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Santé Publique

2007/5 (Vol. 19)

  • Pages : 112
  • DOI : 10.3917/spub.075.0355
  • Éditeur : S.F.S.P.


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Introduction

1

Les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) du VIH ont été instaurées en 1988 [1] dans chaque département afin d’assurer l’accueil, l’information, le dépistage et l’orientation des consultants s’y présentant. Ainsi les autorités ont voulu inciter au dépistage et améliorer la prévention de l’épidémie de sida. Progressivement, les compétences des CDAG ont été élargies à la prévention et aux dépistages des hépatites B et C puis aux maladies sexuellement transmissibles dont la syphilis. La recrudescence de cette dernière, notamment à Paris, a conduit à une proposition de double dépistage (VIH et syphilis) chez les personnes à risque. Le dernier bilan des centres de dépistage rapporte un nombre croissant de dépistages VIH avec en 2002 plus de 250 000 tests effectués [3]. Fin 2005, la prévalence de l’infection par le VIH est estimée entre 106 000 et 134 000 personnes. Elle est plus élevée dans certaines régions (Île-de-France, Dom Tom, Paca) et nécessite une réponse adaptée au contexte géographique [4]. En parallèle, la connaissance précoce du statut virologique du patient favorise une prise en charge rapide [6] réduisant la morbi-mortalité.

2

Dans cette optique, le CDAG de l’hôpital Fernand Widal (Paris Nord) organise plusieurs fois par an des sorties hors de ses murs afin de rencontrer les personnes précaires et isolées socialement ne se rendant pas spontanément au CDAG. Autour de ce centre, se trouve une population vulnérable issue majoritairement de l’immigration africaine et maghrébine à laquelle s’ajoute un contexte de marché de drogues (crack principalement) très actif dans les Xe et XIXe arrondissements. Cette population précaire voire marginalisée (primo arrivants, sans papiers, drogués…) est à haut risque de contamination.

3

Ces sorties assistées d’un médecin et d’une infirmière [9] bénéficient d’une dérogation de la Direction Générale de la Santé depuis 2001. En partenariat avec l’association Aremédia, plusieurs sites sont concernés. Ils correspondent aux lieux les plus adaptés pour toucher les populations exposées autour du CDAG dont les mairies du IXe, Xe, XIe et XIXe arrondissements, la gare routière de Gare du Nord, les centresd’accueil et d’hébergement Step et Beaurepaire. Les mairies permettent de sensibiliser les personnes, soit au détour d’une démarche administrative, soit celles orientées par les membres de l’association qui parcourent les rues environnantes à cette occasion. Les centres d’accueil et d’hébergement de jour comme Step et le centre Beaurepaire ou les gares routières comme Gare du Nord permettent de cibler les personnes en difficulté (drogués, SDF, alcooliques) qui ne viendraient pas spontanément dans un CDAG pour une démarche de prévention ou de dépistage.

4

Lors des sorties, les personnes qui le souhaitent bénéficient d’un entretien d’information qui aboutit en général à une proposition de dépistage. Lorsque celui-ci est effectué, les patients sont invités à venir au CDAG pour connaître leurs résultats.

5

Après plusieurs années de fonctionnement, il était intéressant de vérifier l’intérêt de cette démarche. La population rencontrée hors des murs est-elle effectivement plus à risque que celle du CDAG ? L’objectif a donc été de comparer ces deux populations en abordant leurs caractéristiques socio-démographiques et leurs niveaux de contamination. Parallèlement, le délai de retour au CDAG pour la visite de compte rendu des résultats a été évalué pour quantifier l’implication de ces populations dans le circuit de prévention et de soin proposé. De ce fait, les données relevées pourraient permettre de réorienter les sorties et/ou la démarche de prévention et de dépistage afin d’améliorer le service médical rendu.

Matériels et méthodes

6

Lors de chaque entretien au CDAG ou en sorties, le médecin remplit une fiche anonymisée par un numéro sur laquelle sont notées les informations déclaratives et volontaires du patient. Elles sont obtenues en orientant les questions de façon à mettre en évidence des facteurs de risque de contaminations (origine ethnique, relation sexuelle à risque, comportement addictif, état psychologique) [8]. Selon les réponses, le médecin évalue l’intérêt de la réalisation de tests de dépistage et/ ou la mise sous traitement préventif anti-rétroviral (cas des accidents d’exposition sexuelle ou sanguine). Le patient est alors en droit de refuser ces propositions. Dans tous les cas, son dossier est conservé en mentionnant les tests effectués et/ou l’entretien de prévention.

