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2013/2 (Vol. 25)


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Introduction

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Le développement de soins et services à domicile est une composante essentielle des transformations des systèmes de santé. Ils sont une adaptation nécessaire du système de production aux pressions qui s’exercent. Parmi celles-ci, le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques sont au cœur des préoccupations.

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L’accroissement du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques est étroitement lié au phénomène du vieillissement [1-4]. Au Canada par exemple, le pourcentage de la population totale atteinte d’au moins une maladie chronique, estimé à 33 % en 2005, grimpe à 71 % pour les adultes de 60 à 79 ans, et à 82 % pour les adultes de 80 ans et plus [5]. Le vieillissement de la population tire ainsi à la hausse la prévalence de plusieurs de ces maladies au sein de la population canadienne [5] et, par le fait même, le fardeau associé à ces maladies.

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La prise en charge de ces maladies représente un lourd fardeau pour le système de soins en termes d’utilisation des ressources [1, 3, 4, 6]. En effet, les personnes atteintes de maladies chroniques tendent à utiliser les services de soins plus régulièrement et en plus grande quantité que le reste de la population [3]. Ainsi, par exemple, tandis que seulement 33 % des Canadiens ont au moins une maladie chronique, ces derniers comptent pour 51 % des consultations chez un médecin de famille, 55 % des consultations chez un spécialiste, 66 % des consultations infirmières et 72 % des séjours hospitaliers. Plus encore, tandis que les cas de co-morbidité ne représentent que 12 % de la population canadienne, ces patients comptent pour environ le quart des consultations chez un médecin de famille ou chez un spécialiste, pour 36 % des consultations infirmières et pour 44 % des séjours hospitaliers [5]. Dans un contexte où l’on cherche à optimiser l’utilisation des ressources et à contrôler l’augmentation des dépenses en santé, cela constitue un problème majeur [7].

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Or, une telle utilisation du système de soins par les personnes souffrant de maladies chroniques est symptomatique de l’incapacité des modes de fonctionnement actuels à répondre aux besoins [8-11]. En raison de la complexité des problèmes et du caractère multidimensionnel des besoins de santé des malades chroniques, une prise en charge efficace repose en effet sur la mise en place d’un continuum de soins et de services intégrés dans le temps et dans l’espace [8-10, 12-14]. L’offre de soins à domicile devient dès lors un point d’ancrage privilégié pour la refonte des modes de prestation des soins et services en ce sens. Ce mode de prestation est en effet susceptible d’accroître l’efficacité en termes de continuité de gestion de la maladie, tout en réduisant le stress et l’inconfort vécus par les patients [10]. La mise sur pied d’équipes multi- ou interdisciplinaires dont le travail est basé sur l’interdépendance et le partage d’informations entre les professionnels contribue également à de telles améliorations [8, 10, 12, 13, 15-19]. Une meilleure prise en charge des maladies au domicile des personnes est donc nécessaire, laquelle doit assurer une meilleure articulation avec les soins et services de proximité et hospitaliers.

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Un recours accru aux technologies de télésoins à domicile constitue une réponse potentielle aux défis posés par la gestion des maladies chroniques [4, 20]. Notons ici que le concept de télésoins à domicile inclut les activités de télésurveillance ou télémonitorage. Il est défini comme l’emploi de technologies de l’information et des communications « en vue d’un échange d’information et de données entre la résidence du patient et l’établissement de soins permettant ainsi de poser un diagnostic médical, de dispenser un traitement, de donner une consultation ou de surveiller la santé d’un patient » [21]. Plusieurs travaux portant sur la prise en charge de maladies chroniques telles le diabète, les maladies cardiaques, l’hypertension ou les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) démontrent que l’emploi de ce type de technologies permet d’améliorer cette prise en charge et ce, tant en regard du processus de soins que des résultats cliniques. Plus particulièrement, on observe que les technologies de télésoins ont un impact positif non seulement sur l’état de santé des patients [3, 13, 14, 20, 22-28], mais aussi sur leur capacité d’autogestion de la maladie [1, 3, 4, 13, 24-27, 29], sur leur utilisation des services hospitaliers (hospitalisations et visites à l’urgence) [3, 22, 24, 25] ainsi que sur les coûts qui y sont associés [4, 23, 26, 27, 30].

