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Santé Publique

2009/4 (Vol. 21)



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Introduction

1

La santé mentale des médecins fait l’objet d’un nombre croissant de recherches indiquant que, par rapport à la population générale, ils souffrent plus fréquemment de pathologies liées au stress, d’anxiété et/ou de dépression [5, 15] et ont une consommation de médicaments psychotropes [2, 13] et des taux de suicide plus élevés [34]. De plus en plus souvent, les médecins généralistes déclarent être insatisfaits vis-à-vis de leur pratique professionnelle [4, 30] et souhaiter changer de spécialité, voire de métier [9, 36, 39]. Certains auteurs avancent l’hypothèse que des difficultés d’adaptation aux nouvelles exigences et contraintes du métier de médecin généraliste [14] pourraient expliquer, au moins en partie, ces constats.

2

L’épuisement professionnel (burnout) est un syndrome psychologique se produisant en réponse à des facteurs de stress interpersonnels dans le travail et associant trois dimensions : 1) un épuisement émotionnel (EE : être vidé nerveusement, ressentir une intense fatigue psychologique) ; 2) une dépersonnalisation (attitudes impersonnelles, détachées, voire négatives envers les patients) et 3) un accomplissement personnel (AP) réduit (sentiment d’échec et de déclin des compétences) [28]. En France, les études disponibles suggèrent une prévalence de 3-4 % du syndrome complet en médecine générale de ville [6, 20, 32, 40-43]. Mais, dans nombre de ces études, les taux de réponse sont faibles (environ 20 %) ce qui soulève la question de leur représentativité. L’épuisement professionnel peut avoir des répercussions importantes sur le travail du médecin : insatisfaction et désengagement au travail, arrêts de travail plus fréquents [1], détérioration de la qualité des soins [35]. Il est également significativement associé à une prévalence accrue de problèmes de santé mentale et de consommation de substances psychoactives [6, 18, 24] ou encore de pathologies cardiovasculaires, notamment chez les hommes [19], ou de troubles du sommeil [44].

3

Dans ce contexte, une étude a été réalisée en juin-juillet 2007 auprès d’un échantillon représentatif de médecins généralistes de ville en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) afin d’évaluer la prévalence du syndrome d’épuisement professionnel dans cette population et les déterminants liés aux conditions de travail.

Méthode

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L’échantillon a été constitué par tirage au sort stratifié sur le sexe, l’âge et la taille de la commune d’exercice. Les médecins exerçant de façon exclusive un mode d’exercice particulier (homéopathie, acupuncture, ostéopathie…) ou une activité spécifique (échographie, radiologie…), ont été exclus. Les données ont été recueillies par téléphone à l’aide du système CATI (Computer Assisted Telephone Interview) par des enquêteurs professionnels. L’épuisement professionnel a été évalué par la version française du Maslach Burnout Inventory [26], comprenant 22 items et évaluant ses trois dimensions. Le questionnaire incluait aussi une adaptation de l’échelle d’évaluation de la charge mentale au travail de Karasek [3], dont nous avons utilisé les items portant sur les « exigences mentales de la tâche » et la « latitude décisionnelle ». Il comportait aussi un outil d’évaluation des facteurs de stress au travail spécifique de la profession médicale, tels que, par exemple, le fait d’être confronté aux attentes irréalistes des patients, d’être interrompu dans son travail par des urgences ou de s’occuper de patients en fin de vie [7]. D’autres items portaient sur le nombre d’heures de travail hebdomadaires déclarées, le désir de travailler moins/autant/plus ou de s’installer ailleurs et le niveau de satisfaction au travail. Le questionnaire comprenait aussi une échelle de détresse psychologique (MHI-5) constituée de cinq items, appartenant au questionnaire de qualité de vie SF-36 [23]. Il incluait enfin une question sur les antécédents personnels d’épisode de dépression caractérisé, une question sur ceux ayant recours à un psychiatre/psychologue et trois questions sur, respectivement, les antécédents d’idées, projets ou tentatives de suicide : des antécédents psychiatriques étaient considérés présents si une réponse positive était donnée à au moins une de ces questions.