7

Pour cette étude, tous les dossiers remplis au moment des sorties effectuées en 2005 ont été exploités. Seuls les dossiers où un dépistage a eu lieu, ont été retenus.

8

Les données relevées sur chaque fiche ont été :

  • le sexe ;

  • l’année de naissance ;

  • l’origine ethnique (divisée en 6 catégories : France métropolitaine, Dom Tom, Afrique noire et maghrébine, Europe dont les pays de l’Est, autres dont les Amériques et inconnue lorsqu’elle n’était pas mentionnée) ;

  • le site et le jour du dépistage ;

  • les contaminations dépistées ;

  • et le jour où le patient est venu au CDAG chercher ses résultats.

Un nombre égal de dossiers de consultants venus spontanément au CDAG en 2005 a été sélectionné au hasard pour servir de comparatif. Les dossiers correspondants à un entretien sans dépistage ont été exclus et d’autres dossiers ont été retenus afin d’aboutir au même nombre de dossiers « dépistage » que lors des sorties.

9

Toutes les données ont été traitées à l’aide du logiciel Excel et le délai de retour des patients a été calculé. Afin de rechercher une différence entre les deux types de population, un test du Khi 2 a été effectué (α = 0,05).

Résultats

Description des deux populations

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En 2005, 14 sorties ont eu lieu ; au total 443 personnes ont été vues. Parmi elles, 427 ont bénéficié d’un dépistage conduisant à éliminer 16 personnes, celles-ci n’ayant eu qu’un entretien d’information. Il s’agissait principalement d’hommes (N = 10/16), africains ou français

Tableau I - Nombre de patients dépistés et de contaminations trouvées selon le site

Sites visités

Nombre de patients dépistés

Nombre de contaminations

Mairie du 9e

45

0

Mairie du 10e

93

2

Mairie du 11e

101

3

Mairie du 19e

37

0

Step

66

18

Beaurepaire

56

6

Gare du nord

25

4

Autres

4

0

11

(N = 6/16 et N = 5/16). Les actions en mairies ont permis de dépister 276 personnes soit pratiquement le double des autres sites (Tableau I).

12

Dans les fichiers du CDAG, 427 dossiers ont donc été sélectionnés, excluant 12 dossiers pour visite d’information. Ces fichiers concernaient autant d’hommes que de femmes, d’origine française (N = 5/12) ou inconnue (N = 6/12). Pour les deux populations, 854 dossiers ont donc été analysés.

13

La répartition des sexes était identique (269 hommes et 158 femmes au CDAG versus 293 hommes et 134 femmes en sorties) (χ2 = 2,99 ; différence non significative). L’âge moyen était semblable : 30 ans vs 31 ans. La classe d’âges la plus représentée correspondait à celle des 20-29 ans avec respectivement 44 % (N = 188/427) des patients du CDAG et 50 % (N = 214/427) de ceux des sorties.

14

Les consultants d’origine française étaient plus nombreux à se présenter au CDAG (58,3 %, N = 249/427) que ceux d’origine africaine (19,2 %, N = 82/427) comparativement aux personnes rencontrées lors des sorties, respectivement 34,7 % (N = 148/427) et 47,3 % (N = 202/427) (Figure 1).

Figure 1 - Répartition en pourcentage des individus rencontrés au CDAG et lors des sorties selon leur origine ethniqueFigure 1
Figure 2 - Répartition en pourcentage des individus contaminés des deux populations selon les types d’infection rencontrésFigure 2

Dépistages et contaminations

15

Sur le nombre total de tests effectués, 26 étaient positifs au CDAG et 37 en sorties. L’infection prédominante au centre était le VIH (38,5 %, N = 10/26) suivi par les hépatites C et B (respectivement 26,9 %, N = 7/26et 23,1 % N = 6/ 26) et la syphilis (11,5 %, N = 3/26). Lors des sorties, les hépatites ont été majoritaires dépistées (56,8 %, N = 21/37 pour le VHC et 18,9 %, n = 7/37 pour le VHB). Les tests positifs concernaient ensuite le VIH (13,5 %, N = 5/37) et la syphilis (10,8 %, N = 4/37).