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L’amélioration de la prise en charge des malades chroniques ne repose toutefois pas seulement sur l’implantation de ces technologies qui sont, à elles seules, insuffisantes pour produire de tels résultats. Il importe qu’il y ait conjonction avec un contexte général de soins qui soit lui-même favorable à une telle amélioration [31]. Ainsi, la présence de bénéfices associés à l’introduction d’une technologie de télésoins dépend en partie des effets qu’elle produit sur les processus de prise en charge des maladies chroniques. Les effets de l’introduction de ces technologies sur le processus de prise en charge demeurent cependant peu documentés.

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Notre étude avait pour objectif de comprendre comment les technologies de télésoins à domicile peuvent concourir à une amélioration de la prestation de soins et services aux personnes souffrant de maladies chroniques.

Contexte de l’étude

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Notre étude a porté sur l’utilisation de télésoins à domicile permettant une prestation directe de soins aux patients à leur domicile et à distance. Elle reposait sur l’introduction d’une même technologie de télésoins dans trois sites (Québec, Manitoba urbain et Manitoba rural) afin de permettre l’analyse intégrative (plutôt que comparative) des processus d’implantation et de leurs effets sur le suivi des malades chroniques. Cette analyse devait permettre d’identifier certaines conditions génériques de l’amélioration du suivi des maladies chroniques par l’introduction de technologies de télésoins en faisant émerger les éléments communs des processus d’introduction des technologies au sein des trois sites étudiés.

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Ces trois projets se sont déroulés sur une période de plus de trois ans, soit d’avril 2000 à décembre 2003. Avant l’introduction de la technologie, les visites au domicile après une hospitalisation pour MPOC et insuffisance cardiaque étaient planifiées au rythme d’une par semaine jusqu’à stabilisation de la condition clinique des malades (moyenne de trois visites). Cela rendait difficile, voire impossible, de faire le suivi de leur condition clinique de façon adéquate et continue et de détecter rapidement toute détérioration. Tant au Québec qu’au Manitoba, cette situation résultait en de fréquentes visites à l’urgence accompagnées de séjours hospitaliers pour les malades plus sévèrement atteints. Ces préoccupations ont été cruciales dans la décision de s’engager dans le projet ; un accent marqué sur une intervention rapide et la prévention était prévu.

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Dans tous les sites, les patients étaient pourvus d’un moniteur local (HomMed Sentry®) sur lequel des appareils périphériques étaient branchés en permanence : balance, thermomètre, sphygmomanomètre, oxymètre pour la saturation d’oxygène et pouls. Si besoin, d’autres appareils pouvaient être branchés par les patients ou les professionnels : glucomètre, spiromètre, électrocardiographe et un système pour la mesure de la coagulation sanguine. Sur une base quotidienne, les patients étaient responsables de prendre et de transmettre les mesures requises. Les données étaient transmises à un moniteur central situé dans l’organisation des services de proximité (Québec), l’Agence régionale de Winnipeg (Manitoba urbain) ou le Manitou Health Office (Manitoba rural). Des considérations technologiques ont influencé le choix de la localisation du moniteur central.

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La technologie a été utilisée auprès de personnes âgées ayant une condition clinique sévère pour au moins une des maladies suivantes : MPOC, insuffisance cardiaque, hypertension et diabète instable. Des paramètres cliniques personnalisés ont été déterminés pour tous les patients. Une infirmière était affectée au moniteur central pour répondre aux alertes. Selon les circonstances, la réponse pouvait être un appel téléphonique ou l’envoi d’une infirmière au domicile du patient. Le cas échéant, les infirmières pouvaient référer aux médecins traitants ou spécialistes avec qui, pour la plupart, des ententes de services avaient été faites. Pendant l’expérimentation, au Québec, des programmes d’enseignement pour les patients ont été développés pour les aider à mieux autogérer leur maladie.

Méthodes

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Notre étude inclut une analyse processuelle de l’implantation et le monitorage des conséquences de l’utilisation des technologies pour les patients et pour la prestation des soins et services.

