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Santé Publique

2008/6 (Vol. 20)

  • Pages : 112
  • DOI : 10.3917/spub.086.0575
  • Éditeur : S.F.S.P.

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Introduction

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Selon le programme conjoint des Nations Unies de lutte contre le Sida (ONUSIDA), 1 800 enfants sont chaque jour infectés par le VIH [24], essentiellement pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement maternel. Pendant la dernière décennie, la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) a été considérée comme le programme d’accès aux anti-rétroviraux (ARV) ayant le meilleur rapport coût/efficacité et l’une des approches les plus pertinentes de prévention de l’infection VIH [9, 14]. Depuis l’avènement de protocoles de prise en charge réduisant les coûts de la PTME, des programmes ont été menés dans de nombreux pays en développement. Cependant, la proportion de femmes enceintes qui ont accédé aux services de PTME reste encore faible en 2005, environ 10 % à l’échelon mondial [23, 24].

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Le Bénin, qui compte environ 7,5 millions d’habitants en 2005, ne fait pas partie des pays les plus gravement touchés par le VIH/sida. La prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes de 15 à 49 ans est de 2 % ; cette prévalence est stable depuis plusieurs années, plus élevée en milieu urbain (2,8 %) qu’en milieu rural (1,5 %), et le nombre de femmes enceintes infectées par le VIH au Bénin était estimé à 6 960 en 2005 [28]. Le Programme national de lutte contre le Sida (PNLS) du Bénin a mis en place des sites de traitement par ARV à partir de 2001 (40 sites disséminés sur le territoire fin 2005) et a initié depuis 2000 dans certaines maternités de Cotonou et sa banlieue, puis progressivement dans 15 des 34 zones sanitaires du pays, un protocole de PTME reposant sur le dépistage volontaire avec un test rapide, l’administration de névirapine au couple mère-enfant (dose unique de 200 mg en début de travail chez la parturiente séropositive et 2 mg/kg de poids chez le nouveau-né dans les 72 heures qui suivent l’accouchement) et de Cotrimoxazole pour la mère et tous les enfants nés de mère infectée (à partir de l’âge de 6 semaines et jusqu’à la preuve de sa non-contamination), et le conseil pour l’allaitement (sevrage précoce à l’âge de 4 mois ou allaitement artificiel exclusif). Au moment de l’extension de ce programme à de nouveaux sites et d’une réflexion sur le passage de la monothérapie par névirapine à la multithérapie préventive de courte durée, une évaluation du fonctionnement, des pratiques et des besoins des sites de PTME au Bénin était nécessaire ; cet état des lieux est rapporté ici.

Méthode

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Une enquête a été réalisée en décembre 2005 dans les 56 sites de PTME alors fonctionnels au Bénin. Les enquêteurs étaient des sages-femmes, infirmiers et travailleurs sociaux ayant une expérience dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les 56 sites ont fait l’objet d’une observation directe du cadre de travail et des pratiques, et leurs activités pendant le 3e trimestre 2005 ont été quantifiées. En outre, des entretiens structurés semi-directifs ont été effectués :

  • auprès des responsables de site et du personnel soignant impliqué dans la PTME. Il était prévu d’interroger tous les responsables et, de façon aléatoire, un à deux agents par site présents lors du passage des enquêteurs. En fait, 52 responsables (dont 77 % de sages-femmes) et 88 agents (dont 80 % de sages-femmes) ont été interviewés dans les 56 sites. Les informations recueillies concernaient notamment la formation du personnel, le fonctionnement des sites et leurs besoins, les modalités de dépistage et de prise en charge des femmes ;

  • auprès des bénéficiaires du programme de PTME. Il était prévu d’interroger dans chaque site de façon aléatoire 3 femmes enceintes et 2 femmes ayant accouché. En fait, 148 femmes enceintes et 84 femmes ayant accouché dans les 6 mois ont été interrogées dans 52 sites ; leur consentement éclairé avait été obtenu et seules 2 femmes sur 234, soit 1 %, ont refusé de répondre ; 18 % des 232 femmes étaient infectées par le VIH. Les questions portaient sur les informations reçues, les modalités du dépistage et leur avis sur la prise en charge ;

  • auprès de l’ensemble des responsables départementaux et nationaux du programme de PTME (25 personnes). Les questionnaires, distincts pour ces différents interlocuteurs, ont été préalablement testés lors de la formation des enquêteurs.

Une double saisie des données a été faite sur Epi-Info version 6.04dfr et l’analyse a été réalisée sur Stata version 8.0, en prenant comme unité statistique soit le site de PTME (lorsque la question se rapporte au fonctionnement du site), soit la personne interviewée (lorsque la question se rapporte à la perception ou à l’action individuelle du personnel ou des bénéficiaires).