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En termes de personnes contaminées, le CDAG a recensé 5,4 % (N = 23/427) de consultants ayant des dépistages positifs contre 7,7 % (N = 33/427) chez les patients des sorties (χ2 = 1,91 ; différence non significative). Les patients mono-contaminés l’étaient par le VIH dans 30,4 % des cas (N = 7/23) vs 12,1% en sorties (N = 4/33), les hépatites (47,8 %, N = 11/23 vs 75,7 %, N = 25/33) et la syphilis (8,7 %, N = 2/23 vs 3 %, N = 1/33) (Figure 2). Les co-infections concernaient 13 % des consultants (N = 3/23) au CDAG et 9,1 % (N = 3/33) en sorties.

17

En considérant les contaminations des patients dépistés lors des sorties, 54,5 % (N = 18/33) concernaient les patients du centre Step, 18,2 % (N = 6/33) ceux du centre Beaurepaire et 12,1 % (N = 4/33) ceux de « Gare du Nord » (Tableau I). Les patients des centre Step et Beaurepaire étaient principalement contaminés par l’hépatite C (N = 12/18 et N = 4/6).

18

Tous sites confondus (CDAG et sorties), dans 53,6 % des cas (N = 30/56), ces contaminations ont été dépistées chez des personnes d’origine africaine et 23,2 % (N = 13/56) l’ont été chez des personnes d’origine française.

Délai entre le jour du dépistage et le retour au CDAG

19

Au total, 78 % (N = 333/427) des consultants du CDAG sont venus chercher leurs résultats dans les 15 jours suivant leur dépistage, alors que les personnes vues lors des sorties n’ont été que 36,5 % (N = 156/427) à venir dans ce délai (Figure 3).

20

Certaines personnes ne se sont jamais présentées. Ce fut le cas de 8,2 % (N = 35/427) des consultants du CDAG contre 34,2 % (N = 146/427) des personnes vues lors des sorties (χ2 = 86 ; p < 0,001). Ceci concerne essentiellement les personnes issues du centre Step puisque 65,2 % (N = 43/66) de ces patients ne se sont jamais présentés au CDAG. Les autres sites avaient un pourcentage de perdus de vue qui variait de 18 % (N = 18/101, Mairie du XIe) à 48 % (N = 12/ 25, Gare du Nord). Ce sont principalement les hommes (N = 96/146) et les africains (N = 64/146) qui ne sont pas revenus lors des sorties.

Figure 3 - Comparaison en pourcentage pour les deux populations du délai en jours entre la date de dépistage et la visite de compte-rendu des résultats au CDAGFigure 3
21

Parmi les personnes contaminées (CDAG et sorties hors locaux), 32,1 % (N = 18/56) faisaient parties de ces patients qui ne sont jamais revenus. La moitié des individus (N = 9/18) était contaminée par l’hépatite C et 16 % (N = 3/18) par le VIH de façon isolée. Parmi les perdus de vue contaminés, 83,3 % (N = 15/18) venaient des sorties.

Discussion

22

La population rencontrée lors des sorties présente des différences avec celle qui se rend spontanément au CDAG. Elle est ainsi constituée de personnes à facteurs de risque accrus : origine africaine (47,3 % vs 19,2 %), toxicomanes, alcooliques ou SDF. Porteuse essentiellement d’hépatites, elle est plus contaminée que celle du CDAG (7,7 % vs 5,4%). Plus difficile d’approche, elle est aussi moins impliquée dans la démarche de prévention et de soins offerts puisqu’elle se présente très peu à la visite de rendu des résultats (36,5 % vs 78 %).

23

Les individus les plus contaminés se sont révélés être ceux d’origine africaine (53,6 %). Or, comme le souligne Le Vu [4], les migrants africains (surtout d’Afrique Subsaharienne) sont plus nombreux depuis quelques années à se présenter dans les CDAG suite à des mesures d’information et de sensibilisation. Ceci a été confirmé récemment par l’enquête de l’InVS sur le profil des consultants des CDAG [7]. Cependant, cette population reste encore sous-représentée parmi les individus venant spontanément dans les CDAG (19,2 % vs 58,3 % de français). La mobilisation envers cette population ne doit donc pas se relâcher. La quête de droits et la faible maîtrise du français sont des freins à l’accès aux structures de soins. L’influence culturelle doit aussi être prise en compte dans l’approche de ces patients. La diversité des sites visités montre que les mairies sont des lieux attractifs pour informer et dépister (276 personnes dépistées sur 1 an), mais révèle que les contaminations touchent davantage les minorités désinsérées et précaires. Ainsi, la population des centres d’accueil et de Gare du nord est effectivement plus contaminée.