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Les données recueillies proviennent de trois sources. En premier lieu, des observations participatives systématiques ont été réalisées par les membres de l’équipe de recherche selon leur champ d’activité (stratégique, opérationnel, technologiques ou pratiques cliniques) : réunions des comités du projet, visites des sites et accompagnement des intervenants sur le terrain. Des notes ont été prises. En second lieu, divers documents (notes de rencontres, documents administratifs, etc.) ont été répertoriés. Enfin, des entrevues ont été menées avec des gestionnaires, des professionnels et des patients, ainsi qu’avec divers partenaires des projets tels que les ministères de la Santé de ces provinces, les instances régionales de santé, les organisations chargées de la prestation des services cliniques et hospitaliers ou les organismes responsables du support technologique. Les personnes rencontrées ont été sélectionnées selon la technique dite de boule de neige [32]. Toutes les entrevues (50-70 minutes) ont été enregistrées et retranscrites avec le consentement des participants. La séquence des entrevues a été ajustée en fonction du rythme de l’implantation et stimulée par des événements émergents. Au total, 59 entrevues individuelles et cinq entrevues de groupe ont été menées. Une enquête téléphonique post-télésoins a également été effectuée auprès de 47 patients provenant des trois sites. Notons que préalablement à la réalisation de ces entrevues, des mesures ont été prises afin d’assurer la conformité éthique du projet (formulaire de consentement approuvé par le Centre de santé et services sociaux de Québec Nord ; engagement formel des chercheurs à se conformer aux normes éthiques en vigueur au Manitoba). Les détails concernant le nombre et le type d’entrevue réalisée avec les différents participants sont énumérés dans le tableau I.

Tableau I - Nombre de participants aux entrevues selon le type de participant et les modalités d’entrevuesTableau I
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Les patients utilisateurs des télésoins ont d’abord été sélectionnés sur la base de leurs maladies et de la sévérité de leur condition (cf. contexte de l’étude). Les autres critères de sélection incluaient leur propre surveillance de leur état de santé, la fréquence des visites aux urgences et les hospitalisations, la capacité à utiliser la technologie, ainsi que leur intérêt et motivation à autogérer leur maladie. C’est donc sur la base de ces critères que des infirmières en milieu hospitalier ont identifié des utilisateurs potentiels parmi les patients obtenant leur congé de l’hôpital. Les patients qui démontraient un intérêt à participer au projet étaient par la suite référés à l’équipe de recherche.

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Les télésoins à domicile ont été utilisés par 82 patients (26 au Québec, 45 au Manitoba urbain, 11 au Manitoba rural). Les patients étaient surtout âgés de plus de 75 ans (69 % au Québec ; 60 % au Manitoba urbain ; 82 % au Manitoba rural). La plupart des patients (53 patients / 65 %) avaient plus d’une pathologie (22 patients / 85 % au Québec ; 26 patients / 60 % au Manitoba urbain et 5 patients / 45 % au Manitoba rural). Plusieurs patients avaient une condition clinique sévère dans deux des pathologies ciblées : six patients (29 %) au Québec, six patients (23 %) au Manitoba urbain et un patient (20 %) au Manitoba rural. Au Québec, un patient était sévèrement atteint de trois des pathologies ciblées (tableaux II et III).

Tableau II - Nombre total d’utilisateurs des télésoins selon le groupe d’âgeTableau II
Tableau III - Nombre total d’utilisateurs des télésoins selon la morbiditéaTableau III

a. Au Manitoba urbain, un usager a été recruté pour une pathologie autre afin de tester l’utilisation d’un périphérique différent (coagulation sanguine).

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Toutes les données recueillies ont été soumises à une analyse de contenu et des techniques de compression ont été utilisées, tel que suggéré par Huberman et Miles [33]. Cette analyse a conjointement été réalisée par l’ensemble des membres de l’équipe de recherche afin d’en assurer la validité (triangulation inter-chercheurs). Des présentations ont également été faites aux professionnels et gestionnaires participants pendant l’implantation. Ces échanges ont contribué à renforcer la validité de l’analyse en permettant de confronter nos interprétations à celles des acteurs concernés par le projet. Ils nous ont par ailleurs permis de nous tenir à jour sur la progression du projet et de comprendre les dynamiques entre ces acteurs.

