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Santé Publique

2008/5 (Vol. 20)

  • Pages : 106
  • DOI : 10.3917/spub.085.0425
  • Éditeur : S.F.S.P.


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Introduction

1

La mortalité maternelle et néonatale constitue un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. En effet, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans certains pays en développement, le risque de décès au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement est de l’ordre de 1 sur 16 contre 1 pour 2 800 pour les femmes d’un pays développé [6].

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Devant l’ampleur du problème, plusieurs rencontres internationales se sont tenues en vue de développer des stratégies d’intervention, et de mobiliser des ressources pour lutter efficacement contre cette mortalité maternelle qui entrave le développement des pays africains. Malgré ces rencontres, les efforts des gouvernements et des partenaires au développement, la mortalité maternelle demeure toujours élevée.

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En Côte d’Ivoire, l’Enquête Démographique et de Santé [4] estimait, en 1994, le niveau de la mortalité maternelle à 597 pour 100 000 naissances vivantes. Cette situation s’est aggravée avec la crise que connaît le pays depuis le 19 septembre 2002 qui a eu un impact négatif sur le système de santé, notamment dans les zones centre, nord et ouest.

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Les facteurs responsables du niveau élevé de cette mortalité maternelle sont l’insuffisance de l’accessibilité, de la disponibilité, de la qualité des soins et la faible mobilisation des populations pour une maternité à moindre risque. L’un des moyens les plus efficaces pour réduire la mortalité maternelle est de disposer d’une offre de soins obstétricaux d’urgence (SOU) de qualité.

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Pour apprécier les progrès réalisés dans le cadre de la réduction de la mortalité maternelle, les Nations Unies ont adopté une série d’indicateurs qui déterminent la qualité des services obstétricaux.

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Afin de participer au développement de cette stratégie mondiale de réduction de la mortalité maternelle, la présente étude a été initiée dans le district autonome d’Abidjan afin d’étudier la qualité de l’offre des SOU. Ses objectifs spécifiques sont :

  • déterminer la couverture de l’accouchement surveillé par un professionnel de santé ;

  • évaluer la disponibilité des SOU ;

  • évaluer l’efficacité des SOU ;

  • répertorier les besoins satisfaits en matière de SOU.

Méthodologie

Type d’étude

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Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive qui s’est déroulée du 27 avril au 30 septembre 2005.

Cadre de l’étude

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L’étude s’est déroulée dans le district autonome d’Abidjan, zone administrative regroupant les dix communes d’Abidjan et les localités de Bingerville, d’Anyama et de Songon et dont la population en 2004 était estimée à 3 747 371 habitants avec 187 369 grossesses attendues. Dans cette zone, nous nous sommes intéressés de façon exhaustive aux 69 établissements sanitaires susceptibles d’offrir des soins obstétricaux d’urgence de base ou complets. Il s’agit de trois centres hospitaliers universitaires qui constituent le deuxième niveau de référence et ont pour mission les soins, la formation et la recherche, de quatre hôpitaux généraux qui sont le premier niveau de référence qui ont des missions de soins, ainsi que des 24 formations sanitaires, 35 centres de santé et 3 dispensaires qui sont des structures de premier contact et ont des missions de soins.

Définitions des indicateurs

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Les indicateurs que nous avons utilisés sont les suivants :

Indicateurs de disponibilité

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  • Ratio des établissements sanitaires offrant des SOU de base pour 500 000 habitants ;

  • ratio des établissements sanitaires offrant des SOU complets pour 500 000 habitants.

Indicateurs d’utilisation

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  • Besoins satisfaits : c’est la proportion des complications obstétricales traitées dans les établissements sanitaires rapportées aux complications obstétricales attendues dans la population ;

  • proportion des accouchements surveillés par un agent qualifié ou à la maternité : c’est la proportion des accouchements pratiqués dans les établissements sanitaires rapportés aux naissances attendues dans la population.

Indicateurs d’efficacité et de qualité

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Ratio de mortalité par complications obstétricales : c’est le nombre de décès causés par une complication obstétricale dans un établissement de SOU rapporté au total des complications obstétricales traitées.

Source et collecte des données

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Les agents de collecte des données étaient constitués de 12 surveillantes d’unité de soins ou sages-femmes major des établissements sanitaires visités. Ces agents, tous de sexe féminin, ont été sélectionnés sur la base de leur connaissance du milieu d’étude. Après avoir suivi une formation, ces agents ont recueilli les informations dans leur lieu de travail, à partir de deux instruments de collecte : un formulaire utilisé pour le dépouillement des supports de notification des actes en matière de SOU et un questionnaire soumis au responsable du service de gynéco-obstétrique pour apprécier la disponibilité des SOU dans les établissements sanitaires. Cette collecte a été supervisée par une équipe de coordination.