24

La toxicomanie est responsable de moins de contaminations du VIH [2]. Cependant, au centre Step (composé principalement de toxicomanes), une forte contamination par l’hépatite C a été retrouvée, mais également une faible adhérence à la démarche de prévention et de soins, puisqu’ils sont peu nombreux à venir chercher leurs résultats (34,8 %). Cette population nécessite une prise en charge particulière et peut être une démarche plusprononcée en termes de rendu de résultats et de médicalisation. L’implication des associations au niveau local est essentielle dans l’action de terrain pour poursuivre le travail de sensibilisation et de prise de conscience des risques.

25

Le fort taux de non retour peut s’expliquer par le fait que même si le dépistage n’est pas obligatoire lors des sorties, la démarche du patient est moins volontaire que celle des consultants traditionnels du CDAG. Une autre explication pourrait être la plus grande exclusion de ces personnes, avec une difficulté pour eux à s’insérer dans une démarche potentielle de soins : venir dans un hôpital est plus difficile que de venir dans les locaux d’une association même médicalisée. Pourtant, le risque de santé publique existe puisque ces patients sont contaminés sans le savoir (83,3 % des perdus de vus des sorties).

26

Le faible retour au CDAG et donc le retard à la prise en charge des personnes infectées est une difficulté à surmonter dans cette démarche et doit amener à réfléchir à une amélioration du service rendu. Une sortie de restitution des résultats quinze jours après le dépistage dans chaque lieu visité pourrait être une solution. Cependant, il n’est pas certain que les personnes dépistées reviennent à cette date. Un test rapide sur place au moment du dépistage serait une autre solution. Sa facilité d’utilisation permettrait aux patients de connaître leurs résultats sur place. C’est un élément intéressant pour le dépistage mais qui doit être encore évalué en termes de faisabilité et de réalisation [5]. En outre, il reste le problème du dépistage des hépatites et de la prise en charge médicale du patient sur lesquels il faut continuer à travailler.

Conclusion

27

Le cas du CDAG de F. Widal ne peut pas être généralisé à tous les CDAG, car les résultats sont aussi spécifiques de la population environnante. Cependant, ces sorties sont un plus dans le dépistage et la prévention des personnes isolées et contaminées. Cette démarche est primordiale, car elle permet de sensibiliser une population à fort risque de contamination et de diffusion des virus du sida et des hépatites. Demeure le problème du suivi de ces patients sur le long terme, avec la restitution notamment des résultats et la mise en route d’une thérapeutique efficace. Les Autorités, par le biais de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Île-de-France, qui soutiennent et encouragent les stratégies allant au-devant des personnes, pourront être une aide précieuse dans le développement de ces pratiques qui nécessitent des moyens importants.


Bibliographie

  • 1 –  Décret n° 88-61 du 18 janvier 1988 concernant le dépistage de façon anonyme et gratuite du virus de l’immunodéficience humaine.
  • 2 –  Jauffret-Roustide M et al. Estimation de la séro-prévalence du VIH et du VHC et profil des usagers de drogues en France, étude InVS-ANRS Coquelicot 2004. BEH 2006;33:244-7.
  • 3 –  Le Vu S, Herida M, Pillonel J, Allemand M, Couturier S, Semaille C. Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), bilan 2001 et 2002 d’activité du dépistage du VIH en France. BEH 2004;17:65-6.
  • 4 –  Le Vu S, Lot F, Semaille C. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH, 2004. BEH 2005; 46/ 47:233-5.
  • 5 –  Rapport du Conseil National du Sida (CNS) sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France, novembre 2006 (URL: http:// www. cns. sante. fr/ htm/ avis/ rapports_pdf/ 06_11_16_depistage. pdf).
  • 6 –  Rapport de l’Institut National de Veille Sanitaire (InVs) : Le recours tardif aux soins des personnes séropositives pour le VIH. Modalités d’accès et contextes socioculturels, janvier 2006 (URL: hhttp:// www. invs. sante.fr/publications/2006/recours_tardifs_vih/recours_tardifs_vih.pdf).
  • 7 –  Rapport de l’Institut National de Veille Sanitaire (InVs). Dépistage anonyme et gratuit du VIH. Profil des consultants de CDAG en 2004. Enquête épidémiologique transversale, novembre 2006.
  • 8 –  Shelly M, Segouin C, Bertrand D. Les difficultés de prévention dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit. ADSP 2002;33-5.
  • 9 –  Vlaemÿnck F. Rue du dépistage. Transversal 2006;29:13-5.

