santé. Les inter-relations entre santé, mode de vie, accès aux soins et les deux définitions de la précarité ont été étudiées par des analyses de régression logistique. Les résultats montrent que le score EPICES est plus fortement associé aux indicateurs de mode de vie et de santé que la définition administrative de la précarité. La comparaison des deux classifications met en évidence des populations fragilisées, socialement et/ou médicalement, qui ne sont pas détectées par les critères administratifs. Ces résultats montrent ainsi l’intérêt du score EPICES pour améliorer l’identification des personnes en situation de précarité présentant un risque accru de problèmes de santé et non reconnues par les critères de la définition socio-administrative.

Mots-clés

  • inégalités de santé
  • mode de vie
  • accès aux soins

English

SummaryIn French Health Examination Centres, populations in deprived situation were usually defined by administrative criteria The aim of the study was to investigate whether EPICES, a new individual index of deprivation, was more strongly related to health status than an administrative classification. The EPICES score was calculated on the basis of 11 weighted questions related to material and social deprivation. Participants were 197 389 men and women, aged over 18, encountered in 2002 in French Health Examination Centres. Relationships between health status, health-related behaviours, access to health care, EPICES and the administrative classification of deprivation were analyzed by logistic regression. The associations between EPICES and the study variables were stronger than those observed for the administrative definition. The comparison also showed socially disadvantaged people with poor health identified by the EPICES score who were not by the administrative classification. These results showed that the EPICES score can be a useful tool to improve the identification of deprived people having health problems associated to deprivation.

Keywords

  • social health inequalities
  • health behaviours
  • access to care

Plan de l'article

  1. Matériel et méthodes
    1. Population d’étude et données recueillies
    2. Définition socio-administrative de la précarité
    3. Le score EPICES
    4. Méthodes statistiques
  2. Résultats
  3. Discussion
    1. Aspects méthodologiques
    2. Perspectives en épidémiologie et santé publique

Pour citer cet article

Sass Catherine, Guéguen R., Moulin J.-J., Abric L., Dauphinot V., Dupré C., Giordanella J.-P., Girard F., Guenot C., Labbe E., La Rosa Emilio, Magnier P., Martin Emmanuelle, Royer B., Rubirola M., Gerbaud L., « Comparaison du score individuel de précarité des Centres d'examens de santé, EPICES, à la définition socio-administrative de la précarité », Santé Publique 4/2006 (Vol. 18) , p. 513-522
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2006-4-page-513.htm.
DOI : 10.3917/spub.064.0513.


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