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Dans chaque établissement sanitaire, les enquêteurs ont d’abord inventorié et réuni tous les registres susceptibles de contenir les informations relatives à la prise en charge des urgences obstétricales effectuées en 2004. Ils ont ensuite fait le dépouillement de ces supports mois par mois. À la fin du dépouillement, les données ont été reportées sur des formulaires.

Définitions opérationnelles

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Selon les normes de l’OMS, adoptées par la Côte d’Ivoire, les SOU sont classés en deux groupes selon le niveau de la pyramide sanitaire. Au niveau des établissements sanitaires de premier contact, les SOU de base comprennent les six gestes qu’un infirmier ou sage-femme doit savoir pratiquer devant une complication de la grossesse. Ces gestes sont l’administration d’antibiotiques, d’ocytociques et d’anti-convulsivants par voie parentérale ; l’extraction manuelle du placenta et l’évacuation des produits de la conception (révision utérine, curetage) ; l’accouchement par voie vaginale assisté par ventouse ou forceps.

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Les SOU complets sont constitués des gestes du premier niveau de la pyramide sanitaire, de la césarienne et de la transfusion sanguine.

Résultats

Proportion des accouchements surveillés par un professionnel de la santé

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La proportion des accouchements surveillés par un professionnel de la santé, des accouchements réalisés à domicile et dont l’accouchée et/ou le nouveau-né se sont rendus dans un établissement sanitaire pour des soins, et des accouchements réalisés à domicile dont le système de santé n’a aucune information, est résumée dans la Figure 1.

Figure 1 - Proportion des accouchements à la maternité, à domicile (enregistré et non enregistré à la maternité).Figure 1

Disponibilité des SOU

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Le ratio de disponibilité des SOU de base et des SOU complets dans l’ensemble du district autonome d’Abidjan et des districts sanitaires, est retrouvé dans le tableau I. Tous les districts sanitaires en dehors de Songon ont quasiment le même niveau de disponibilité des SOU de base. Par ailleurs, les SOU complets sont inégalement repartis sur l’ensemble des districts sanitaires.

Tableau I - Indicateurs de disponibilité, d’utilisation, d’efficacité et de qualité des Soins Obstétricaux d’Urgence (SOU) dans le district autonome d’Abidjan en 2005Tableau I

Efficacité des Soins Obstétricaux d’Urgence

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La létalité, pour l’ensemble d’Abidjan, était de 1,7 décès survenus sur 100 complications traitées. Au niveau des districts, ce taux était de 2,7 % et 2,1 % respectivement pour les districts d’Abidjan Sud 1 et Ouest dans lesquels se trouvent les CHU de Treichville et Yopougon (tableau I).

Besoins satisfaits en soins obstétricaux d’urgence

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Sur l’ensemble des complications obstétricales reçues, les hémorragies représentaient 36,1 %, le travail prolongé/dystocie 20,3 %, la pré-éclampsie et les éclampsies 18 %, les complications des avortements 15 %, les infections du post-partum 5 % et les ruptures utérines 1,2 %.

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Les données de l’étude relèvent que 60,1 % des complications obstétricales attendues ont été traitées. La prise en charge des complications obstétricales était inégalement repartie selon les districts sanitaires. Les districts sanitaires d’Abidjan Est (126,2 %) et Sud 1 (111,7 %) ont traité plus de complications obstétricales que celles attendues dans leur aire sanitaire. Le district de Songon n’a pris en charge que 17,3 % des complications obstétricales (tableau I).

Pratique de la césarienne

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Au niveau de la ville d’Abidjan, la pratique de la césarienne était de 3,6 % contre 10,2 % à Abidjan Est, 9,3 % à Abidjan Sud 1, 4,0 % à Abidjan Nord, 2,7 % à Abidjan Ouest et 1 % à Abidjan centre.

Discussion

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La proportion des accouchements surveillés par un professionnel de la santé a été estimée respectivement au niveau national et à Abidjan dans les établissements publics et privés à 47,0 % et 82,4 % en 1999 [5]. Dans le secteur public, cette proportion a été estimée en 2000 à 35,0 % au niveau national et 63,5 % à Abidjan [1]. Ces résultats concordent avec ceux de la présente étude qui évalue le niveau de l’accouchement surveillé par un agent de santé à 77,0 %. Ce taux est également semblable au résultat d’une étude réalisée en 2000 à Dakar et à Nouakchott où il était estimé respectivement à 60,0 % et 69,0 % [3].