Notes

[1]

Service de santé publique et d’économie de la santé / Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit - Groupe Hospitalier Lariboisière-Fernand Widal, APHP, 200, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris.

[2]

Faculté de médecine, Université Denis Diderot, Paris 7.

Résumé

Français

Le CDAG de Fernand Widal effectue régulièrement des sorties d’information et de dépistage hors de ses locaux vers les personnes à risque. Un moyen de vérifier l’intérêt de cette démarche est la comparaison de cette population aux consultants du CDAG. Les individus ayant eu un dépistage pendant les sorties effectuées en 2005 ont été répertoriés. Un nombre équivalant de patients venus spontanément au CDAG a servi de comparatif. Les caractéristiques socio-démographiques, le délai de retour au CDAG pour la restitution des résultats et les contaminations ont été relevés. Au total, 427 personnes sur 443 ont été dépistées en 14 sorties : 7,7 % des personnes étaient contaminées en sorties versus 5,4 % au CDAG. Elles étaient infectées principalement par l’hépatite C alors qu’au CDAG le VIH prédominait. Les personnes d’origine africaine (53,6 %) étaient davantage touchées. Malgré leur contamination (83,3 %), 34,2 % des patients des sorties ne sont pas venus chercher leurs résultats versus 8,2 % au CDAG. Les sorties hors des locaux renforcent le rôle des CDAG puisque les individus les plus à risque s’y présentent moins. Cependant, des mesures doivent être instaurées pour favoriser le rendu des résultats et la future prise en charge de ces personnes.

Mots-clés

  • CDAG
  • prévention
  • infections par le VIH et le VHC
  • sorties de dépistages

English

SummaryThe free and anonymous HIV testing centre of Fernand Widal Hospital (CDAG) regularly organises off-site visits to distribute information and provide screening for people at high risk in the community. To demonstrate the benefits of this action, this at-risk targeted population in the community was compared with that which comes to the centre. The individuals screened during the community off-site visits in 2005 were recorded. An equivalent number of patients coming spontaneously to the centre for screening were used as a reference point for comparison. The socio-demographic characteristics, the delay in time between the screening and return to the CDAG for the results and the screening results of the number of people infected were analysed. In total, 427 persons out of 443 were screened in 14 visits: 7,7% of persons tested off-site were infected versus 5,4% of those screened at the centre. Those who were tested off-site were in most cases infected with Hepatitis C, whereas HIV was more prevalent in those who had come to the CDAG centre. The African population (53,6%) was more significantly affected. Even when their results were positive (83,3%), 34,2% of patients tested off-site did not come to get their results versus only 8,2% of those who had come to the hospital centre for testing. The off-site community visits strengthen the role and the capacity of the CDAG to fulfil its mission because high-risk individuals are much less likely to come to the centre for screening. However measures must be taken and procedures established to improve the process and opportunity for results to be returned to the individuals, as well as follow-up and management of those who test positive for infection.

Keywords

  • free and anonymous HIV testing centre
  • prevention
  • HIV and HCV infections
  • off-site screening tests

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Matériels et méthodes
  3. Résultats
    1. Description des deux populations
    2. Dépistages et contaminations
    3. Délai entre le jour du dépistage et le retour au CDAG
  4. Discussion
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Plard Christine et al., « Dépistages anonymes et gratuits : comparaison de la population rencontrée en centre et en dehors des locaux », Santé Publique 5/ 2007 (Vol. 19), p. 355-362
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2007-5-page-355.htm.
DOI : 10.3917/spub.075.0355


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