Analyses statistiques

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Pour chaque dimension de l’échelle de Maslach, un score a été calculé et catégorisé en trois classes, correspondant chacune à des degrés bas, modéré ou élevé de symptomatologie. Les seuils retenus sont ceux fixés dans une population médicale de référence [29]. Trois modèles séparés ont été testés à l’aide de régressions logistiques polytomiques ordonnées simples puis multiples (analyses descendantes pas à pas, seuils d’entrée p ≤ 0,20 et de sortie p > 0,05) pour tester les facteurs associés à chacune des dimensions de l’épuisement professionnel. Pour chaque modèle, trois ensembles de variables explicatives ont été testés : les caractéristiques individuelles des médecins, celles liées à la charge mentale au travail (questionnaire de Karasek) et certaines caractéristiques liées à l’activité elle-même : charge de travail déclarée, facteurs de stress au travail, sentiments de satisfaction et d’efficacité. Les variables, âge et sexe, ont été incluses dans les modèles. Afin de tenir compte d’éventuels biais de déclaration (influence de l’état de santé mentale sur les déclarations quant au travail), les analyses ont aussi été ajustées sur la présence d’une détresse psychologique (construction d’un score de MHI-5 et dichotomisation de ce score) et les antécédents psychiatriques (oui/non). Les analyses ont été réalisées avec SAS 9.1.

Résultats

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L’échantillon comprenait 511 médecins (taux de réponse : 96,4 %), dont une majorité d’hommes (75,7 %). Près de 2 médecins sur 3 exerçaient dans une commune de plus de 200 000 habitants ; 53 % avaient entre 43 et 52 ans et 27 % 42 ans ou moins. Un score d’EE élevé était observé chez 23 % des médecins, un score de dépersonnalisation élevé chez 19,6 % et un score d’AP réduit chez 10,6 % (tableau I). Un syndrome complet d’épuisement professionnel (scores élevés d’EE et de dépersonnalisation et score faible d’AP) était présent chez 1 % (IC95 % [0,3-2,3]) des médecins. À l’inverse, chez 25 % des médecins, aucun signe d’épuisement professionnel n’était observé : scores faibles d’EE et de dépersonnalisation et score élevé d’AP.

Tableau I - Pourcentages de médecins selon leurs évaluations sur les trois dimensions du syndrome d’épuisement professionnelTableau I
7

Les régressions logistiques multiples indiquent qu’un EE élevé était significativement positivement associé (tableau II) à une durée hebdomadaire de travail et à une charge mentale au travail élevées, au fait de considérer comme stressant d’avoir à s’occuper de patients en fin de vie ou d’être confronté aux attentes irréalistes des patients, à des difficultés pour concilier vie professionnelle et vie privée et au sentiment de voir ses compétences et connaissances mises en cause par les patients. Par contre, un EE élevé était négativement associé à la satisfaction de sa pratique et au sentiment d’efficacité dans la prise en charge des patients.

8

Le score de dépersonnalisation était significativement supérieur chez les hommes, chez les médecins ayant été confrontés à un contentieux judiciaire au cours des 12 derniers mois, ceux estimant comme facteurs de stress les attentes irréalistes des patients ou le fait de se faire du souci à propos des demandes et des plaintes patients et ceux pensant que leurs connaissances et autorité sont souvent remises en cause par les patients. En revanche, se sentir bien préparé à, ou se sentir efficace dans, la prise en charge des patients étaient associés négativement au score de dépersonnalisation.

9

Un accomplissement personnel réduit était positivement associé au fait d’être en couple et négativement à une latitude décisionnelle forte, à la satisfaction des relations avec les confrères et aux sentiments de bonne préparation et d’efficacité vis-à-vis de la prise en charge des patients.