24

Dans le cadre de la présente étude, il est à noter que 8,6 % des accouchements ont eu lieu à domicile et qu’ensuite, ces accouchées se sont rendues dans un établissement sanitaire pour suivre les soins. Les 14,4 % restants sont les accouchements dont le système de santé n’a aucune information.

25

La promotion de l’accouchement à la maternité permet d’améliorer les SOU, et de sensibiliser les femmes enceintes, leur famille et les accoucheuses traditionnelles à l’évacuation rapide des parturientes à la maternité en cas de complication.

26

En 2004, dans la ville d’Abidjan, 60,0 % des complications obstétricales ont été prises en charge. Le niveau de cet indicateur est faible au regard du niveau recommandé par l’OMS qui est de 100 %.

27

Il est cependant supérieur au niveau national estimé à 42,1 % en 2000 [1. Cellule de Recherche en Santé de la Reproduction en Côte d’Ivoire, Évaluation de la Disponibilité, l’utilisation et de la Qualité des services obstétricaux, 2000.]. Le niveau de satisfaction des besoins en SOU à Abidjan en 2004 est supérieur à celui de Dakar (40,0 %) et inférieur à celui de Nouakchott (74,0 %) [7. UNFPA, État de la population en 2003.].

28

Ce résultat exprime une faible utilisation des services des SOU par les populations. Cette situation pourrait s’expliquer par la faible qualité des soins et par la difficile accessibilité financière des populations aux établissements sanitaires. L’étude sur l’accessibilité des SOU a révélé que les populations préféraient les consultations de médecine générale qui sont moins coûteuses que les consultations spécialisées telles que les consultations gynécologiques [1. Cellule de Recherche en Santé de la Reproduction en Côte d’Ivoire, Évaluation de la Disponibilité, l’utilisation et de la Qualité des services obstétricaux, 2000.]. L’audit clinique révèle également que le coût de la prise en charge des complications obstétricales est variable malgré l’existence de kits d’accouchement et d’intervention dont les prix sont validés. Ces pratiques constituent des obstacles pour l’utilisation des services.

29

Au niveau de la ville d’Abidjan, la pratique de la césarienne est faible (3,6 %). Les normes de l’OMS recommandent que cette pratique soit comprise entre 5 % et 15 %. En 2000, la pratique nationale de la césarienne était de 0,78 % [1. Cellule de Recherche en Santé de la Reproduction en Côte d’Ivoire, Évaluation de la Disponibilité, l’utilisation et de la Qualité des services obstétricaux, 2000.] contre 3,0 % à Dakar et 1,7 % à Nouakchott. Ce faible recours à la pratique de la césarienne s’explique essentiellement par l’insuffisance d’établissements sanitaires offrant des SOU complets. Il est nécessaire que chaque commune dispose d’un hôpital général offrant des SOU complets afin de minimiser les accouchements à risque.

30

Notre étude révèle un défaut d’assistance à l’accouchement par ventouse ou forceps qui est aussi une fonction essentielle pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale.

31

Si l’on tient compte seulement des cinq autres fonctions des SOU de base, les soins obstétricaux sont faiblement disponibles dans le district autonome d’Abidjan. En effet, bien que pour le niveau périphérique, le ratio de disponibilité des SOU de base est satisfaisant (7,9 pour 500 000 habitants contre 4 pour 500 000 habitants préconisés par les Nations Unies), le ratio de disponibilité des SOU complet est faible : 0,78 pour 500 000 habitants. Ce niveau est inférieur au niveau minimum acceptable qui est de 1 pour 500 000 habitants. Cette situation s’explique essentiellement par une insuffisance d’infrastructures sanitaires disposant de bloc opératoire pour les actes chirurgicaux en matière de soins obstétricaux. Cette situation a également pour conséquence la forte utilisation des établissements de référence des districts sanitaires Sud 1 et Est par les populations des autres districts. Ceci explique leur taux de satisfaction des besoins des districts sanitaires Sud 1 et Est supérieur à 100 %. Ces résultats pourraient être éventuellement nuancés par la subjectivité liée au fait que chaque enquêteuse a recueilli les données de son lieu de travail habituel. Pour rendre les SOU disponibles et équitablement repartis sur l’ensemble de la ville d’Abidjan, il faut fournir les équipements additionnels qui manquent dans les blocs opératoires existants. Il faut ensuite disposer d’un hôpital général par commune. Ces hôpitaux doivent fournir les SOU complets 24 heures sur 24 et être les seuls établissements habilités à référer les cas de complications obstétricales vers le CHU. En complément de cette stratégie de renforcement des infrastructures, il faut rendre les services accessibles financièrement en appliquant les coûts officiels des urgences obstétricales et des médicaments.