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Cette analyse a été effectuée en deux volets. D’abord, nous avons analysé le processus d’introduction des télésoins de manière à dégager les incidences de la technologie sur la prestation de soins. À cet effet, notre attention s’est portée sur les effets de l’utilisation de la technologie sur la prise de décision clinique, sur les pratiques des professionnels et sur le contexte organisationnel. Aussi, nous avons cherché à identifier les conséquences de ces changements pour les patients atteints de maladies chroniques.

Résultats

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Les résultats de cette étude sont présentés sous ces deux grands volets. Puisqu’il s’agit de comprendre comment les technologies de télésoins à domicile peuvent concourir à l’amélioration des soins offerts aux malades chroniques, nous commençons par préciser dans quelle mesure les télésoins à domicile ont permis l’amélioration des soins offerts aux patients, avant de préciser les changements observés en regard du processus de prestation des soins potentiellement responsables d’une telle amélioration.

Conséquences pour les patients

Satisfaction des patients

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Les résultats des trois projets de télésoins en termes de satisfaction des patients concordent avec ce qui est rapporté par d’autres études sur le sujet [4, 30, 34, 35]. En effet, la plupart des patients se sont montrés satisfaits de l’utilisation de la technologie. Aussi cette satisfaction est liée à la perception des avantages suivants :

  1. Sentiment de sécurité associé au fait que l’infirmière les surveillait et leur téléphonait lorsqu’il y avait un problème.

  2. Perception d’efficacité et d’efficience associée à (1) une surveillance quotidienne des mesures par l’infirmière ; (2) un lien téléphonique avec une infirmière et la facilité d’accès au médecin par l’infirmière. Dans tous les sites, des patients ont utilisé l’expression : « C’est comme avoir une infirmière à la maison ».

  3. Meilleure information sur l’état de santé (mesures et monitorage dans le temps).

  4. Meilleure autogestion de leur condition grâce à une meilleure compréhension des symptômes et des manières de les contrôler.

Notons également qu’au Québec, la majorité des patients s’est montrée très satisfaite des programmes d’enseignement, tandis que le fait de ne pas avoir à se déplacer chez le médecin pour des contrôles, particulièrement pour la pression artérielle, a été perçu comme un avantage par les patients manitobains. Ne pas avoir à attendre la visite d’une infirmière pour prendre la tension artérielle a aussi été perçu comme un avantage. La facilité d’utilisation de l’appareil a également été jugée importante.

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On a ainsi pu noter, parmi les causes probables d’insatisfaction, certaines caractéristiques propres à la technologie employée (par exemple : difficultés avec la pose du brassard pour la mesure de la tension artérielle et erreurs en résultant). L’obligation de faire soi-même les mesures chaque jour au même moment de la journée a également été perçu comme un inconvénient, particulièrement par les patients qui ont utilisé les télésoins pendant plusieurs mois.

Accessibilité aux services et visites à l’urgence

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Selon la très grande majorité des patients et des professionnels impliqués dans le projet, la technologie a favorisé une meilleure accessibilité aux services. Il leur est également apparu que l’accès plus facile à une infirmière et à une expertise médicale avait permis un meilleur monitorage des patients atteints de maladies chroniques.

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Les patients et les professionnels ont aussi reconnu qu’un meilleur monitorage avait entraîné une diminution du nombre de visites à l’urgence. Les infirmières impliquées dans l’offre des télésoins ainsi que les patients utilisant la technologie estiment à 48 le nombre total de visites à l’urgence évitées. La plupart des patients reconnaissent qu’ils sont habituellement hospitalisés lorsqu’ils se présentent à l’urgence.

Incidences sur le processus de prestation des soins et services

Prise de décision clinique

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Tous les professionnels ayant participé aux entrevues ont dit que l’information générée par les télésoins à domicile les avait aidés à établir ou confirmer un diagnostic, une conduite thérapeutique ou un monitorage adéquat. Cela a été rendu possible par une lecture quotidienne des paramètres cliniques des patients et par une identification et réponse rapides aux alertes. Une présentation graphique (chaque semaine ou chaque mois) des lectures a été d’un grand soutien et a aidé les médecins à ajuster rapidement les traitements et ainsi éviter des visites à l’urgence. De nouvelles conditions cliniques ont aussi pu être identifiées (exemple : insuffisance cardiaque diagnostiquée pour un patient qui croyait avoir des crises d’asthme). Toutefois, l’atteinte de ces résultats dépend d’un travail interprofessionnel.