Discussion

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Nous avons comparé les résultats de prévalence de l’épuisement professionnel avec ceux d’autres études sur les médecins généralistes. Nous n’avons retenu que les enquêtes récentes (2001-2005), sur des échantillons de 150 médecins ou plus, ayant utilisé le même outil d’évaluation de l’épuisement professionnel [12] et les mêmes seuils pour la catégorisation des trois dimensions en trois classes. Avec une prévalence du syndrome complet d’épuisement professionnel de 1 % dans notre étude, la comparaison semble indiquer une situation plus favorable en PACA que dans les autres régions françaises (3-4 %) (figure 1). Ceci pourrait être lié à des différences de densité médicale entre les régions, celle en PACA étant une des plus élevées de France. Avec 192 médecins généralistes pour 100 000 habitants au 1er janvier 2007, elle était supérieure de 20 % à la moyenne nationale. Toutefois, la prudence s’impose dans ces comparaisons : les taux de réponse des autres études considérées sont, pour la plupart, faibles et ne garantissent pas que les échantillons correspondants soient représentatifs.

Figure 1 - Proportion de médecins présentant des scores d’épuisement émotionnel élevés, de dépersonnalisation élevés et d’accomplissement personnel réduit dans différentes enquêtes françaisesFigure 1
11

Concernant les facteurs associés aux trois dimensions de l’épuisement professionnel, nos résultats concordent globalement avec ceux de la littérature et notamment avec le modèle de Leiter et Maslach [22]. Celui-ci postule que le risque d’épuisement professionnel est d’autant plus élevé qu’il existe des déséquilibres importants entre la personne et son environnement de travail. Ces déséquilibres sont particulièrement importants s’ils portent sur l’un des domaines suivants : 1) la charge de travail : un excès de charge de travail dépassant les ressources est corrélé avec l’EE, comme nous l’observons dans notre étude (tableau II) ; 2) la latitude décisionnelle : un déséquilibre dans ce domaine est corrélé avec un accomplissement personnel réduit, comme nous l’observons aussi ; 3) la reconnaissance : un manque de reconnaissance sociale est corrélé avec l’inefficacité ; dans notre étude, la remise en cause des connaissances et de l’autorité des médecins est corrélée à l’EE ; 4) la communauté : un déséquilibre dans ce domaine se traduit par une perte du sens des liens positifs avec les autres et une perte de chance de support social ; c’est ce que nous observons au travers de la variable « satisfaction des contacts avec les confrères », négativement corrélée à un AP réduit ; 5) le respect (fairness) : un déséquilibre dans ce domaine est corrélé avec la dimension dépersonnalisation de l’épuisement professionnel, comme nous l’observons aussi ; 6) les valeurs : un déséquilibre dans ce domaine peut être lié à des conflits, par exemple, d’ordre éthique.

Tableau II - Facteurs associés aux dimensions du syndrome d’épuisement professionnel (régressions polytomiques multiples ajustées sur l’âge)Tableau II
12

Les conditions de travail des médecins généralistes sont souvent difficiles pouvant être marquées par une charge de travail importante, des tâches administratives qui s’accroissent, l’évolution rapide des connaissances, la crainte de l’erreur médicale… Face à ces conditions, ils peuvent manquer de ressources : pénurie de médecins généralistes dans certaines zones géographiques, écarts entre formation, normes de pratiques et réalité du métier, isolement dans le travail, plus ou moins marqué selon les médecins… Ce déséquilibre entre conditions de travail et ressources peut expliquer, en partie, l’apparition d’un épuisement émotionnel. Mais certains auteurs soulignent cependant que l’hyperactivité de certains médecins peut constituer un mode défensif de réponse à l’épuisement professionnel, mode d’ailleurs valorisé par la norme sociale de la profession (« culture de l’endurance ») [27].

13

Par ailleurs, certains résultats de notre étude méritent une discussion spécifique. Ainsi nous observons que le fait d’avoir à s’occuper plus souvent de patients en fin de vie est associé à un EE élevé. La prise en charge de patients en fin de vie peut constituer un facteur de stress car elle nécessite des connaissances spécifiques que les médecins n’ont pas forcément, met en jeu des exigences émotionnelles, peut confronter à des conflits sur les valeurs éthiques (avec des collègues, avec les familles des patients…), dernier domaine du modèle de Leiter [22]. Cependant, certains auteurs avancent que les demandes des usagers ou des clients (y compris la confrontation à la fin de vie) sont moins corrélées à l’épuisement professionnel que les facteurs de charge de travail, de contrainte de temps et de conflit de rôle [33, 45]. Ils en déduisent l’existence de mécanismes adaptatifs chez les médecins ou professionnels qui sont régulièrement confrontés à la fin de vie.