32

Les résultats de cette étude comparés à ceux de la CRESARCI 2000, relèvent que les niveaux de disponibilité des SOU à Abidjan en 2004 sont faibles par rapport à ceux de la Côte d’Ivoire en 2000 où la disponibilité des SOU était de 10,2 pour la périphérie et de 1,5 pour la référence.

Conclusion

33

Nous constatons une faible utilisation des soins obstétricaux d’urgence (SOU) dans le district autonome d’Abidjan. Il existe une inégalité dans la répartition de la couverture de l’accouchement assisté par un professionnel de la santé entre les districts sanitaires, avec huit femmes sur dix qui accouchent à la maternité, six complications sur dix qui sont traitées et la faiblesse de la pratique des césariennes. Enfin, l’efficacité des SOU est préoccupante, puisque 1,7 décès sur 100 complications traitées, ont été répertoriés.


Bibliographie

  • 1 –  Cellule de Recherche en Santé de la Reproduction en Côte d’Ivoire, Évaluation de la Disponibilité, l’utilisation et de la Qualité des services obstétricaux, 2000.
  • 2 –  Direction de l’Information de la Planification et de l’Évaluation, Rapport annuel sur la situation sanitaire, 2000, p. 81.
  • 3 –  Direction de la protection sanitaire programme national de la santé de la reproduction de la Mauritanie : Faire de la Maternité sans risque une réalité, 2000.
  • 4 –  Institut National de la Statistique Enquête démographique et de santé (EDS) 1994, Abidjan.
  • 5 –  Institut National de la Statistique. Enquête démographique et de santé (EDS) 1998-1999. Santé de la mère et de l’enfant. Abidjan, p. 103.
  • 6 –  Organisation Mondiale de la Santé, Stopper l’épidémie invisible des décès maternels, Communiqué de presse, du 29 septembre 2004.
  • 7 –  UNFPA, État de la population en 2003.

Notes

[1]

Unité de Formation et de Recherche des Sciences Médicales d’Abidjan, Université de Cocody.

[2]

Programme National de la Santé de Reproduction et Planification Familiale, Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique.

Résumé

Français

Cette étude avait pour objectif d’apprécier la qualité de l’offre des Soins Obstétricaux d’Urgence (SOU) dans 69 établissements sanitaires du district autonome d’Abidjan. Les résultats de l’étude révèlent que la létalité était évaluée à 1,7 décès survenus sur 100 complications traitées. La Couverture de l’accouchement surveillé par un professionnel de la santé est faible. Les complications obstétricales sont dominées par les hémorragies qui représentaient 36,1 %. Seules 60,1 % de ces complications obstétricales ont été prises en charge. La pratique de la césarienne est faible (3,6 %). Le ratio de disponibilité des SOU complets est faible (0,79 pour 500 0000). Au regard de cette situation, une mobilisation des acteurs du système de santé s’impose pour une amélioration significative et continue de la qualité des soins dans le district autonome d’Abidjan.

Mots-clés

  • qualité
  • offre
  • soins obstétricaux d’urgence
  • Abidjan

English

SummaryThis study aims to assess the quality of emergency obstetric care in 69 health facilities in Abidjan. The results show lethality was evaluated at 1.7 deaths out of 100 complications that received treatment. Obstetrical complications are largely dominated by the presence of bleeding, accounting for 36.1% of cases. Only 60.1% of emergency obstetric cases were fully covered and completely treated. Caesarian sections are rarely done (3.6%). The ratio of availability of comprehensive emergency obstetric care is poor (.79 for 500,000). Mobilization of all levels of actors in the health system is necessary to lead to any significant improvement in the current situation.

Keywords

  • quality
  • available treatment
  • emergency obstetric care
  • Abidjan

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Méthodologie
    1. Type d’étude
    2. Cadre de l’étude
    3. Définitions des indicateurs
      1. Indicateurs de disponibilité
      2. Indicateurs d’utilisation
      3. Indicateurs d’efficacité et de qualité
    4. Source et collecte des données
    5. Définitions opérationnelles
  3. Résultats
    1. Proportion des accouchements surveillés par un professionnel de la santé
    2. Disponibilité des SOU
    3. Efficacité des Soins Obstétricaux d’Urgence
    4. Besoins satisfaits en soins obstétricaux d’urgence
    5. Pratique de la césarienne
  4. Discussion
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Bénié Joseph et al., « Qualité de l'offre des Soins Obstétricaux d'Urgence (SOU) dans le district autonome d'Abidjan, Côte d'Ivoire », Santé Publique 5/ 2008 (Vol. 20), p. 425-432
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2008-5-page-425.htm.
DOI : 10.3917/spub.085.0425

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