Pratiques professionnelles

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L’introduction des télésoins à domicile a fait émerger un réseau de soins et services où les professionnels, infirmières et médecins, œuvrant dans les organisations responsables des services de proximité et les hôpitaux, ont dû développer des liens de travail plus étroits. Le développement de tels liens a en partie résulté d’un nouvel accès infirmier à des informations sur les paramètres cliniques des patients. L’accès à ces informations a en effet conféré à l’infirmière des services de proximité un levier d’action important qui pouvait même lui permettre d’étendre son domaine de juridiction professionnel et ce, de deux manières.

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En premier lieu, cette information confiait à cette infirmière un nouveau pouvoir de décision dans le suivi immédiat des patients. Cela s’est concrétisé par un nouveau pouvoir de décision face aux alertes et par la création d’une nouvelle forme de relation de confiance avec les patients qui, d’ailleurs, a contribué à leur sentiment de sécurité. En deuxième lieu, cette information lui a permis de développer de nouveaux rapports avec les médecins. En effet, avec la démonstration de la justesse de ses décisions, l’infirmière a pu créer de nouvelles relations de confiance avec ces derniers, lesquelles ont même accru son autonomie (ex. ordonnances pré-autorisées d’antibiotiques laissées au jugement des infirmières).

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Aussi, les infirmières du Québec ont perçu que l’élaboration du programme d’enseignement avait stimulé une collaboration amicale avec les médecins où tous partageaient l’objectif commun d’aider les patients à mieux autogérer leur maladie. Tous se sont entendus pour dire que la standardisation de l’enseignement et du suivi a contribué à une augmentation de la qualité des services. Aussi, de nouveaux protocoles de soins ont été conjointement élaborés (particulièrement au Manitoba rural), lesquels ont permis une réduction des consultations médicales. Enfin, de nouvelles relations de collaboration ont pu se développer avec les infirmières de l’hôpital.

27

Ce nouveau mode de fonctionnement a permis de mettre un accent plus marqué sur la prévention et la réactivité, lesquelles devaient être mieux développées aux services à domicile. L’adoption d’une perspective clinique plus globale et une connaissance plus approfondie des conditions des patients ont été rendues possibles. Par ailleurs, ce nouveau mode de fonctionnement clinique a eu des répercussions sur l’organisation des services de proximité.

Modèles organisationnels adaptatifs

28

L’introduction des télésoins à domicile a introduit une logique de soins « médecine spécialisée » dans les services de proximité, laquelle a fait émerger des modèles adaptatifs différents selon les organisations. Les modes d’organisation des services à domicile existants dans ces organisations et les contraintes locales ont influencé cette adaptation [36]. Les modèles organisationnels ont émergé de la créativité des personnes concernées et d’un opportunisme pour tirer avantage des ressources et compétences disponibles. Notons que cette nécessaire adaptation organisationnelle suppose une autonomie locale dans la prise de décision.

29

Au Québec, l’approche privilégiée a misé sur une concentration de l’expertise. Elle a été davantage émergente que planifiée. En effet, la présence d’infirmières à domicile ayant des compétences spécifiques pour le traitement des maladies ciblées a eu une influence majeure et a résulté en la concentration des activités auprès de deux infirmières. Cela a entraîné un mode de fonctionnement quelque peu indépendant des autres activités de soutien à domicile.

30

Au Manitoba, un modèle polyvalent, correspondant à leur mode d’organisation des services à domicile, a été planifié par un comité responsable du développement des guides de pratiques cliniques, des critères de sélection des patients, de la planification des ressources humaines, etc. Dans ces deux sites, les activités étaient sous la responsabilité de plus d’une infirmière en rotation sur une base régulière. Des efforts d’intégration des activités de télésoins aux autres activités de soutien à domicile ont été faits.

31

Dans tous les sites, l’introduction des télésoins a favorisé l’émergence de réseaux de services où les professionnels des services à domicile ont pu développer des liens de travail plus étroits et plus efficients avec les infirmières et les médecins de l’hôpital et des cabinets. Un meilleur accès était donc associé à une meilleure continuité des soins et services. Le traitement adéquat des patients atteints de maladies chroniques requière des soins continus offerts par plusieurs professionnels conjointement engagés.