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Nous avons effectué des comparaisons en fonction de quatre caractéristiques dichotomiques des sites : sites publics et sites privés, sites de Cotonou (la capitale économique, constituant le département du Littoral) et sites des autres départements, sites hospitaliers (hôpitaux de zone et hôpitaux départementaux) et structures sanitaires périphériques (centres de santé), sites réalisant au moins 500 nouvelles consultations prénatales (CPN) par an et sites en réalisant moins de 500. Les comparaisons de pourcentages et de moyennes ont été réalisées en utilisant un seuil de significativité de 5 %.

Résultats

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Lors de l’enquête, 56 maternités du Bénin étaient impliquées dans le programme de PTME. Ces sites se trouvent essentiellement au sud du pays ; 36 % sont situés à Cotonou (figure 1 [4][4] Les tableaux et figures de cet article sont disponibles...). Ils sont implantés dans 70 % des cas au sein de structures périphériques et dans 30 % des cas dans des hôpitaux ; 80 % des sites appartiennent au secteur public et 20 % au secteur privé (5 sites confessionnels, 4 lucratifs et 2 associatifs). Outre les CPN, la plupart des sites réalisent d’autres activités de soins maternels et infantiles : programme élargi de vaccination, planning familial, consultations post-natales, consultations d’enfants sains. Au Bénin, les activités de PTME sont récentes : les sites avaient 2 ans d’ancienneté en moyenne et près du quart des sites ont été créés en 2005.

Le volume d’activités et le fonctionnement des sites de PTME

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Les maternités disposaient de locaux appropriés et bien entretenus ; cependant, les activités de PTME (accueil, conseil, consultation) étaient souvent concentrées dans une même salle, notamment dans les sites périphériques. Le tableau I [5][5] Les tableaux et figures de cet article sont disponibles... résume les activités des sites de PTME pendant le 3e trimestre 2005 et extrapole ces résultats sur une année. Plus de 13 000 accouchements ont été réalisés dans 54 sites et 16 000 nouvelles CPN dans 55 sites ; 32 % des sites ont réalisé moins de 125 nouvelles CPN en 3 mois, soit moins de 500 pour une année : ils ne répondaient donc pas à l’un des critères béninois pour le choix des maternités susceptibles d’abriter un site de PTME. Le test VIH a été proposé en moyenne à 215 femmes enceintes par site, davantage dans les sites publics (alors même que les nouvelles CPN étaient plus nombreuses dans les sites privés) et dans ceux de Cotonou ; le taux de proposition du test dans 53 sites était de 73 %. Pendant ce trimestre, 173 femmes enceintes ont été dépistées en moyenne par site ; le taux moyen d’acceptation du test dans 50 sites était de 88 %. Un total de 350 femmes enceintes infectées par le VIH a été dépisté en 3 mois dans 52 sites (soit environ 380 femmes en extrapolant les données sur les 56 sites) ; le taux moyen de séropositivité y était de 3,9 %, deux fois plus élevé dans les sites hospitaliers ou de Cotonou que dans les autres sites (tableau I). Parallèlement pendant ces 3 mois, 98 enfants sont nés de mères infectées par le VIH dans 50 sites, soit 2 enfants par site.

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Alors que la nutrition et les préservatifs sont des éléments importants de la prise en charge des PVVIH, peu de maternités disposaient d’un accès aux préservatifs (34 %, plus souvent dans les sites publics ou situés hors de Cotonou) et de supports d’information sur les préservatifs masculins (30 % des sites) ou féminins (5 %) et sur la nutrition des PVVIH (5 %).

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Les sites avaient le plus souvent mis en place les outils élaborés par le PNLS pour la gestion de leurs activités de PTME : registres d’admission, bons de commandes des médicaments et consommables, fiches de résultats du test VIH, fiches de suivi de la mère. En revanche, seule un peu plus de la moitié des sites produisait des rapports d’activité et disposait de fiches de stock de médicaments et consommables, ce qui peut être mis en parallèle avec des difficultés constatées dans leur gestion. Les deux tiers des personnels soignants ont ainsi pointé des manques de matériel, de réactifs ou de médicaments (ARV et Cotrimoxazole) dans leur site, notamment sur Cotonou. Mais lors de l’enquête, les médicaments du programme de PTME (kits de névirapine pour la mère et l’enfant, Cotrimoxazole) étaient disponibles dans presque tous les sites, avec néanmoins quelques cas de péremption. En revanche, la chloroquine faisait défaut dans les deux tiers des sites, notamment dans les sites privés ou situés à Cotonou, alors que le paludisme est un problème majeur de santé publique au Bénin. Certains matériels de protection employés lors des accouchements (notamment lunettes, bavettes et bottes) manquaient souvent au moment de l’enquête ; en outre, seuls 8 % des sites, exclusivement en milieu hospitalier, disposaient d’ARV pour la prise en charge des accidents d’exposition du personnel au sang.