14

Les analyses présentées ici montrent que la remise en cause fréquente des compétences des médecins par les patients était associée à des scores élevés d’EE et de dépersonnalisation. Les patients sont des consommateurs de plus en plus actifs : l’accès facilité à l’information médicale et un sens accru de leurs droits font que le rapport de pouvoir dans la relation médecin-malade a changé. La baisse de reconnaissance sociale vis-à-vis du métier de médecin généraliste constitue une cause d’épuisement professionnel importante selon les médecins [16, 17, 22].

15

Nos analyses montrent que les attentes irréalistes des patients étaient associées à un EE et une dépersonnalisation élevés, comme cela a déjà été observé [10, 17]. La confrontation répétée avec des patients exigeants sur une longue période engendre une perception d’iniquité et de manque de réciprocité [38, 41]. Les attentes parfois irréalistes des patients peuvent aggraver le malaise entre médecins et patients jusqu’à aboutir à des contentieux judiciaires. Nos résultats suggèrent que ceux-ci constituent un facteur de risque supplémentaire de dépersonnalisation, toutes choses égales par ailleurs.

16

Dans d’autres publications, certains auteurs ont utilisé le terme de « faux contrat » [14] pour désigner une discordance entre ce que les médecins pouvaient attendre de l’exercice de leur métier lorsqu’ils s’y sont engagés et la réalité actuelle. Ceci a été conceptualisé dans le terme de contrat moral [14]. Les termes implicites du contrat étaient autrefois les suivants : réaliser des études difficiles et longues et fournir des soins de bonne qualité selon la définition du médecin pour, en retour, recevoir une rémunération raisonnable, déférence et respect, avoir une vie équilibrée entre travail et vie privée et de l’autonomie. Mais les nouveaux impératifs de l’exercice du métier de médecin entrent souvent en contradiction avec ces éléments. Ils se caractérisent notamment par une responsabilité accrue (recommandations de bonnes pratiques…), des patients mis au centre du système de soins, l’exigence de travailler de façon collective avec d’autres médecins afin d’accroître la qualité des soins, une culture croissante de la faute… Cette explication rejoint le modèle plus général « efforts - récompenses » de Siegrist [37]. Celui-ci postule en effet qu’un déséquilibre prolongé entre les efforts prononcés et continus fournis par les individus dans leur travail et les récompenses ou avantages qu’ils en tirent (estime, respect, salaire…), autrement dit un manque de « réciprocité sociale », peut induire des réactions néfastes sur un plan émotionnel et physiologique.

17

Enfin, nos résultats indiquent que les conflits entre vie professionnelle et vie privée sont associés à un score d’EE élevé. Ceci conforte le modèle de l’interférence travail-maison précédemment publié [11, 31] : le travail exercerait une influence sur la vie familiale et réciproquement. Ces conflits entre vie professionnelle et vie privée semblent avoir une influence sur le degré d’épuisement professionnel, comme observé dans d’autres professions [26].

18

Dans notre étude, le fait de vivre en couple était aussi associé à un score faible d’accomplissement personnel. Ce dernier résultat est apparemment contradictoire avec l’hypothèse d’un effet modérateur du soutien social dans l’apparition de l’épuisement professionnel. Il est aussi possible que ce résultat s’explique par une baisse d’opportunité d’un soutien par les conjoints du fait de longues journées et semaines de travail. En effet 70 % des médecins sont insatisfaits du temps consacré à leur conjoint, 72 % du temps consacré à leurs enfants (Journal du médecin, 2001).

19

Les recherches récentes sur l’épuisement professionnel remettent en question la prise en compte de l’AP dans la définition de ce syndrome. Une méta-analyse sur la mesure de l’épuisement professionnel [25] montre la convergence des résultats des différentes études concernant la corrélation positive entre les dimensions EE et dépersonnalisation, cette dernière pouvant d’ailleurs constituer une réaction défensive vis-à-vis de la source de l’EE. Par contre, les résultats concernant les corrélations entre ces deux dimensions et l’AP sont inconstants. La pertinence de la dimension AP est ainsi discutée par certains auteurs considérant qu’il s’agit d’une dimension indépendante des deux autres ; d’autres auteurs avancent que l’AP serait plus un trait de personnalité qu’une dimension de ce syndrome [8]. EE et dépersonnalisation constitueraient ainsi le « noyau dur » du syndrome d’épuisement professionnel [21].