Discussion

32

On s’entend généralement sur « la nécessité d’apporter des ajustements au système de santé (…) afin de l’orienter vers une perspective favorable aux soins liés aux maladies chroniques » [8]. Plusieurs modèles d’organisation de soins sont proposés pour ajuster le système pour ce type de clientèle. Notons par exemple les programmes de prise en charge des maladies chroniques du Kaiser Permanente et du Veterans Health Administration, l’Evercare, le Pfizer, l’Adaptative Practice Model, le Guided Care, ou le Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) aux États-Unis, de même que le NHS and Social Care Model au Royaume-Uni et l’Amplification Model en Australie [8, 12, 18]. Ces modèles proposent des conditions communes afin d’améliorer les soins liés aux maladies chroniques. À la lumière des résultats obtenus, il apparaît que l’utilisation des télésoins à domicile ait permis, ou du moins favorisé, la mise en place de ces conditions.

33

En premier lieu, il est jugé important de miser sur la collaboration entre les différents professionnels impliqués dans la prestation de soins, avec notamment une délégation importante des tâches vers les professionnels non-médecins [8, 11-13, 15, 16, 18, 19, 29, 31, 37-47]. À cet effet, nos résultats ont permis d’illustrer que cette collaboration découlait du développement progressif de relations de confiance entre les professionnels concernés. Celles-ci se construisent dans le temps notamment par la participation conjointe au développement d’outils (programme d’enseignement, protocoles) [36, 48]. C’est alors que la prise de décision peut être partagée.

34

En deuxième lieu, ces modèles soulignent l’importance de mécanismes assurant aux professionnels l’accès à l’expertise et aux compétences appropriées (formation, guides de pratique, etc.) de même qu’aux informations nécessaires à la prise en charge du patient, en temps opportun [8, 11, 37-46, 49, 50]. Ainsi, l’introduction de technologies et systèmes d’informations cliniques constitue un des mécanismes privilégiés pour faciliter l’accès aux informations et connaissances pertinentes, notamment par un regroupement des informations critiques au sujet des patients et de la performance des soins [8, 11, 18, 29, 37-47]. À cet égard, l’introduction des télésoins a permis une lecture régulière des paramètres des patients par les professionnels (médecins et autres). Cela a permis une identification rapide des problèmes avant l’apparition de complications et une diminution des délais d’intervention et des ajustements de traitement.

35

En troisième lieu, ces modèles préconisent une participation accrue des patients à leur prise en charge tant par une prise de décision conjointe avec les professionnels (par exemple pour l’établissement du plan de traitement) que par une gestion autonome de la maladie au quotidien. Afin que cette collaboration entre professionnels et patients soit porteuse de résultats, il importe de favoriser l’empowerment du patient chronique par l’accroissement de ses connaissances et compétences (programmes d’éducation ciblés), de sa confiance et de son sentiment d’auto-efficacité. Autrement dit, il importe de développer la capacité d’autogestion de la maladie chez le patient [8, 11, 13, 15, 17-19, 37-47, 49]. Dans le cas à l’étude, le programme d’enseignement implanté au Québec, combiné à l’introduction de la technologie, a permis de procurer aux patients une meilleure information sur leur état de santé de même qu’une meilleure compréhension de leurs symptômes et des façons de les contrôler. Cela a favorisé une meilleure autogestion de la maladie. Par ailleurs, la constance dans les communications professionnels-patients, a permis de soutenir le développement de cette autonomie. Il est avancé qu’un soutien téléphonique proactif est associé à une amélioration de l’adhésion au traitement et du sentiment d’auto-efficacité [20, 28]. Notons que dans le projet à l’étude, le soutien téléphonique a été maintenu après le retrait des appareils. Cela a été considéré important par les patients.

36

Bien que l’utilisation des télésoins à domicile ait favorisé l’émergence d’une offre de soins et services qui rencontre des conditions d’une meilleure prise en charge des maladies chroniques, certains éléments doivent toutefois être pris en compte préalablement à l’introduction de telles modalités de prestation des soins auprès de malades chroniques. Premièrement, en plus des critères cliniques, la sélection des patients doit tenir compte de leur capacité à surveiller leur état de santé et à utiliser la technologie de même que de leur intérêt et motivation à autogérer leur maladie. Ces critères se sont avérés importants.