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Plus de la moitié des sites avaient été confrontés à des problèmes de tests VIH périmés et à des ruptures de stock en tests rapides, constatés lors de l’enquête ou signalés par le personnel. Ces ruptures, plus fréquentes à Cotonou et dans les sites réalisant plus de 500 nouvelles CPN par an, provoquaient un arrêt provisoire du dépistage entravant donc les activités de PTME. Les sites utilisaient les tests rapides VIH recommandés par le programme, mais l’algorithme de dépistage du VIH, notamment l’étape de confirmation en cas de premier test positif, était mal connu par 40 % du personnel soignant. Le contrôle externe de qualité du diagnostic VIH, prévu en principe sur un dixième des prélèvements, était effectivement réalisé sauf dans quelques structures périphériques. Si 87 % des personnels déclaraient être supervisés pour les activités de PTME, ces supervisions impliquaient des intervenants variés (locaux, départementaux ou nationaux) et parfois successifs.

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Les activités de PTME sont en principe gratuites, y compris le dépistage VIH, la névirapine et le Cotrimoxazole. Pourtant, 10 % des 232 bénéficiaires ont déclaré avoir payé pour faire un test VIH et dans 23 % des sites au moins une femme n’avait pas été dépistée gratuitement. Cette pratique est illégale dans le cadre du programme de PTME bien que la plupart des femmes qui avaient payé pour le dépistage, estimaient son coût acceptable. En amont des activités de PTME, les CPN étaient payantes dans les 56 sites. Elles étaient deux fois plus coûteuses en milieu hospitalier que dans les structures périphériques, ce qui est susceptible de favoriser une gradation des soins en encourageant les CPN à l’échelon périphérique. Le coût était supérieur à 1 000 F CFA (1,5 €) dans le quart des sites, ce qui est élevé au regard du salaire minimum d’environ 30 000 F CFA (45 €). Si le paiement de la CPN n’est pas illégal et permet aux structures un recouvrement partiel des coûts, il représente un frein potentiel à l’accès au programme de PTME.

Les personnels soignants impliqués dans les activités de PTME

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Les sages-femmes sont au premier plan dans les activités de PTME. Leur nombre moyen était de 4,6 par site, deux fois plus élevé dans les sites hospitaliers ou situés à Cotonou. Sur 47 sites, le nombre moyen de femmes enceintes dépistées par sage-femme était de 64 pendant le 3e trimestre 2005 ; la charge de travail des sages-femmes était deux fois plus élevée dans les sites périphériques, publics ou installés hors de Cotonou que dans les autres sites. Les sites étaient insuffisamment dotés en travailleurs sociaux (présents dans 32 % des sites) et en médiatrices socio-sanitaires (présentes dans 46 % des sites, essentiellement à Cotonou) qui jouent au Bénin des rôles primordiaux dans la sensibilisation, la prise en charge psychosociale des femmes infectées et les visites à domicile. Au-delà des problèmes d’effectifs, l’enquête a mis en évidence un problème de concertation du personnel au sein des sites, les divers intervenants méconnaissant les pratiques de leurs collègues.

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Dans la plupart des sites, le personnel observé par les enquêteurs était accueillant, courtois et dévoué vis-à-vis des patientes. Les sages-femmes étaient formées à la PTME, de même que les infirmiers, les médecins, les médiatrices et les techniciens de laboratoire concourant à cette activité. En revanche, les travailleurs sociaux et les aides-soignants impliqués dans la PTME étaient insuffisamment formés pour cette activité. Si 61 % des soignants avaient bénéficié d’une formation sur les pratiques obstétricales susceptibles de réduire la transmission mère-enfant du VIH, seuls 38 % avaient reçu une formation sur l’utilisation des ARV dans le cadre de la PTME (deux fois plus fréquemment dans les sites hospitaliers ou situés à Cotonou que dans les autres sites) et 8 % une formation sur la contraception adaptée aux femmes infectées par le VIH. Les personnels ressentaient principalement un besoin de formation à la prise en charge médicale, psychosociale et nutritionnelle des femmes infectées par le VIH et de leurs enfants.

Le conseil et le dépistage VIH des femmes enceintes

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Des séances de counseling de groupe étaient organisées dans la majorité des sites. Le conseil individuel pré-test a été observé dans 81 % des sites et un test VIH a été proposé aux femmes enceintes dans 92 % des sites ; dans un site sur dix, le dépistage VIH a donc été proposé sans qu’il y ait eu de conseil individuel. Le conseil post-test et l’annonce du résultat VIH étaient effectués en principe immédiatement et de façon confidentielle ; la plupart des femmes (84 %) ont estimé que la confidentialité avait été respectée lors de leur consultation. La qualité des informations apportées aux gestantes était globalement satisfaisante et les deux tiers des femmes infectées avaient pu exprimer ce qu’elles ressentaient face au résultat du test.