Conclusion

20

Cette étude a mis en évidence plusieurs résultats intéressants. Tout d’abord, elle montre une prévalence faible du syndrome complet d’épuisement professionnel en région Paca, contrairement aux études réalisées dans d’autres régions françaises. Compte tenu des faibles taux de réponse de la plupart d’entre elles, il est pour le moment difficile de conclure sur cette différence : des évaluations sur des échantillons représentatifs sont indispensables. Un panel de 1900 médecins généralistes de ville, mis en place en 2007 dans 5 régions françaises ayant des densités médicales contrastées, devrait offrir cette opportunité. Nos résultats sur les facteurs associés au BO rejoignent ceux de la littérature internationale : ils appellent une redéfinition explicite du « contrat moral » entre les médecins, les patients et la société [14].


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Notes

[1]

Cette enquête a été réalisée grâce au soutien de l’Union Régionale des Médecins Libéraux Provence-Alpes-Côte d’Azur (URML PACA) dans le cadre du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) ; du ministère de la Santé et des Solidarités / Direction de la Recherche, de l’Évaluation, des Études et des Statis-tiques (DREES)/Mission Recherche (MiRe) ; de la Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale (MGEN).

[2]

Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur (ORS PACA), 23, rue Stanislas Torrents, 13006 Marseille.

[3]

UMR 912 « Sciences économiques et sociales, systèmes de santé, sociétés », INSERM, IRD, Université Aix-Marseille, Marseille, France.

[4]

Union régionale des médecins libéraux Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Résumé

Français

Une étude téléphonique a été réalisée en 2007 afin d’évaluer la prévalence de l’épuisement professionnel chez les médecins généralistes de ville de Provence-Alpes-Côte d’Azur et ses déterminants. L’échantillon a été tiré au sort et stratifié (sexe, âge, taille de la commune d’exercice). L’épuisement professionnel a été évalué par la version française du Maslach Burnout Inventory. Cinq cent onze médecins ont participé (96,4 %). Un syndrome complet d’épuisement professionnel était présent chez 1 % (IC 95 % [0,3-2,3]) des participants. Une durée hebdomadaire de travail et une charge mentale au travail élevées, la prise en charge de patients en fin de vie, les attentes irréalistes des patients, les conflits travail-famille, voire ses compétences mises en causes par les patients, des contentieux judiciaires ou être en couple, étaient associés à l’une ou l’autre des dimensions de l’épuisement professionnel.

Mots-clés

  • épuisement professionnel
  • médecins généralistes
  • santé mentale
  • conditions de travail
  • charge mentale au travail

English

Professional burn-out of general practitioners in urban areas: prevalence and determinantsA telephone survey was carried out in 2007 to evaluate prevalence of burnout in private GPs in South-eastern France and its determinants. Doctors were selected at random, and this list was stratified according to gender, age and size of the place of practice. Burnout was evaluated with the French validated version of the Maslach Burnout Inventory. 511 GPs participated (96,4%). The prevalence of the complete burnout syndrome was 1 % (CI95% [0,3-2,3]). Dealing with long working hours on a weekly basis and high-levels of mental strain, managing palliative care, unrealistic patients’ expectations, work-home conflicts, having one’s abilities questioned by patients, confronting judicial situations and legal cases or living with a partner, were all associated with one or several dimensions of burnout syndrome.

Keywords

  • burnout, professional
  • physicians, family
  • mental health
  • working conditions
  • job strains

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Méthode
    1. Analyses statistiques
  3. Résultats
  4. Discussion
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Dusmesnil Hélène et al., « Épuisement professionnel chez les médecins généralistes de ville : prévalence et déterminants », Santé Publique 4/ 2009 (Vol. 21), p. 355-364
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2009-4-page-355.htm.

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