37

Deuxièmement, l’introduction de cette technologie dans le système de production de soins et services suscite une nécessaire adaptation des modes de fonctionnement organisationnel dans les services de proximité. Comme il a été observé dans cette étude, les rôles et responsabilités de même que l’affectation des ressources professionnelles ont été modifiés dans tous les sites. Des modifications s’imposent du fait que l’organisation du travail doit permettre une grande réactivité aux besoins des patients en opposition aux modes de fonctionnement habituels davantage planifiés. La réconciliation de ces modes de fonctionnement peut susciter des tensions dans les organisations. De plus, une augmentation de la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques par les services de proximité suscite des besoins constants de formation spécialisée pour le personnel.

38

Troisièmement, l’atteinte des objectifs poursuivis suppose un renforcement des liens fonctionnels entre les services de proximité et les services spécialisés. Cela pose toutefois le défi de repenser l’organisation de la production de façon à intégrer les activités cliniques dans un contexte où les frontières organisationnelles sont éclatées. En conséquence, il importe de tenir compte des besoins des usagers mais aussi et conjointement de ceux des intervenants et des gestionnaires dans leurs contextes de pratique (partage de l’information et adaptation de leurs activités). Notamment, il peut être difficile de bien articuler des services hospitaliers disciplinaires avec ceux des services de proximité qui se veulent davantage globaux et intégrés. Ces conséquences doivent pouvoir être anticipées et gérées ; elles peuvent avoir une influence déterminante pour l’adoption des technologies.

39

En somme, les télésoins à domicile ont un grand potentiel pour augmenter l’accessibilité aux services et améliorer la qualité des soins aux personnes atteintes de maladies chroniques. Toutefois, leur introduction influence grandement les dynamiques professionnelles et organisationnelles. Le succès de leur implantation dépend d’une analyse détaillée du contexte local dans lequel la technologie est implantée. D’autres recherches sur les interactions entre les patients, les professionnels et les systèmes organisationnels sont requises.

40

Notons enfin que certaines limites peuvent être associées aux modalités de réalisation de cette recherche. Notamment, l’absence d’indicateurs précis pour caractériser les effets des télésoins sur le suivi des patients de même que l’impossibilité de quantifier directement la diminution des visites à l’urgence font en sorte que les résultats obtenus pour ces dimensions doivent être considérés avec prudence. Étant axée sur la compréhension des processus par lesquels l’introduction de télésoins peuvent contribuer à l’amélioration des services offerts plutôt que sur l’évaluation des impacts spécifiquement liés aux différentes composantes technologiques et organisationnelles, cette étude ne permet pas non plus d’établir avec précision les effets de l’introduction de cette technologie de télésoins. Il nous apparaît donc nécessaire que davantage d’études soient réalisées à ce propos. En ce sens, notons ici que cette étude a l’avantage, en plus d’attirer l’attention sur la contribution d’une telle technologie de télésoins sur le suivi des maladies chroniques, de mettre en évidence l’intérêt d’étudier l’introduction de ces technologies de manière compréhensive. Or, tandis qu’on reconnaît généralement que l’amélioration des services offerts aux patients atteints de maladies chroniques repose sur un ensemble de conditions interreliées [8, 11-13, 15, 16, 18, 19, 29, 31, 37-47], la plupart des études s’étant penchées sur les impacts des télésoins tendent à adopter une perspective qui limite le type d’impacts de dimensions considérées (perspectives clinique, technologique, économique ou organisationnelle par exemple). Ainsi, une approche examinant l’ensemble des conditions (technologiques, organisationnelles et professionnelles) interagissant afin de contribuer à cette amélioration, semble davantage porteuse, pour l’analyse de la contribution globale de l’introduction des télésoins auprès des patients, que l’étude isolée de l’effet de chacun de ces facteurs.

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Aucun conflit d’intérêts déclaré


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Notes

[1]

Professeur, Département d’administration de la santé-IRSPUM – Université de Montréal – C.P. 6128 – Succ. Centre-ville – Montréal (QC) H3C 3J7 – Canada.