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Cependant, l’annonce du résultat VIH était faite par un personnel différent de celui du pré-test cinq fois plus souvent chez les femmes infectées par le VIH (32 %) que chez les femmes séronégatives (7 %, p < 0,001), ce qui présente un risque de stigmatisation et de rupture de confidentialité. Dans le même ordre d’idée, le test VIH et l’annonce du résultat n’étaient pas faits le même jour deux fois plus souvent chez les femmes séropositives (29 %) que chez les femmes séronégatives (15 %, p = 0,04). Enfin, 24 % des gestantes infectées par le VIH estimaient avoir été contraintes à faire le dépistage contre 6 % des femmes séronégatives (p = 0,001), ce qui peut traduire un manque d’informations lors du pré-test sur leur droit de ne pas faire ce dépistage.

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Si 83 % des femmes séropositives estimaient que les personnels soignants avaient globalement été d’une grande aide, seules 37 % considéraient qu’ils les avaient aidées à prendre des décisions concernant de futures grossesses. En outre, les informations reçues par les bénéficiaires des sites de PTME étaient très insuffisantes : seule la moitié des femmes a été informée sur la façon de protéger leur enfant de la transmission du VIH pendant la grossesse, l’accouchement ou après l’accouchement, et moins d’un tiers sur la prévention de la transmission lors de l’allaitement. Les femmes infectées par le VIH ont déclaré beaucoup plus fréquemment que les femmes séronégatives avoir reçu ces informations.

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Plus de la moitié des femmes infectées avaient informé leur mari de leur statut VIH ; 65 % des maris avertis ont été impliqués dans les soins prénatals contre 6 % des maris non informés (p < 0,001), incitant à recommander ce partage d’information si la situation sociale le permet.

La prise en charge des femmes infectées et de leurs enfants

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Les principales étapes préconisées par le PNLS pour la prise en charge des gestantes séropositives et de leurs enfants étaient globalement connues des personnels soignants, mais elles n’étaient pas toujours réalisées dans leur site. Le personnel des sites de Cotonou et des sites réalisant plus de 500 nouvelles CPN par an, de même que les sages-femmes, ont abordé spontanément ces étapes plus fréquemment que les autres prestataires (Tableau II [6][6] Les tableaux et figures de cet article sont disponibles...). Si l’administration de névirapine à la mère au cours du travail et au nouveau-né était évoquée par plus des trois quarts du personnel, le moment de la remise de névirapine à la femme était variable : dès la séropositivité connue (avec consigne de conserver le médicament à domicile et de l’ingérer au début du travail) ou en fin de grossesse ; la distribution immédiate de névirapine à la femme dépistée a été constatée dans les trois quarts des sites. En revanche, peu de soignants (20 %) se préoccupaient de l’observance de la prise de névirapine. De même, la prophylaxie du paludisme chez la femme enceinte, la multithérapie curative par ARV chez la mère et la prise en charge de l’enfant (conseils sur l’alimentation, prophylaxie des infections opportunistes, suivi de l’enfant) n’étaient envisagées que par une minorité de soignants. Parmi les bénéficiaires interrogées, environ la moitié des femmes séropositives avait reçu des conseils concernant le suivi de leur enfant (vaccination, prophylaxie par le Cotrimoxazole, suivi clinique et biologique). La moitié des soignants savait qu’un diagnostic chez l’enfant né de femme infectée était recommandé au 9e mois après l’accouchement (les sages-femmes et le personnel des sites réalisant plus de 500 nouvelles CPN par an étaient deux fois plus nombreux à le savoir que les autres prestataires), et seul un tiers des soignants savait que le mode de diagnostic était la sérologie (45 % du personnel des sites réalisant plus de 500 nouvelles CPN par an contre 17 % des autres prestataires, p = 0,02) ; le diagnostic viral n’était pas réalisé en pratique au Bénin au moment de l’enquête.

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Les pratiques lors de l’accouchement n’ont pas pu être observées pendant le temps de l’enquête. Néanmoins, les pratiques décrites par le personnel soignant étaient satisfaisantes ; cette appréciation favorable doit être relativisée en raison de l’écart souvent important entre le déclaratif et la réalité. On remarque la persistance de certains gestes à risque : touchers vaginaux multiples et traite du cordon ombilical avant son clampage, dans respectivement 22 % et 28 % des sites. Une prise en charge psychosociale des femmes infectées existait dans 75 % des sites, alors que la mise en contact des femmes infectées avec le réseau des PVVIH ne concernait que 39 % des sites. En outre, une prise en charge nutritionnelle n’était effectuée que dans 21 % des sites ; des visites à domicile abordant préférentiellement les aspects nutritionnels étaient cependant organisées par la moitié des sites. L’allaitement artificiel exclusif était conseillé par 30 % des soignants et l’allaitement maternel exclusif par 70 %, le moment du sevrage étant alors généralement fixé à 4 mois, comme le préconise le PNLS. De fait, l’allaitement artificiel exclusif concernait 27 % des 26 femmes interrogées séropositives et ayant accouché, plus fréquemment celles des sites hospitaliers (63 %) que celles des structures périphériques (11 %, p = 0,01).

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Les relations entre les sites de PTME et les centres de traitement par ARV, essentielles dans l’optique d’une prise en charge adéquate des femmes infectées et de leurs enfants, n’existaient que pour 29 % des sites de PTME, plus souvent dans les sites hors de Cotonou. Seules 24 % des femmes séropositives ont déclaré avoir été orientées vers un centre de traitement par ARV et il s’agissait dans la quasi-totalité des cas de femmes qui avaient déjà été traitées par multithérapie.

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Pendant le 3e trimestre 2005, 254 femmes enceintes infectées ont été mises sous protocole de PTME dans 50 sites (5,1 femmes par site, soit environ 280 femmes en extrapolant les données sur les 56 sites). Le taux de suivi régulier de ces femmes (au moins 3 visites prénatales) était estimé à 81 % dans les 34 sites où cette information était disponible, alors que le taux moyen de femmes perdues de vue était estimé à 18 % dans 33 sites. Pendant ces 3 mois, 119 accouchées sous protocole de PTME ont été régulièrement suivies (au moins 2 visites post-natales) dans 51 sites (soit 2,3 femmes par site) ; dans ces 51 sites, 48 femmes accouchées, provenant quasi-exclusivement des sites de Cotonou, ont été référées à un centre de prise en charge par ARV. Enfin, le taux d’enfants nés de mères séropositives perdus de vue entre 6 semaines et 9 mois était estimé à 79 % dans les 26 sites où au moins un enfant était suivi à 6 semaines. Le renforcement de la prise en charge des mères et de leurs enfants et l’extension des activités de PTME sur l’ensemble du territoire étaient deux des préoccupations prédominantes aussi bien pour les responsables des sites que pour les responsables départementaux et nationaux du programme de PTME.

Discussion

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Cette étude permet de dresser un tableau des activités de PTME au Bénin. Sur le plan quantitatif, les 56 sites fonctionnels ont effectué en trois mois environ 16 000 nouvelles CPN, dépisté 380 femmes enceintes séropositives et mis sous protocole de PTME 280 femmes infectées. Ces chiffres sont très proches de ceux recueillis en routine par le PNLS pour le suivi de ses activités pendant les 3 premiers trimestres de 2005 [7], probablement en raison de la concordance des sources d’information.

Le taux de couverture du programme de PTME et les goulots d’étranglement

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Au sein des sites de PTME, le dépistage en 3 mois de 380 femmes enceintes séropositives, soit plus de 1 500 femmes en extrapolant sur une année, touche donc 22 % des 6 960 femmes enceintes infectées au Bénin [28]. Dans les sites en fonctionnement, il existe une marge de manœuvre pour accroître cette proportion puisque le taux de proposition du test VIH était de 73 % et le taux d’acceptation du test de 88 % ; le test a donc été réalisé auprès de 64 % des nouvelles consultantes. Le taux de séropositivité dans les sites de PTME était en moyenne de 3,9 %, deux fois plus important que la séroprévalence VIH estimée chez la femme enceinte au Bénin lors d’enquêtes anonymes et non corrélées [28]. Si cet écart est constaté dans certaines études [3, 29], il n’est pas retrouvé [32] ou varie en sens inverse dans d’autres cas [3, 34] ; il pourrait traduire au Bénin un plus grand risque d’infection chez les femmes qui fréquentent les sites de PTME, chez celles à qui l’on propose le test VIH ou chez celles qui l’acceptent que chez les autres femmes enceintes.

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Avec 280 femmes enceintes infectées mises sous protocole de PTME en 3 mois, soit 1 120 femmes en une année, le taux de couverture nationale résultant de l’activité des 56 sites du Bénin peut être estimé à 16 % (1 120/6 960) ; cette estimation, supérieure à la moyenne mondiale autour de 10 % en 2005 [16, 23, 24], concorde avec la couverture de 18 % déclarée par le Bénin à l’ONUSIDA à la même époque [24]. La pyramide de Piot-Fransen (figure 2 [7][7] Les tableaux et figures de cet article sont disponibles...) schématise les goulots d’étranglement du programme béninois de PTME. Utilisé pour apprécier l’effectivité opérationnelle de programmes de contrôle de la tuberculose [27] puis des maladies sexuellement transmissibles [13], le modèle de Piot considère les taux de couverture aux étapes successives de l’interaction entre les femmes enceintes infectées par le VIH, cibles du programme, et les sites de PTME. À chaque étape, des stratégies peuvent être envisagées pour lever les obstacles et améliorer le programme de PTME. Ainsi, pour augmenter le taux de gestantes infectées consultant dans les sites de PTME, étape où la marge de progression est la plus importante, plusieurs pistes d’intervention sont possibles : renforcer la sensibilisation des populations à la santé de la reproduction, accroître l’offre en créant de nouveaux sites, réduire le coût des CPN dans les sites existants pour y attirer les gestantes. Pour juger des stratégies les plus appropriées, il reste à évaluer la faisabilité et la pertinence, en termes de coût et d’efficacité, de chaque action visant à augmenter la performance du dispositif [31].