[2]

Stagiaire postdoctorale, École nationale d’administration publique – Montréal.

[3]

Professeur, Département de médecine sociale et préventive – Université Laval.

[4]

Professionnelle de recherche – Université Laval – Québec.

[5]

Professionnelle de recherche – Université Laval – Québec.

[6]

Conseiller principal à l’évaluation, Québec en forme.

Résumé

Français

Objectifs : cette étude vise à comprendre comment les technologies de télésoins à domicile peuvent concourir à une amélioration des services offerts aux personnes atteintes de maladies chroniques.
Méthodes : une technologie de télésoins à domicile a été utilisée par des personnes âgées canadiennes ayant au moins une des maladies chroniques ciblées (maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, diabète). Des observations participatives, une analyse documentaire et des entrevues ont permis de recueillir les données nécessaires à l’analyse du processus d’implantation et au monitorage des résultats.
Résultats : l’utilisation de cette technologie génère plusieurs conséquences positives pour les patients, notamment en termes d’accès aux services. Les patients estiment que l’information sur leur état de santé qu’elle leur procure contribue, avec l’enseignement offert, à améliorer leur capacité d’autogestion. Cette technologie encourage l’émergence d’une pratique interprofessionnelle en facilitant l’accès aux informations et à l’expertise nécessaires ; cela a un impact positif sur la prise de décision clinique. La technologie a un effet structurant sur le mode de fonctionnement et oblige à une adaptation organisationnelle, dont la forme varie selon les contextes cliniques et organisationnels locaux.
Conclusion : l’utilisation de cette technologie permet de mettre en place plusieurs conditions auxquelles l’organisation des services doit répondre pour améliorer l’offre de services aux personnes atteintes de maladies chroniques, notamment en termes de collaboration interprofessionnelle, d’accès des professionnels à l’information et à l’expertise nécessaires ou de participation active du patient. Le succès de son implantation dépend toutefois d’une analyse détaillée du contexte local dans lequel elle est introduite.

Mots-clés

  • maladie chronique
  • télémédecine
  • services de soins à domicile
  • gestion de la maladie

English

Using telehomecare to improve chronic disease monitoringAim: The purpose of this study was to understand how home telecare technologies can be used to improve services for people with chronic diseases.
Methods: Canadian elders with at least one of the targeted chronic diseases (COPD, heart failure, hypertension, diabetes) were asked to use telehomecare equipment. The data needed to assess the implementation process and to monitor outcomes were collected through participatory observation, documentary analysis and interviews.
Results: The study found that the technology has a number of benefits for patients, particularly in terms of access to health services. By enabling patients to access more information about their health, the use of the technology, combined with an educational program, contributes to increasing their capacity for self-management. The results also indicate that the telehomecare equipment had a positive impact on clinical decision-making. By facilitating health professionals’ access to information and expertise, it was found to promote interprofessional practice. The study found that telehomecare technology has an organizational impact on practice and requires organizational adaptation, the form of which will depend on local organizational and clinical settings.
Conclusion: The results suggest that telehomecare technology helps to create conditions that need to be met by health care organizations in order to improve service delivery to people with chronic diseases, particularly with regard to interprofessional collaboration, health professionals’ access to information and expertise and active patient participation. However, the successful implementation of the technology requires a detailed analysis of the settings in which it is used.

Keywords

  • chronic disease
  • telemedicine
  • home care services
  • disease management

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Contexte de l’étude
  3. Méthodes
  4. Résultats
    1. Conséquences pour les patients
      1. Satisfaction des patients
      2. Accessibilité aux services et visites à l’urgence
    2. Incidences sur le processus de prestation des soins et services
      1. Prise de décision clinique
      2. Pratiques professionnelles
      3. Modèles organisationnels adaptatifs
  5. Discussion

Pour citer cet article

Lamothe Lise, Paquette Marie-Andrée, Fortin Jean-Paul, Labbé Françoise, Messikh Djamel, Duplantie Julie, « L'utilisation des télésoins à domicile pour un meilleur suivi des maladies chroniques », Santé Publique, 2/2013 (Vol. 25), p. 203-211.

URL : http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2013-2-page-203.htm


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