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En ce qui concerne plus spécifiquement l’efficacité du programme béninois pour mettre sous protocole de PTME les femmes infectées consultant au sein des 56 sites, le taux de couverture dans ces sites est estimé à 45 % (280/ (16 000 × 3,9 %)). Cette estimation suppose que la prévalence VIH de 3,9 % s’applique à l’ensemble des consultantes ; une prévalence plus faible impliquerait un taux de couverture plus important. Ce taux de couverture de 45 % au Bénin dépasse les taux observés au cours des années précédentes dans des pays d’Afrique sub-saharienne à forte prévalence VIH utilisant la névirapine à dose unique pour la mère et l’enfant (20 % dans un hôpital urbain à Mombasa au Kenya en 2002 [32], 24 % dans un hôpital rural du Zimbabwe en 2002 [26], 30 % dans les sites de PTME d’Afrique du Sud en 2002 [11], 30 % dans les maternités publiques de Lusaka en Zambie en 2003 [30]), mais se rapproche du taux de 48 % observé en milieu hospitalier à Kisumu au Kenya en 2003 [34].

Les difficultés de fonctionnement des sites

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Sur le plan qualitatif, bien que les résultats de l’enquête soient plus fondés sur les entretiens que sur l’observation, ils permettent toutefois de révéler des dysfonctionnements au sein des sites, dans la gestion du matériel et des ressources humaines. Les ruptures de stock en tests VIH, plus fréquentes dans les sites à forte activité, gênent le déroulement du programme et sont imputables à une gestion approximative des sites qui ne tient pas compte de leur volume d’activité ; leur supervision encore peu pragmatique ne contribue pas à résoudre ces difficultés. L’organisation du personnel présente aussi des aspects critiquables, en particulier dans leur approche distincte des femmes selon leur statut VIH. Ce problème d’organisation n’est pas intentionnellement discriminatif mais aboutit de facto à une discrimination. Les femmes infectées sont mieux informées que les femmes séronégatives ; cette démarche, tout en étant logique (les femmes les plus immédiatement concernées sont les plus averties), n’en est pas moins contestable dans la mesure où les CPN sont l’une des opportunités majeures pour informer les femmes quel que soit leur statut VIH [4, 21, 32]. Plus généralement, dans un souci de rendement ou de confort, le personnel le plus compétent est amené à s’occuper des femmes séropositives, ce qui est à la fois contraire à l’équité (toutes les femmes devraient recevoir des soins de qualité) et à l’efficacité globale du programme (les femmes séronégatives, de loin les plus nombreuses, doivent le rester). Si le paiement du test VIH dans les sites de PTME semble d’ampleur limitée, le coût disparate et parfois élevé des CPN témoigne d’une inégalité de traitement des femmes enceintes et peut représenter aussi un obstacle au programme de PTME.

Un programme vertical exécuté dans des structures périphériques

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Au-delà des problèmes de fonctionnement des sites, le programme béninois est focalisé sur l’aspect technique de réduction de la transmission verticale du VIH, donc centré sur le dépistage des femmes enceintes et la remise de névirapine, mais envisage peu la prise en charge globale des mères et de leurs enfants [23]. Notre enquête a montré que si le dépistage était réalisé par du personnel formé au conseil, il rencontrait des difficultés : ruptures de stock en tests VIH, mauvaise connaissance de l’algorithme de dépistage, gratuité non systématique, risque de stigmatisation lors de l’annonce du résultat. L’observance du traitement préventif, alors qu’elle représente un problème majeur même dans les programmes de PTME les plus élaborés [30], ainsi que le devenir de la mère et de l’enfant sont très en retrait dans le programme du Bénin. Cette orientation explique certaines carences mises en évidence lors de l’enquête, notamment le manque d’informations apportées aux consultantes sur les préservatifs, sur la nutrition et l’allaitement [6], sur les futures grossesses ou sur les associations de PVVIH ; cela explique aussi le faible nombre de travailleurs sociaux au sein des sites et leur formation insuffisante. L’importante proportion de mères et d’enfants perdus de vue est un problème souvent rencontré par les équipes soignantes en Afrique sub-saharienne [22, 34], et justifie de reconsidérer au Bénin la stratégie de suivi pour aboutir à une meilleure prise en charge diagnostique des enfants [8] et thérapeutique des mères et des enfants. Au Bénin comme ailleurs [33], la PTME devrait être une excellente porte d’entrée pour la prise en charge des femmes et de leurs familles. Les liens entre les sites de PTME, intégrés au sein des structures de santé, et les sites de traitement par ARV, localisés dans des structures spécifiques de lutte contre le sida, sont encore très insuffisants, compartimentant les différents aspects de la prise en charge de l’infection. Enfin, le caractère vertical du programme de PTME se traduit par un manque de relations avec le programme de santé maternelle et infantile, et une négligence dans la prophylaxie anti-palustre. La PTME est donc au Bénin un programme vertical exécuté dans les structures horizontales de premier contact que sont les maternités des centres de santé et des hôpitaux périphériques. Il s’agit plus de l’intégration de services de santé dans l’exécution d’un programme que d’une véritable intégration de la PTME dans le paquet minimum de soins dans la mesure où persiste une compartimentation des tâches du personnel soignant sensé être polyvalent, avec des programmes de PTME et de santé maternelle et infantile gérés et supervisés de façon parallèle. En outre, même si les sites de PTME disposent de responsables, il n’y a pas de réel transfert de responsabilités pour gérer localement les activités du programme et impliquer le gestionnaire du site dans la supervision [10]. Ces difficultés d’intégration d’un programme vertical dans les services de santé de base justifient de repenser les raisons et les modalités de cette intégration [10, 20].

L’extension du programme de PTME

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Si la création de sites dans le nord du Bénin s’impose pour assurer l’accessibilité des femmes à la PTME dans les zones non pourvues, les lacunes du programme repérées lors de l’enquête incitent à tempérer la volonté de multiplier les nouveaux sites. D’abord, le nombre de CPN était manifestement insuffisant dans le tiers des sites de PTME. Une étude spécifique serait nécessaire pour expliquer la faible activité de certains sites : il peut s’agir de difficultés de recrutement par manque de synergie avec le programme de santé maternelle et infantile, de capacités d’accueil réduites des structures ou d’une faible densité démographique de certaines zones ; la proximité géographique de sites réalisant de forts et de faibles niveaux d’activité est cependant peu en faveur de cette dernière hypothèse. Quoiqu’il en soit, dans les sites à faible activité, le personnel soignant avait de moins bonnes connaissances de la prise en charge des gestantes séropositives et du diagnostic sérologique chez l’enfant. Les critères de choix des sites de PTME doivent être respectés ou révisés avant de déployer le programme vers de nouvelles maternités ; ainsi, le retrait de certains sites à très faible activité est à envisager dans l’optique d’une prise en charge de qualité. Ensuite, les autorités béninoises doivent harmoniser le tarif des CPN à un coût acceptable pour éviter des inégalités et pour faciliter l’accès aux soins prénataux et à la PTME. Enfin, des progrès peuvent être réalisés dans les sites existants pour dépister davantage de femmes, pour améliorer la gestion interne des sites et pour développer la prise en charge et le suivi global des femmes infectées et de leurs enfants. Une prise en charge de qualité implique une meilleure concertation interne des équipes de PTME, de fortes relations entre les sites de PTME et les sites de traitement par ARV, avec une coordination des prises en charge des adultes et des enfants [12], une plus grande implication des conjoints [2, 4, 5] et un renforcement des liens avec les associations de PVVIH. Une meilleure articulation des programmes de PTME et de santé maternelle et infantile nécessite une volonté politique, et sur le terrain une rationalisation des activités de formation et de supervision du personnel soignant [10].

Des stratégies thérapeutiques alternatives

28

Suivant les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [36], le Bénin se place dans la perspective d’un passage de la névirapine en dose unique à la multithérapie préventive de courte durée afin d’accroître l’efficacité de la PTME et de réduire le risque de résistance à la névirapine [1, 17, 21, 25]. Les conséquences d’un tel risque de résistance ne sont pas univoques ; si des échecs virologiques ont été démontrés chez des femmes (et leurs nourrissons) qui ont débuté un traitement ARV à base de névirapine dans les 6 mois suivant une dose unique de névirapine [15], il ne semble pas qu’il y ait de risque important de mortalité pour la femme [35] ou de conséquences pratiques sur l’efficacité de la névirapine lors des grossesses ultérieures [18, 19].

29

Dans les pays à ressources limitées comme le Bénin, les avantages et les inconvénients des alternatives thérapeutiques doivent être mûrement pesés. Ainsi, l’introduction d’un protocole de PTME plus efficace à l’échelon individuel, mais plus complexe, pourrait avoir paradoxalement un effet négatif à l’échelon de la population en réduisant par cette complexité le taux de couverture du programme [30]. Les décideurs doivent donc faire la distinction entre l’efficacité technique d’un traitement et l’efficacité opérationnelle d’un programme. Face à ce dilemme, le PNLS envisage une nouvelle stratégie compatible avec les recommandations de l’OMS [36]. Dans cette organisation provisoire, la multithérapie préventive est mise en place dans les sites de PTME situés à proximité immédiate des sites de traitement par ARV, ce qui permet une prise en charge optimale des femmes infectées et de leurs enfants. Parallèlement, les autres sites de PTME, y compris dans de nouvelles maternités, se limitent à l’utilisation de névirapine en dose unique tout en renforçant la prise en charge psychosociale et nutritionnelle des femmes enceintes, et surtout en consolidant les activités de dépistage dans les CPN. Le dépistage VIH représente en effet un élément essentiel pour accroître le taux de couverture et ainsi la performance d’un programme de PTME [30, 34] ; la résolution des difficultés relevées au Bénin dans ce domaine est donc prioritaire. Si la prise en charge différenciée des femmes selon la localisation des sites est une option pragmatique, elle soulève néanmoins un problème d’équité et ne peut être que temporaire.

Remerciements

Nous remercions les bénéficiaires des sites de PTME ainsi que les prestataires de soins qui ont bien voulu répondre aux questionnaires. Merci à Bénédicte Brunet pour son aide dans la relecture du manuscrit. Cette étude a été financée par l’Ambassade de France au Bénin à travers son projet d’appui à la lutte contre le Sida (Fonds de Solidarité Prioritaire n° 2001-113).


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  • (Consultation des sites Internet le 14/11/2008)

Notes

[1]

Ministère de la Santé, Programme National de Lutte contre le sida, 01 BP 2763, Cotonou, Bénin.

[2]

Ambassade de France - SCAC, 01 BP 476, Cotonou, Bénin.

[3]

Bureau d’Appui en Santé Publique’96 (BASP’96), 03 BP 2503, Cotonou, Bénin.

[4]

Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la revue. http:// www. sfsp. fr/ santepublique/ pagint/ sommaires. php

[5]

Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la revue. http:// www. sfsp. fr/ santepublique/ pagint/ sommaires. php

[6]

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[7]

Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la revue. http:// www. sfsp. fr/ santepublique/ pagint/ sommaires. php

Résumé

Français

L’article fait un état des lieux du programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) au Bénin à partir d’une enquête réalisée dans les 56 sites de PTME du pays auprès du personnel et des bénéficiaires. Ces sites ont dépisté annuellement 39 000 femmes enceintes (3,9 % étaient séropositives) et mis sous protocole de PTME (névirapine à dose unique) 1 120 gestantes infectées, soit un taux de couverture nationale de 16 %. L’enquête révèle les difficultés du programme, notamment le coût disparate des consultations prénatales, les fréquentes ruptures de stock en tests VIH, l’insuffisante prise en compte de l’observance et du devenir des mères et de leurs enfants, la supervision peu pragmatique et le manque de liens avec le programme de santé maternelle et infantile. L’intérêt de l’extension du programme à de nouveaux sites et celui du passage à la multithérapie préventive doivent être considérés dans ce contexte.

Mots-clés

  • prévention de la transmission mère-enfant du VIH
  • Névirapine
  • Afrique sub-saharienne

English

SummaryThis article reviews the prevention of mother-to-child HIV transmission programme (PMTCT) in Benin. A survey was conducted in the 56 PMTCT sites of the country among health providers and beneficiaries. 39,000 pregnant women were tested per year in these sites (3.9% were HIV-positive) and 1,120 infected women have received the protocol (single-dose nevirapine), which corresponds to a national coverage rate of 16%. The investigation revealed shortcomings of the programme, notably the variation in the cost of prenatal consultations, HIV tests were frequently out of stock, lack of adherence to PMTCT recommendations and neglect of concern for the future of mothers and their children, supervision was not sufficiently pragmatic and PMTCT lacked linkages with the maternal and child health programme. This context should be taken into consideration when discussing the extension of PMTCT to new sites and the introduction of more active antiretroviral regimen.

Keywords

  • prevention of mother-to-child transmission of HIV
  • Nevirapine
  • Sub-Saharan Africa

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Méthode
  3. Résultats
    1. Le volume d’activités et le fonctionnement des sites de PTME
    2. Les personnels soignants impliqués dans les activités de PTME
    3. Le conseil et le dépistage VIH des femmes enceintes
    4. La prise en charge des femmes infectées et de leurs enfants
  4. Discussion
    1. Le taux de couverture du programme de PTME et les goulots d’étranglement
    2. Les difficultés de fonctionnement des sites
    3. Un programme vertical exécuté dans des structures périphériques
    4. L’extension du programme de PTME
    5. Des stratégies thérapeutiques alternatives

Pour citer cet article

La Ruche Guy, Agonnoude Maurice, Houangni Corneille, Assani Antoinette, Catraye Joseph, Zannou Marcel, « La prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant : état des lieux au Bénin », Santé Publique 6/2008 (Vol. 20) , p. 575-587
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2008-6-page-575.htm.
DOI : 10.3917/spub.086.0575.


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